PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
NOMOR
No. STANDAR
URUT
SKP 1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
1 menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien)
SKP 1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
2 menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien)
SKP 1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
3 menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien)
SKP 1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
4 menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien)
SKP 2 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
5 2
pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis)
SKP 2 (Rumah sakit menetapkan dan
6 3
melaksanakan proses komunikasi serah terima)
SKP 3 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
7 melaksanakan proses mengelola pengunaan
elektrolit kosentrat)
SKP 5 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-based
8 3
hand hygiene guidenes untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan)
SKP 5 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-based
hand hygiene guidenes untuk menurunkan risiko
9 4
infeksi terkait pelayanan kesehatan evidence-
based hand hygiene guidenes untuk menurunkan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan)
POKJA SKP
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Identifikasi pasien dilakukan dengan
Mengajukan pencetakan identifikasi gelang
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
pasien, RM, etiket obat, diet permintaan dan
2 tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
hasil penunjang serta produk layanan lainnya
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
dengan menggunakan stiker (LABEL)
rumah sakit. (D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
Lakukan identifikasi pasien sebelum tindakan
3 tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
prosedur diagnostic
(O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
Penulisan etiket obat dan diet pasien
darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan
4 mencantumkan nama, tanggal lahir/umur, nomor
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
RM
(O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
5 pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan Setiap pasien dipasang gelang identitas pengenal
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
Regulasi pelaporan hasil nilai kritis
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima Evaluasi proses tentang catatan komunikasi
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. yang terjadi saat serah terima pasien
(D,W)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ Penyimpanan elektrolit kosentrat hanya ruang
2
instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) farmasi, ibs, icu
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
Seluruh staf rumah sakit dapat melakukan hand
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
hygiene sesuai prosedur dengan benar
(O,W,S)
Seluruh staf rumah sakit dapat melakukan hand
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
hygiene sesuai prosedur dengan benar saat five
tangan. (W,O,S)
moment

NOMOR
No. STANDAR
URUT
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
1 2
pasien, serta merespons permintaan yang berkaitan
dengan bimbingan kerohanian.)
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
2 2
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis
3 3
dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis
4 4
dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis
5 5
dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis
6 6
dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis
7 7
dan tindakan.)
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima informasi
tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para
8 3
PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang
asuhannya.)
HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap
9 2
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. )
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen
10 3
dan manajemen nyeri yang tepat. )
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA HPK
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati
Lakukan identifikasi terhadap agama,keyakinan dan nilai
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat
nilai pribadi pasien
juga MKE.8 EP 2). (D,W)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka Laksanakan pemberian informasi tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1) dan diagnosis pasti untuk semua pasien
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan
Laksanakan pemberian informasi tentang rencana asuhan
tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam
dan tindakan yang akan dilakukan
pengambilan keputusan. (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana persetujuan tindakan. Laksanakan informed consent pada pasien yang akan
(informed consent) diperlukan dan bagaimana proses dilakukan tindakan kedokteran yang memerlukan
memberikan persetujuan. (D,W) persetujuan
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang
Laksanakan pemberian informasi tentang kondisi medis
diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan (lihat juga
dan diagnosa pasti untuk semua pasien
ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi
Laksanakan pemberian informasi ttg kondisi medis dan
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga PAP.2.4
diagnose pasti untuk semua pasien
EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang
haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait Laksanakan pemberian informasi tentang kondisi medis
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). dan diagnose pasti untuk semua pasien
(W)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri Setiap PPA harus memperkenalkan diri saat pertama kali
saat pertama kali bertemu pasien. (W,S) bertemu pasien
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien
Lakukan manajemen nyeri pada semua pasien yg
dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang
teridentifikasi nyeri
sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya,
sosial dan spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan Lakukan pengkajian nyeri manajemen nyeri dan
rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen nyeri secara dokumentasikan secara akurat
akurat. (D,W)
 HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent)
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi),
11 pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan
prosedur, serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang
ditetapkan oleh regulasi rumah sakit.)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi Laksanakan informed consent pada pasien yg akan
2 atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk dilakukan tindakan kedokteran yang memerlukan
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta persetujuan
pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)

NOMOR
No. STANDAR
URUT
Terdapat bukti pelaksanaan
komunikasi efektif antara
1 rumah sakit dengan
masyarakat. (D, W) (Lihat
juga TKRS.3.2)
Rumah sakit menyediakan
2 informasi tentang kualitas
pelayanan.(D,W)
Terdapat bukti proses
penyampaian informasi yang
akurat dan tepat waktu di
seluruh rumah sakit termasuk
3 2
yang ?urgent? antara lain
code blue dan code red.
(D,W,S) ( lihat juga PAP
3.2. )
Setiap pasien rawat jalan
dengan diagnosis kompleks
4 dibuat profil ringkas medis
rawat jalan. (D,O,W) (lihat
juga ARK.4.3)
Terdapat bukti organisasi
promosi kesehatan rumah
5 sakit telah berfungsi sesuai
peraturan perundang-
undangan.(D,W)
Profesional pemberi asuhan
(PPA) sudah terampil
6 1
melakukan komunikasi
efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) memiliki pengetahuan
7 2
yang cukup tentang materi
yang diberikan (W)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA MKE
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif Laksanakan pertemuan dengan masyarakat untuk
2 antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) menginformasikan tentang pelayanan RS dan
(Lihat juga TKRS.3.2) melengkapi dengan UMAN
Sediakan informasi tentang kualitas layanan
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 seperti layanan unggulan data mutu rumah sakit
kualitas pelayanan.(D,W)
dalam website buletin leaflet dll
Terdapat bukti proses penyampaian informasi
Lakukan simulasi komunikasi yang bersifat
yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
urgent seperti code blue dan code red lengkapi
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
dengan laporan simulasi
blue dan code red. (D,W,S) (lihat juga PAP 3.2. )
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
Dokumentasikan PRMRJ pada pasien rawat
4 kompleks dibuat profil ringkas medis rawat
jalan dengan diagnosis yang kompleks
jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
Buat laporan semua kegiatan PKRS secara
2 rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
berkala kepada atasan
perundang-undangan.(D,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah Lakukan pelatihan komunikasi efektif untuk
terampil melakukan komunikasi efektif (D,W) semua PPA
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
Lakukan pelatihan komunikasi efektif untuk
pengetahuan yang cukup tentang materi yang
semua PPA
diberikan (W)
 Terdapat bukti terhadap
pasien dijelaskan tentang
hasil asesmen, diagnosis dan
8 1
rencana asuhan yang akan
diberikan. (D,O) (Lihat juga
HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien
dijelaskan tentang hasil
asuhan dan pengobatan
9 termasuk hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan. (D,W) (Lihat
juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi
10 asuhan lanjutan di rumah.
(D,W)
Bila dilakukan tindakan
medik yang memerlukan
persetujuan tindakan
kedokteran (informed
11 consent), pasien dan keluarga
belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi
untuk dapat memberikan
persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga dirujuk
agar mendapatkan edukasi
dan pelatihan yang
diperlukan untuk menunjang
12 asuhan pasien berkelanjutan,
agar mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)
Edukasi berkelanjutan
tersebut diberikan kepada
13 pasien yang rencana
pemulangannya kompleks.
(D,W) (lihat juga ARK 3)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan
Laksanakan secara konsisten pemberian
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
informasi tentang hasil asesmen diagnosis dan
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
rencana asuhan yang akan diberikan
HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil
Laksanakan secara konsisten pemberian
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
2 informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
termasuk yang tidak diharapkan
(Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Laksanakan pemberian edukasi asuhan lanjutan
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah.
3 di rumah oleh DPJP dan PPJA terutama pada
(D,W)
pasien yang termasuk kriteria MPP
Bila dilakukan tindakan medik yang
memerlukan persetujuan tindakan kedokteran Laksanakan pemberian edukasi tentang risiko
4 (informed consent), pasien dan keluarga belajar dan komplikasi tindakan medik yang akan
tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi dilakukan
untuk dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar Laksanakan edukasi lanjutan pada semua pasien
2
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah yang dirujuk
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga
ARK 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
Laksanakan edukasi lanjutan pada semua pasien
3 pasien yang rencana pemulangannya
dengan rencana pemulangan yang komplek
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)

