Laboratorium / SMF Kedokteran Radiologi LAPORAN

Fakultas Kedokteran TUTORIAL

Universitas Mulawarman KLINIK

DISPNEU

Oleh
ABDUL HAKAM ASYAFAQ NIM. 1910027003
ADE AFRIZA FERANI NIM. 1910027005
ANDI ERIKA SAFITRI NIM. 1910027015
MUHAMMAD ALDI LAZUARDI ILMIANTO NIM. 1910027001
MUHAMMAD FADLAN ADAM NIM. 1910027012
MASRIYANI NIM. 1910027010

Halaman Sampul

Dosen Tutorial Klinik

dr. Yudanti Riastiti, M.Kes., Sp.Rad

Laboratorium / SMF Ilmu Radiologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
September 2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-
Nya kami dapat menyelesaikan laporan tutoral klinik tentang “Dispneu”. Laporan ini disusun
dalam rangka tugas kepaniteraan klinik di Laboratorium Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman.
Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Yudanti Riastiti, M.Kes., Sp.Rad
selaku dosen tutorial klinik yang telah memberikan banyak bimbingan dan saran kepada kami
sehingga laporan ini dapat diselesaikan dengan baik. Kami menyadari masih terdapat banyak
ketidaksempurnaan dalam laporan kami ini, sehingga kami mengharapkan kritik dan saran demi
penyempurnaan laporan ini. Akhir kata kami berharap semoga laporan ini menjadi ilmu
bermanfaat bagi para pembaca.

2
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul ............................................................................................................................. 1

KATA PENGANTAR .................................................................................................................... 2
DAFTAR I.......................................................................................................................................3
BAB I .............................................................................................................................................. 4
Latar belakang ................................................................................................................................. 4
Tujuan ............................................................................................................................................. 4
BAB II............................................................................................................................................. 5
Identifikasi Masalah ........................................................................................................................ 6
Analisa masalah .............................................................................................................................. 6
Learning Objective.......................................................................................................................... 7
Sintesis ............................................................................................................................................ 8
Foto thoraks normal dan cara pembacaannya ................................................................................. 8
Gambaran khas radiologi kelainan foto thoraks ............................................................................. 9
Jenis foto thoraks dan kegunaannya ............................................................................................. 29
BAB III ......................................................................................................................................... 32
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 33

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar belakang
Berdasarkan American Thoracic Society, dispneu merupakan pengalaman atau perasaan
subjektif seseorang terhadap rasa tidak nyaman saat bernapas dengan sensasi dan intensitas yang
berbeda-beda. Perasaan tidak nyaman ini berasal dari interaksi berbagai macam faktor fisiologis,
psikologis, sosial dan lingkungan dan dapat memicu respon fisiologis sekunder dan tingkah laku
(Parshall, et al., 2012).

Dispneu paling sering disebabkan oleh kelainan fungsi normal dari sistem kardiovaskular
dan respirasi. Kelainan ini menyebabkan rasa sesak napas sebagai konsekuensi meningkatnya
usaha bernapas dan adanya stimulasi reseptor pada sistem jantung, paru atau vaskular. Pada sistem
respirasi biasanya dihubungkan dengan kelainan pada dinding dada dan terstimulusnya reseptor
paru. Sebaliknya, kelainan pada sistem kardiovaskular biasanya sering mengarah ke dispneu
dengan cara mengganggu pertukaran gas dan stimulasi reseptor paru atau vaskular (Kasper, et al.,
2015).

Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien dispneu, radiografi pada
dada dapat dilakukan. Parenkim paru harus diperiksa sebagai bukti adanya penyakit interstisial
dan emfisema. Pembesaran jantung dapat dicurigai adanya dilatasi kardiomiopati atau penyakit
valvular. Efusi pleura bilateral biasanya terjadi pada gagal jantung kongestif dan beberapa penyakit
kolagen-vaskular. Efusi pleura unilateral dapat terjadi pada pasien dengan karsinoma paru dan
emboli paru (Kasper, et al., 2015)

Tujuan
Tujuan dari penulisan laporan ini adalah untuk menambah wawasan dan pengetahuan
mengenai dispneu. Adapun tujuan khusus yaitu untuk mengetahui gambaran radiologi apa saja
yang dapat terlihat dan khas pada penyakit yang dapat menyebabkan dispneu sehingga
memudahkan penegakkan diagnosis.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Skenario

Pasien 56 tahun, keluhan dispneu

Foto thoraks dengan marker R,

proyeksi AP/PA

Jarak ujung medial dari klavikula kiri ke prosesus spinosus tidak sama dengan jarak ujung medial
clavicula kanan ke prosesus spinosus

Inspirasi cukup karena terlihat 6 costae anterior dan 10 costae posterior

Terdapat gambaran perselubungan pada lapang paru kanan bawah berupa air fluid level

Sudut costoprhenicus kanan tumpul, kiri tajam

Terdapat selang WSD pada lapang paru kanan bawah

Terdapat coracan bronkovaskuler meningkat pada lapang paru kiri

5
2.2 Identifikasi Masalah
1. Apa saja syarat foto thoraks yang baik ?
2. Bagaimana cara membedakan foto AP dan PA ?
3. Apa alasan dilakukannya pemasangan WSD pada pasien tersebut ?
4. Mengapa terjadi deviasi trachea dan penumpulan sudut costophrenicus ?
5. Mengapa terjadi ketidaksimetrisan pada os clavicula ?
6. Mengapa terdapat peningkatan densitas pada lapang paru dextra bagian tengah dan bawah ?
7. Mengapa terdapat peningkatan bronkovaskuler ?
8. Bagaimana cara membedakan peselubungan berupa cairan dan massa?
9. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien tersebut?
10. Apa yang menyebabkan batas jantung tidak terlihat?

