A.

INSTRUMEN PENILAIAN RUMAH SEHAT

Dalam menentukan kriteria dan pembobotan instruman penilaian rumah sehat ini digunakan

metode Professional Adjustment, dengan tetap mengacu pada beberapa teori yang ada seperti

Derajat Kesehatannya Blum. Namun pada dasarnya pemberian bobot ini tetap mengacu pada

asumsi dasar berupa tingkat signifikansi suatu Komponen pada besar kecilnya peran dalam

menimbulkan masalah sanitasi serta kemungkinan peluang intervensi perbaikan sebagai

tindak lanjut pengawasan. Instrument tersebut juga sesuai dengan Pedoman Teknis

Penilaian Rumah Sehat Depkes RI Tahun 2007. Penentuan nilai Nilai pada setiap

parameter ditentukan sesuai jumlah kriteria yang ada,dengan range sesuai blangko SSD1
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama Petugas: Tanggal ;

NAMA KK ALAMAT KK
1................. 1 ......................
2................ 2 ......................
3................. 3 ......................
4 ............... 4......................
5 .............. 5 .....................

NO KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL

RUMAH YANG PENILAIAN
DINILAI (KK)
1 2 3 4 5
I KOMPONEN 31
RUMAH (bobot)
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor sulit di bersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding a. Bukan tembok(terbuat dari 1
anyaman bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak di
plester/papan yang tidak
kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan 3
bata atau batu yang di
plester/papan kedap air)
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo 1
dekat dengan tanah/plester
yang retak/berdebu
c. Diplester 2
/ubun/keramik/papan(rumah
panggung)
4. Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. ada 1
5. Jendela ruang keluarga a. tidak ada 0
b. ada 1
6 Ventilasi a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanent 1
< 10% dari luas lantai
c. ada, luas ventilasi permanent 2
> 10% dari luas lantai
7. Lubang asap dapur a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanent 1
< 10% dari luas dapur
c. ada, luas ventilasi permanent 2
> 10% dari luas dapur (asap
keluar dengan sempurna)
atau ada exhauster fan ada
peralatan lain yang sejenis
8. Pencahayaan a. tidak terang, tidak dapat 0
digunakan untuk membaca
b. kurang terang, sehingga 1
kurang jelas untuk membaca
normal
c. terang dan tidak silau, 2
sehingga dapat digunakan
untuk membaca dengan
normal
II SARANA SANITASI 25
(bobot)
1. Sarana Air Bersih
a. tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
b. ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat
kesehatan
a. ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat
b. ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
c. ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat
2 Jamban(sarana a. Tidak ada 0
pembuangan kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan 2
ditutup (leher angsa),
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septictank
e. Ada, leher angsa, septictank 4
3 Sarana Pembuangan Aira. Tidak ada, sehingga 0
Limbah (SPAL) tergenang tidak teratur di
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10m)
c. Ada, disalurkan ke selokan 2
terbuka
 d. Ada, dialirkan ke selokan 3
tertutup (selokan kota) untuk
diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan
a. Tidak ada 0
Sampah (tempat
sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air 1
dan tidak tertutup
c. Ada, kedap air dan tidak 2
tertutup
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44(bobot)
PENGHUNI
1 Membuka Jendela
a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membersihkan rumah
a. Tidak pernah 0
dan halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
3 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke 0
dan balita ke jamban sungai/kebun/kolam
sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke 2
jamban
4 Membuang sampah
a. Dibuang ke 0
pada tempat sampah sungai/kebun/kolam
sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah
c. Kadang-kadang dibuang ke 2
tempat sampah
TOTAL HASIL
PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN =

Nilai x Bobot

Kriteria :

1 ) R u m a h S e h a t = 1 0 6 8 – 1 2 0 0

2) Rumah Tidak Sehat = < 1068