Makalah Tentang Teori Sequential Organ Failure Assessment

(SOFA)

Untuk Memenuhi Tugas Kelompok keperawatan Kritis

Dosen Pengampu : Ns. Diah Tika Anggraeni, M.Kep

Disusun oleh :

Idham Topik 1610711090

Mega Ayu 1610711093

Vidya Hanan H 1610711100

Fajri Eka Tyassari 1610711110

Suci Tarmira 1610711111

Rizky Arjuna 1610711124

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadiran Allah SWT yang telah

melimpahkanrahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga akhirnya penulis dapat
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.

Makalah yang berjudul Teori Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)ini ditulis
untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Kritis .Dalam penyusunan
makalah ini saya sadar karna kemampuan saya sangat terbatas.Makala ini masih mengandung
banyak kekurangan, untuk itu harapan saya para pembaca bersedia memberi saran dan
pendapat untuk makalah ini.

Pada kesempatan yang baik ini, izinkanlah penulis menyampaikan rasa hormat dan
ucapan terimakasih kepada semua pihak yang dengan tulus ikhlas telah memberikan bantuan
dan dorongan kepada penulis dalam menyelesaikan makalah ini dengan sebaik-baiknya.

Depok, 31 Agustus 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

BAB 1 .............................................................................................................................................. 5

PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 5

I.1 Latar Belakang ..................................................................................................................... 5

I.2 Rumusan Masalah ................................................................................................................... 6

1.3 Tujuan Penulisan .................................................................................................................... 6

BAB II ............................................................................................................................................. 8

TINJAUN TEORI .......................................................................................................................... 8

II.1 Pengertian Skor SOFA ............................................................................................................ 8

II.2 Alasan Skor SOFA Dikembangkan....................................................................................... 9

II.3 Tujuan Dilakukan Skor SOFA .............................................................................................. 9

II.4 Pengguna SOFA Sekarang .................................................................................................... 9

II.5 Kegunaan Dan Manfaat Skor SOFA ..................................................................................... 9

II.6 SOFA Untuk Triage ............................................................................................................ 10

II.7 Kepekaan Skor SOFA ......................................................................................................... 11

II.8 Komponen Skor SOFA ....................................................................................................... 12

II.9 Keterbatasan SkorSOFA ..................................................................................................... 12

II.10 Pelaksanaan Skor SOFA ................................................................................................... 13

BAB III.......................................................................................................................................... 17

PEMBAHASAN JURNAL .......................................................................................................... 17

III.1 Pembahasaan Jurnal .......................................................................................................... 17

III.7 Pembahasan Jurnal 2 .......................................................................................................... 23

III.8 Pembagasab jurnal 3……………………………………………………………………………………………………24

BAB IV .......................................................................................................................................... 27

PENUTUP ..................................................................................................................................... 27

IV. 1 Simpulan ........................................................................................................................... 27

IV.2Saran .................................................................................................................................... 27

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 28

 BAB 1

PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang

Sepsis menimbulkan suatu respon imun yang berlebihan oleh tubuh

terhadap suatu infeksi.1 Ini terjadi ketika tubuh kita memberi respon imun yangberlebihan
untuk infeksi bakteri.Bahan kimia yang dilepaskan ke dalam darahuntuk melawan infeksi
memicu peradangan yang meluas. Hal ini menyebabkangumpalan darah dan kebocoran
pembuluh darah , sehingga menyebabkan alirandarah yang buruk, sehingga meningkatkan
kebutuhan oksigen dan nutrisi didalamorgan – organ kita . Dalam kasus yang parah akan
terjadi satu atau beberapa gagalorgan. Dalam kasus terburuk, penurunan tekanan darah dan
jantung melemah,menyebabkan syok septik.Sepsis merupakan kelanjutan dari sindrom
responsinflamasi sistemik systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yangdisertai
tempat / fokus infeksi yang diketahui ( ditentukan dengan biakan positif
terhadap organisme yang berasal dari tempat tersebut ).3 Sepsis merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas terutama pada usia lanjut ,ditandai
immunocompromised, penderita dengan kondisi kritis dan penderita ICU bukanpenyakit
jantung koroner.

Prediksi mortalitas pada pasien di Intensive Care Unit (ICU) sangat

penting, baik secara klinik maupun administrasi.Tetapi prediksi mortalitas pasienbukanlah
merupakan penilaian kinerja ICU. Memprediksi kondisi pasien saatkeluar dari ICU dapat
membantu memantau keadaan pasien dan membantu memberikan informasi yang
berhubungan dengan keadaan penyakit pasien sertadapat dijadikan panduan untuk
menentukan terapi selanjutnya pada pasien.Evaluasi disfungsi organ setiap waktu selama
perawatan di ICU sangat membantudalam mengikuti perkembangan penyakit dan dapat
memberikan gambarankorelasi yang kuat dengan hasil akhir dari perawatan di ICU.
Disfungsi organsangat berhubungan dengan tingginya angka kesakitan dan mortalitas pada
pasiendi ICU serta berkaitan dengan tingginya biaya di ICU .Oleh karena itu terdapatsistem
skor yang dapat memprediksi outcome pasien di ICU seperti SOFA , SAPS, APACHE ,
MPM serta sejumlah skor yang lainnya untuk digunakan mengetahuimortalitas pasien dan
juga untuk menilai prognosis pasien .
 Salah satu sistem nilai yang lebih sederhana dikembangkan oleh kelompok
kerja dari European Society of Intensive Care Medicine yaitu Sequential Organ.Failure
Assessment score (SOFA score) yang menilai enam sistem organ denganskor 0-4 sesuai
derajat kegagalan organ. Selain itu, keakuratan dan ketepatan daripenilaian skor SOFA
sudah diakui baik oleh sejumlah klinisi. Skor SOFAmeliputi organ respirasi , ginjal , hepar ,
sistem kardiovaskular, hematologi, danGCS.12 Skor SOFA dapat membantu untuk melihat
disfungsi organ atau gagalorgan selama perawatan dan dapat digunakan untuk
memprediksikan tingkatmortalitas dari pasien yang dirawat di ICU. Walaupun sistem nilai
ini hanya dapatmemberikan gambaran kualitas dari fungsi organ dan bukan untuk
memberikan
gambaran mortalitas pasien di ICU, namun ada hubungan yang nyata antara
disfungi organ dan angka mortalitas.Dan telah dibuktikan oleh beberapa
penelitian.