2.3 Analisa masalah

1. Syarat foto thoraks yang baik :
a. Terdapat identitas pasien meliputi nama, usia, jenis kelamin
b. Terdapat marker (Right/Left)
c. Memiliki penetrasi cukup sekitar 140 kv
d. Memiliki proyeksi
e. Jarak ujung medial dari clavicula kiri ke prosesus spinosus harus sama dengan ujung
medial clavicula kanan ke prosesus spinosus. Jika jarak ini tidak sama, berarti pasien
mengalami rotasi
f. Inspirasi cukup dimana terlihat 6 costae anterior dan 10 costae posterior
g. Terlihat seluruh lapang thoraks
2. Cara membedakan foto AP dan PA adalah dengan melihat bayangan scapula, pada proyeksi
AP bayangan scapula tampak pada lapangan paru sedangkan pada proyeksi PA bayangan
scapula tidak tampak pada lapangan paru (scapula tertarik ke lateral).
3. Untuk drainase cairan dan udara yang dicurigai terdapat pada cavum pleura.
4. Deviasi trachea kemungkinan terjadi karena adanya kolaps jaringan paru, sehingga paru-
paru sisi kanan mengecil sehingga trachea seakan-akan tertarik ke sisi sakit. Penumpulan
sudut costophrenicus terjadi karena adanya cairan berlebih pada cavum pleura.
5. Kemungkinan karena pernapasan pasien terganggu dimana terdapat gerakan napas yang
tertinggal pada sisi yang sakit yaitu pada paru kanan, sehingga pada saat pengambilan foto

6
 thoraks dimana pasien diminta untuk inspirasi, karena Gerakan napas tertinggal sehingga
timbul gambaran asimetris pada os clavicula. Alasan lain juga kemungkinan karena posisi
pasien yang kurang tepat.
6. Peningkatan densitas dilihat dari keadaan patologisnya kemungkinan karena adanya massa
yang berbentuk padat maupun respon radang yang dapat meningkatan jaringan interstitial,
sedangkan jika dilihat dari foto thoraksnya karena massa dan cairan sulit ditembus oleh
cahaya sehingga penyinaran pada saat foto thoraks tidak dapat menembus perselubungan
tersebut.
7. Kemungkinan karena kompensasi paru kiri terhadap paru kanan untuk menyerap total aliran
pembuluh darah karena bagian paru kanan terjadi kelainan.
8. Cara membedakan massa dan cairan pada foto thoraks, jika massa berupa gambaran
perselubungan homogen yang dapat terjadi pada lapang paru dibagian mana saja dan
biasanya berupa berselubungan berbentuk homogen dan tidak mengikuti gaya gravitasi
sedangkan massa berupa cairan umumnya terdapat gambaran air fluid level (jika disertai
adanya udara) dan selalu mengikuti gaya gravitasi.
9. Kemungkinan diagnosis :
 Tumor paru dextra
 Ca paru
 Atelektasis
 Efusi pleura
 Pneumonia lobaris
 Abses paru
 Tb paru
 Bronkiektasis
10. Batas jantung tidak terlihat karena adanya perselubungan pada batas kanan jantung.

2.4 Learning Objective

1. Mahasiswa mampu menjelaskan foto thoraks normal dan cara pembacaannya.
2. Mahasiswa mampu menjelaskan gambaran khas radiologi kelainan foto thoraks dari :
A. Efusi pleura
B. Pneumonia
C. Abses paru

7
 D. Tuberkulosis paru
E. Bronkiektasis
F. Atelektasis
G. Kanker paru
3. Mahasiswa mampu menjelaskan berbagai jenis foto thoraks dan kegunaannya

2.5 Sintesis
2.5.1 Foto thoraks normal dan cara pembacaannya
 Teknik

Pasien harus berdiri tegak dengan dinding thoraks anterior tepat berhadapan dengan
kaset, tangan berada di pinggul dan siku diputar ke depan. Tabung sinar-X harus berjarak
> 1 m dari kaset dan dipusatkan setinggi T3 (Palmer, Cockshott, Hegedus, & Samuel ,
1995).

2.1. Gambaran foto thoraks normal

 Membaca foto thoraks

Cobalah membuat metode yang sistematis dan ikuti metode tersebut. Bacalah foto
mulai dari perifer menuju bagian ke tengah thoraks (Palmer, Cockshott, Hegedus, &
Samuel , 1995).

8
 1. Jaringan lunak : bandingkan kedua sisi. Pada wanita, periksa bayangan kedua
mammae. Cari kalsifikasi jaringan lunak fokal dan gas subkutaneus.