NOMOR
No. STANDAR
URUT
PPI.3(Rumah sakit mempunyai
perawat penghubung PPI atau IPCLN
(Infection Prevention and Control
1 2
Link Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit
menyediakan sumber daya untuk
2 3
mendukung pelaksanaan program
PPI.)
PPI 4 (Pimpinan rumah sakit
menyediakan sumber daya untuk
3 4
mendukung pelaksanaan program
PPI.)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai
program PPI dan kesehatan kerja
secara menyeluruh untuk mengurangi
4 1
risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien, staf klinis, dan nonklinis.)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar
5 atas risiko dalam menetapkan fokus
program terkait dengan pelayanan
kesehatan.)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri
risiko infeksi, tingkat infeksi, dan
6 kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.)
PPI 6.1 (Rumah sakit menelusuri
risiko infeksi, tingkat infeksi, dan
7 kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.)
PPI 6.1 (Rumah sakit menelusuri
risiko infeksi, tingkat infeksi, dan
8 kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi
9 yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut.)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA PPI
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai IPCLN melaksanakan a s.d f adalah
dengan a) sampai dengan f) pada (lihat di istrumen)
maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem
informasi untuk mendukung program
Memasukan data PPI ke SIMRS
PPI, khususnya terkait dengan data
dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber
informasi dan referensi terkini yang
Melengkapi daftar referensi PPI
dapat diperoleh dari a) sampai dengan
f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan kerja
yang komprehensif di seluruh rumah
sakit untuk menurunkan risiko infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan Menambah program PPI dengan
pada pasien yang mengacu dan sesuai pengawasan penggunaan antimikroba
dengan ilmu pengetahuan terkini, yang aman
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti rumah sakit
Melakukan benchmark data untuk
membandingkan angka kejadian
4 data infeksi lain seperti IDO ISK VAP
infeksi rumah sakit dengan kejadian
dan flebitis
di rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah Melakukan investigasi dan analisa
melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan
1 risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan
dengan program mutu dan keselamatan pasien bersama dengan
keselamatan pasien. (D,W) Komite Mutu
RS melaksankan tindak lanjut analisa
Ada bukti rumah sakit telah
risiko infeksi yang diintegrasikan
merancang ulang penurunan infeksi
2 dengan program mutu dan
berdasar atas investigasi dan hasil
keselamatan pasien bersama dengan
analisis. (D,W)
Komite Mutu
Ada bukti rumah sakit telah
RS melaksankan rancang ulang untuk
3 melaksanakan rancang ulang yang
menurunkan infeksi
ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun Menyusun strategi untuk menurunkan
2 strategi untuk menurunkan risiko risiko infeksi untuk setiap asesmen
infeksi tersebut. (D,W) risiko yang telah dibuat
 PPI.7(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan proses
10 asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
PPI 7 (Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan proses
11 asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
PPI 7(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan proses
12 asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan kegiatan
13 penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
PPI 7.1 (Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan kegiatan
14 penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
PPI 7.1 (Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan kegiatan
15 penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
PPI 7.1 (Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan kegiatan
16 penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
PPI. 7.1 (Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan kegiatan
17 penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi dengan melakukan
18 pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan
benar.)
PPI7.2 (Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi dengan melakukan
19 pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan
benar.)
Ada bukti identifikasi prosedur dan
Menyusun strategi untuk menurunkan
proses asuhan invasif serta strategi
2 risiko infeksi pada prosedur dan
untuk menurunkan risiko infeksi.
asuhan invasif
(D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi
Menyusun strategi untuk menurunkan
untuk menurunkan risiko infeksi pada
3 risiko infeksi pada prosedur dan
prosedur dan proses asuhan invasif
asuhan invasif
yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan
Menyusun strategi untuk menurunkan
kegiatan pelatihan untuk menurunkan
4 risiko infeksi pada prosedur dan
risiko infeksi di dalam proses-proses
asuhan invasif
kegiatan tersebut. (D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi
Menyusun strategi untuk menurunkan
2 untuk menurunkan risiko infeksi pada
risiko pada kegiatan sterilisasi alat
kegiatan sterilisasi alat. (D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi
Menyusun strategi untuk menurunkan
untuk menurunkan risiko infeksi pada
3 risiko pada kegiatan pengelolaan
kegiatan pengelolaan linen/londri.
linen laundry
(D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi Menyusun strategi untuk menurunkan
4 untuk menurunkan risiko infeksi pada risiko pada kegiatan pengelolaan
kegiatan pengelolaan sampah. (D,W) sampah
Ada bukti identifikasi dan strategi Menyusun strategi untuk menurunkan
5 untuk menurunkan risiko infeksi pada risiko pada kegiatan penyediaan
kegiatan penyediaan makanan. (D,W) makanan
Ada bukti identifikasi dan strategi
Menyusun strategi untuk menurunkan
6 untuk menurunkan risiko infeksi di
risiko pada kegiatan di kamar jenazah
kamar jenazah. (D,W)
Ada bukti alur dekontaminasi,
Pengajuan ke manajemen
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
pengemasan alat menggunakan
2 sterilisasi peralatan medis di pusat
fouches dan menggunakan indikator
sterilisasi sudah sesuai dengan
untuk uji sterilitas alat
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Melakukan rapat koordinasi
Rumah sakit mengoordinasikan
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di
3 pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di
luar pusat sterilisasi dengan unit
luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
terkait seperti ruangan HD
 PPI. 7.2 (Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi dengan melakukan
20 pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan
benar.)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan
melalui kerjasama dengan pihak di
21 luar rumah sakit harus dilakukan oleh
lembaga yang memiliki sertifikasi
mutu.)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada pengelolaan linen
22 atau londri dengan benar sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.7.3 (Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada pengelolaan linen
23 atau londri dengan benar sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.7.3 (Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada pengelolaan linen
24 atau londri dengan benar sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-
25
prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI).)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan
pengelolaan kamar mayat dan kamar
26
bedah mayat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi
27 risiko infeksi terkait penyelenggaraan
pelayanan makanan.)
PPI 7.6 (Rumah sakit mengurangi
28 risiko infeksi terkait penyelenggaraan
pelayanan makanan.)
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada fasilitas yang
terkait dengan pengendalian mekanis
29 dan teknis (mechanical dan
enginering controls) serta pada saat
melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.)
Melakukan supervisi dan isi form
Rumah sakit menjamin proses
cecklist untuk pelayanan sterilisasi
4 sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
dan disinfeksi di HD oleh kepala
sterilisasi seragam. (D,O,W)
CSSD dan IPCN
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan
Melakukan monitoring dan evaluasi
tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
terhadap alat single use yang di reuse
2 kembali (reuse) bahan medis habis
berdasarkan hasil kultur dan tindak
pakai sesuai butir a) sampai dengan g)
lanjut
pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab
pengelola linen/londri yang
1 menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri
2 sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
bahan makanan, pengolahan,
Bila linen/londri
pembagian/ dilaksanakan
pemorsian, oleh
dan distribusi
pihak di luar rumah sakit, harus
makanan
3 memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai
dengan peraturan perundang
undangan (O, W)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
pengelolaan linen/londri, termasuk
Pemisahan linen dilakukan dengan
2 pemilahan, transportasi, pencucian,
baik di unit kerja
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah Pengajuan untuk mengganti bahan
1 mayat sesuai dengan regulasi. yang mudah dibersihkan di Instalasi
(D,O,W) Pemulasaran Jenazah
Menyimpan bahan makanan kering
2 sesuai dengan prinsip PPI bebas dari
serangga
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan, bahan makanan dan produk
nutrisi dengan memperhatikan
Lengkapi kulkas penyimpanan bahan
kesehatan lingkungan meliputi
3 makanan basah dengan pengukuran
sanitasi, suhu, pencahayaan,
suhu dan monitoring suhu
kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi.
(O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi
pengendalian mekanis dan teknis Memperbaiki regulasi pengendalian
(mechanical dan engineering control) mekanis dan teknis dengan
1 minimal untuk fasilitas yang mencantumkan juga sistem ventilasi
tercantum pada butir a) sampai bertekanan positif dan laminary
dengan e) yang ada pada maksud dan airflow hood
tujuan. (R)
sudah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(O,W)
 PPI 7.7 (Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada fasilitas yang
terkait dengan pengendalian mekanis
30 dan teknis (mechanical dan
enginering controls) serta pada saat
melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat
pelindung diri untuk kewaspadaan
(barrier precautions) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien,
31 pengunjung, dan staf dari penyakit
menular serta melindungi pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi
yang rentan mereka alami.)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan
penempatan dan proses transfer
32 pasien dengan airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan
penempatan pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat jika rumah sakit
33
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik)
PPI.8.2 (Rumah sakit menetapkan
penempatan pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat jika rumah sakit
34
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).
PPI.8.3(Rumah sakit
mengembangkan dan menerapkan
35 sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan
dengan program PMKP (Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien)
36
dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi
rumah sakit.)
Fasilitas yang tercantum pada butir a)
Melakukan pengendalian mekanis
sampai dengan e) sudah dilakukan
dan teknis mencakup sistem ventilasi
2 pengendalian mekanis dan teknis
bertekanan positif dan laminary
(mechanical dan engineering control).
airflow hood
(D, O, W)
Rumah sakit menyediakan ruangan
Pengajuan ke manajemen ruangan
untuk pasien yang mengalami
yang bertekanan positif untuk pasien
imunitas rendah
2 yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan
sesuai dengan peraturan perundang-
peraturan perundang- undangan.
undangan
(O,W)
Penempatan dan transfer pasien
airborne diseases sesuai dengan
Melengkapi ruangan isolasi dengan
1 peraturan perundang-undangan
tekanan negatif
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air
borne? dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar Melengkapi ruangan isolasi dengan
2 dengan tekanan negatif sesuai tekanan negatif ventilasi alamiah
dengan peraturan perundang- atau mekanik
undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
Sosialisasikan kepada staf terkait
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
tentang pengelolaan pasien infeksius
4 masuk dengan penyakit menular atau
jika terjadi lonjakan pasien masuk
rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan penyakit menular
dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik). (D,W)
Rumah sakit menyediakan ruang
Menyediakan ruangan isolasi denga
isolasi dengan tekanan negatif bila
tekanan negatif bila terjadi ledakan
2 terjadi ledakan pasien (outbreak)
pasien outbreak sesuai peraturan
sesuai dengan peraturan perundangan.
perundang undangan
(O,W)
Ada bukti pertemuan berkala antara
Komite PMKP (Peningkatan Mutu Melakukan rapat koordinasi secara
dan Keselamatan Pasien) dengan berkala antara komite PMKP dan
2 Komite atau Tim PPI untuk Komite PPI untuk membahas hasil
membahas hasil surveilans dan surveilans dan merancang ulang
merancang ulang untuk perbaikan. untuk perbaikan
(D,W)

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan

program PMKP (Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien) dengan
37
menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah
sakit.)
Ada bukti penyampaian hasil analisis
data dan rekomendasi kepada Komite
4
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)
Membuat pelaporan dari komite PPI
ke komite PMKP untuk
menyampaikan hasil analisis data dan
rekomendasi setiap tiga bulan

Ada bukti pelaksanan penyampaian

PPI.11(Rumah sakit melakukan
edukasi tentang PPI kepada staf klinis
38 dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.)
Melakukan penyampaian temuan dan
temuan dan data berasal dari kegiatan
data berasal dari kegiatan pengukuran
pengukuran mutu/indikator mutu
5 mutu indikator mutu ke seluruh unit
(measurement) ke seluruh unit di
di rumah sakit sebagai bagian dari
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit
edukasi berkala rumah sakit (D)

NOMOR
No. STANDAR
URUT
MIRM.1 (Penyelenggaraan sistem informasi
1 manajemen rumah sakit (SIM RS) harus 2
mengacu peraturan perundang-undangan.)
MIRM.1.1 (Rumah sakit mengelola data dan
2 2
informasi klinis serta manajerial.)
MIRM.2 (Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi untuk
3 1
memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.)
MIRM.2 (Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi untuk
4 2
memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.)
MIRM.3 (Para profesional pemberi asuhan
(PPA) dan para kepala bidang atau divisi serta
5 kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam 1 sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi.)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin
6 (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan 1 tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta
badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
MIRM 4 (Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin
7 (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan 2 maksud dan tujuan sehingga data yang
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta
badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
8 4
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.)
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis
9 4
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA MIRM
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan Rencanakan pendaftaran rawat jalan berbasis
berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) SIMRS
Data serta informasi klinik dan manajerial
Lakukan integrasi data informasi klinik dan
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
manajerial melalui SIMRS
mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi Perencanaan kebutuhan informasi melibatkan
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan PPA dan pihak lain di luar RS yang
maksud dan tujuan. (D,W) membutuhkan data
Lakukan proses perencanaan kebutuhan
Proses perencanaan kebutuhan informasi
informasi mengacu pada peraturan perundang
mengacu pada peraturan perundang-undangan.
undangan yang berlaku seperti PMK 82 tahun
(D,W)
2013
Dalam membangun system informasi rumah
Perencanaan kebutuhan informasi melibatkan
PPA
(PPA). (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
Laksanakan pembangunan SIMRS yang dapat
c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
menyediakan kumpulan data antara lain : data
mutu dan insiden keselamatan pasien, data
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
surveilans infeksi, data kecelakaan kerja
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Laksanakan pembangunan SIMRS yang dapat
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
menyediakan kumpulan data a sampai c di
oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
dibutuhkan oleh pihak luar dapat diberikan
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
secara online atau offline
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah Tetapkan staf pengolah data yang memiliki hak
menjadi informasi mendukung pendidikan dan akses ke data dan informasi serta berikan akses
penelitian. (D,W) sesuai tanggung jawabnya
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
Laksanakan pengisian rekam medis yang
dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
lengkap dengan tulisan yang dapat dibaca
tanggung jawabnya. (W,S)
 MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
10
pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan
asuhan di antara profesional pemberi asuhan
(PPA) termasuk manajer pelayanan pasien
(MPP).)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan
11 (PPA) yang mengisi rekam medis menulis
identitas setelah pencatatan dibuat.)
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang
12 mengisi rekam medis menulis identitas setelah
pencatatan dibuat.)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,
13 rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi
atau review rekam medis.)
MIRM 13.4 (Dalam upaya perbaikan kinerja,
14 rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi
atau review rekam medis.)
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi
15 manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen
16 rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan MPP mendokumentasikan kegiatan dalam form
6
informasi lain secara tepat waktu untuk A dan form B
mendukung penelitian. (D,O,W)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
Lakukan pengisian rekam medis dengan lengkap
1 diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
termasuk nama dan tanda tangan PPA
(D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat Lakukan pengisian rekam medis dengan lengkap
2
diidentifikasi. (D,O) termasuk tanggal dan jam pendokumentasian
Review menggunakan sampel yang mewakili. Hitung jumlah sampel dengan menggunakan
3
(D,W) teknik statistik yang benar
Proses review termasuk rekam medis pasien
Laksanakan juga proses review pada pasien yang
6 yang masih dirawat dan pasien yang sudah
masih dirawat
pulang. (D, W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat Rencanakan dan lakukan pendaftaran rawat inap
3
mengetahui tempat / fasilitas yang masih berbasis SIMRS
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
4 Laksanakan pelatihan SIMRS untuk staf SIMRS
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)