I.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan pengertian skor SOFA ?

2. Apakah alasan skor SOFA dikembangkan ?
3. Apakah tujuan dilakukan skor SOFA ?
4. Siapakah pengguna SOFA sekarang ?
5. Apa sajakah kegunaan dan manfaat Skor SOFA ?
6. Bagaimana SOFA untuk triage ?
7. Bagaimana kepekaan Skor SOFA ?
8. Apa sajakah komponen Skor SOFA ?
9. Bagaimana keterbatasan skor SOFA ?
10. Bagaiman pelaksanaan skor SOFA ?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan pengertian skor SOFA
2. Mengetahui apakah alasan skor SOFA dikembangkan
3. Mengetahui apakah tujuan dilakukan skor SOFA
4. Mengetahui siapakah pengguna SOFA sekarang
5. Mengetahui apa sajakah kegunaan dan manfaat skor SOFA
6. Mengetahui bagaimana SOFA untuk triage
7. Mengetahui bagaimana kepekaan skor SOFA
8. Mengetahui apa sajakah komponen skor SOFA
9. Mengetahui bagaimana keterbatasan skor SOFA
10. Mengetahui bagaiman pelaksanaan skor SOFA
 BAB II

TINJAUN TEORI
II.1 Pengertian Skor SOFA
Sepsis-related Organ FailureAssessment, yang kemudian dikenal dengan
Sequential Organ FailureAssessmnet (SOFA) pertama kali dikembangkan melalui
konsensus konferensi di Paris, Prancis tahun 1994 (Vincent, 1996).Pada mulanya
sistem skoring ini digunakan untuk menilai pasien sepsis namun telah divalidasi
dan dapat digunakan untuk populasi lain (Vincent, 1998 dalam Anonim).
Skor Penilaian Kelainan Organ Sequential (SOFA) adalah sistem penilaian yang
menilai kinerja beberapa sistem organ dalam tubuh (neurologis, darah, hati, ginjal,
dan tekanan darah / hemodinamika) dan memberikan skor berdasarkan data yang
diperoleh pada masing-masing kategori.Semakin tinggi skor SOFA, semakin
tinggi kemungkinan angka kematiannya (Tracie, 2017).

Hal ini diyakini dapat memberikan stratifikasi yang lebih baik

terhadaprisikokematian pada pasien ICU mengingat data yang digunakan untuk
menghitung skor tidak terbatas pada nilai masuk.

Skor SOFA adalah sistem Skor untuk menilai kegagalan organ terutama
dimaksudkan sebagai alat deskriptif untuk menstratifikasi dan membandingkan
status pasien di ICU dalam halmorbiditas, Skor SOFA terdiri atas penilaian 6
sistem organ yaitu respirasi, koagulasi, hati, ginjal, kardiovaskuler dan sistem
saraf pusat, masing-masing organ mempunyai nilai antara 0 – 4 berdasarkan
derajat disfungsinya.
Skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) adalah sistem penilaian
yang menilai kinerja beberapa sistem organ dalam tubuh (neurologis, darah, hati,
ginjal, dan tekanan darah / hemodinamik) dan menetapkan skor berdasarkan data
yang diperoleh di masing-masing kategori.Semakin tinggi skor SOFA, semakin
tinggi kemungkinan kematian.
Sistem penilain SOFA mencatat waktu serangkaian kondisi pasien secara
keseluruhan. Hal ini memungkinkan para klinisi untuk memantau keseluruhan
proses penyakit (Acharya, 2007).
II.2 Alasan Skor SOFA Dikembangkan

Skor SOFA dirancang sebagai alat penelitian sehingga kelompok pasien (mis.,
Mereka yang mengalami sepsis, dan infeksi dalam aliran darah yang dapat
menyebabkan syok dan kematian) dapat dikategorikan berdasarkan risiko kematian.
SOFA cukup akurat ketika digunakan dalam kasus sepsis dan ketika diterapkan
pada sekelompok pasien. Sebagai contoh, jika 100 pasien septik yang sakit parah
memerlukan perawatan unit perawatan intensif (ICU) memiliki skor SOFA lebih
besar dari 11, lebih dari 90% dari mereka akan mati (Vincent et al., 1996). Salah
satu manfaat SOFA adalah hanya membutuhkan enam poin data yang umum untuk
dihitung.Sistem prediksi yang sebanding membutuhkan lebih banyak data.

II.3 Tujuan Dilakukan Skor SOFA

Tujuannya adalah untuk menentukan status pasien selama berada di ICU yang
digunakan sebagai system penilaian untuk menentukan sejauh mana fungsi organ
seseorang atau tingkat kegagalan (Adiputra, 2016).Menurut Vincent (1998) skor
sofa dilakukan untuk menilai kegagalan fungsi organ, menggambarkan urutan dari
komplikasi, bukan untuk memprediksi mortalitas.Meskipun demikian, ada
hubungan antara kegagalan fungsi organ dan kematian.

II.4 Pengguna SOFA Sekarang

SOFA telah direkomendasikan (bersama dengan alat klinis yang kurang
divalidasi, lebih disebut "SOFA cepat" atau qSOFA) untuk penilaian pasien
dengan sepsis oleh Pernyataan Konsensus Definisi Sepsis 2016 (Sepsis 3) yang
baru, meskipun biasanya tidak digunakan di luar yang lebih besar , pusat
akademik. Sementara utilitas klinis SOFA dalam praktik sehari-hari tidak terbukti,
banyak negara telah memasukkan SOFA dalam rencana krisis standar perawatan
mereka sebagai elemen kerangka kerja triase untuk sumber daya yang langka.