2. Tulang rangka : hitung seluruh kosta. Periksa adanya lesi fokal seperti metastatis
atau sklerotik dan fraktur. Lihat klavikulas, kosta, vertebra servikal
dan thoraks

3. Paru : bandingkan kedua sisi paru. Bagilah paru menjadi 3 area: atas,
tengah dan bawah

4. Diafragma : hemidiafrgma kanan lebih tinggi 2 cm dari hemidiafragma kiri.

Bandingkan bentuk dan posisi. Cari apakah ada udara bebas
dibawah diafragma

5. Daerah hilus : hilus kiri terletak 2 cm ke superior dibanding yang kanan. Periksa
posisi, kontur, dan densitasnya

6. Mediastinum : periksa posisinya dengan melihat 2/3 diameter transversal jantung

disebelah kiri vertebra dan 1/3 disebelah kanan vertebra. Pada
mediastinum superior, trakea harus terletak ditengah di depan
vertebra thorakal

7. Jantung : periksa ukuran (normalnya <50% CTR), posisi, dan kontur jantung

8. Pleura : normalnya tidak terlihat. Periksa sudut kostofrenikus untuk melihat

apakah ada cairan pleura dan pneumothoraks.

2.5.2 Gambaran khas radiologi kelainan foto thoraks

2.5.2.1 Efusi Pleura
Pembentukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh banyak keadaan
yang dapat berasal dari kelainan dalam paru sendiri, misalnya infeksi, tumor paru maupun
kelainan sistemik. Tidak jarang juga disebabkan oleh trauma kecelakaan atau tindakan
pembedahan (Rasad, 2015).
Cairan efusi pleura dapat berupa (Rasad, 2015):
1. Cairan transudat, terdiri atas cairan yang bening, biasanya ditemukan pada gagal
jantung, gagal ginjal, gagal hati, pemberian infus yang berlebihan dan fibroma ovari.

9
 2. Cairan eksudat, berisi cairan kekeruhan, paling sering ditemukan pada infeksi TB, atau
nanah dan penyakit kolagen , seperti Systemic Lupus Erythematous, Reumatoid Artritis
3. Cairan darah, dapat disebabkan trauma, infark paru, dan kanker.paru
4. Cairan getah bening, meskipun jarang dapat disebabkan oleh sumbatan getah bening
misalnya filariasis dan metastasis kanker pada getah bening

Gambar 2.2. Efusi pleura kanan pada bagian distal paru

Pada pemeriksaan foto toraks cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen
menutupi struktur paru bawah yang biasanya relatif radioopak dengan permukaan atas
cekung, berjalan dari lateral atas kearah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang
hemitoraks sehingga jaringan paru akan terdorong kearah sentral. Jumlah minimal cairan
yang dapat terlihat pada foto toraks tegak adalah 250-300 ml. Bila kurang 250 dapat terlihat
pada sinus kostofrenikus posterior. Cairan kurang 100 ml terlihat pada posisi dekubitus dan
arah sinar horisontal sehingga cairan akan terkumpul di sisi samping bawah (Rasad, 2015).

2.5.2.2 Pneumonia
Pada foto toraks tidak akan ditemukan kelainan radiologis dalam 24 jam pertama.
Tapi pada keadaan pneumonia lobaris akan terlihat gambaran konsolidasi yang cepat dari
segmen pulmonal. Kelainan ini dapat meliputi seluruh lobus atau hanya melibatkan satu
atau beberapa segmen saja. Umumnya pneumonia lobaris disebabkan oleh infeksi

10
pneumokokus. Gambaran pneumonia terutama yang disebabkan oleh bakteri gram negatif
yang paling umum ditemukan ialah konsolidasi di lobus atau segmen pulmonal. Sedangkan
pneumonia yang disebabkan oleh bakteri Klebsiella pneumonia sering ditemukan abses
dan kavitas dalam dua sampai tiga hari. Komplikasi yang sering terjadi pada peradangan
ini ialah empiema dan kerusakan jaringan parenkim (Malueka, 2011).

Gambar 2.3. Gambaran foto thoraks pneumonia

Gambaran pneumonia pada foto toraks sama seperti gambaran konsolidasi radang.
Jika udara dalam alveoli digantikan oleh eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan
tampak putih pada foto Roentgen. Kelainan ini dapat melibatkan sebagian atau seluruh
lobus (pneumonia lobaris) atau berupa bercak yang mengikutsertakan alveoli secara
tersebar (bronkopneumonia). Gambaran radiologisnya memperlihatkan bayangan
homogen berdensitas tinggi pada satu segmen lobus berdekatan, berbatas tegas. Gambaran
kelainan ini dapat dibedakan dari atelektasis, yaitu tidak terdapat pengurangan volume dari
daerah paru yang terserang. Gambaran Roentgen pneumonia primer dan sekunder selalu
sama, yaitu berupa ukuran besar dan jumlah corakan paru yang bertambah atau konsolidasi,
atau berupa campuran keduanya. Untuk mempelajari konsolidasi paru, baik menyangkut
perluasan dan lokasi kelainan dibuat foto toraks proyeksi lateral, oblik dan frontal
(Malueka, 2011).

