TUGAS MATA KULIAH ASPEK AKTUARIA DALAM ASURANSI KESEHATAN

ASSUMPTION, SETTING PREMIUM RATES AND PRICING

Disusun Oleh:

Kelompok 2

 MUSRIANA SILITONGA (0505162059)

 SITI WAHYUNI NASUTION (0505163010)
 ULFA NUR SAHADA (0505

JURUSAN ASURANSI SYARIAH

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA
 BAB I
PENDAHULUAN

Penetapan harga produk asuransi jiwa dan anuitas adalah proses yang kompleks dan
mengharuskan manajemen untuk membuat keputusan berdasarkan berbagai input yang sering
mencakup analisis profitabilitas dan risiko yang dilakukan oleh aktuaris. Peran yang dilakukan
oleh aktuaris dalam penetapan harga adalah signifikan dan beragam. Mulai dari analisis teknis
profitabilitas hingga pengembangan strategi pemasaran untuk produk yang diusulkan. Sementara
keputusan akhir tentang desain produk, harga, dan pemasaran adalah tanggung jawab
manajemen, informasi yang diperlukan untuk membuat keputusan tersebut paling sering
diberikan oleh aktuaris. Manajemen harus menyeimbangkan pertumbuhan bisnis, profitabilitas,
dan tujuan strategis lainnya dalam menetapkan parameter untuk produk baru yang diusulkan.
Aktuaris biasanya diminta untuk mengevaluasi profitabilitas dan risiko yang melekat pada
parameter tersebut. Dalam hubungan ini, manajemen bergantung pada analisis aktuaria untuk
membuat keputusan yang berdampak pada kemampuan perusahaan asuransi untuk memenuhi
tujuannya di masa depan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Defenisi Asuransi Kesehatan

Asuransi Kesehatan: Pembayaran untuk biaya yang dikecualikan dari suatu kelompok
yang dihasilkan dari pemanfaatan medis berdasarkan biaya yang dikeluarkan oleh kelompok
tersebut. Pembayaran dapat didasarkan pada peringkat komunitas atau pengalaman (Jacobs P,
1997).

1. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan pengeluaran
sejumlah uang yang disebut premi.
2. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan
medik.
3. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi
yaitu sakit.
4. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur
dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi,
implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi
rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi
pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).

B. Manfaat Asuransi Kesehatan

Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan antara lain :

- Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana

- Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok
orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi
silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu
yang miskin.
C. Perangkuman Risiko
Perangkuman risiko merupakan inti dari asuransi dan terjadi ketika sejumlah individu
yang berisiko sepakat menghimpun risiko untuk mengurangi beban yang harus ditanggung
masing-masing individu. Perangkuman risiko meningkatkan kemungkinan memperoleh keluaran
yang bersifat "moderat" dan menjauhi keluaran-keluaran ekstrem, selain itu mengurangi biaya
risiko yaitu kerugian finansial yang terkait dengan risiko peristiwa tersebut (Murti B, 2000). Hal
ini terjadi karena sebagian besar peristiwa sakit merupakan peristiwa independen, sehingga
berlaku hukum penggandaan probabilitas (Multiplication Law of Probability), apabila sakit
merupakan peristiwa dependen, misalnya penyakit menular, maka hukum tersebut tidak berlaku.
Selanjutnya Murti memberikan contoh, seseorang berhubungan dengan peristiwa sakit hanya
mempunyai 2 (dua) kemungkinan yaitu sehat atau sakit. Jika ada 2 orang A dan B, maka
mempunyai 4 kemungkinan yaitu :
- A dan B sakit
- A dan B sehat
- A sakit B sehat
- A sehat B sakit.

Jadi jika ada n orang, dengan rumus turunan maka akan menjadi 2” kemungkinan.