II.5 Kegunaan Dan Manfaat Skor SOFA

Pada mulanya sistem skoring ini digunakan untuk menilai pasien sepsis namun
telah divalidasi dan dapat digunakan untuk populasi lain (Vincent, 1998). SOFA
pada mulanya divalidasi pada populasi pasien ICU medis dan bedah dan
kemudian divalidasi untuk beberapa kelompok populasi yang berbeda seperti pada
 pasien dengan pembedahan jantung dan sepsis berat (Ceriani, 2003., Vosylius,
2004).
Perubahan pada skor SOFA memberikan nilai prediktif yang tinggi. Pada studi
prospektif dari 352 pasien ICU, peningkatan skor SOFA selama 48 jam pertama
perawatan memberikan mortalitas paling sedikit 50%, sementara penurunan skor
SOFA memberikan mortalitas hanya 27% (Lopes,
2001).Skordapatdigunakandalambeberapacara:
1. Sebagai skor individu untuk setiap organ untuk menentukan perkembangan
disfungsi organ.
2. Sebagai jumlah skor pada satu hari ICU tunggal.
3. Sebagai jumlah nilai terburuk selama tinggal ICU.

II.6 SOFA Untuk Triage

1. Keuntungan menggunakan SOFA untuk triage

SOFA menciptakan skor numerik terstandarisasi yang akrab bagi dokter

perawatan kritis.Dokter dapat menggunakannya untuk membandingkan status
pasien dan skor telah terbukti memiliki korelasi yang signifikan dengan hasil.
Ini membuatnya berguna untuk tim triase. Dari sistem penilaian yang tersedia,
SOFA mencapai keseimbangan yang baik dengan mudahdata yang tersedia
dan prediksi yang baik.Ketika dihitung setiap hari, itu juga dapat digunakan
untuk menetapkan tren dalam perjalanan pasien individu.

2. Tantangan dengan Menggunakan SOFA untuk Triage

SOFA dikembangkan untuk digunakan dengan populasi dan meskipun

baik dalam menentukan kematian secara keseluruhan, skor tidak dapat
memprediksi kematian individu dengan baik.Dokter tidak boleh menggunakan
skor SOFA secara terpisah untuk mengecualikan pasien dari penerimaan
intervensi.Nilai prediktif skor juga tergantung pada keadaan
penyakit.Akhirnya, SOFA divalidasi dengan baik pada orang dewasa, tetapi
tidak pada anak-anak.

3. Skor SOFA yang di gunakan Triage

Yang terbaik adalah menggunakan skor SOFA ketika membandingkan
pasien dan memutuskan bagaimana cara terbaik mengalokasikan sumber daya.
 Terlepas dari kinerja yang tepat, perbedaan besar dalam skor SOFA tentu saja
berkorelasi dengan prognosis umum, sehingga pasien yang mendapat skor 2
lebih mungkin bertahan daripada pasien yang mendapat skor 11, dan mungkin
akan menerima sumber daya kecuali jika ada kondisi medis lainnya. atau
faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis. Saran baru tentang triase
perawatan kritis dari American College of Chest Physicians konsisten dengan
strategi ini, yang juga tercermin dalam cardet klinis Departemen Kesehatan
Minnesota (Strategi Perawatan Pasien dalam Situasi Sumber Daya yang
Langka) di mana SOFA dimasukkan di antara pertimbangan lain dalam
kerangka perbandingan. sumber daya yang sama, atau untuk mengikuti pasien
setiap hari untuk tren (Ferreira, et al. 2001). SOFA tidak digunakan sebagai
alat skrining untuk menentukan siapa yang akan menerima perawatan atau
intervensi.
Penting untuk diingat bahwa SOFA adalah kriteria tunggal, dan faktor pasien
lainnya (mis., Penyakit yang mendasari dan respons saat ini terhadap
pengobatan) harus diperhitungkan ketika membuat keputusan triase. Faktor-
faktor prediktif spesifik penyakit mungkin juga perlu diperhitungkan dan
dimasukkan dalam pembuatan keputusan triase. Memastikan bahwa anggota
tim triase berpengalaman penyedia perawatan kritis yang memiliki akses ke
informasi pasien yang relevan, bimbingan, dan merupakan bagian dari proses,
triase terstruktur untuk triase sedapat mungkin penting untuk membuat
keputusan yang adil, bertanggung jawab, transparan tentang alokasi sumber
daya.

II.7 Kepekaan Skor SOFA

Keakuratan dan ketepatan dari penilaian SOFA score sudah diakui baik
oleh sejumlah klinis. Hasil penelitian yang dilakukan Sunaryo, Redjeki dan Bisri
(2012) SOFA Score lebih akurat dalam memperkirakan mortalitas pasien-pasien
di ICU RSUP Hasan Sadikin Bandung, karena mempunyai nilai diskriminasi dan
kalibrasi yang lebih baik dibandingkan APACHE II Score.
Pada studi prospektif dari 352 pasien ICU, peningkatan skor SOFA selama 48 jam
pertama perawatan memberikan mortalitas paling sedikit 50%, sementara
penurunan skor SOFA memberikan mortalitas hanya 27% (Lopes, 2001).
II.8 Komponen Skor SOFA

Komponen penilaian yang digunakan dalam skor SOFA yaitu, 6 sistem organ
yaitu respirasi, koagulasi, hati, ginjal, kardiovaskuler dan sistem saraf pusat.Masing-
masing mempunyai nilai antara 0 – 4 berdasarkan derajat disfungsinya (Vincent,
1996).

Enam sistem organ ( respirasi, kardiovaskular, ginjal, hati, sistem saraf pusat, dan
koagulasi) dipilih berdasarkan telaah dari literatur, dan setiap fungsi diberi nilai dari 0
(fungsi normal) hingga 4 (sangat abnormal), yang memberikan kemungkinan nilai
dari 0 sampai 24. Skoring SOFA tidak hanya dinilai pada hari pertama saja, namun
dapat dinilai harian dengan mengambil nilai yang terburuk pada hari tersebut.