NOMOR
No. STANDAR
URUT
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan
teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung sistem manajemen data
1 2
pengukuran mutu terintegrasi sesuai
dengan perkembangan teknologi
informasi.)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses
pelaksanaan panduan praktik klinis,
alur klinis (clinical pathway), dan atau
2 atau protokol klinis, dan atau atau
prosedur, dan atau atau standing order
di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis.)
(Dilakukan evaluasi proses
pelaksanaan panduan praktik klinis,
alur klinis (clinical pathway), dan atau
3 atau protokol klinis, dan atau atau
prosedur, dan atau atau standing order
di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis.)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan
salah satu kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan
4 3
pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit
lebih baik.)
(Pengumpulan data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan
5 mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien serta
manajemen rumah sakit lebih baik.)
(Pengumpulan data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan
6 mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien serta
manajemen rumah sakit lebih baik.)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA PMKP
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
RS menyediakan teknologi, fasilitas
dan dukungan lain untuk menerapkan
Membuat perencanaan dalam sistem
sistem manajemen data di RS sesuai Membuat panduan manajemen data
manajemen data menggunakan IT
dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit. (D,O,W)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan
Melakukan evaluasi pada panduan
adanya perbaikan variasi dalam lima
2 praktik klinis. Alur klinis atau protokol PPK sudah di analisa per triwulan
fokus area pada pemberian pelayanan.
pada kelompok staf medis
(D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit
Melakukan audit medis dan audit klinis
klinis dan atau audit medis pada
3 pada panduan praktik klinis alur klinis
panduan praktik klinis /alur klinis
prioritas tingkat rumah sakit
prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data
dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS, Melakukan pengumpulan data
pengkajian praktik profesional serta pengkajian praktik profesional
program PMKP secara menyeluruh
(D,W)
Kumpulan data dan informasi
Melaksanakan penyampaian kumpulan
disampaikan kepada badan diluar RS
4 data dan informasi kepada badan diluar
sesuai peraturan dan perundangan-
RS
undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap Melakukan integrasi data dan
5 database ekternal dengan menjamin informasi RS dengan database
keamanan dan kerahasiaan (D,W) eksternal

PMKP.7.1(Analisis data merupakan
salah satu kegiatan program
7 peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.)
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di
rumah sakit telah dianalisis dan
8 mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya
per tahun.)
(Program PMKP prioritas di rumah
sakit telah dianalisis dan mempunyai
9 4
dampak terhadap peningkatan mutu
serta efisiensi biaya per tahun.)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan
10 sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien baik internal maupun eksternal.)
(Rumah sakit menetapkan sistem
11 pelaporan insiden keselamatan pasien
baik internal maupun eksternal.)
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk melakukan analisis data
12
KTD dan mengambil langkah
tindaklanjut.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi
13 untuk melakukan analisis data KTD
dan mengambil langkah tindaklanjut.)
Analisa data telah dilakukan dengan
melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam RS, dengan melakukan
Melakukan analisa data dengan
perbandingan database eksternal dari
membandingkan dengan database
4 RS sejenis atau data
eksternal dan praktik terbaik
nasional/internasional, dan melakukan
berdasarkan referensi terkini
perbandingan dengan standar dan
praktik terbaik berdasarkan referensi
terkini (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
Harus ada tindak lanjut dari direktur
menindaklanjuti hasil analisis data
2 tentang hasil analisa data meliputi a
yang meliputi a) sampai d) yang ada
sampai d
dimaksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas Lakukan analisa pada program PMKP
telah menghasilkan efisiensi prioritas sampai menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya (D,W) penggunaan sumber daya
Rumah sakit mengintegrasikan
Integrasikan pelaporan kejadian dan
pelaporan kejadian dan pengukuran
3 pengukuran mutu untuk solusi dan
mutu agar solusi dan perbaikan yang
perbaikan
dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden RS melaporkan insiden keselamatan
IKP kpd Komite Nasional Keselamatan pasien kepada Komite Nasional
5
Pasien sesuai peraturan perundang- Keselamatan Pasien sesuai dengan
undangan. (D, W) peraturan perundang-undangan
Semua perbedaan besar (discrepancy)
Melakukan analisa data discrepancy
antara diagnosis praoperasi dan
5 antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis
diagnosis pascaoperasi
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping
selama sedasi moderat atau mendalam Lakukan analisa terhadap data efek
6 dan pemakaian anestesi sudah samping selama sedasi moderat atau
dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan mendalam
PAB .5) (D,W)

PMKP.10(Ada pengukuran dan
15
evaluasi budaya keselamatan pasien.)
PMKP.11(Peningkatan mutu dan
16 keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan.)
Direktur rumah sakit telah
Lakukan pengukuran budaya
2 melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan
keselamatan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan uji coba
Lakukan uji coba rencana perbaikan
2 rencana perbaikan terhadap mutu dan
terhadap mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien (D,W)

NOMOR
No. STANDAR
URUT
Standar TKRS 3.1 Direktur Rumah Sakit dan
para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
1 5
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
Rumah Sakit tersebut.
TKRS.3.3 (Rumah sakit menetapkan proses
yang seragam untuk melaksanakan penerimaan
atau pengangkatan (recruitment), retensi,
2 3
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
TKRS.4 (Direktur Rumah Sakit merencanakan,
3 mengembangkan, serta melaksanakan program 4
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
TKRS.5 (Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
4 5
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit
ini.
TKRS.6.1 (Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
5 2
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.)
TKRS.6.1 (Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
6 4
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA TKRS
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan
kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak
ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
Direktur RS memberikan data dan informasi
meliputi:
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja
(D,W)
dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang
disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan Membuat aturan mengenai program remunerasi /
proses kompensasi untuk retensi staf (D,W) kompensasi untuk retensi staf
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber daya Mengadakan IT untuk manajemen data indikator
yang cukup untuk pelaksanaan program mutu
peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap
harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan Melakukan kajian dampak perbaikan dirumah
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sakit secara meneyeluruh untuk melihat efisiensi
sumber daya yang digunakan. (Lihat juga sumber daya
PMKP.7.2) (D)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
Lakukan pengukuran indikator mutu ada semua
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
kontrak yang dilaporkan kepada rumah sakit
pelaporan mutu di RS. (R)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil lakukan pengukuran indikator mutu pada semua
analisis informasi mutu pelayanan yang yang kontrak yang dilaporkan kepada rumah sakit
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
(D,W)

TKRS.7 (Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
7 2
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
TKRS.7 (Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
8 3
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
TKRS.7 (Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
9 4
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
TKRS.7 (Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
10
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis
memilih serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
11
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
12
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam Bentuk tim teknologi bidang kesehatan dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. regulasi rumah sakit
(D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
Melakukan penapisan tekhnologi bidang
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
kesehatan yang menggunakan rekomendasi staf
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
klinis atau pemerintah dan atau organisasi
atau internasional dalam pemilihan teknologi
nasional internasional
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
Melakukan penapisan penggunaan tekhnologi
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba
coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
Melakukan evaluasi mutu dengan menggunakan
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
indikator mutu dan keselamatan pasien terhadap
5 pengadaan dan penggunaan teknologi medik
hasil pengadaan dan penggunaan tekhnologi
serta obat menggunakan indikator mutu dan
medik
laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
Melakukan evaluasi praktik profesional
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
1 berkelanjutan pada dokter yang memberi
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
layanan di unit
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11
EP 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
Melakukan evaluasi kinerja staf perawat yang
2 kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
memberi layanan di unit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
(D,W)
 (Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
13
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
14 (clinical pathway) dan atau atau protokol klinis
dan atau atau prosedur dan atau atau standing
order sebagai panduan asuhan klinis yang akan
dilakukan evaluasi.)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
15 (clinical pathway) dan atau atau protokol klinis
dan atau atau prosedur dan atau atau standing
order sebagai panduan asuhan klinis yang akan
dilakukan evaluasi.)
TKRS 12.2 (Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
16
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
17
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
18
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
Melakukan evaluasi kinerja staf klinis lainnya
3 pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberi layanan di unit
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP
1). (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
Melaksanakan panduan praktik klinis, alur klinis
3 klinis dan atau protokol tersebut telah
atau protokol yang dipilih sesuai regulasi
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah
Lakukan evaluasi penerapan panduan praktik
melakukan monitoring dan evaluasi penerapan
klinis, alur klinis atau protokol untuk
4 panduan praktik klinik, alur dan atau protokol
mengurangi terjadinya keberagaman proses dan
klinis sehingga berhasil menekan terjadinya
hasil oleh komite medik
keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Regulasi tentang manajemen etis yang
Melaksanakan tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilema etis dalam memberi asuhan pasien
dilaksanakan. (D,W)
Regulasi tentang manajemen etis yang
Melaksanakan tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilema etis dalam memberi asuhan pasien
dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung
Melaksanakan tentang manajemen etis yang
hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
3 mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
dilema etis dalam pelayanan non klinis
(D,W)
 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
19
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit
melaksanakan, melakukan monitor, dan
20 mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit
melaksanakan, melakukan monitor, dan
21 mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit
melaksanakan, melakukan monitor, dan
22 mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit
melaksanakan, melakukan monitor, dan
23 mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit
melaksanakan, melakukan monitor, dan
24 mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit.)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan Melaksanakan pelaporan bila terjadi dilema etis
4 pasien dan dalam pelayanan non klinis telah dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non
dilaksanakan (D,W) klinis
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh pihak yang mempunyai Melakukan sosialisasi ulang sistem pelaporan
2 kewenangan untuk melaporkan masalah yang masalah yang terkait dengan budaya keselamatan
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS rumah sakit
telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan Melakukan sosialisasi ulang sistem pelaporan
3 rumah sakit telah di investigasi secara tepat masalah yang terkait dengan budaya keselamatan
waktu. (D,W) rumah sakit
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
Melakukan sosialisasi ulang sistem pelaporan
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
4 masalah yang terkait dengan budaya keselamatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
rumah sakit dan upaya perbaikan
dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan Lakukan pengukuran indikator mutu untuk
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi mengevaluasi dan memantau budaya
dan memantau budaya keselamatan dalam rumah keselamatan dalam rumah sakit serta
5
sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W) tersebut
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
Lakukan pertemuan direktur komite PMKP
proses untuk mencegah kerugian/dampak
dengan staf terkait bahwa tidak ada kerugian
6 terhadap individu yang melaporkan masalah
dampak terhadap individu yang melaporkan
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
masalah terkait dengan budaya keselamatan
(D,O,W)

NOMOR
No. STANDAR
URUT
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
1 4
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan
pasien.)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk
2 menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan 5 Bukti evaluasi staf klinis tahunan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan
3 memelihara file kepegawaian untuk setiap staf 5
rumah sakit dan selalu diperbaharui.)
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan
4 2
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
5 3
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
6 4
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
7 5
kesehatan dan keselamatan staf.)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin,
8 2
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.)
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses
9 seragam dan transparan untuk menentukan 3 supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
penerimaaan staf medis.)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
10 1 untuk evaluasi mutu praktik profesional
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA KKS
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Unit kerja menyediakan data yang digunakan
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
tersedia di unit layanan
TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf (D,W) penilaian kinerja staf RS
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
Melaksanakan pemeriksaan kesehatan staf dan
terpapar atau tertular dan melaksanakan
vaksinasi
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
Melaksanakan evaluasi, memberikan konseling
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar
dikoordinasikan dengan program pencegahan
infeksi
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja Melaksanakan konseling dan tindak lanjut
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
Melaksanakan konseling dan tindak lanjut
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
terhadap staf yang mengalami kekerasan di
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
tempat kerja
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
Melaksanakan kredensial tambahan bagi staf
dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
medis yang meminta kewenangan klinis canggih
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
atau subspesialisasi
atau subspesialisasi. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan Dilaksanakannya metode supervisi, frekuensi
kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial individu
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip bagi staf medis yang belum mendapatkan
kredensial individu tersebut. (D,W) kewenangan mandiri
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
Menyusun regulasi tentang penilaian kinerja
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
 (Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
11
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
2
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. (D,W)
Mengumpulkan bukti monitoring dan evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

