PENGKAJIAN NEUROSENSORIS

Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu  Situasi

Memori :  Baik  Sedang  Buruk
Status Mental :  CM  Bingung  Mengantuk  Tidak ada respon  Agitasi
Pupil Kanan : Ukuran…………… Reaksi Cahaya…………………….
Pupil Kiri : Ukuran…………… Reaksi Cahaya…………………….
GCS : E=…………... M=…………... V=…………… TOTAL=………………..
GCS (balita) : E=………….. M=…………… V=…………… TOTAL=………………..
Tanda perangsangan selaput otak :  Kaku kuduk  Reflek Brudzinski
 Kernig sign  Lain-lain
Masalah keperawatan :  Resiko Injury…………………

PENGKAJIAN SIRKULASI

Tekanan darah :
Gangguan sirkulasi :
 Tidak masalah  Edema  Pusing  Sianosis
 Berkeringat  Lainnya…………….
Pengisian Kaliper :  Kurang 2 detik  Lebih 2 detik
Denyut nadi :  Kuat  Lemah  Tidak teraba, jelaskan…………..
Frekwensi : ………….x/menit
Irama jantung :  Teratur  Tidak teratur
Pacemaker :  Tidak  Ya, jelaskan………………….
Akral :  Dingin  Hangat
Masalah keperawatan :  Gangguan perfusi jaringan ………………………………
 Resiko syok ……………………………………………...
 Gangguan / resiko penurunan curah jantung……………..

PENCERNAAN

 Wasir  Perdarahan rectal

Jenis diet : Feeding Tube :
Pembatasan cairan :  Ya  Tidak
Abdomen :  Supel  Distensi  Kembung
Bunyi usus :  Normal  Tidak ada  Frekwensi
Terakhir BAB :  Biasa  Diare  Kapan………………
 Frekwensi ………….x/hr
Konsistensi :  Cair  Lembek  Berlendir
Warna :
Penggunaan pencahar :  Ya  Tidak ada
Masalah keperawatan : Resiko / gangguan pola eliminasi ………………………………………….

NUTRISI

Diet saat ini : …………………………… Porsi ……………………………………

Dewasa
BB : TB : LLA :
Penilaian SKORE Resiko malnutrisi
IMT  Resiko berat skore ≥ 2
Prosentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan  Resiko sedang skore 1
Efek dari penyakit yang diderita, 5 hari tidak mendapat asupan nutrisi  Resiko ringan skore 0
Total
Anak
Umur 0-60 bulan  Gizi buruk skor < -3 SD
 Gizi kurang skor - 3 SD s/d < -2 SD
 Gizi baik skor -2 SD s/d 2 SD
 Gizi lebih skor > 2 SD

Umur 61 bulan- 18 tahun  Sangat kurus skor < 3 SD

 Kurus skor - 3 SD s/d < -2 SD
 Normal skor - 2 SD s/d 1 SD
 Gemuk skor > 1 SD s/d 2 SD
 Obesitas skor > 2 SD

Masalah yang berhubungan dengan nutrisi :

 Mual/muntah  Kehilangan nafsu makan  Sulit mengunyah
 Sulit menelan  Malnutrisi  Usia lanjut
 Penurunan BB  Obesitas