Komponenskor sofa :

1. Pernafasan, dengan menghitung PaO2/ FiO2

2. Sistem saraf, dengan menggunakan skala GCS
3. Kardiovaskuler, dengan menggunakan MAP dan jumlah kebutuhan vasopressor
4. Ginjal, dengan menghitung kreatinin atau jumlah urin yang keluar
5. Hati, dengan menghitung jumlah Billirubin
6. Koagulasi, dengan menghitung jumlah platelet

II.9 Keterbatasan SkorSOFA

Karena SOFA dirancang untuk melihat populasi, dan bukan pasien individu,
SOFA tidak dapat secara akurat memprediksi pasien mana yang akan bertahan
hidup ketika tingkat kematian tinggi (yaitu, jika mortalitas 90%, yang 10 pasien
akan bertahan hidup) atau pasien mana yang akan mati jika tingkat kematian
rendah. Beberapa faktor yang digunakan dalam penilaian dapat menjadi sulit
untuk dinilai tergantung pada perawatan yang diberikan (misalnya, sulit untuk
menilai tingkat koma ketika pasien menerima obat penenang) dan beberapa obat
yang terdaftar tidak lagi digunakan secara rutin (misalnya , dopamin dosis rendah
atau dobutamin). Meskipun SOFA dikembangkan untuk penelitian sepsis dan
telah divalidasi dalam pengaturan tambahan, ada kekhawatiran bahwa itu tidak
secara akurat memprediksi kematian ketika digunakan untuk pasien dengan
 kegagalan pernapasan terisolasi seperti yang ditunjukkan selama pandemi H1N1
2009.
Tambahan

Menurut jurnal yang berjudul KORELASI ANTARA SKOR SOFA

DENGAN LAMA RAWAT INAPPASIEN SEPSIS DI ICU RSUP
DR.KARIADI SEMARANG (Nurul Ahmad Isnaini, Sofyan Harahap)

Skor SOFA hanya diutamakan untuk penggunaan orang dewasa dan lanjut
usia. Tidak untuk agregat anak dikarenakan skor SOFA ini sudah mempunyai
pengukuran hasil lab sesuai dengan orang dewasa dan hal ini tidak dapat
disama ratakan dengan hasil lab pada agregat anak. Dan Semakin tua
seseorang maka semakin besar Skor SOFA sehingga angka mortalitas
meningkat. Terdapat korelasi antara umur dengan Skor Sofa pada pasien yang
dirawat di ICU Dr. Hasan Sadikin Bandung. Semakin tua seseorang maka
semakin besar pula mortalitasnya tetapi hal ini juga bergantung konndisi
pasien tidak dapat dipastikan individu mana yang akan meninggal atau
bertahan hidup lebih lama.

II.10 Pelaksanaan Skor SOFA

Skor SOFA terdiri atas penilaian 6 sistem organ (pernafasan, sistem saraf,
kardiovaskuler, ginjal, hati dan koagulasi).Masing-masing organ mempunyai nilai
antara 0 – 4 berdasarkan derajat disfungsinya, nilai 0 (tidak ada disfungsi atau
gagal organ), nilai 1-2 (disfungsi organ), nilai >2 (gagal organ).

Skor Sofa :
1. Respiratory Sistem
PaO2/FiO2 (MmHg) Sofa Score

≥ 400 0

< 400 1

< 300 2

< 200 andmechanicallyventilated 3

 < 100 andmechanicallyventilated 4

2. Nervous System
GlasgowComaScale Sofa Score

15 0

13 – 14 1

10 – 12 2

6–9 3

<6 4

3. Cardiovaskular System

Sofa Score
Mean arterial pressure OR administrationof
vasopressors required

MAP ≥ 70 mm/Hg 0

MAP < 70 mm/Hg 1

Dopamine ≤ 5 µg/kg/min 2
or dobutamine (any dose)

Dopamine > 5 µg/kg/min 3

OR Epinephrine ≤ 0.1 µg/kg/min
OR Norepinephrine ≤ 0.1 µg/kg/min

Dopamine > 15 µg/kg/min OR 4

Epinephrine > 0.1 µg/kg/min OR
Norepinephrine > 0.1 µg/kg/min

4. Liver

Bilirubin (mg/dl) [μmol/L] Sofa Score

 < 1,2 0

1,2 – 1,9 1

2,0 – 5,9 2

6,0 – 11,9 3

>12,0 4

5. Coagulation

Platelets×103/µl Sofa Score

≥ 150 0

< 150 1

< 100 2

< 50 3

< 20 4

6. Kidneys

Creatinine (mg/dl) [μmol/L] (or urine output) Sofa Score

< 1,2 [< 110] 0

1,2 – 1,9 [110 – 170] 1

2,0 – 3,4 [171 – 299] 2

3,5 – 4,9 [300 – 440] (or< 500 ml/d) 3

>2,0 [>440] (or< 200 ml/d) 4

(Wikipedia, 2017)

Sistemskoring Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) :

Variabel SKOR SOFA

 4
0 1 2 3
RespirasiPaO2/FiO2
mmHg >400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200ж ≤ 100 ж

Koagulasi
> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Platelet x 103 /µL

Hati
1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 >12,0
Bilirubin, mg/dL

Kardiovaskuler Tidak ada Dop≤ 5 Dop > 5, epi ≤ 0,1 Dop >15, epi ≤

Hipotensi, hipote MAP < 70 ataudobu atau norepi ≤ 0,1 atau

mmHg nsi tamin 0,1 norepi ≤ 0,1

Sistem Saraf Pusat

<6
GCS 15 13-14 10-12 6-9
Ginjal : Kreatinin,
1,2-1,9 >5,0(>440) Atau
mg/dL atau 2.0-3,4 (171- 3,5-4,9 (300-440)
<1,2 (110- < 200
Produksi urine, 299) Atau < 500
170)
ml/hari