(Rumah sakit melaksanakan proses yang
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar Melakukan review secara obyektif dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
12 3 bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan berdasarkan bukti terhadap hasil pelayanan dari
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. staf medis
setiap anggota staf medis.)
TKRS.11.1). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
13
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
14
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi
15 kinerja staf keperawatan berdasar atas partisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf
16 keperawatan berdasar atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf
17 keperawatan berdasar atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
18 berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
19 berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
1. Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medis dan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file Melakukan kajian dan evaluasi dari proses
kredensial staf medis atau dokumen lain yang monitoring sekurang-kurangnya setiap 12 bulan
relevan (D,W)
4 oleh kepala Bidang pelayanan, ketua KSM, sub
komite mutu, Kasie Pelayanan dan Penunjang
Medis.
2. Mengarsipkan seluruh hasil evaluasi staf
medis ke dalam file kredensial staf medis dan
file kepegawaian
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
Melakukan Evaluasi Praktik Profesional
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
5 Terfokus dan tindak lanjutnya apabila ada
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
temuan
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf
Melibatkan perawat dalam upaya peningkatan
1 keperawatan berpatisipasi di dalam program
mutu (PDSA)
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Mengkaji kinerja individual staf keperawatan
dalam aktivitas peningkatan mutu dan
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
memberikan penghargaan terhadap staf
2 ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
keperawatan yang memiliki prestasi dalam
(D,W)
upaya peningkatan mutu (sertifikat penghargaan,
tambahan poin pada remunerasi, dll)
Seluruh data proses review kinerja staf Mendokumentasikan proses review kinerja staf
3 keperawatan didokumentasikan dalam kredesial keperawatan dalam kredensial perawat atau
perawat atau dokumen lainnya. (D,W) dokumen lainnya
Kinerja individual profesional pemberi asuhan
Memberikan penghargaan terhadap staf PPA atau
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
2 staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
upaya peningkatan mutu
(D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
Mendokumentasikan proses review kinerja PPA
3 lainnya didokumentasikan dalam kredensial
lainnya dan staf klinis lainnya dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)

NOMOR
No. STANDAR
URUT
PKPO 1. (pengorganiasasian Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat di rumah
1 sakit harus esuai dengan peraturan perundang- 4 terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
undangan dan diorganisir untuk memenuhi
kebutuhan pasien)
PKPO 2.1(Rumah sakit menetapkan proses
pengadaan sediaan farmasi, alkes, dan bmhp
2 3
yang aman, bermutu,bermanfaat dan berkhasiat
sesuai degan peraturan perundang-undangan)
PKPO 3. (Rumah sakit menetapkan tata laksana
3 pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alkes, 3 agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat
dan bmhp yang baik, benar serta aman)
PKPO 3.3 (Rumah sakit menetapkan pengaturan
4 penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat 4 radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
tertentu)
PKPO 4(Ada regulasi peresepan atau permintaan
5 3
obat dan intruksi pengobatan)
PKPO 4.2 (Rumah sakit menetapkan individu
yang kompeten yang diberi kewenangan untuk
6 2
menulis resep atau permintaan obat atau intruksi
pengobatan)
PKPO 5 (Obat disiapkan dan diserahkan didalam
7 2
lingkungan yang aman dan bersih)
PKPO 5 ( obat disiapkan dan diserahkan didalam
8 4
lingkungan yang aman dan bersih)
PKPO 5.1 ( Rumah sakit menetapkan regulasi
yang mengatur semua resep atau permintaan
9 6
obat dan intruksi pengobatan ditelaah
ketepatannya)
PKPO 7 (Efek obat dan efek samping obat
10 1 samping obat serta dicatat dalam status pasien.
terhadap pasien dipantau)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA PKPO
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, Melengkapi sumber informasi obat yang tepat,
terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) terlibat dalam penggunaan obat
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
Melakukan pengadaan obat berdasar atas kontrak
(lihat juga TKRS 7). (D)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
Memastikan proses penyimpanan obat yang tepat
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
yang disimpan diluar instalasi farmasi
farmasi. (D,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan Melakukan penyimpanan dan identifikasi obat
bawaan pasien sbelum rawat inap yang
dengan regulasi. (O,W) baik,benar, dan aman sesuai regulasi
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien Apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat
sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman pasien masuk, pindah unit pelayanan dan
sesuai dengan regulasi. (O,W) sebelum pulang
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk
diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan membatasi jika diperlukan jumlah resep atau
obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan
diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). oleh staf medis yang diberi kewenangan
(R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan
Pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril
produk steril dilatih, memahami, serta
dilatih, memahami serta mempraktekan prinsip
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
penyiapan obat dan teknik aseptik
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
Pencampuran obat intravena, epidural, dan
dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat
obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik
suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi
profesi (O,W)
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu.
Adanya penyerahan obat tepat waktu
(D,O,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
Adanya regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien
(lihat juga AP 2 EP 1). ?
 PKPO 7 (Efek obat dan efek samping obat
11
terhadap pasien dipantau)
PKPO 7 (Efek obat dan efek samping obat
12
terhadap pasien dipantau)
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. Adanya pelaksanaan pemantauan efek samping
2
(D,W) obat
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan Adanya pemantauan efek samping obat dan
3 pelaporannya sesuai dengan peraturan pelaporannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W) perundang-undangan

NOMOR
No. STANDAR
URUT
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
2 menggambarkan proses pengelolaan risiko yang 2
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
3 menggambarkan proses pengelolaan risiko yang 3
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi
kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan
5 4
terhadap perencanaan serta pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen
risiko prakontruksi (PCRA) pada waktu
6 2
merencanakan pembangunan atau kontruksi,
pembongkaran, atau renovasi.)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
7 3
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA MFK
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Program tersebut masih berlaku dan sudah Terapkan program manajemen risiko fasilitas
diterapkan sepenuhnya (D,W) dan lingkungan di rumah sakit
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi perubahan Peninjauan dan pembaharuan program
dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang- manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
Lakukan sepenuhnya pengawasan terhadap
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
program manajemen risiko dan fasilitas rumah
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
sakit
dan tujuan. (D,W)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
Lakukan PCRA bila ada rencana konstruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi
renovasi atau pembongkaran meliputi a sampai
atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
h
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko Lakukan PCRA bila ada rencana konstruksi
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. renovasi atau pembongkaran meliputi a sampai h
(D,O,W)
 (Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
8 4
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
Komite K3 dan PPI melakukan pemantauan
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
kontraktor
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
9 4
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Petugas telah menggunakan APD yang benar
Resosialisasi dalam penggunaan APD dengan
pada waktu menangani (handling) B3 dan
benar pada waktu menangani B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
limbahnya
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
10 serta pengendalian atau pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
K3 membuat laporan bila ada tumpahan paparan
6 paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
pajanan dan insiden lainnya
(D,W)

RS mengidentifikasi bencana internal dan

MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster untuk
11 menanggapi keadaan disaster serta bencana alam
atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat.)
eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau Melakukan identifikasi risiko bencana internal
2
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar dan eksternal berupa hasil HVA
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)

(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara
program manajemen disaster untuk menanggapi
12
keadaan disaster serta bencana alam atau lainnya
yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat.)
Rumah sakit telah melakukan self assessment
kesiapan menghadapi bencana dengan
3 Melaksanakan self asesmen hospital safety index
menggunakan hospital safety index dari WHO.
(D,W)

MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
13 penanganan atau menanggapi kedaruratan, 2 (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan Lakukan debriefing disetiap selesai simulasi
wabah, dan bencana.) dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
14
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
Lakukan asesmen risiko kebakaran secara
2 proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
tertulis yang meliputi a sampai h
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
15
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.)
Lakukan asesmen risiko kebakaran secara
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen
3 tertulis yang meliputi a sampai h dan tindak
risiko kebakaran. (D,O,W)
lanjutnya

(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
16
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
4
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (O,W)
Adakan sistem deteksi dini kebakaran seperti
smoke detector, heat detector dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
17
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan Adakan sistem kebakaran aktif meliputi hydrant
5
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang- dan sprinkle
undangan. (O,W)

MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan tanpa
18 rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk
memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan
19
peralatan medis yang berbahaya, re-call, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan.)
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
20
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan.)
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
21
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan.)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan semua
22 sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari
setiap program manajemen risiko fasilitas dan
23 lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
24 lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
25 lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
26 lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua
27
staf tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
Lakukan evaluasi rumah sakit sebagai kawasan
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tanpa rokok dan asap rokok dan larangan
2
tersebut. (D,O,W) merokok bagi pasien keluarga, pengunjung dan
staf di lingkungan rumah sakit
RS mempunyai sistem pemantauan dan
Membuat regulasi tentang sistem pemantauan
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
dan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
1 peralatan medis berbahaya racall penarikan
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
kembali laporan insiden masalah dan kegagalan
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
dalam peralatan
(R)
Melaksanakan pertemuan yang membahas
RS membahas pemberitahuan peralatan medis
peralatan medis yang berbahaya alat medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
2 dalam penarikan laporan insiden masalah dan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis disertai bukti
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
hasil pemantauan
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
Sosialisasikan tentang alur pelaporan bila terjadi
3 undangan bila terjadi kematian, cedera serius
insiden terkait peralatan medis
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
Melaksanakan pemeriksaan testing pada seluruh
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
sistem utilitas secara berkala berdasarkan kriteria
3 berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik,
seperti rekomendasi dari pabrik tingkat risiko
tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit
dan pengalamn rumah sakit sendiri
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data Membuat regulasi sistem pelaporan data insiden
1 insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program kejadian kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas (R) manajemen risiko fasilitas
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan Melaksanakan pelaporan setiap insiden kejadian
2 dari setiap program manajemen risiko fasilitas kecelakaan dari setiap program manajemen
dan sudah dianalisis. (D,W) risiko dan melakukan analisa
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Melaksanakan pelaporan setiap insiden kejadian
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) kecelakaan dari setiap program manajemen
3
teknologi medis, peralatan, sistem dan risiko dan lakukan analisa serta ditindak lanjuti
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) untuk mengurangi risiko dilingkungan
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen Melakukan pengawasan dan membuat laporan
4 risiko fasilitas telah membuat laporan kepada program manajemen risiko yang dilaporkan ke
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga direktur setiap 3 bulan
MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang Melaksanakan pelatihan program manajemen
1
manajemen fasilitas dan keselamatan (R) fasilitas dan keselamatan
 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
komponen dari program manajemen fasilitas dan Melaksanakan pelatihan program manajemen
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
28 2 keselamatan untuk menjamin semua staf dapat fasilitas dan keselamatan kepada semua staf di
tentang peranan mereka dalam menyediakan
melaksanakan dengan efektif tanggung RS
fasilitas yang aman dan efektif.)
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Melaksanakan pelatihan manajemen fasilitas dan

pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
29
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
keselamatan terhadap pengunjung suplier
3 kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
pekerja kontrak dll sesuai dengan regulasi rumah
(D,W)
sakit

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
30
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
peran mereka dalam setiap program manajamen
4
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Melaksanakan pelatihan manajemen fasilitas dan
keselamatan sesuai peran dan melakukan pre test
dan post test pada kegiatan pelatihan serta
didokumentasikan

MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan

peranan mereka dalam program rumah sakit
31
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana.)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
Mengadakan pelatihan dalam menghadapi
1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
kebakaran pada semua staf
(W,S)

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan
mereka dalam program rumah sakit untuk
32
proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana.)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
2
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Melakukan pelatihan terhadap staf tentang
tindakan menghilangkan, mengurangi,
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan keamanan dan risiko lainnya

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan
mereka dalam program rumah sakit untuk
33
proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana.)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
Melakukan pelatihan terhadap semua staf dalam
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
4 penanganan kedaruratan serta bencana internal
kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
atau eksternal
(community). (W,S)

MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan
34
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan Melakukan pelatihan secara berkala kepada staf
1 peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dalam menjalankan peralatan medis sesuai
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) dengan uraian tugasnya

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
35
peralatan medis dan sistem utilitas.)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem Melakukan pelatihan secara berkala kepada staf
2 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes yang menjalankan sistem utilitas sesuai dengan
secara berkala. (D,W,S) uraian tugasnya

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
36
peralatan medis dan sistem utilitas.)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan Melakukan pelatihan secara berkala kepada staf
3 medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian
secara berkala. (D,W) tugasnya

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
37
peralatan medis dan sistem utilitas.)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem Melakukan pelatihan secara berkala kepada staf
4 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes untuk memelihara sistem utilitas sesuai dengan
secara berkala.(D,W,S) uraian tugasnya
 MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan semua
38 sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas
Memberi label pada tuas-tuas kontrol sistem
kontrol sistem utilitas untuk membantu
4 utilitas untuk membantu pemadaman darurat
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
secara keseluruhan atau sebagian
sebagian. (O,W)
 PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA AP

NOMOR HASIL PPS

No. STANDAR ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
URUT TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN

AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
1 kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
3
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)
Pembuatan, pengisian form terkait dengan
implementasi asesmen awal ranap dan rencana
asuhan pasien sesuai dengan ketentuan standar
akreditasi.

