SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

KHUSUS

Untuk mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor

Kendaraan Bermotor (“STNK”) sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan
spesifikasi sebagai berikut :

Merk/Type : Yamaha/V-IXION

Jenis/Model : SPM R 2 /RD 2 SOLO

Tahun Pembuatan/ Perakitan : 2009

Isi Silinder/HP : 150 CC

Warna Kendaraan : Merah Marun

Nomor Rangka/NIK : MH33Cxxxxxxxx

Nomor Mesin : 3C1-xxxxxx

 Nomor BPKB : F 68xxxx M

Warna TNKB : Hitam

Jakarta, 7 November 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

Rp. 6.000;

(Nama Penerima Kuasa) (Nama Pemberi Kuasa)