D. Hukum Jumlah Besar

Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat
didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif. Prinsip ini merupakan
konsekuensi hukum jumlah besar, makin banyak peserta, makin besar risiko yang dapat
dikurangi. Menurut para analis di Amerika Serikat, jumlah anggota 50.000 per Health
Maintenance Organization (HMO), dipandang menguntungkan.
E. Peristiwa Independen
Seperti telah dijelaskan, peristiwa-peristiwa perangkuman risiko diasumsikan bersifat
independen. Pada keadaan peristiwa dependen hukum penggandaan probabilitas tidak berlaku
karena probabilitas orang-orang akan sakit pada waktu yang bersamaan pada peristiwa dependen
lebih besar daripada peristiwa independen. Contohnya: TBC (dependen) lebih besar
kemungkinannya daripada penyakit jantung (independen).
F. Perilaku Penghindar Risiko
Orang-orang berperilaku penghindar risiko, sangat diperlukan dalam keberhasilan
transaksi asuransi, termasuk asuransi kesehatan. Hal ini terjadi karena dengan membeli asuransi
seorang penghindar risiko tidak hanya memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga
memperoleh kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi.
G. Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan
Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan yang termasuk ke dalam kelompok pelayanan jasa karena sebagian besar produknya
berupa jasa pelayanan. Ada beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam
pemeliharaan dan pelayanan kesehatan antara lain :
1) Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak
Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan elemen
kebutuhan dasar yang selalu harus diupayakan untuk dipenuhi terlepas dari
kemampuan seseorang untuk membayarnya.
2) Uncertainty (ketidakpastian)
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan
sebagainya.
3) Asymetric Information
Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara pengetahuan
 pemberi pelayanan (provider) dengan pengguna jasa pelayanan (klien/pasien) karena pasien
ignorance, provider-lah yang menentukan jenis dan volume .