Maximum Sofa Score Mortality

0 to 6 <10%

7 to 9 15 – 20%

10 to 12 40 – 50%

13 to 14 50 – 60%

15 >80%

15 to 24 >90%
 BAB III

PEMBAHASAN JURNAL
III.1 Pembahasaan Jurnal 1
Abstrak

Latar belakang :
Skor SOFA merupakan salah satu sistem skor yang dapat memprediksi o
utcome pasien di ICU yang menilai organ respirasi, ginjal, hepar,
kardiovaskuler, hematologi dan GCS yang berhubungan dengan gagal organ dan
mortalitas . Dalam penelitian ini, populasi yang dipilih adalah pasien sepsis karena
sepsis merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas utama pada pasien yang
dirawat di rumah sakit. Adanya keterkaitan antara gagal organ dan lama rawat pasien
di ICU mendorong peneliti untuk meneliti mengenai korelasi skor SOFA dengan
lama rawat pasien sepsis di ICU.
Tujuan:
Membuktikan adanya korelasi antara skor SOFA dengan lama hari rawat
pasien sepsis di ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang periode 1 Januari – 30 Juni2013.
Metode penelitian:
Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan rancangan penelitian
belah lintang (cross sectional). Sampel yang diperoleh sejumlah 45 dari 165 pasien
sepsis di ICU. Data diperoleh dari catatan medik di instalasi rekam medik RSUP Dr.
Kariadi. Data yang dikumpulkan adalah karakteristik pasien, lama rawat, dan
variabel-variabel fisiologis pasien pada hari pertama di ICU. Uji statistik yang
dilakukan adalah uji korelasi Spearman.
 Hasil:
Tidak terdapat korelasi yang bermakna antara skor SOFA dengan lama rawat
pasien sepsis di ICU p = 0,158 dan r = - 0,214
Kesimpulan:
Skor SOFA tidak dapat memprediksi lama rawat pasien sepsisICU.
Kata kunci: Skor SOFA , sepsis, lama rawat, ICU

III.2 Pendahuluan

Sepsis menimbulkan suatu respon imun yang berlebihan oleh tubuh terhadap
suatu infeksi. Dalam kasus yang parah akan terjadi satu atau beberapa gagal organ. Dalam
kasus terburuk, penurunan tekanan darah dan jantung melemah, menyebabkan syok septik.
Sepsis merupakan kelanjutan dari sindrom respons inflamasi sistemik systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) yang disertai tempat / fokus infeksi yang
diketahui ( ditentukan dengan biakan positif terhadap organisme yang berasal dari tempat
tersebut ).Sepsis merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas terutama pada usia
lanjut ,ditandai immunocompromised, penderita dengan kondisi kritis dan penderita ICU
bukan penyakit jantung koroner
Evaluasi disfungsi organ setiap waktu selama perawatan di ICU sangat
membantu dalam mengikuti perkembangan penyakit dan dapat memberikan gambaran
korelasi yang kuat dengan hasil akhir dari perawatan di ICU. Disfungsi organ sangat
berhubungan dengan tingginya angka kesakitan dan mortalitas pada pasien di ICU serta
berkaitan
dengantingginyabiayadiICU.Olehkarenaituterdapatsistemskoryangdapatmemprediksioutco
mepasien ICU seperti SOFA , SAPS , APACHE , MPM serta sejumlah skor yang lainnya
untuk digunakan mengetahui mortalitas pasien dan juga untuk menilai prognosis pasien.
Salah satu sistem nilai yang lebih sederhana dikembangkan oleh kelompok kerja dari
European Society of Intensive Care Medicine yaitu Sequential Organ Failure Assessment
score (SOFA score) yang menilai enam sistem organ dengan skor 0-4 sesuai derajat
kegagalanorgan.Selain itu,keakuratan dan ketepatan dari penilaianskor SOFAsudah diakui
baik oleh sejumlah klinisi. Skor SOFAmeliputi organrespirasi , ginjal , hepar , system
kardiovaskular,hematologi,danGCS.PenelitianAdinoHalimtahun2008diRumahsakit Pusat
Hasan Sa daripada Apache IIdalam memprediksi kematian diICU paska bedah . Akan
tetapipada penelitianVincent etal tahun1996, menyatakan SOFAscoretidak bisa
untukmemprediksi suatu kematianatau kerusakan organ hanya dapatmemdeskripsikan organ
saja dikin Bandung menyatakan bahwa SOFAscorelebih baik dan lebih akurat . daripada
Apache IIdalam memprediksi kematian diICU paska bedah . Akan
tetapipadapenelitianVincent etal tahun1996, menyatakan SOFAscoretidak bisa
untukmemprediksikematianakerusakan organ hanya dapatmemdeskripsikan organ saja

III.3 Metode

Penelitianini menggunakan metode observasional analitik dengan rancangan

penelitian belah lintang ( cross sectional). Penelitian ini dilaksanakan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang pada bulan Mei–Juni 2014. Pengambilan sampel dilakukan dengan metode
consecutive sampling pada rekam medik pasien sepsisyangdirawat di ICU periode 1
Januari–30 Juni 2013. Penelitian ini menggunakan data sekunder data sekunder yaitu data
rekam medik pasien sepsis di ICU RSUP Dr. Kariadi periode 1 Januari–30 Juni2013.
Kriteria inklusi adalah pasien dewasa dengan umur ( 18 –65 )yang
terdiagnosis sepsis sejak hari pertama dirawat diICU dan tersedia data untuk menilai skor
SOFA. Data yang diperoleh diedit, dikoding, dan dimasukkan sebagai data SPSS. Data
tersebut dianalisis dengan analisis deskriptif dan uji hipotesis. Pada analisis deskriptif ,
datayang bersifat kategorik yaitu jenis kelamin, penyakit komorbid, umur disajikan dalam
bentuk frekuensi dan persentase. Normalitas distribusi data diuji dengan Shapiro Wilk
karena jumlah sampel<50. Data skor SOFA dan lama rawat yang berdistribusi tidak normal
ditransformasi dan diuji normalitas hasilnya tidak normal . Kemudian dilakukan uji
hipotesis Spearman karena kedua data berskala numerik. Derajat kemaknaan adalah
apabila p<0,05.
III.4 Hasil

Penelitian yang dilaksanakan di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Kariadi