11
2.5.2.3 Abses paru
Abses paru ialah peradangan di jaringan paru yang menimbulkan nekrosis dengan
pengumpulan nanah. Pada foto PA dan lateral abses paru biasanya ditemukan satu kavitas,
tetapi dapat juga multi-kavitas berdinding tebal, dapat pula ditemukan permukaan udara
dan cairan didalamnya (Rasad, 2015).

Gambar 2.4. gambaran abses paru dengan posisi Posteroanterior dan lateral
Gambaran khas CT Scan abses paru ialah berupa lesi dens bundar dengan kavitas
berdinding tebal, tidak teratur, dan terletak didaerah jaringan paru yang rusak. Tampak
bronkus dan pembuluh darah paru berakhir secara mendadak pada dinding abses, tidak
tertekan atau berpindah letak. Yang penting gambaran abses ini dapat dibedakan dengan
empiema. Gambaran empiema karakteristik, yaitu tampak pemisahan pleura parietal dan
viseral (pleura split) dan kompresi paru. Sisa-sisa pembuluh darah paru dan bronkus yang
berada dalam abses dapat dilihat dengan CT-scan. Juga sisa-sisa jaringan paru dapat
ditemukan didalam rongga abses. Lokalisasi abses paru umumnya 75% berada dilobus
bawah paru kanan bawah (Rasad, 2015).

2.5.2.4 Tuberkulosis paru

Klasifikasi TB paru berdasarkan gambaran radiologis :

1. Tuberkulosis Primer
Hampir semua infeksi TB primer tidak disertai gejala klinis, sehingga paling sering
didiagnosis dengan tuberkulin test. Pada umumnya menyerang anak, tetapi bisa terjadi

12
pada orang dewasa dengan daya tahan tubuh yang lemah. Pasien dengan TB primer sering
menunjukkan gambaran foto normal. Pada 15% kasus tidak ditemukan kelainan, bila
infeksi berkelanjutan barulah ditemukan kelainan pada foto toraks (Rasad, 2015).

Lokasi kelainan biasanya terdapat pada satu lobus, dan paru kanan lebih sering
terkena, terutama di daerah lobus bawah, tengah dan lingula serta segmen anterior lobus
atas. Kelainan foto toraks pada tuberkulosis primer ini adalah adalah limfadenopati,
parenchymal disease, miliary disease, dan efusi pleura. Pada paru bisa dijumpai infiltrat
dan kavitas. Salah satu komplikasi yang mungkin timbul adalah Pleuritis eksudatif, akibat
perluasan infitrat primer ke pleura melalui penyebaran hematogen. Komplikasi lain adalah
atelektasis akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar ke dalarn bronkus. Baik
pleuritis maupun atelektasis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang
primer tersembunyi dibelakangnya (Rasad, 2015).

Gambar 2.5. TB primer pada Gambar 2.6. Limphadenopati

pasien TB primer anak
paru kiri lobus atas yang
mengalami konsolidasi.

13
Gambar 2.7. Tuberkulosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks PA
dan lateral

Gambar 2.8. Tuberculosis disertai komplikasi pleuritis eksudativ dan atelektasis - Pleuritis TB

14
 Gambar 2.9. TB Miliar. Memperlihatkan 2-3mm nodul difus di paru kiri

2. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis reinfeksi

Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa atau timbul
reinfeksi pada seseorang yang semasa kecilnya pernah menderita tuberculosis primer,
tetapi tidak diketahui dan menyembuh sendiri. Kavitas merupakan ciri dari tuberculosis
sekunder (Burril, et al., 2007).

Gambar 2.10. Tuberculosis dengan cavitas

15
Gambar 2.11. TB Parenkim postprimer memperlihatkan fibrosis lobus atas bilateral

Bercak infiltrat yang terlihat pada foto roentgen biasanya dilapangan atas dan
segmen apikal lobi bawah. Kadang-kadang juga terdapat di bagian basal paru yang
biasanya disertai oleh pleuritis. Pembesaran kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder
jarang dijumpai (Burril, et al., 2007).

Klasifikasi tuberkulosis sekunder

Klasifikasikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association

( ATA ) (Rasad, 2015).

1. Tuberculosis minimal : luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang
dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, sarang-sarang soliter dapat berada
dimana saja. Tidak ditemukan adanya kavitas
2. Tuberkulosis lanjut sedang ( moderately advance tuberculosis ) : Luas sarang -sarang
yang berupa bercak infiltrat tidak melebihi luas satu paru. Sedangkan bila ada kavitas,
diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau bayangan sarang tersebut berupa awan - awan
menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1
lobus paru .

