FM/DAKD/UKM/2016/2201

FORMULIR TRANSFER DAN KONVERSI NILAI

Nama Mahasiswa :
Nomor Pokok :
Prog.Studi :

MATA KULIAH SEBELUM DITRANSFER / KONVERSI MATA KULIAH SETELAH DITRANSFER / KONVERSI
NO. MATA KULIAH KODE SKS NILAI MATA KULIAH KODE MK SKS NILAI KET *)
1 T/K
2 T/K
3 T/K
4 T/K
5 T/K
6 T/K
7 T/K
8 T/K
9 T/K
10

Pemohon Menyetujui: Mengetahui

Mahasiswa Ketua Program Studi Dekan Fakultas
Tgl …………………………………………………… Tgl …………………………………………. Tgl. ……………………………………………..

( …………………………………………………………..) (…………………………………………………………...) ( ……………………………………………………..)

Tgl. Penerimaan Formulir …………………………………………… Tgl. Penerimaan Formulir ……………………………………….. Tgl. Poses Data ……….. ………………………
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(…………………………………………………………….) ( ………………………………………………………….. ) ( ……………………………………………………..)

Nama Penerima (DAKD) Nama Penerima (Bagian SAT) Nama Petugas (Bagian SAT)
Ket erangan : *) coret yang tidak perlu ( T = Transfer Nilai; K = Konversi Nilai)
Lembar 1 utuk SAT Lembar 2 untuk DAKD Lembar 3 untuk arsip Fakultas/Program Studi