a) Externality
Externality yaitu pengguna maupun bukan pengguna jasa pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan langsung dapat menikmati hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan
umumnya mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada komoditi
masyarakat atau public goods, contohnya: imunisasi. Padat Karya
b) Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam pelayanan
kesehatan dan bekerja secara tim, contohnya : tenaga di rumah sakit (lebih dari 60
jenis).
c) Mix-outputs
Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket pelayanan sebagai
kerjasama tim yang sifatnya bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis
penyakit.
d) Retriksi berkompetisi
Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek berkompetisi sehingga
mekanisme pasar tidak sempurna, misalnya : tidak ada pemberian barang atau banting
harga dalam pelayanan kesehatan. Ciri-ciri di atas perlu dipertimbangkan dalam
penentuan premi peserta asuransi, pencapaian tarif pelayanan, penentuan aksesitas
terhadap sarana pelayanan kesehatan, maupun penentuan jasa pelayanan bagi dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
H. Tindakan Penyimpangan
Walaupun ada informasi asimetrik pada pelayanan kesehatan tetapi konsumer asuransi
lebih mengetahui tentang risiko jatuh sakit sehingga memungkinkan terjadinya tindakan
penyimpangan, antara lain :
1. Adverse Selection
Adverse selection yaitu hanya peserta risiko tinggi yang membeli asuransi.
Hal ini dapat dihindari dengan cara :
a) Compulsory Health Insurance (asuransi kesehatan wajib) seperti Askes untuk PNS
b) Tidak wajib tetapi ada minimal keanggotaan
c) Open Enrollment yaitu semua calon peserta harus mendaftar pada satu waktu
tertentu, di luar waktu tersebut tidak dapat diterima.
d) Pemeriksaan medis dan lebih menanggung keadaan sakit yang ditemukan.
2. Moral Hazard
Moral hazard yaitu perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa
sehingga menyebabkan konsumsi pelayanan kesehatannya lebih besar dari yang
dibutuhkan sehingga biaya menjadi meningkat.
Untuk menghindari utilisasi yang berlebihan tersebut bagi peserta (konsumer)
diterapkan cost sharing, dalam hal ini berupa kontribusi peserta asuransi yang
harus dipenuhi bila memakai layanan kesehatan, antara lain :
 a) Deductible
Deductible yaitu jumlah biaya tertentu dalam suatu termin yang harus
dikeluarkan oleh peserta sebelum Badan Penyelenggara Asuransi membayar
kewajibannya.
b) Coinsurance
Coinsurance yaitu persentase biaya yang harus dibayar oleh peserta dan sisanya
dibayar oleh badan penyelenggara.
c) Copayment
Copayment yaitu jumlah biaya tertentu yang harus dibayar oleh peserta, di atas
jumlah tersebut baru diganti misalnya Rp. 100.000,00 barn diganti.
d) Limit pertanggungan
Limit pertanggungan yaitu Bapel membayar sampai jumlah tertentu dan sisanya
dibayar oleh peserta misalnya Askes dan Jamsostek.Sedangkan untuk membatasi
provider, digunakan sistem kapitasi yaitu intervensi pihak ketiga (Bapel) kepada
Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan (provider/PPK) dengan jalan
melimpahkan risiko finansial dalam menangani pelayanan kesehatan. Biaya
dihitung per kapita dengan pembayaran di muka (prepaid).
3. FRAUD
Menurut Black's Law Dictionary dalam Jaslis Ilyas, Fraud adalah kesengajaan melakukan
kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai di atas
kerugian orang lain atau mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau representasi
suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang lain
melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan
atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang
lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah. Secara ringkas Fraud adalah
perencanaan perbuatan yang diketahui salah untuk membuat orang lain percaya dan
memberikan sesuatu yang bernilai dan dibenarkan oleh hukum. Fraud adalah tindakan
curang sehingga menimbulkan biaya yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan.
I. Assumption
a. Asumsi Harga Aktuaris harus menggunakan penilaian profesional untuk menetapkan
asumsi yang masuk akal untuk tujuan yang dimaksudkan dan mencerminkan pengalaman
masa depan yang diharapkan berdasarkan pada pertimbangan berikut.
1. Pengalaman Historis Digunakan Saat Menentukan Asumsi — Aktuaris harus
menggunakan penilaian profesional untuk memastikan bahwa pengalaman historis
yang relevan tercermin ketika menetapkan asumsi.
2. Asumsi Berdasarkan Data yang Relevan dan Dapat Dipercaya — Aktuaris harus
menggunakan asumsi berdasarkan data yang relevan dan kredibel, seperti pengalaman
perusahaan, pengalaman industri, dan pengalaman relevan lainnya, yang dapat
dimodifikasi untuk mencerminkan kekurangan data.
 3. Asumsi Berdasarkan Pengalaman Historis — Ketika menggunakan pengalaman
historis, aktuaris harus mempertimbangkan apakah ada alasan untuk berharap bahwa
pengalaman masa depan akan berbeda dari pengalaman masa lalu.
4. Asumsi Ketika Tidak Ada Pengalaman Sejarah yang Relevan — Dalam beberapa
kasus, tidak ada pengalaman historis yang relevan tersedia untuk aktuaris. Dalam
situasi ini, aktuaris harus menggunakan penilaian profesional, mempertimbangkan
sumber data yang tersedia, ketika menetapkan asumsi.
b. Asumsi Margin — Aktuaris harus mempertimbangkan kesesuaian untuk memasukkan
margin dalam asumsi. Saat menetapkan margin, aktuaris harus mempertimbangkan hal
berikut:
1. sejauh mana ada ketidakpastian di sekitar asumsi karena kurangnya relevan, kredibel
perusahaan atau data pengalaman industri untuk mendukung asumsi;
2. apakah tingkat ketidakpastian dapat bervariasi selama periode waktu yang berbeda
dalam cakrawala waktu model; dan
3. apakah tingkat margin sesuai untuk setiap asumsi secara individu dan agregat untuk
semua asumsi.
c. Konsistensi Asumsi — Aktuaris harus menggunakan asumsi yang konsisten secara
internal dan mencerminkan saling ketergantungan satu sama lain, konsisten dengan
praktik perusahaan saat ini dan yang diantisipasi, dan, jika sesuai, konsisten dengan
asumsi serupa yang digunakan untuk penugasan lain dalam perusahaan dan entitas yang
terkait.
d. Pengaturan Asumsi — Saat menetapkan asumsi, aktuaris harus mempertimbangkan hal
berikut:
1. Sebuah. asumsi bauran penjualan yang mencerminkan distribusi penjualan yang
diantisipasi di seluruh sel pemodelan;