16
3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis ) : Luas daerah yang dihinggapi
sarang-sarang lebih dari 1 paru atau bila ada lubang -lubang, maka diameter semua
lubang melebihi 4 cm.
Ada beberapa bentuk kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen, antara lain (Rasad,
2015) :

1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak yang batasnya tidak tegas
dengan densitas rendah.
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan
densitasnya sedang.
3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu berbentuk garis-garis berbatas tegas, dengan
densitas tinggi.
4. Kavitas atau lubang
5. Sarang kapur ( kalsifikasi)
Cara pembagian yang lazim di Amerika Serikat adalah (Rasad, 2015) :

1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak infiltrat dengan densitas rendah hingga
sedang dengan batas tidak tegas. Sarang -sarang ini biasanya menunjukan suatu proses
aktif.
2. Lubang ( kavitas ). Berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang
dinamakan residual cavity .
3. Sarang-sarang seperti garis ( fibrotik ) atau bintik - bintik kapur ( kalsifikasi, yang
biasanya menunjukkan proses telah tenang ( fibrocalcification)

17
 Gambar 2.12. Tuberculosis dengan cavitas

Gambar 2.13. Tuberkulosis dengan kalsifikasi

Kemungkinan - kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberculosis (Rasad, 2015) :

1. Penyembuhan tanpa bekas

18
 Sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis primer dan pada orang dewasa apabila
diberikan pengobatan yang baik.

2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat.

Penyembuhan ini berupa garis - garis berdensitas tinggi / fibrokalsifikasi di kedua
lapangan atas paru dapat mengakibatkan penarikan pembuluh -pembuluh darah besar
di kedua hilli ke atas. Pembuluh darah besar di hilli terangkat ke atas, seakan-akan
menyerupai kantung celana (broekzak fenomen). Sarang-sarang kapur kecil yang
mengelompok di apeks paru dinamakan Sarang - sarang Simon ( Simon's foci).

Secara roentgenologis, sarang baru dapat dinilai sembuh ( proses tenang ) bila setelah
jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat bayangan tidak
boleh berupa bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis atau bintik-bintik
kapur. Dan harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik - laboratorium, termasuk sputum
(Rasad, 2015).

Tuberkulosis dapat mengalami perburukan/perluasan penyakit seperti (Rasad, 2015):

1. Pleuritis
Terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau melalui penyebaran
hematogen. Pada keadaan normal rongga pleura berisi cairan 10-15 ml. Efusi pleura
bias terdeteksi dengan foto toraks PA dengan tanda meniscus sign/ellis line, apabila
jumlahnya 175 ml. Pada foto lateral dekubitus efusi pleura sudah bias dilihat bila ada
penambahan 5 ml dari jumlah normal. Penebalan pleura di apikal relative biasa pada
TB paru atau bekas TB paru. Pleuritis TB bias terlokalisir dan membentuk empiema.
CT Toraks berguna dalam memperlihatkan aktifitas dari pleuritis TB dan empiema.

2. Penyebaran miliar
Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sebesar l-2mm atau sebesar
kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto toraks,
tuberkulosis miliaris ini menyerupai gambaran 'badai kabut’ (Snow storm apperance).
Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi pada Ginjal, Tulang, Sendi, Selaput otak
/meningen, dsb.

3. Stenosis bronkus

19
 Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang bersangkutan
sering menempati lobus kanan ( sindroma lobus medius )

4. Kavitas (lubang)
Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering tipis
berbatas licin atau tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungkin terlihat cairan, yang
biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak
berubah-ubah pada pemeriksaan berkala (follow up) dinamakan lubang sisa (residual
cavity) dan berarti suatu proses lama yang sudah tenang.

2.5.2.5 Bronkiektasis
Pada bronkiektasis dapat ditemukan gambaran khas dengan pemeriksaan foto thoraks
seperti (Emmons, 2019) (Hassan, 2017):
a. Ring shadow
Terdapat bayangan seperti cincin dengan berbagai ukuran (dapat mencapai
diameter 1 cm). Dengan jumlah satu atau lebih bayangan cincin sehingga
membentuk gambaran ‘honeycomb appearance’ atau ‘bounches of grapes’.
Bayangan cincin tersebut menunjukkan kelainan yang terjadi pada bronkus.

Gambar 2.14. Gambaran honeycomb appearance.

b. Tramline shadow
Gambaran ini dapat terlihat pada bagian perifer paru. Bayangan ini terlihat
terdiri atas dua garis paralel yang putih dan tebal yang dipisahkan oleh daerah
berwarna hitam. Gambaran seperti ini sebenarnya normal ditemukan pada daerah

20
 parahilus.Tramline shadow yang sebenarnya terlihat lebih tebal dan bukan pada
daerah parahilus.
c. Tubular shadow Ini merupakan bayangan yang putih dan tebal. Lebarnya dapat
mencapai 8 mm. Gambaran ini sebenarnya menunjukkan bronkus yang penuh
dengan sekret.

Gambar 2.15. Gambaran Ring Gambar 2.16. Gambaran Tubular

Shadow shadow

Bronkografi Merupakan pemeriksaan foto dengan pengisian media kontras ke

dalam sistem saluran bronkus pada berbagai posisi (AP, Lateral, Oblik). Pemeriksaan ini
selain dapat menentukan adanya bronkiektasis, juga dapat menentukan bentuk-bentuk
bronkiektasis yang dibedakan dalam bentuk silindris (tubulus, fusiformis), sakuler (kistik)
dan varikosis (Barker, 2002).