Semarang untuk mencari korelasi Skor SOFA dengan lama rawat pasien, didapatkan
sebanyak 45 sampel yang memenuhi kriteria inklusi dari 165 pasien sepsis yang menjadi
populasi. Sampel adalah pasien sepsis di ICU RSUP Dr. Kariadi periode 1 Januari - 30 Juni
2013 yang rekam mediknya mencantumkan komponen – kompenen Skor SOFA. Pada
penelitian ini didapatkan pasien sepsis berjenis kelamin laki – laki lebih banyak
dibandingkan dengan jenis kelamin perempuan. (Tabel 1)
 Tabel 1. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin Frekuensi Persentase (%)
Laki-laki 27 60,0
Perempuan 18 40,0
Total 45 100

Sebanyak 31,1 % pasien sepsis yang masuk ICU memiliki komorbid pneumonia.
Penyakit komorbid lain yang cukup tinggi persentasenya adalah DIC , Tumor, stroke, DM,
dan Gagal ginjal. ( Tabel 2).
Tabel 2. Distribusi komorbid

Komorbid Frekuensi Persentase (%)

Pneumonia 14 31,1
DIC 5 11,1
Tumor 5 11,1
Stroke 5 11,1
DM 3 6,7
Gagal ginjal 3 6,7
PPOK 2 4,4
Infeksi 2 4,4
PPOK 1 2,2
CHF 1 2,2
AIHA 1 2,2
HIV Aids 1 2,2
Peritonitis 1 2,2
SNH 1 2,2
TOTAL 45 100 %

Dari penelitian ini didapatkan jumlah pasien hidup pada skor SOFA < 9 sebanyak 5
orang ( 11,1 % ) dan jumlah pasien mati sebesar 16 orang ( 35,6 %) sedangkan jumlah
pasien hidup pada skor SOFA > 9 tidak ada dan jumlah pasien mati sebesar 24 orang ( 53,3
% ). Umur rata – rata skor SOFA < 9 adalah 49,48 ± 18,05, sedangkan umur rata – rata
skor SOFA
> 9 adalah 52,63 ± 13,19. (Tabel 3)
Tabel 3. Karekteristik variabel penelitian berdasarkan Skor SOFA.
Variabel Skor SOFA
0 -< 9 > 9 – 24
Umur 49,48 ± 18,05 52,63 ± 13,19
Hidup 5 orang ( 11,1 % ) -
Meninggal 16 orang ( 35,6 % ) 24 orang ( 53,3 % )

Hasil uji korelasi Spearmen antara skor SOFA dengan lama rawat pasien sepsis
menunjukan nilai p = 0,158 dan r = - 0,214. Hasil ini menunjukan tidak terdapat korelasi
yang signifikan antara kedua variabel tersebut, artinya perubahan nilai pada skor SOFA
tidak berkorelasi dengan perubahan lama hari rawat. ( Tabel 4 )
Tabel 4. Uji Korelasi Skor SOFA terhadap lama rawat .
Variabel r p
Skor SOFA - Lama rawat -0,214 0,158

III.5 Pembahasaan

Hasil penelitian ini didapatkan pasien berjenis kelamin laki – laki lebih
banyak dibandingkan dengan perempuan walaupun dengan selisih yang sedikit. Hal ini
mendukung hasil penelitian mengenai epidemiologi sepsis di Eropa14 , akan tetapi
bertolak belakang dengan penelitian di USA yaitu pasien sepsis berjenis perempuan lebih
banyak dari laki – laki4. Hal ini menunjukkan bahwa tidak membedakan jenis kelamin. Hal
ini menunjukkan bahwa apabila dilakukan penilaian sistem skoring, jenis kelamin tidak
akan mempengaruhi hasil akhir penelitian yang bermakna.
Hasil penelitian ini juga menunjukkan penyakit komorbid pada pasien sepsis
saat masuk ICU. Penyakit komorbid dengan persentase tertinggi adalah pneumonia. Hasil
penelitian ini sama dengan penelitian sebelumnya mengenai epidemiologi severe sepsis di
USA5. Penyakit komorbid lain yang terbanyak setelah pneumonia secara berurutan adalah
Tumor , Stroke , keganasan, dan CHF. Pada penelitian lain di USA, tentang epidemiologi
sepsis, menunjukkan penyakit komorbid yang memiliki persentase tinggi adalah diabetes
melitus, hipertensi, CHF, keganasan, dan COPD14

Hal ini sejalan dengan penelitian Aries Sunarjo dkk, 2008, yang
menunjukkan terdapat korelasi antara umur dengan Skor Sofa pada pasien yang dirawat di
ICU Dr. Hasan Sadikin Bandung. Semakin tua seseorang maka semakin besar pula
mortalitasnya15.
Hasil penelitian di ICU RSUP DR. Kariadi tahun 2014 menunjukan rerata
skor SOFA pasien sepsis 9,52 ± 4,33 dengan penyakit yang bervariasi. Hasil ini sama
dengan penelitian Roberto Cariani dkk, 2003, yang menunjukkan rata – rata skor SOFA
9.8 ± 2.5 tetapi pada pasien bedah jantung16. Hal ini disebabkan oleh penurunan fungsi
kardiovaskuler pada penderita jantung yang mungkin dialami juga oleh pasien sepsis
sehingga skor SOFA pada pasien ini hampir sama. Pada kondisi sepsis dan pasca
pembedahan kardiovaskuler didapatkan adanya disfungsi organ yang diduga disebabkan
karena tidak adekuatnya pasokan oksigen untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Jika
keadaan ini berlangsung lama maka akan berakibat pada kegagalan beberapa organ,
meskipun proses patologis yang mendasari hal ini berbeda antara sepsis dan
bedahjantung15.
Penelitian Vincent dkk, 1998, menunjukan rata – rata skor SOFA 8±4 pada pasien
cedera kepala17 . Perbedaan ini dimungkinkan karena penilaian GCS pada pasien sulit
ditentukan. Kesulitan penilaian GCS pasien disebabkan data GCS hanya didasarkan dari
lembar observasi, sehingga pengaruh obat-obatan sedasi tidak tercatat dan mempengaruhi
nilai GCS yangsebenarnya.
Hasil penelitian kami juga menunjukkkan rerata lama hari rawat pasien sepsis
adalah 9,36 ± 9,59 hari. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian Osborn dkk,yang
menunjukkan rerata lama hari pasien sepsis adalah 21,8 hari. Perbedaan ini disebabkan
karena penyebab penyakit komorbid pada penelitian Osborn yakni multiple injury18.
Hasil uji korelasi skor SOFA dengan lama hari rawat pasien sepsis di ICU
menunjukan p = 0,158. Hasil korelasi tersebut menunjukkan tidak terdapat hubungan yang
bermakna antara skor SOFA dengan lama rawat pasien sepsis di ICU. Hasil penelitian ini
sejalan dengan penelitian Alfani dkk, di RSUP DR. R.D Kandau tahun 2013 yang
menunjukan tidak terdapat hubungan ( p = 0,599) antara skor SOFA dengan lama rawat
inap pasien cedera kepala di ICU19. Hasil penelitian ini memperkuat pernyataan
bahwaskor SOFA tidak dapat digunakan sebagai prediktor lama rawat inap diIC
III.6 Kesimpulan Saran
Kesimpulan : Tidak terdapat korelasi yang bermakna antara skor SOFA
dengan lam rawat pasien sepsis di ICU.
Saran : Penelitian ini bisa menjadi salah satu data acuan yang menggambarkan
kelemahan skor SOFA dalam memprediksi lama rawat pasien di ICU.Bagi peneliti
yang ingin melakukan penelitian yang serupa, diharapkan bisa menargetkan jumlah
sampel yang lebih besar misalnya dengan periode tahun yang lebih lama sehingga
bisa meningkatkan validitas hasil penelitian dan variasi penyakit komorbid
dikendalikan.