2. asumsi investasi dan asumsi pasar ekonomi yang mencerminkan dunia nyata atau
teori pasar yang konsisten, jika perlu, dan yang mencakup asumsi untuk investasi
kembali, gagal bayar aset, dan biaya investasi;
3. asumsi mortalitas dan morbiditas yang menggabungkan efek seleksi risiko dan
klasifikasi pelamar masa depan, dampak tren yang diharapkan pada asumsi masa
depan, dan fitur produk seperti konversi dan periode tingkat premi pada cakupan
jangka waktu;
4. untuk pengalaman yang bersifat elektif, seperti kemampuan pemegang polis untuk
membayar atau tidak membayar premi, untuk menerima jenis manfaat tertentu, atau
untuk mengakhiri kontrak, asumsi yang mempertimbangkan variabel kausal yang
memengaruhi perilaku pemegang polis, seperti karakteristik pemegang polis yang
relevan ( misalnya, usia), kebijakan atau karakteristik pengendara (misalnya, ukuran
kebijakan), perlakuan pajak produk yang berlaku untuk pemilik, dan nilai manfaat
yang dijamin yang didorong oleh faktor eksternal (misalnya, lingkungan tingkat suku
bunga saat ini) dan kinerja pasar yang mendasarinya);
 5. asumsi biaya yang mencerminkan tren antisipasi pengeluaran di masa mendatang
(misalnya inflasi atau efisiensi biaya). Aktuaris harus mempertimbangkan kesesuaian
dasar (misalnya, dialokasikan penuh, marjinal) ketika mengembangkan asumsi biaya;
dan kapasitas dan maksud kepala sekolah berkenaan dengan strategi manajemen yang
berlaku, termasuk penentuan elemen dan dividen yang tidak dijamin. Aktuaris harus
mempertimbangkan sejauh mana asumsi-asumsi ini juga dapat dipengaruhi oleh hal-
hal berikut:
a) desain produk;
b) pasar yang dituju dan alternatif kompetitif untuk produk; dan
c) bagaimana produk akan dijual, misalnya, penjaminan, distribusi, dan
pemasaran. Saat menetapkan asumsi di bidang di luar bidang keahlian
aktuaris, aktuaris harus mempertimbangkan untuk menggabungkan pandangan
para ahli. Namun, aktuaris harus menetapkan asumsi yang mencerminkan
penilaian profesionalnya.
e. Asumsi Pasar Modal — Ketika menganalisis biaya manfaat yang dapat direplikasi
menggunakan instrumen pasar modal cair, aktuaris harus mempertimbangkan
membandingkan biaya manfaat dengan menggunakan asumsi pasar yang konsisten
dengan harga jaminan investasi yang sebanding yang diamati di pasar modal untuk
menilai caranya baik hasil analisis sejalan dengan tujuan profitabilitas dan kebijakan
manajemen risiko kepala aktuaris.
f. Dokumentasi Asumsi, Dasar Pemikiran, dan Modifikasi Data — Aktuaris harus
mendokumentasikan asumsi, dasar pemikiran di balik asumsi, dan modifikasi apa pun
yang dilakukan pada sumber data. Jika margin dimasukkan dalam asumsi, makaaktuaris
harus mendokumentasikan pendekatan yang digunakan dan, jika memungkinkan,
komponen margin dari setiap asumsi. Dalam menetapkan asumsi, aktuaris harus mengacu
pada ASOP No. 25, Prosedur Kredibilitas,untuk panduan.
J. Setting Premium Rates
Pembuatan tarif (penetapan harga asuransi, juga dieja pembuatan rat), adalah penentuan
berapa tarif, atau premi, untuk membebankan biaya asuransi. Kurs adalah harga per unit asuransi
untuk setiap unit paparan, yang merupakan unit kewajiban atau properti dengan karakteristik
serupa. Misalnya, dalam asuransi properti dan kecelakaan, unit paparan biasanya sama dengan $
100 dari nilai properti, dan kewajiban diukur dalam $ 1.000 unit. Asuransi jiwa juga memiliki
unit eksposur $ 1000. Premi asuransi adalah kurs yang dikalikan dengan jumlah unit
perlindungan yang dibeli. Perbedaan antara harga jual untuk asuransi dan harga jual untuk
produk lain adalah bahwa biaya sebenarnya untuk menyediakan asuransi tidak diketahui sampai
periode polis telah lewat. Oleh karena itu, tarif asuransi harus didasarkan pada prediksi daripada
biaya aktual. Sebagian besar kurs ditentukan oleh analisis statistik kerugian masa lalu
berdasarkan variabel spesifik dari tertanggung. Variabel yang menghasilkan perkiraan terbaik
adalah kriteria penetapan premi. Namun, dalam beberapa kasus, analisis historis tidak
memberikan justifikasi statistik yang memadai untuk penjualan suatu tarif, seperti untuk asuransi
gempa bumi. Dalam kasus ini, pemodelan bencana kadang-kadang digunakan, tetapi kurang
berhasil.
Aktuaris menetapkan tingkat asuransi berdasarkan variabel tertentu, sementara
underwriter memutuskan variabel mana yang berlaku untuk pemohon asuransi tertentu.Karena
perusahaan asuransi adalah bisnis, jelaslah bahwa tarif yang dibebankan harus mencakup
kerugian dan pengeluaran, dan mendapatkan laba. Tetapi agar kompetitif, perusahaan asuransi
juga harus menawarkan premi terendah untuk pertanggungan yang diberikan. Selain itu, semua
negara memiliki undang-undang yang mengatur apa yang dapat dibebankan oleh perusahaan
asuransi, dan dengan demikian, tujuan bisnis dan peraturan harus dipenuhi.
Premi murni, yang ditentukan oleh studi aktuaria, terdiri dari bagian premi yang
diperlukan untuk membayar kerugian dan kerugian terkait biaya. Memuat adalah bagian dari
premi yang diperlukan untuk menutupi pengeluaran lain, terutama biaya penjualan, dan untuk
memungkinkan keuntungan. Kurs kotor adalah premi murni dan pemuatan per unit paparan dan
premi kotor adalah premi yang dibebankan kepada pemohon asuransi, dan sama dengan tarif
kotor dikalikan dengan jumlah unit paparan yang akan diasuransikan. Rasio biaya pemuatan
terhadap tarif kotor adalah rasio pengeluaran.
K. Pricing (Penetapan Nilai Premi)
Proses untuk penentuan biaya, dan manfaat yang diberikan oleh polis asuransi atau
kontrak anuitas yang dipermasalahkan, termasuk mengevaluasi profitabilitas produk dan risiko
yang mendasarinya. Contoh biaya termasuk premi, biaya asuransi, biaya akun terpisah, biaya
penyerahan, dan biaya polis. Contoh manfaatnya termasuk tunjangan kematian, tunjangan
penyerahan, kredit bunga, dividen, dan manfaat pendapatan.
Penetapan premi produk asuran kesehatan harus ekonomis namun tetap menggunakan
asumsi-asumsi yang wajar dan lazim digunakan sesuai dengan risiko yang dipertanggungkan
dans sesuai dengan ketentuan OJK yang telah ditetapkan oleh pemerintah.
Harga atau premi bruto asuransi ditetapkan berdasarkan kemampuan pemegang polis
dalam membayar premi setelah biayakebutuhan hidupnya terpenuhi, dimana premi bruto
asuransi mikro saat ini setinggi-tingginya hanya sebesar Rp50.000 (lima puluh ribu rupiah).
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Asuransi Kesehatan:

