Anda di halaman 1dari 1

“dr.

FAISOL TAUFIQI”
“dr. FAISOL TAUFIQI” PRAKTEK UMUM
PRAKTEK UMUM Jl. Jombang IB / 11 Malang
Telp. (0341) 587422
Jl. Jombang IB / 11 Malang
Telp. (0341) 587422

SURAT KETERANGAN SAKIT


SURAT KETERANGAN SAKIT
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan:
Nama : ................................................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan:
Umur : ................................................................
Nama : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
................................................................
Alamat : ................................................................
................................................................
Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut di
Atas perlu mendapatkan istirahat karena sakit ...............
Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut di
( .............. ) hari dari tanggal ........................s/d tanggal
Atas perlu mendapatkan istirahat karena sakit ...............
................
( .............. ) hari dari tanggal ........................s/d tanggal
................
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.

Malang, ................200......
Malang, ................200......

Dokter ..............................
Dokter ..............................

Anda mungkin juga menyukai