21
 Gambar 2.17.Bronkografi; kini teknik yang kuno namun elegan dapat menunjukkan
bronkiektasis silindris yang disertai dilatasi bronkus lobus bawah

CT-Scan dengan resolusi tinggi menjadi pemeriksaan penunjang terbaik untuk

mendiagnosis bronkiektasis, mengklarifikasi temuan dari foto thorax dan melihat letak
kelainan jalan napas yang tidak dapat terlihat pada foto polos thorax. CT-Scan resolusi
tinggi mempunyai sensitivitas sebesar 97% dan spesifisitas sebesar 93%. CT-Scan resolusi
tinggi akan memperlihatkan dilatasi bronkus dan penebalan dinding bronkus. Modalitas ini
juga mampu mengetahui lobus mana yang terkena, terutama penting untuk menentukan
apakah diperlukan pembedahan (Rachmatullah, 2009) (Emmons, 2019).
CT-Scan, terutama resolusi tinggi dapat menghasilkan gambar yang menunjukan
dilatasi saluran napas dengan ketebalan dengan ketebalan 1,0-1,55 mm (Gambar 9 dan
10). Sebagai konsekuensinya, saat ini pemeriksaan ini adalah teknik standar atau untuk
mengkonfirmasi diagnosis bronkiektasis (Rachmatullah, 2009) (Emmons, 2019)

22
 Gambar 2.18. Pada CT resolusi tinggi menunjukan dilatasi saluran napas pada kedua lobus dan
lingula. Pada potongan melintang, dilatasi saluran napas menunjukan ringlike appearance.

2.5.2.6 Atelektasis
Atelektasis adalah suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami
hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi berkurang atau sama sekali tidak
berisi udara (Malueka, 2011).

Atelektasis biasanya merupakan akibat dari kelainan paru yang dapat disebabkan
oleh (Malueka, 2011):

1. Bronkus tersumbat, penyumbatan bisa berasal di dalam bronkus (misalnya tumor bronkus,
benda asing, cairan sekresi yang massif) atau penekanan dari luar bronkus (misalnya tumor
di sekitar bronkus, kelenjar membesar).
2. Tekanan ekstrapulmoner.
3. Bisa disebabkan oleh pneumothorax, cairan pleura, peninggian diafragma, herniasi organ
abdomen ke dalam rongga thorax, dan tumor intrathoraks namun ekstra pulmoner (tumor
mediastinum).
4. Paralisis atau paresis gerak pernafasan, akan menyebabkan pengembangan paru yang tidak
sempurna, misal pada kasus poliomyelitis dan kelainan neurogenik lainnya. Gerak nafas
yang terganggu akan mempengaruhi kelancaran pengeluaran secret bronkus dan ini akan
23
 menyebabkan penyumbatan bronkus yang berakhir dengan memperberat keadaan
atelektasis.
5. Hambatan gerak pernafasan oleh kelainan pleura atau trauma thoraks yang menahan rasa
sakit. Keadaan ini juga akan menyebabkan hambatan pengeluaran sekret bronkus yang
dapat memperberat terjadinya atelektasis.
Pada gambaran radiologi atelektasis, pengurangan volume paru bisa lobaris,
segmental atau seluruhnya, menimbulkan kurangnya aerasi paru sehingga memberikan
bayangan lebih suram (densitas meningkat). Diafragma tertarik ke atas, sela iga
menyempit, dan mediastinum tertarik kearah atelektasis. Bila sudah parah dapat terjadi
herniasi hemithorax yang sehat kearah hemithorax yang atelektasis (Malueka, 2011).

Gambar 2.19. Foto radiografi dada menunjukkan atelektasis seluruh paru kiri

24
Gambar 2.20. Kolaps lobus kanan atas. Radiografi dada ini menunjukkan kehilangan volume di
lobus atas, pergesaran ke atas dari celah horizontal, dan elevasi sisi kanan diafragma.

Gambar 2.21. Radiografi dada lateral yang memperlihatkan lobus kanan atas kolaps di bagian
anterior dan superior. Opasitas terlihat di lokasi anterior dan superior.

25
2.5.2.7 Kanker paru
Kanker paru adalah kanker ganas yang paling sering terjadi pada pria dan pada
wanita menempati nomor empat setelah tumor payudara, colon, dan kulit. Diagnosis
pertama sering berasal dari dugaan ketika melihat hasil foto rontgen. Kebanyakan sudah
tidak operable lagi ketika pertama kali ditemukan, karena sudah cukup besar untuk tampak
di foto rontgen (Malueka, 2011).

Gambar 2.21. Kanker paru

Tumor ganas paru berasal dari bronkus. Karsinoma ini berasal dari elemen mukosa
bronkus atau dari metaplasianya. Jadi posisinya di sentral merupakan tempat paling rentan
terhadap paparan iritan yang terhirup. Karsinoma jenis ini dapat mengalami nekrosis dan
membentuk kavitas. Tumor ini dapat menjalar secara hematogen. Jenis lain adalah tipe
adenokarsinoma yang sering ditemukan pada wanita dan letaknya sering di perifer paru,
berkembang cepat dan metastasis secara hematogen maupun limfogen. Tipe anaplastik
sering ditemukan di sentral dengan pembesaran hilus dan metastase limfogen. Jenis ini
jarang nekrosis dan membentuk kavitas (Malueka, 2011).
Pada foto thoraks PA tampak gambaran massa semiopak homogen, bisa sentral di
bronkus primer, bisa di perifer dari alveolus, gambaran membulat dengan tepi ireguler.
Dari massa tersebut terjadi spinasi (pertumbuhan radier kearah jaringan yang sehat)
menyerupai kaki (pseudopodia), sehingga gambaran ca adalah seperti kepiting. Tumor

26
 tersebut dapat bermestase ke pulmo yang lain sehingga didapatkan lesi satelit di pulmo
satunya. Gejala bisa berupa batuk lama tak sembuh-sembuh, dapat disertai darah. Corona
radiata adalah istilah untuk menggambarkan garis-garis yang tampak memancar dari siati
massal sentral merupakan dugaan kuat adanya karsinoma bronkial (Malueka, 2011).