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap

meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Melaksanakan pengisian rencana asuhan medis
2 pengkajian pasien dari aspek biologis, 5
rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) rawat inap.
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)

AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
3 kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan Rencana asuhan medis dan keperawatan rawat
4
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga jalan di implementasikan.
ARK 3)

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Rencana asuhan medis terkait asesmen awal
4 kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, 5
rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) pasien rawat jalan
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
5 kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)
Memperbaharui asesmen awal pasien rawat jalan
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan dengan penyakit akut non kronis setelah (satu) 1
6 penyakit akut/non kronis, asesmen awal bulan, Membuat form monitoring kegiatan dan
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) evaluasiI dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
6 kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)
Memperbaharui asesmen awal pasien rawat jalan
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan dengan penyakit kronis setelah (tiga) 3 bulan,
7 penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui Membuat form monitoring kegiatan dan
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) evaluasiI dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

Menyediakan form dengan Implementasi EP

AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien
gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
7 riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.)
terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
Implementasi EP, RM gawat darurat asesmen
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien awal sesuai dengan ketentuan KARS, berkas RM
2 gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien Gawat darurat harus dibuat secara terpisah PMK
dan pemeriksaan fisik. (D,W) 269 Tahun 2008, Membuat form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Implementasi masalah kesehatan pasien dalam

(Asesmen awal masing-masing pasien gawat
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
8 kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)
rencana auhan pasien, menyediakan form
rencana asuhan pasien medis dan Keperawatan
RM gawat darurat, membuat form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjutmempertahankan
proses pengisian RM sesuai dengan ketentuan
standar akreditasi

(Asesmen awal masing-masing pasien gawat
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
9 kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.)
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
10
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan
atau rencana pulang.)
AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil
asesmen ulang dicatat di rekam medis
11 dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen
ulang dicatat di rekam medis
12 dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis.)
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
13
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat
inap.)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
14
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat
inap.)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
15
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat
inap.)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
16
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
17
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
Implementasi masalah kesehatan pasien dalam
rencana auhan pasien, menyediakan form
rencana asuhan pasien medis dan Keperawatan
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
RM gawat darurat, membuat form monitoring
5 gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
(D,W)
rekomendasi dan tindak lanjutmempertahankan
proses pengisian RM sesuai dengan ketentuan
standar akreditasi
Membuat daftar visite dokter spesialis untuk
pendelegasian tugas ke dokter umum (harus
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dibuat standing order), pengaturan asesmen
2 dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk ulang DPJP pada akhir minggu libur, membuat
akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan Rekomendasi dan tindak
lanjut
Membuat form untuk monitoring urutan lembar
RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan RM dalam berkas RM, melengkapi regulasi RS
lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali yang mengatur implementasi EP ini, Semua
1 diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan berkas RM harus diberi nomor untuk
dan mencari kembali hasil asesmen di rekam mempermudah pencarian, Membuat form
medis. (R) monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Melaksanakan form yang terkait dengan EP ini,
form terkait dengan Implementasi EP terkait
Form CPPT harus sudah tersedia, Form CPPT
harus sesuai dengan Ketentuan KARS
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
2 Lakukan pengisian Form form terkait dengan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Implementasi EP sesuai dengan ketentuan
KARS, Form monitoring kegiatan dan evaluasiI
dilanjutkan dengan Rekomendasi dan tindak
lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
integrasi asesmen awal dan asesmen ulang
melalui rencana asuhan pasien terintegrasi dan
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
1 pengisian CPPT rencana asuhan pasien medis,
oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
integrasi asesmen awal dan asesmen ulang
melalui rencana asuhan pasien terintegrasi dan
pengisian CPPT rencana asuhan pasien medis,
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat form monitoring kegiatan dan
membuat rencana asuhan. (D,W)
evaluasiI dilanjutkan dengan Rekomendasi dan
tindak lanjut, menganalisis hasil asesmen untuk
membuat rencana asuhan pasien target asuhan
tindak lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
integrasi asesmen awal dan asesmen ulang
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan melalui rencana asuhan pasien terintegrasi dan
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana Pengisian CPPT, membuat form rencana asuhan
3
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP pasien medis, membuat rencana asuhan pasien
5) (D,W) terintegrasi awal dan ulang, membuat form
monitoring kegiatan dan evaluasiI dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi EP terkait tenaga yang memimpin laboratorium
2
regulasi. (D,W) terintegrasi sesuai dengan ke tentuan dari kars
lanjutkan dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
implementasi terkait bukti pelaksanaan program
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 kendali mutu, membuat form monitoring
(D,W)
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut
 (Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
18
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi EP terkait semua jenis pelayanan lab sesuai
6
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) dengan ke tentuan dari kars, melanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat program rs yang terkait dengan ep ini

program manajemen risiko, melakukan MONEV,
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
membuat form identifikasi risiko keselamatan
manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
Ada program manajemen risiko menangani form untuk melaporkan ikp yang terkait dengan
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
19 1 potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi pelayanan laboratorium form untuk melakukan
program sejalan dengan program manajemen
RS (R) analisa ikp yang terkait dengan pelayanan
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
laboratorium form hasil analisa IKP yang terkait
pengendalian infeksi.)
dengan pelayanan laboratorium form tindak
lanjut

Melengkapi regulasi rs yang mengatur

(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
20 evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan
dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.)
implementasi ep ini, membuat form monitoring
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
pelaksanaan proses implementasi EP terkait
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
2 program manajemen risiko dan program ppi,
dan program pencegahan dan pengendalian
membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
infeksi (D,W)
dari program yang ada dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Melengkapi regulasi rs yang mengatur

(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
21 evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan
dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W)
implementasi EP ini, membuat form monitoring
pelaksanaan proses implementasi ep terkait
laporan ke manajemen RS minimal satu tahun
sekali, membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan Melengkapi regulasi rs yang mengatur

(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
22 evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan
dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.)
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
4 untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8)
(D,W)
implementasi ep ini, buat form monitoring
pelaksanaan proses implementasi ep terkait
pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan, membuat form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Melengkapi regulasi RS yang mengatur

AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
23
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
1 manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)
implementasi ep ini, membuat form monitoring
pelaksanaan proses implementasi EP terkait
program manajemen risiko dan program ppi
lakukan monev, membuat form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
24
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
2
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
implementasi EP terkait manajemen risiko
fasilitas dan manajemen risiko infeksi, membuat
form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
25
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
implementasi ep terkait, ada bukti laboratorium
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
mengurangi risiko terpapar infeksi, membuat
3 ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
form monitoring kegiatan dan evaluasi
maksud dan tujuan (D,W)
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
26
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
4
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W)
implementasi EP terkait, melengkapi bukti
laboratorium mengurangi risiko terpapar infeksi,
membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil
27
laboratorium yang kritis.)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
4
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W)
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi
EP terkait hasil laboratorium kritis sesuai dengan
ke tentuan dari KARS, melanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Melengkapi pelaksanaan monev implementasi

AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu EP terkait kerangka waktu sesuai dengan ke
28 3
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) tentuan dari KARS melanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
29
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi ep
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terkait kegagalan fungsi alat sesuai dengan ke
7 terhadap kegagalan fungsi alat dan
tentuan dari KARS lanjutkan dengan
didokumentasikan. (D,W)
rekomendasi dan tindak lanjut

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
30
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
implementasi ep terkait, menyediakan bukti
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 pelaksanaan bila terjadi recall, membuat form
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

Melengkapi pelaksanaan monev implementasi
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan EP terkait pengelolaan peralatan laboratorium
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
31 9 tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak sesuai dengan ketentuan dari KARS,
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
lanjut (D,W) melanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
pemeriksaan di laboratorium dan hasil
lanjut
pemeriksaan didokumentasikan.)

Melengkapi pelaksanaan monev implementasi ep

AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya
32 tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi
dan presisi hasilnya.)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua terkait bukti pelaksanaan evaluasi audit monev
3
reagen. (D,W) sesuai dengan ketentuan dari KARS melanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal
33 dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.)
implementasi EP terkait pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
laboratorium dengan permintaan tertulis dan
2 dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
ringkasan klinis ringkasan klinis, membuat form
dengan ringkasan klinis. (D,W)
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
34
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.)
implementasi EP terkait, menyediakan bukti
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 pelaksanaan validasi metoda tes, membuat form
(D,W)
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
35
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3
pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
implementasi EP terkait, menyediakan bukti
pelaksanaan surveilans harian dari indikator
mutu lab, membuat form monitoring kegiatan
dan evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi
dan tindak lanjut
 Membuat form monitoring pelaksanaan proses
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
implementasi ep terkait, menyediakan bukti
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
36 4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) pelaksanaan tes reagen, membuat form
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dokumen.)
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
37
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.)
implementasi EP terkait, menyediakan bukti
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
pelaksanaan tindakan koreksi cepat, membuat
5 dan dokumentasinya terhadap masalah yang
form monitoring kegiatan dan evaluasi
timbul. (D,W)
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Membuat regulasi RS yang mengatur EP ini,

AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu
38
eksternal sebagai tes pembanding mutu.)
membuat form monitoring tentang program
kontrol mutu untuk laboratorium klinis program
kontrol mutu terdiri dari PMI (pemantapan mutu
1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
internal), PME (pemantapan mutu eksternal) dan
indikator mutu pelayanan laboratorium lainnya
pelaksanaan tes PMI setiap hari pelaksanaan tes
PME minimal setahun sekali

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

(Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
39
sebagai tes pembanding mutu.)
implementasi ep terkait, menyediakan bukti
tindak lanjut dari hasil PME, melakukan monev,
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Melengkapi regulasi rs yang mengatur

AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
40 menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.)
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan
implementasi EP ini, membuat form monitoring
dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah
pelaksanaan proses implementasi EP terkait
mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat,
2 keterlibatan pasien dan keluarga dalam
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah
pelayanan darah, Membuat form monitoring
dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
EP 4, SKP 1 EP 4)
rekomendasi dan tindak lanjut

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
41
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar pelayanan.)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah dan
3
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi
EP terkait pemberian tranfusi darah dan prosuk
darah sesuai dengan ke tentuan dari KARS,
lanjutkan dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Melengkapi regulasi RS yang mengatur im

AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
42
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan.)
plementasi EP ini, membuat form monitoring
pelaksanaan proses implementasi EP terkait
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan supervisi meliputi permintaan darah
2
tujuan.(D,W) penyimpanan darah tes kecocokan distribusi
darah, membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

Melengkapi regulasi RS yang mengatur

AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program dan
43 pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.)
implementasi EP ini, membuat form monitoring
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. pelaksanaan proses implementasi ep terkait
2
(D,W) program kendali mutu, membuat form
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
44
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.)
Membuat dan menyediakan form rujukan RIR
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
5 keluar RS, membuat form monitoring
(pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
 AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
45 berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
Melaksanakan penyusunan dan evaluasi regulasi
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 penetapan tenaga profesional untuk memimpin
regulasi. (D,W)
RIR