III.7 Pembahasan Jurnal 2

Aim.
To evaluate the impact of organ dysfunction in severe sepsis and determine
the effectiveness of organ dysfunction scores to discriminate outcome after
admission to the intensive care unit (ICU).
Methods.
Patients with a diagnosis of severe sepsis and at least one organ dysfunction
on thefirst day in the ICU(n=117) were included in the prospective
observational study. The presence of organ dysfunction was assessed usinga
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). The severity of illness was
assessed using a Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II during the
first 24 hours after the admission to the ICU. The main outcome was survival
status onday 28 after admission to the ICU.
Results.
Most common sites of infection were intra-abdominal and respiratory system
(77 and 38 cases, respectively). Median SAPS II score on admission was 47
points (25th-75th quartiles range, 37-57 points). Twenty eight days survival
 ratewas 41%. The best discrimination resultswere shown for cumulative
scoreswith the highest for the SOFA score on day 3 in the ICU. The ability to
discriminate outcome on day 1 was weak for the presence of dysfunction in
all organ systems except neurological. The discriminative power of organ
dysfunction scores increased during the stay in the ICU. Neurological and
cardiovascular dysfunctions were the independent risk factors for mortality.
Conclusion.
The SOFA scores showed high accuracy in describing the course of organ
dysfunction for the patientswith severe sepsis. Evolving organ dysfunction
following admission to the ICU strongly affected the outcome. Cumulative
SOFA scores were better in discriminating outcome compared to single organ
dysfunction scores.

III.8 Pembahasan Jurnal 3

Latar Belakang :
Penerapan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJKN) dalam pelayanan
ICU mendorong pelayanan ICU untuk lebih efektif dan efisien. Prediksi hasil
perawatan penting baik secara administrasi ataupun klinis dalam manajemen
ICU. Pasien non-bedah meskipun jumlahnya tidak banyak, namun memiliki
angka mortalitas yang tinggi.
Tujuan :
Untuk mendapatkan sistem skoring yang baik dan mudah diterapkan
dilakukan penilaian missing value, dan diskriminasi dari masing masing
sistem skoring.
Metode :
Penelitian ini melibatkan 184 pasien non-bedah yang dirawat di ICU RSUP
Sanglah Denpasar yang diambil secara retrospektif dari data tanggal 1 Januari
2014 sampai dengan 31 Desember 2014. Semua pasien dilakukan penilaian
APACHE II, SOFA, dan CSOFA. Uji analisis regresi logistik dilakukan
untuk menilai pengaruh masing masing sub variabel terhadap mortalitas, dan
selanjutnya mencari cut off point dari analisis kurva ROC untuk
mendapatkan sensitifitas dan spesifisitas masing masing.
Hasil :
Area under Receiver Operating Characteristic (AuROC) pada APACHE II,
SOFA, dan CSOFA berturut turut didapatkan 0,892, 0,919, dan 0,9172.
Missing valueterbanyak didapatkan berturut turut pada SOFA, APACHE II,
dan CSOFA sebesar84,23%, 8,15%, dan 1,65%, dengan dominan sub
variabel hepar (bilirubin). Uji regresi logistik memperlihatkan sub variabel
neurologi, kardiovaskular, dan respirasi memberikan hubungan bermakna
terhadap mortalitas dengan RO 4,58, 2,24, dan 1,47. Sub variabel lain yang
berpengaruh antara lain AKI, sepsis, dan penyakit kronis dengan RO 8,14,
3,89 dan 2,42.
Simpulan :
CSOFA lebih valid dalam memperkirakan mortalitas pasien di ICU RSUP
Sanglah Denpasar, karena mempunyai nilai diskriminasi yang lebih baik dan
missing value yang lebih sedikit dibandingkan dengan sistem skoring
APACHE II dan SOFA.