Gambar 2.22. Kanker broncogenik

Pancoast Tumor
Pada pancoast tumor, keganasan (massa opak) terletak di sulkus superior pada apeks,
terletak di posterior dan os costa mengalami erosi. Juga menimbulkan kelainan simpatis sehingga
timbul sindrom hargae. Pancoast tumor dapat menyebabkan penebalan pleura apeks, dan ini sangat
ganas (Melanie, 2019).

27
 Gambar 2.23. Tumor Pancoast
Radiografi dada PA menujukkan asimetri apeks (superior sulcus). Apeks kanan
lebih buram daripada kiri. Ketika gambar diperbesar, dapat dilihat costae posterior kanan
kedua dan sebagian ketiga hancur di dekar persimpangan costovertebral (Melanie, 2019).
Tumor Mediastinum
tumor mediastinum memiliki ciri khas berbentuk berseudut yang homogen di mediastinum
anterior. Tumor di mediastinum anterior harus dicurigai gambaran thymoma maligna
(mesothelioma yang ganas) (Winston, 2019).
Sebagian besar karsinoma paru awalnya muncul di lateral, tapi sebagian besar penampakan
penyebaranannya adalah sentripetal. Lesi-lesi yang tetap berada di perifer biasanya prognosisnya
lebih baik. Sebagian besar kanker paru perifer berbentuk hamper bulat atau oval. Lobulasi, suatu
tanda dari pertumbuhan yang tidak normal pada bagian-bagian yang berbeda pada tumor, sering
terjadi. Pada keadaan tertentu dapat ditemukan membentuk dumb-bell shape yang merupakan
gabungan gambaran dua tumor yang berdekatan. Kavitasi sering ditunjukan oleh karsinoma sel
skuamous. Air bronchogram biasa muncul bersamaan dengan karsinoma brokhiloalveolar dan
adenokarsinoma. Kalsifikasi malah sangat jarang dapat ditampakan dengan radiografi
konvensional, tapi jelas dengan CT-scan (Winston, 2019).
Pada karsinoma-karsinoma sentral tanda yang utama adalah kolaps paru, konsolidasi, dan
adanya pembesaran hilus. Sekunder efek dari tumor paru antara lain atelektasis, emfisema
kompensatoar (hiperlusen), dll (Winston, 2019).

28
 Gambar 2.24. Kavitas lobus kanan bawah karsinoma sel squamos.

2.5.3 Jenis foto thoraks dan kegunaannya

Posisi foto sangat penting dalam rontgen karena dapat mempengaruhi magnifikasi,
posisi organ, aliran darah, dan interpretasi dalam membaca foto (Mettler, 2005). Foto
thoraks dengan posisi Posteroanterior (PA) dan lateral merupakan posisi yang sering
dilakukan pada foto thoraks (Brant & Helms, 2007). Pada foto thoraks, jantung normal
akan tampak membesar jika foto thoraks dilakukan dengan posisi Anteroposterior (AP)
dibandingkan dengan posisi PA. Oleh karena itu, posisi PA dilakukan agar menghindari
bias dalam pembacaan foto thoraks (Mettler, 2005).

Foto thoraks posisi lateral bagian kiri dipilih akrena dengan posisi ini jantung
terletak lebih dekat dengan film, sehingga bayangan jantung tak sebesar jika dilakukan foto
thoraks posisi lateral bagian kanan. Struktur-struktur yang tidak terlihat pada posisi PA
bisa ditampakkan dengan foto lateral, seperti restrosternal space dan retrocardial space,
juga massa di anterior mediastinum (sternum, subkutis, dan kutis), cairan pleura, atau
konsolidasi posterior basal paru (Malueka, 2011).

29
 Gambar 2.25. struktur normal organ thoraks pada posisi PA dan lateral

Foto thoraks dengan posisi AP lebih sering digunakan pada pasien yang tidak bisa
bergerak dan alat yang digunakan cenderung mudah dibawa atau portable. foto thoraks
portable dapat digunakan untuk memantau status kardiopulmonari pasien, penilaian
terhadap posisi alat-alat bantuan hidup, kateter dan deteksi komplikasi yang berhubungan
dengan penggunaan alat-alat bantuan hidup (Brant & Helms, 2007).

Gambar 2.26. foto thoraks dengan posisi AP

Foto thoraks dengan posisi lateral decubitus dilakukan dengan menembakkan sinar x-ray
secara horizontal saat pasien dalam posisi decubitus (Brant & Helms, 2007). Posisi ini dapat
menunjukkan adanya cairan dalam pleura, misalnya untuk membedakan gambaran efusi
subpulmoner (efusi yang hanya mengisi ruang kostofrenikus dengan gambaran diafragma yang
terlalu tinggi (Malueka, 2011).