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
46 berwenang, bertanggung jawab mengelola 5 Menetapkan indikator mutu unit pelayanan
(D,W)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Membuat monitoring dan evaluasi terhadap
47 berwenang, bertanggung jawab mengelola 6
semua jenis pelayanan RIR (D,W) semua jenis pelayanan RIR
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)

AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing

Dan Radiologi Intervensional mempunyai
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di
48 pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan 4 Melaksanakan supervisi pelayanan RIR
RS. (D,W )
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)

AP.6.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
49
dokumentasikan dan program sejalan dengan
program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga
MFK 5 ).)
RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Meningkatkan pemahaman dan melaksanakan
1
Maksud dan Tujuan. (R,) regulasi
( lihat juga MFK 4 EP 1)

(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
50 dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
Meningkatkan sosialisasi dan kepatuhan petugas
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
2 agar melaksanakan program manajemen resiko
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
dan program PPI
pengendalian infeksi (D,W )

(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
51 dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
Sosialisasi kembali tentang form laporan
3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
kejadian
(D,W) (lihat juga MFK 3)

(Rumah sakit menyusun program manajemen

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
Dan Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi Mengadakan orientasi dan pelatihan petugas
52 dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan 4
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru tentang prosedur keselamatan
program sejalan dengan program manajemen
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)

AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
53
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional)
Sosialisasi kembali tentang kepatuhan tentang
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pengisian form edukasi dan pemberian dosis
pemeriksaan imaging (D.W)
radiasi ke pasien dan keluarga

(Rumah sakit menetapkan bagaimana
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
54
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional)
AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
55 penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional.)
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
56 terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia
57
secara teratur.)
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program
58 kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik, Meningkatkan sosialisasi dan kepatuhan petugas
4 untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko tentang penggunaan APD dan monitor radiasi
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan personil untuk mengurangi resiko radiasi
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Sosialaisasi kepada petugas tentang pencatatan
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat dan evaluasai waktu penyelesaian pemeriksaan
juga, PAB.7) cito
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Sosisalisasi dan kepatuhan terhadap program
9 Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
pengelolaan peralatan
dan tindak lanjut ( D,W )
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua Semua perbekalan dan audit perbekalan sudah
4
perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) dilakukan
Membuat MOU dengan pelayanan radiologi di
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
luar RS, membuat form monitoring kontrol mutu
1 meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
dari pelayanan radiologi d luar RS, Memperbaiki
(lihat juga TKRS 11 )(R)
regulasi pelayanan radiologi di luar RS
 PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA PAP

NOMOR HASIL PPS

No. STANDAR ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
URUT TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN

Buat form monitoring pelaksanaan proses

PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan
1 integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan
kepada setiap pasien.)
implementasi ep terkait rencana asuhan pasien
Rencana asuhan diintegrasikan dan
terintegrasi dan tindak lanjut, rencana asuhan
2 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pasien medis harus dibuat oleh RS, Buat form
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Buat form monitoring pelaksanaan proses

(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi
2 serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada
setiap pasien.)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
3 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)
implementasi ep terkait rencana asuhan pasien
terintegrasi dan tindak lanjut rencana asuhan
pasien medis harus dibuat oleh RS dan fungsi
mpp harus optimal, Buat form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi
3 serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada
setiap pasien.)
implementasi EP terkait rapat tim PPA rencana
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
asuhan pasien medis harus dibuat oleh RS dan
4 diskusi lain tentang kerjasama
fungsi MPP harus optimal, Buat form monitoring
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form monitoring pelaksanaan proses

PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien
4 1
dibuat dan didokumentasikan.)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien
direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
implementasi EP terkait rencana asuhan pasien
DPJP, PPJA, PPA lainnya rencana asuhan pasien
medis harus dibuat oleh rs buat form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form terkait dengan implementasi ep

(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
5 2
dan didokumentasikan.)
terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi ep rencana asuhan pasien
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan
terintegrasi dan tindak lanjut sesuai dengan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
ketentuan kars rencana asuhan pasien medis
rekam medis pasien. (D,W)
harus dibuat oleh rs buat form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Membuat form terkait dengan implementasi ep

(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
6 3
dan didokumentasikan.)
terkait harus sudah tersedia lakukan pengisian
form terkait dengan implementasi EP rencana
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat
asuhan pasien terintegrasi dan tindak lanjut
dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal
sesuai dengan ketentuan kars rencana asuhan
dan kebutuhan pasien. (D,W)
pasien medis harus dibuat oleh RS, Buat form
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Melengkapi pelaksanaan monev implementasi

(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
7 4
dan didokumentasikan.)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala EP terkait rencana asuhan pasien terintegrasi
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, dan tindak lanjut sesuai dengan ketentuan dari
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen KARS rencana asuhan pasien medis harus
ulang. (D,W) dibuat oleh RS lanjutkan dengan rekomendasi
dan tindak lanjut

Membuat form terkait dengan implementasi ep

(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
8 5
dan didokumentasikan.)
terkait review CPPT oleh DPJP, melakukan
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan
pengisian form terkait dengan implementasi ep
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
sesuai dengan ketentuan KARS rencana asuhan
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
pasien medis harus dibuat oleh rs buat form
DPJP. (D,W)
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tindakan klinis dan diagnostik yang diminta,
9 1
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
10
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas
rekam medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
11
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas
rekam medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
12
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas
rekam medis pasien.)
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah
13 dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan
14
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan
15
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
16 asuhan pasien yang menggunakan alat bantu
hidup dasar atau pasien koma.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien
17 yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.)
Melaksanakan proses pengisian RM sesuai
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan dengan ketentuan dari KARS tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. diagnostik dicatat dalam RM, membuat form
(R) monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Membuat form terkait dengan implementasi EP
terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP nama staf PPA terkait dicatat
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 dalam RM sesuai dengan ketentuan KARS,
tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Membuat form terkait dengan implementasi EP
terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP hasil tindakan klinis dan
Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien.
3 tindakan diagnostik dicatat dalam RM sesuai
(D)
dengan ketentuan KARS, membuat form
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Membuat form terkait dengan implementasi EP
terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
implementasi EP pasien rawat jalan asesmen
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
4 tindakan invasif berisiko sesuai dengan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
ketentuan KARS, membuat form monitoring
medis. (D,W)
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut
Melaksanakan proses implementasi EP terkait
sesuai dengan ketentuan dari KARS pelayanan
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah darah dan produk darah, Membuat form
1 meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) dengan rekomendasi dan tindak lanjut,
Pelayanan darah dan produk darah pelayanan
harus optimal
Form terkait dengan implementasi EP terkait
harus sudah tersedia pelayanan darah dan produk
darah, Melakukan pengisian form terkait dengan
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 implementasi EP sesuai dengan ketentuan
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
KARS, membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Membuat form monitoring program orientasi
dan pelatihan UMAN, TOR, Sertifikat, Laporan
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang ke Direktur, PPA terkait yang berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah melakukan implementas EP terkait pelayanan
3
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat darah dan produk darah monev harus
AP 5.11, EP 1). (D,W) dilaksanakan secara optimal, membuat form
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Melaksanakan proses implementasi EP terkait
sesuai dengan ketentuan dari KARS,
pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
1 hidup dan dilaksanakan dengan optimal buat
dasar atau pasien koma. (R)
form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP bukti pelaksanaan asuhan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 pasien dengan alat bantu hidup ventilator ICU
alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
sesuai dengan ketentuan KARS, membuat form
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien
18 yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.)
Menyediakan form terkait dengan implementasi
EP terkait, melakukan pengisian form terkait
dengan implementasi EP pelaksanaan asuhan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan
sesuai dengan regulasi. (D,W).
ketentuan kars buat form monitoring kegiatan
dan evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi
dan tindak lanjut

Melaksanakan proses implementasi EP terkait

PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
19
penyakit menular dan immuno-suppressed.)
sesuai dengan ketentuan dari kars pasien
penyakit menular dan immuno suppressed
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
1 laksanakan dengan optimal buat form
dan immuno-suppressed. (R)
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Meyediakan form terkait dengan implementasi

(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit
20
menular dan immuno-suppressed.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2
menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
ep terkait, melakukan pengisian form form
terkait dengan implementasi EP pasien penyakit
menular dan immuno suppressed, melaksanakan
dengan optimal sesuai dengan ketentuan KARS,
membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Menyediakan form dengan implementasi ep

(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit
21
menular dan immuno-suppressed.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3
suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP pasien penyakit menular dan
immuno suppressed, melaksanakan dengan
optimal sesuai dengan ketentuan KARS,
membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Melaksanakan proses implementasi EP terkait

PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan
22
penggunaan alat penghalang (restraint).)
sesuai dengan ketentuan dari KARS tentang
pelayanan penggunaan alat penghalang restraint,
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
1 melaksanakan dengan optimal membuat form
penghalang (restraint). (R)
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Menyediakan form dengan implementasi terkait,

(Rumah sakit menetapkan pelayanan
23
penggunaan alat penghalang (restraint).)
melakukan pengisian form terkait dengan imple
mentasi ep pelayanan penggunaan alat
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
penghalang restraint, melaksanakan dengan
2 alat penghalang (restraint) sesuai dengan
optimal sesuai dengan ketentuan KARS,
regulasi. (D,W)
membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Melengkapi pelaksanaan monev implementasi ep

(Rumah sakit menetapkan pelayanan
24
penggunaan alat penghalang (restraint).)
terkait pelayanan penggunaan alat penghalang
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 restrain, melaksanakan dengan optimal sesuai
berkala. (D,W)
dengan ketentuan dari KARS, melanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Melaksanakan proses implementasi ep terkait

PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
25 cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
sesuai dengan ketentuan dari KARS pelayanan
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
khusus untuk pasien yang lemah, melaksanakan
1 ketergantungan bantuan, serta populasi yang
dengan optimal buat form monitoring kegiatan
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
dan evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
dan tindak lanjut

Menyediakan form dengan implementasi EP

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
26 anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
terkait, Melakukan pengisian form terkait
dengan implementasi EP pelayanan khusus
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
untuk pasien yang lemah, melaksanakan dengan
2 lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
optimal sesuai dengan ketentuan KARS,
menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
27 anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
3 anak dengan ketergantungan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Menyedian form dengan implementasi EP
terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP pelayanan khusus untuk pasien
yang lemah, Melaksanakan dengan optimal
sesuai dengan ketentuan KARS, membuat form
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut

Menyediakan form terkait dengan implementasi

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
28 anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
EP terkait harus sudah tersedia, melakukan
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pengisian form terkait dengan implementasi ep
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi pelayanan khusus untuk pasien yang lemah,
4
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri melaksanakan dengan optimal sesuai dengan
sesuai dengan regulasi. (D,W) ketentuan KARS, membuat form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut

Melengkapi pelaksanaan monitoring, evaluasi

PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima
29
terapi gizi terintegrasi.)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4
rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
dan implementasi EP terkait terapi gizi
terintegrasi, melaksanakan dengan optimal
sesuai dengan ketentuan dari KARS,
melanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
 PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA PAB

NOMOR HASIL PPS

No. STANDAR ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
URUT TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
1
dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi
sesuai peraturan perundang-undangan (lihat
TKRS 5). (R )

RSU Nirmala mengatur pelayanan anestesi,

PAB.2 Ada staf medis anestesi yang kompeten
dan berwenang, bertanggung jawab untuk
1 3
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.
sedasi moderat dan dalam yang seragam di
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
seluruh RS dan berada dibawah tanggung jawab
program pengendalian mutu. (D,W)
seorang dokter anestesi sesuai peraturan
perundang-undangan

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
4
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
(D,W)

RS menetapkan program mutu dan keselamatan RSU Nirmala menetapkan program mutu dan
1 pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) sedasi moderat dan dalam

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2
asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

3 monitoring status fisiologis selama anestesi.
(D,W)

PAB.2.1 Program mutu dan keselamatan pasien

2 pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

4 monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi

5 ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
6
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

PAB.3.3 Risiko, manfaat, dan alternatif
berhubungan dengan tindakan sedasi moderat
3 dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka yang membuat
keputusan yang mewakili pasien.
PAB.5.1 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
4 2
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.
PAB.7.4 Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien operasi yang
5 menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
1
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
2 berwenang diberi edukasi tentang pemberian alternatif tindakan sedasi,edukasi tentang
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) pemberian analgesic pasca tindakan sedasi dan
dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
dan mendokumentasikannya
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3
dan mendokumentasikannya. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
1
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg tentang risiko, keuntungan dan alternatif
berwenang diberi edukasi tentang pemberian tindakan anestesi dan diberi edukasi tentang
analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) pemberian analgesi pasca tindakan sedasi dan
dokter spesialis anestesi melakukan edukasi dan
mendokumentasikannya.
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3
dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
1
dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
Ada daftar alat implan yg digunakan di RS.
2
(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi dan diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi dan
dokter spesialis anestesi melakukan edukasi dan
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan mendokumentasikannya.
3 kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4
prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
 -Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
2 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang penga
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.