Pembahasan jurnal tambahan mengenai Score SOFA

Jurnal : PrognosticAccuracy ofthe SOFA Score, SIRSCriteria, andqSOFA
Scorefor In-Hospital MortalityAmongAdults With Suspected
InfectionAdmittedtothe IntensiveCare Unit
IMPORTANCE
The Sepsis-3 Criteria emphasized the value of a change of 2 or more points
in the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score,
introduced quick SOFA (qSOFA), and removed the systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) criteria from the sepsis definition.
OBJECTIVE Externally validate and assess the discriminatory capacities o
an increase in SOFA score by 2 or more points, 2 or more SIRS criteria, or a
qSOFA score of 2 or more points for outcomes among patients who are
critically ill with suspected infection.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS
Retrospective cohort analysis of 184 875 patients with an infection-related
primary admission diagnosis in 182 Australian and New Zealand intensive
care units (ICUs) from 2000 through 2015. EXPOSURES SOFA, qSOFA,
and SIRS criteria applied to data collected within 24 hours of ICU admission.
MAIN OUTCOMES AND MEASURES
The primary outcome was in-hospital mortality. In-hospital
mortality or ICU length of stay (LOS) of 3 days or more was a composite
secondary outcome. Discrimination was assessed using the area under the
receiver operating characteristic curve (AUROC). Adjusted analyses were
performed using a model of baseline risk determined using variables
independent of the scoring systems.
RESULTS Among 184 875 patients (mean age, 62.9 years [SD, 17.4];
women, 82 540 [44.6%]; most common diagnosis bacterial pneumonia, 32
634 [17.7%]), a total of 34 578 patients
(18.7%) died in the hospital, and 102 976 patients (55.7%) died or
experienced an ICU LOS of 3 days or more. SOFA score increased by 2 or
more points in 90.1%; 86.7% manifested 2 or
more SIRS criteria, and 54.4% had a qSOFA score of 2 or more points.
SOFA demonstrated significantly greater discrimination for in-hospital
mortality than SIRS criteria or qSOFA. SOFA
also outperformed the other scores for the secondary end point. Findings
were consistent for both outcomes in multiple sensitivity analyses

CONCLUSIONS AND RELEVANCE

Among adults with suspected infection admitted to an ICU,
an increase in SOFA score of 2 or more had greater prognostic accuracy for
in-hospital mortality than SIRS criteria or the qSOFA score. These findings
suggest that SIRS criteria and qSOFA may have limited utility for predicting
mortality in an ICU setting.
 Dari jurnal tersebut dapat Disimpulkan bahwa SOFA lebih akurat
dibandingkan Qsofa penjelasan ini bisa diperoleh dari peningkatan
skor SOFA 2 atau lebih memiliki akurasi prognostik yang lebih besar
untuk mortalitas di rumah sakit daripada kriteria SIRS atau skor
qSOFA. Temuan ini menunjukkan bahwa kriteria SIRS dan qSOFA
mungkin memiliki utilitas terbatas untuk memprediksi kematian
dalam pengaturan ICU.
 BAB IV

PENUTUP
IV. 1 Simpulan

Skor Penilaian Kelainan Organ Sequential (SOFA) adalah sistem penilaian

yang menilai kinerja beberapa sistem organ dalam tubuh (neurologis, darah, hati,
ginjal, dan tekanan darah / hemodinamika) dan memberikan skor berdasarkan data
yang diperoleh pada masing-masing kategori.Semakin tinggi skor SOFA, semakin
tinggi kemungkinan angka kematiannya. skor sofa dilakukan untuk menilai
kegagalan fungsi organ, menggambarkan urutan dari komplikasi, bukan untuk
memprediksi mortalitas.Meskipun demikian, ada hubungan antara kegagalan fungsi
organ dan kematian. Skor dapat digunakan dalam beberapa cara Sebagai skor
individu untuk setiap organ untuk menentukan perkembangan disfungsi organ,
Sebagai jumlah skor pada satu hari ICU tunggal,Sebagai jumlah nilai terburuk
selama tinggal ICU.

IV.2 Saran
Penulis menyadari bahwa makalah diatas banyak sekali kesalahan dan jauh
dari kesempurnaan. Kedepannya penulis akan lebih focus dan lebih detail dalam
menjelaskan makalah teori skor sofa dengan sumber-sumber yang lebih banyak. Serta
dalam teori skor sofa ini sangat diperlukan pemahaman dalam mengaplikasikan skor
SOFA sehingga pembaca bisa melakukan skor SOFA secara benar dan tepat. Penulis
berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

Medlineplus.Sepsis.[ internet ]. [ 11 February 2014 ; cited 12 february 2014 ].Available from

:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/sepsis.html.
Griffiths Ben , Anderson D lain . Sepsis , SIRS , and MODS .Surgery [ internet ] .Oktober
2009 [ cited 11 february 2014 ] 27, ( 10 ) , 446-449.
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. . The epidemiology of sepsis in the united
states from 1979 through 2000 . N Engl J Med [ internet ] . 2003 ; [ cited 11 february 2014 ] ;
384 ( 16 ) : 1546 – 54
Angus, D.C., walker T , Linda , Jefrey , Josep carlito ,Michael pinsky . Epidemiology of
severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of
care . Crit. Care Med [ internet ] . 2001 [ cited 11 February 2012 ].. 29:1303- 1310.
Vosylius S., Jurate S., Juozas I. (2004). Sequentiel Organ Failure Asessment Score As The
Determinant Of Outcame For Patients With Severe Sepsis. Croation Medical Jurnal, 45(6) :
715-720. Diakses pada 30 Oktober 2019
Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM. The epidemiology of severe sepsis in England,
Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical
database, the ICNARC case mix programme database. Crit Care [Internet]. 2006 [cited 2012
feb 16;10(2):R42. Availabel from: PubMed
Nurul Ahmad Isnaini & Sofyan Harahap. (2015). Korelasi Antara Skor Sofa Dengan Lama
Rawat Inappasien Sepsis Di Icu Rsup Dr.Kariadi Semarang. Jurnal Pendidikan Kedokteran,
4(1):47-55. Diakes pada 30 Oktober 2019 di http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Taofik S., Tjokorda G., Made W. (2015). Perbandingan Validitas Sistem Skoring Apache,
Sofa Dan Customized Sequential Organ Failure Assesment (Csofa) Untuk Memperkirakan
Mortalitas Pasien Non-Bedah Yang Dirawat Di Ruang Perawatan Intensif. Juenal
Anestesiologi Indonesia,VII(2):102-113. Diakses pada tanggal 29 Oktober 2019
Raith, P. etc. (2017)PrognosticAccuracy ofthe SOFA Score, SIRSCriteria, andqSOFA
Scorefor In-Hospital MortalityAmongAdults With Suspected InfectionAdmittedtothe
IntensiveCare Unit. JAMA,317(3):290-300. Diakses pada tanggal 1 September 2019 di
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2598267