30
 Gambar 2.27. foto thoraks dengan posisi lateral decubitus

Foto thoraks dengan ekspirasi dilakukan saat volume residual paru (ekspirasi yang dilakukan
setelah ekspirasi paksa maksimal ). Foto ini dapat mendeteksi air trapping yang difus atau fokal
pada pneumotoraks yang kecil, air atau fluid trapping pada emfisema obstruktif yang mengenai
seluruh paru, lobus atau segmen, dan melihat pergerakkan diafragma pada kelainan diafragma,
misalnya pada paralisis nervus frenikus (Malueka, 2011) (Brant & Helms, 2007).

Foto thoraks dengan posisi top lordotic dilakukan dengan cara menembakkan sinar rontgen dengan
bersudut 50-60o dari arah bawah dengan posisi AP. Posisi ini digunakan untuk melihat bagian
apeks paru yang biasanya tersembunyi dibawah klavikula dan kosta pertama pada foto thoraks
posisi PA. Pasien Tuberculosis paru dengan jenis minimal lesion sering melakukan foto thoraks
dengan posisi ini (Malueka, 2011).

Gambar 2.28. foto thoraks dengan posisi top lordotic

31
 BAB III
KESIMPULAN

- Pada skenario tutorial didapatkan foto thoraks dengan jarak ujung medial dari klavikula
kiri ke prosesus spinosus tidak sama dengan jarak ujung medial clavicula kanan ke prosesus
spinosus. Inspirasi cukup karena terlihat 6 costae anterior dan 10 costae posterior .Terdapat
gambaran perselubungan pada lapang paru kanan bawah berupa air fluid level. Sudut
costoprhenicus kanan tumpul, kiri tajam. Terdapat selang WSD pada lapang paru kanan
bawah. Terdapat corakan bronkovaskuler meningkat pada lapang paru kiri.
- Pada Radiologi dada, Pasien dapat berdiri tegak dengan dinding thoraks anterior tepat
berhadapan dengan kaset, tangan berada di pinggul dan siku diputar ke depan. Tabung
sinar-X harus berjarak > 1 m dari kaset dan dipusatkan setinggi T3. Untuk membaca hasil
foto radiologi, kita dapat melihat kelainan-kelainan yang tampak pada trakea, paru,
jantung, diafragma,dan tulang-tulang pada regio thoraks.
- Pada skenario, dispneu dapat disebabkan oleh kanker paru, atelektasis, efusi pleura,
pneumonia lobaris, abses paru, tuberkulosis paru, dan bronkiektasis. Gambaran radiologi
dada yang muncul dapat berupa gambaran lesi radio opak dan hiperlusen pada lapang paru.
- Terdapat beberapa jenis posisi yang dapat digunakan dalam radiologi dada, mulai dari
posteroanterior, anteroposterior, lateral, lateral dekubitus,top lordotik, dan foto thoraks
dengan ekspirasi.

32
 DAFTAR PUSTAKA
Barker, A. F. (2002). Bronchiectasis. New England Journal of Medicine, 346, 1383 - 1393.

Brant, W. E., & Helms, C. A. (2007). Fundamentals of Diagnostic Radiology. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins.

Burril, J., Williams, C. J., Bain, G., Conder, G., Hine, A. L., & Misra, R. R. (2007). Tuberculosis
: Radiological Review. Radiographics, 27(5), 1255-1265.

Emmons, E. E. (2019, Juli 23). Bronchiectasis. Retrieved September 22, 2019, from Medscape:
https://emedicine.medscape.com/article/296961-clinical

Hassan, I. (2017, September 20). Bronchiectasis Imaging. Retrieved September 2019, 22, from
Medscape: https://emedicine.medscape.com/article/354167-overview#%20showall

Kasper, D. L., Hauser, S. L., Jameson, J. L., Fauci, A. S., Longo, D. L., & Loscalzo, J. (2015).
Harrison's Principles of Internal Medicine (19 ed.). New York: Mc Graw Hill.

Malueka, R. G. (Ed.). (2011). Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.

Melanie, G. (2019, Juli 29). Pancoast Tumour (Pancoast Syndrome) Imaging. Retrieved
September 2019, 2019, from Medscape: https://emedicine.medscape.com/article/359881-
overview

Mettler, F. A. (2005). Essentials of Radiology. Philadelphia: Elsevier inc.

Palmer, P. E., Cockshott, W. P., Hegedus, V., & Samuel , E. (1995). Petunjuk membaca foto
untuk dokter umum. Jakarta: EGC.

Parshall, M. B., Schwartztein, R. M., Adam, L., Banzett, R. B., Manning, H. L., Bourbeau, J., . . .
O'Donnell, D. E. (2012). An Official American Thoracic Society Statement: Update on
the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, 435-452.

Rachmatullah, P. (2009). Bronkiektasis. In A. W. Sudoyo, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (pp.
1326 - 1330). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

33
Rasad, S. (2015). Radiologi Diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Winston, W. (2019, Agustus 23). Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Retrieved september
22, 2019, from Medscape: https://emedicine.medscape.com/article/279960-overview

34