Pembayaran untuk biaya yang dikecualikan dari suatu kelompok yang dihasilkan dari
pemanfaatan medis berdasarkan biaya yang dikeluarkan oleh kelompok tersebut. Pembayaran
dapat didasarkan pada peringkat komunitas atau pengalaman (Jacobs P, 1997).

Assumption

Asumsi Harga Aktuaris harus menggunakan penilaian profesional untuk menetapkan asumsi
yang masuk akal untuk tujuan yang dimaksudkan dan mencerminkan pengalaman masa depan
yang diharapkan berdasarkan pada pertimbangan berikut.

5. Pengalaman Historis Digunakan Saat Menentukan Asumsi — Aktuaris harus

menggunakan penilaian profesional untuk memastikan bahwa pengalaman historis
yang relevan tercermin ketika menetapkan asumsi.
6. Asumsi Berdasarkan Data yang Relevan dan Dapat Dipercaya — Aktuaris harus
menggunakan asumsi berdasarkan data yang relevan dan kredibel, seperti pengalaman
perusahaan, pengalaman industri, dan pengalaman relevan lainnya, yang dapat
dimodifikasi untuk mencerminkan kekurangan data.

Pricing (Penetapan Nilai Premi)

Proses untuk penentuan biaya, dan manfaat yang diberikan oleh polis asuransi atau
kontrak anuitas yang dipermasalahkan, termasuk mengevaluasi profitabilitas produk dan risiko
yang mendasarinya. Contoh biaya termasuk premi, biaya asuransi, biaya akun terpisah, biaya
penyerahan, dan biaya polis. Contoh manfaatnya termasuk tunjangan kematian, tunjangan
penyerahan, kredit bunga, dividen, dan manfaat pendapatan.