PAB.8 Desain tata ruang operasi harus Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
6 memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan 3 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang aluralur
m masuk barang-barang steril harus terpisah
perundang-undangan dari alur keluar barang dan pakaian kotor.

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

4 Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steristeril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor.
 PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA ARK

NOMOR HASIL PPS

No. STANDAR ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
URUT TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN

Menyediakan form terkait dengan implementasi

EP terkait

Ada pelaksanaan skrining

ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap
dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
1 menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan
berdasar atas kondisi pasien.)
pasien masuk rawat inap Melakukan pengisian form terkait dengan
untuk menetapkan kebutuhan implementasi EP skrining pasien masuk rawat
2
pelayanan preventif, paliatif, inap, kebutuhan preventif, paliatif, kuratif,
kuratif, dan rehabilitatif. rehabilitatif sesuai dengan ketentuan KARS
(D,W)

Membuat form monitoring kegiatan dan

evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

Form terkait dengan implementasi EP terkait

harus sudah tersedia

(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

Temuan diproses skrining Melakukan pengisian form terkait dengan
skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
menentukan pelayanan atau implementasi EP skrining pasien masuk rawat
2 pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 3
tindakan kepada pasien. inap, kebutuhan preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas
(D,O,W) rehabilitatif sesuai dengan ketentuan KARS
kondisi pasien.)

Membuat form monitoring kegiatan dan

evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

Menyediakan form terkait dengan implementasi

EP terkait

(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan
skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
3 pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas
kondisi pasien.)
Melakukan pengisian form terkait dengan
Prioritas diberikan pada
implementasi EP prioritas pasien masuk rawat
pelayanan terkait preventif,
4 inap berdasarkan kebutuhan preventif, paliatif,
paliatif, kuratif, dan
kuratif dan rehabilitatif sesuai dengan ketentuan
rehabilitatif. (D)
KARS

Membuat form monitoring kegiatan dan

evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
4 mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
5 mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
6 mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
7 mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan. )
Ada pelaksanaan proses
4 menahan pasien untuk
observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses
mengelola pasien bila tidak
5 tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan
melaksanakan semua proses
6
sesuai dengan regulasi.
(D,W)
Ada pelaksanaan sistem
pendaftaran rawat jalan dan
7
rawat inap secara online.
(D,W) (lihat juga MIRM 1)
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP proses menahan pasien untuk
observasi sesuai dengan ketentuan KARS
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP proses mengelola pasien bila
tempat tidur tidak tersedia sesuai dengan
ketentuan KARS
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP staf RS memahami dan
melaksanakan regulasi sesuai dengan ketentuan
KARS
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Lengkapi regulasi RS yang mengatur
implementasi
 Ada pelaksanaan sistem Membuat form monitoring pelaksanaan proses
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
pendaftaran rawat jalan dan implementasi EP terkait pendaftaran online,
7 mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk 7
rawat inap secara online. bukti aplikasi online sim rs bukti aplikasi
rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan. )
(D,W) (lihat juga MIRM 1) whatsapp

Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi

dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
 Melaksanakan proses implementasi EP terkait
sesuai dengan ketentuan dari KARS

ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga

Penjelasan termasuk rencana
pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil Menyediakan rencana asuhan pasien dalam
8 1 asuhan didokumentasikan.
yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan rekam medis
(D,W)
biayanya.)

Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi

dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Menyediakan form dengan implementasi terkait

dan melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP

(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien Penjelasan termasuk hasil Mengedukasi pada pasien dan keluarga
9 dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang 2 asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan dalam RM sesuai dengan
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.) didokumentasikan. (D,W) ketentuan KARS.

Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi

dilanjutkan denga rekomendasi dan tindak lanjut

Menyediakan form dengan implementasi terkait

dan melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP
Penjelasan termasuk
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
perkiraan biaya yang
10 dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang 3
ditanggung pasien atau
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.)
keluarga. (D,W)

Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi

dilanjutkan denga rekomendasi dan tindak lanjut

Menyediakan form dengan implementasi terkait,

melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP
Penjelasan yang diberikan
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
dipahami oleh pasien atau
11 dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang 4
keluarga untuk membuat
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.)
keputusan. (W)

Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi

dilanjutkan denga rekomendasi dan tindak lanjut

ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
12
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
13
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
14
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
15
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
Melengkapi dengan SK penunjukan MPP beserta
UTW (Uraian tugas tanggung jawab dan
wewenang).
Ada penunjukkan MPP
dengan uraian tugas antara
lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan
Menyediakan form dengan implementasi EP
koordinasi pelayanan bagi
terkait dan dilakukan pengisian form terkait
2 individu pasien melalui
dengan implementasi EP sesuai dengan
komunikasi dan kerjasama
ketentuan KARS.
dengan PPA dan pimpinan
unit serta mencakup butir a)
sampai dengan h) di maksud
dan tujuan. (D,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Pasien diskrining untuk Melakukan pengisian form terkait dengan
kebutuhan pelayanan Kabid implementasi EP proses skrining pasien ranap
3
Pelayanan pelayanan pasien oleh case manager sesuai dengan ketentuan
(D,W) KARS.
Form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Pasien yang mendapat
pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan Melakukan pengisian form terkait dengan
4 dalam Form MPP selalu implementasi EP kegiatan case manager tercatat
diperbaharui untuk menjamin dalam RM sesuai dengan ketentuan KARS.
komunikasi dengan PPA.
(D,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Melengkapi dengan rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan MPP
Kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan
didukung dengan
menggunakan perangkat
5
pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
15
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
16
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian
17 ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
18 diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
19 kompleks dibuat catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.)
Kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan
didukung dengan Menyediakan form dengan implementasi EP
menggunakan perangkat terkait kegiatan case manager tercatat dalam RM
5
pendukung, seperti rencana dan melakukan pengisian form terkait dengan
asuhan PPA, catatan MPP, implementasi EP sesuai dengan ketentuan KARS
panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Kesinambungan dan
Melakukan pengisian form terkait dengan
koordinasi dapat dibuktikan
6 implementasi EP kesinambungan kegiatan case
di semua tingkat/fase asuhan
manager sesuai dengan ketentuan KARS
pasien. (D,O,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Satu salinan ringkasan
Melakukan pengisian form terkait dengan
diberikan kepada pihak
implementasi EP resume pasien pulang untuk
4 penjamin pasien sesuai
penjamin pasien harus optimal sesuai dengan
dengan regulasi rumah sakit.
ketentuan KARS
(D)
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Membuat form monitoring yang
Ditetapkan kriteria pasien
mengidentifikasi resume rawat jalan lanjutan
rawat jalan dengan asuhan
bertujuan mencegah akumulasi tindakan medis,
yang kompleks atau yang
memberikan informasi tentang diagnosis yang
diagnosisnya kompleks
1 penting, alergi obat, medika mentosa saat ini,
diperlukan Profil Ringkas
prosedur bedah yang lalu, riwayat perawatan
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
yang lalu. resume pasien rawat jalan lanjutan
yang sesuai dengan regulasi
bagi pasien yang akan mendapat pelayanan
rumah sakit. (R)
lanjutan diluar jam kerja
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Ada regulasi yang
menetapkan bahwa proses
2 PRMRJ mudah ditelusur
(easy to retrieve) dan mudah
di-review. (R)
 (Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
19 kompleks dibuat catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
20 kompleks dibuat catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
21 kompleks dibuat catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
22 dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana
asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
23 dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana
asuhan medis.)
Ada regulasi yang
Melakukan pengisian form terkait dengan
menetapkan bahwa proses
implementasi EP pengisian bukti form
2 PRMRJ mudah ditelusur
implementasi EP terkait RM rawat jalan profil
(easy to retrieve) dan mudah
ringkas medis rawat jalan
di-review. (R)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Myediakan form terkait dengan implementasi
dan melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP RM rawat jalan, profil ringkas
medis rawat jalan sesuai dengan ketentuan
KARS
Informasi penting yang
dimasukkan ke dalam
3
PRMRJ diidentifikasi oleh
DPJP. (R,D)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi ep
terkait sesuai dengan ketentuan dari KARS
Proses tersebut dievaluasi
untuk memenuhi kebutuhan
4 para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan
pasien. (D,W)
Melanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form terkait dengan implementasi
EP terkait, melakukan pengisian form terkait
dengan implementasi EP menolak rencana
asuhan rajal dan ranap sesuai dengan ketentuan
Dokter keluarga (bila ada) KARS
atau dokter yang memberi
4 asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi
tersebut. (D)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form terkait dengan implementasi
EP terkait
Ada dokumentasi rumah
sakit melakukan pengkajian
untuk mengetahui alasan
pasien keluar rumah sakit Melakukan pengisian form terkait dengan
5 atas apakah permintaan implementasi EP menolak rencana asuhan rajal
sendiri, menolak asuhan dan ranap sesuai dengan ketentuan KARS
medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D)
 Ada dokumentasi rumah
sakit melakukan pengkajian
(Rumah sakit menetapkan proses untuk untuk mengetahui alasan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pasien keluar rumah sakit
23 dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka 5 atas apakah permintaan
berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana sendiri, menolak asuhan
asuhan medis.) medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D)

Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi

dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

Menyediakan form terkait dengan implementasi

ep terkait harus sudah tersedia

Rumah sakit melaporkan ke

pada pihak yang berwenang Melakukan pengisian form terkait dengan
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses
bila ada indikasi kondisi implementasi EP pasien yang membahayakan
24 untuk mengelola pasien yang menolak rencana 3
pasien yang membahayakan diri sendiri dan lingkungan sesuai dengan
asuhan medis yang melarikan diri.)
dirinya sendiri atau ketentuan KARS
lingkungan. (D,W)

Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi

dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
25 untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
26 mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
27 mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
28 mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
Membuat regulasi RS yang terkait dengan EP ini
proses tranfer inter RS
Dokumen rujukan berisi
nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima
1
dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien. Membuat form proses transfer pasien didalam
(D) rekam medis pasien yang berisi antara lain
nama rs, nama staf yang menerima, alasan
transfer, kondisi khusus pasien, perubahan
kondisi pasien, status pasien selama pasien.
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Dokumen rujukan berisi
alasan pasien dirujuk, Melakukan pengisian form terkait dengan
2 memuat kondisi pasien, dan implementasi EP proses tranfer inter RS sesuai
kebutuhan pelayanan lebih dengan ketentuan KARS
lanjut. (D)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form dengan implementasi EP
terkait
Dokumen rujukan juga
Melakukan pengisian form terkait dengan
memuat prosedur dan
3 implementasi EP proses tranfer inter RS sesuai
intervensi yang sudah
dengan ketentuan KARS
dilakukan. (D)
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi
EP terkait proses tranfer inter RS monitoring
indikator mutu sesuai dengan ketentuan dari
KARS
Proses rujukan dievaluasi
dalam aspek mutu dan
4
keselamatan pasien. (lihat
PMKP.7) (D,O.W)
Melanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

ARK.6 (Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang transportasi dalam proses merujuk,
29 memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Berdasar atas hasil asesmen,
alat transportasi yang
digunakan untuk rujukan
harus sesuai dengan kondisi
2 dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi
termasuk memenuhi
persyaratan PPI. (D,O,W)
Melengkapi form dengan implementasi EP
terkait dan melakukan pengisian form terkait
dengan implementasi EP pelayanan ambulans
sesuai dengan ketentuan KARS
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rek omendasi dan tindak
lanjut

Melengkapi form dengan implementasi EP

terkait, melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP

Bila alat transportasi yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
30 memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
digunakan terkontaminasi
cairan tubuh pasien atau
Memperbaiki pelayanan ambulans sesuai dengan
3 pasien dengan penyakit
ketentuan KARS
menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat
juga PPI 7.2) (D,O,W)

Membuat form monitoring kegiatan dan

evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

Melaksanakan proses implementasi EP terkait

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
31 memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
sesuai dengan ketentuan dari KARS
Ada mekanisme untuk
menangani keluhan proses
4
transportasi dalam rujukan.
(D,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut pelayanan ambulans

NOMOR
No. STANDAR
URUT
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program
1 PONEK 24 jam di rumah sakit beserta 2
monitoring dan evaluasinya.)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK
2 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan 5 evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
evaluasinya.)
3 6
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK
24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya
4 2
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
PENCAPAIAN HASIL PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RSU NIRMALA PURBALINGGA
POKJA PROGNAS
HASIL PPS
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KETERANGAN
TERPENUHI DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
implementasi EP terkait keterlibatan manajemen
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di
dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
EP terkait rumah sakit sayang ibu dan bayi
sesuai dengan ketentuan dari kars dilanjutkan
bayi (RSSIB). (D,W)
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Melengkapi pelaksanaan monev implementasi
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
EP terkait rumah sakit sayang ibu dan bayi
1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
sesuai dengan ke tentuan dari kars lanjutkan
(D,W)
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Membuat formulir monitoring program orientasi
dan pelatihan PPA terkait yang berwenang
Menyelenggarakan pelatihan (internal/eksternal)
Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
Tim PONEK
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
5 3
penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
6 4
penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
PN.1.2(Rumah sakit melaksanakan pelayanan
rawat gabung, mendorong pemberian ASI
7 ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir
rendah (BBLR).)
(Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat
gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
8 melaksanakan edukasi dan perawatan metode
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).)
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
(D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan
2
mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Mmebuat form terkait dengan implementasi EP
terkait harus sudah tersedia
Melakukan pengisian formulir terkait dengan
implementasi elemen penilaian
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Melaksanakan proses implementasi EP terkait
sesuai dengan ketentuan dari KARS
Menyediakan ruang pelayanan ponek
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Melaksanakan proses implementasi EP terkait
sesuai dengan ketentuan dari KARS
terlaksananya rawat gabung
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut pelaksanaan rawat gabung
Membuat form terkait dengan implementasi EP
terkait
Melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP terlaksananya IMD dan
pemberian asi eksklusif sesuai dengan ketentuan
KARS
 (Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat
gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan
8 melaksanakan edukasi dan perawatan metode 2
mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).)

Membuat form monitoring kegiatan dan

evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

(Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat
gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
9 melaksanakan edukasi dan perawatan metode
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).)
PN.2(Rumah sakit melaksanakan
10 penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
11 HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
12 HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Membuat form terkait dengan implementasi EP
terkait
Melakukan pengisian form terkait dengan
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
implementasi EP pelaksanaan perawatan metode
3 metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
kangguru pada BBLR sesuai dengan ketentuan
lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
KARS
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut terkait perawatan metode kangguru
(PMK) pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR)
Melaksanakan proses implementasi EP terkait
sesuai dengan ketentuan dari KARS dukungan
manajemen dalam penanggulangan HIV/AIDS
berisi TOR, UMAN, RENSTRA, Laporan ke
Direktur
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
1 penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Melaksanakan proses implementasi EP terkait
sesuai dengan ketentuan dari KARS dukungan
manajemen dalam penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
2 menyusun rencana pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS. (D,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Melaksanakan proses implementasi EP terkait
sesuai dengan ketentuan dari KARS dukungan
manajemen dalam penanggulangan HIV/AIDS
berisi TOR, UMAN, RENSTRA, Laporan ke
Direktur
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
3
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
12 HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
13 HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
14 HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
15 HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
3
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
4
rumah sakit (D,W)
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
5 kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar. (D,W)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,
7 IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D)
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Membuat form terkait dengan implementasi EP
terkait
Melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP pelaksanaan terbentuk dan
berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit sesuai
dengan ketentuan KARS
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut terkait terbentuk dan berfungsinya
Tim HIV/AIDS rumah sakit
Membuat form monitoring program orientasi
dan pelatihan terlaksananya pelatihan Tim
HIV/AIDS dilengkapi dengan TOR, UMAN,
Sertifikat PPA, Laporan ke Direktur
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Form terkait dengan implementasi
Melakukan pengisian form terkait dengan imple
mentasi ep terlaksananya VCT (Voluntary
counseling and testing ART antiretroviral
therapy), PMTCT (Prevention mother to child
transmision), IO (infeksi oportunistik), ODHA
orang dengan HIV AIDS dengan faktor risiko
IDU injection drugs use
Meningkatkan pelayanan penunjang gizi
laboratorium radiologi sistem pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan ketentuan KARS
Buat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
 PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
16 b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
17 b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
18 b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya
19 untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
20 penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
21 penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis.)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
22 penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis.)
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan
23 prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.)
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
implementasi EP terkait partisipasi manajemen
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
2 RS TOR, UMAN, RENSTRA dan form
dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
pelaporannya. (D,W)
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
4
dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
5 tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
2
penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS.
3
(D,W)
4 dari KARS sudah lengkap dan dilanjutkan
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
(D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
(D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
1 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Menyediakan form terkait dengan implementasi
EP terkait, melakukan pengisian form terkait
dengan implementasi EP pelaksanaan surveilans
TBC dan pelaporannya obat yang masih sensitif
resistensi obat sesuai dengan ketentuan KARS,
form dimonitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut.
Menyediakan form terkait dengan implementasi
ep terkait sudah tersedia, sudah dilakukan
pengisian form terkait dengan implementasi EP
pelaksanaan program DOTS sesuai dengan
ketentuan KARS, adanya form monitoring
kegiatan dan evaluasi dilanjutkan dengan
rekomendasi dan tindak lanjut
Menyediakan form monitoring program orientasi
dan menyelenggarkan pelatihan dilengkapi
dengan UMAN, TOR, Sertifikat, Laporan ke
Direktur, PPA yang terkait berwenang
melakukan implementasi EP terkait, adanya
form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Menyediakan form terkait dan implementasi,
melakukan pengisian form terkait dengan
implementasi EP pelaksanaan program DOTS
sesuai dengan ketentuan KARS, form
monitoring kegiatan dan evaluasi dilanjutkan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Melengkapi monev implementasi EP terkait
penanggulangan TBC sesuai dengan ketentuan
dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Form terkait dengan implementasi EP terkait
harus sudah tersedia, sudah dilakukan pen gisian
form terkait dengan implementasi EP
penanggulangan TBC sesuai dengan ketentuan
KARS, adanya form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Form monitoring pelaksanaan proses
implementasi EP terkait ruang pelayanan rawat
jalan TB DOTS, Form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut, tersedianya ruang pelayanan rawat
jalan di RS.

(Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana
24 pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.)
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan
25 pengendalian resistensi antimikroba sesuai
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
26 resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat
inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
2 rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 RENSTRA, dan laporan ke direktur, Membuat
menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana prasarana untuk
3
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi RENSTRA dan laporan ke Direktur
PPRA. (D,O,W)
Menyediakan form monitoring pelaksanaan
proses implementasi EP terkait ruang pelayanan
rawat inap TB-DOTS memenuhi pedoman ppi,
kelengkapan ruang isolasi dibuat memadai sesuai
standar, membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
implementasi EP terkait melibatkan manajemen
RS dalam PPRA, Menyediakan UMAN, TOR,
form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
implementasi EP terkait keterlibatan manajemen
RS dalam PPRA
Menyediakan kelengkapan UMAN, TOR,
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
27 resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
28 resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.)
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
29 melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
30 melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
31 melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
Membuat form monitoring pelaksanaan
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan dalam pelayanan RS
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
4
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien.
(D,O,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
implementasi EP terkait direktur melaporkan
kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
implementasi EP terkait terbentuk tim PPRA,
UMAN, RENSTRA, Laporan ke direktur
Ada organisasi yang mengelola kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba dan
1 melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
Membuat form monitoring kegiatan dan
evaluasi dilanjutkan dengan rekomendasi dan
tindak lanjut
Menyediakan form terkait dengan implementasi
EP terkait
Melakukan pengisian form terkait dengan
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
2 implementasi EP kegiatan Tim PPRA sesuai
sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
dengan ketentuan KARS
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Membuat form monitoring pelaksanaan proses
implementasi EP terkait penetapan indikator
mutu PPRA
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
3
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
 (Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
31 melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
32 melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
33 melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan
geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
34 inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
35 rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
36 rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
37 Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
3
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
4
mengacu pada indikator pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
5 berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di implementasi EP bukti pelaporan kegiatan PPRA
maksud dan tujuan. (D,W)
2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu
geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi Melakukan program kerja geriatri dengan
3 kegiatan. (D,O,W)
menganggarakan anggaran waktu dan biaya
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W)
Membuat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Lengkapi pelaksanaan monitoring dan evaluasi
implementasi EP terkait program pengendalian
resistensi antibiotika sesuai dengan ketentuan
dari KARS
Lanjutkan dengan rekomendasi dan tindak lanjut
Membuat form terkait dengan implementasi EP
terkait
Melakukan pengisian form terkait dengan
secara berkala sesuai dengan ketentuan KARS
Buat form monitoring kegiatan dan evaluasi
dilanjutkan dengan rekomendasi dan tindak
lanjut
Mengajukan regulasi pelayanan geriatri tingkat
sederhana
Menggunakan (ceklist dan profil indikator)
kemudian analisa, evaluasi menggunakan grafik-
benchmarking-PDSA
Membuat rekomendasi ditunjukan kepada
manajemen RS untuk dibuatkan tindak lanjut
 P.N.5.1 edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
38
Berbasis Ruma Sakit (HospitalBased
Community Geriatric Service)
P.N.5.1 edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
39
Berbasis Ruma Sakit (HospitalBased
Community Geriatric Service)
P.N.5.1 edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
40
Berbasis Ruma Sakit (HospitalBased
Community Geriatric Service)
P.N.5.1 edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
41
Berbasis Ruma Sakit (HospitalBased
Community Geriatric Service)
P.N.5.1 edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
42
Berbasis Ruma Sakit (HospitalBased
Community Geriatric Service)
Mengajukan regulasi tentang edukasi sebagai
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut
1
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di usia
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
(R)
Mengajukan regulasi tentang program PKRS,
2 dan program kerja dengan menganggarakn
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan anggaran waktu dan biaya
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 Memenuhi sesuai standar KARS
leaflet dll). (D,W)
Menggunakan (ceklist dan profil indikator)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) kemudian analisa, evaluasi menggunakan grafik-
benchmarking-PDSA
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. Membuat rekomendasi ditunjukan kepada
5
(D,W) manajemen RS untuk dibuatkan tindak lanjut