Bab 1 Pendahuluan
Bab 1 Pendahuluan
PENDAHULUAN
2.1.2 Histologi
Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah
unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial kuboid
yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid yang kaya
akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS). Epitelium
folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel
C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granulgranul sitoplasmik kecil yang
menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin. Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada
dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring dengan pertambahan koloid. Epitelium
folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan droplet koloid terlihat di dalam
sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli. Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina
basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan
pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara
folikel-folikel tiroid.
2.1.3. Embriogenesis
Bagian yang mengandung sel folikular dari kelenjar tiroid berkembang dari pertengahan
epitelium yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai bermigrasi sepanjang duktus
sentral (thyroglossal duct) ke posisi akhir dasar leher, dimana akan membentuk lobus kanan
dan kiri, kemudian bergabung dengan adanya mesodermal C-cell, dimana bermigrasi secara
medial dari dua neural-crest yang berasal dari ultimobrachial bodies pada kantong faringeal
ke empat. Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya
regresi, meskipun bagian kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid. Struktur
utama kelenjar menyerupai kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur jaringan yang
longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang masing-masing
mengandung beberapa lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel yang memproduksi dan
menyimpan hormon tiroid.
2.2 Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-
negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan
tersering di Indonesia.
Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu
90% dari seluruh kanker endokrin.18 Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal
dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C.
Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara
perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan
non epitelial lain jarang ditemukan
Di Amerika Serikat insiden karsinoma tiroid pada tahun 1970 adalah :
- 5,5/100.000 pada wanita
- 2,4/100.000 pada laki-laki
dan terbanyak pada usia 25-65 tahun.
Di Indonesia, ditemukan 2,4% kasus keganasan dari 322 tumor tiroid selama tahun
1963 s/d 1969 di Jakarta. Sedang di Surabaya ditemukan 15% keganasan dari 180 tumor
tiroid pada tahun 1973, Ramli dkk di Jakarta rahun 1978 menemukan 15% keganasan dari
601 kasus tumor tiroid selama 10 tahun (1969 s/d 1978), Reksoprawiro dkk di Surabaya
tahun 1982 menemukan keganasan 16,12% dari 397 kasus tumor tiroid di Surabaya,
Simanjuntak dkk di Jakarta menemukan 18,3% keganasan pada 60 kasus dengan tonjolan
tunggal pada tiroid pada tahun 1982, dan Tjindarbumi dkk menemukan 10,7% keganasan
dari 964 tumor tiroid selama 5 tahun (1980 s/d 1984) di RS. Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta.
Bila dibandingkan angka yang didapatkan oleh penulis luas negeri seperti Hirabayashi
(1960) dengan angka 6,6%, Winship (1971) dengan angka yang berkisar antara 3,6% -
17,1% dan Crile (1975) dengan angka 3%, maka angka-angka penulis dari Indonesia
menunjukan frekuensi yang agak lebih tinggi dari luar negeri, kemungkinan penyebabnya
masih harus diteliti lebih lanjut.
Berdasarkan distribusi seks, didaptkan wanita lebih banyak daripada laki-laki= 9:2,
penulis-penulis lain seperti Syarwani (1973) menemukan 7:2, Reksoprawiro (1982)
menemukan 5:1. Penulis luar negeri Hazart dkk 3:1, Mc Kenzie 5:1.
Menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada umur
40-60 tahun (1984). Winship (1967) mengemukakan umur yang tersering terkena adalah
antara 50-70 tahun.
2.3 Etiologi
Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menimbulkan tumor / karsinoma tiroid :
1. Kenaikan sekresi hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise
anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid
oleh karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat
berubah menjadi kanker.
2. Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di
leher dan mediastinum.
3. Faktor genetik.
BAB 3
PEMBAHASAN
GEJALA KLINIS
Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh
tahun(2,3,4), sering berasal dari adenoma jinak (4).
Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu (6)
* Pembengkakan kelenjar tiroid berupa modul padat.
* Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren.
* Difagi karena tumor meluas ek oesofagus
* Berat badan menurun
* Frakrur Paralogis (1)
MAKROSKOPIS
Massa tumor tidak teratur(3,6) sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti
daging berbaras jelas (2,4,6). Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih
besar (2). Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma (2). Bila tumor besar,
dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis (4).
Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau
coklat karena mengandung koloid (6). Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis
tidak menunjukkan seperti adenoma jinak (4). Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi
dapat menyebabkan kematian (2,3,4,6). Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip
Adenoma Folikular (1).
MIKROSKOPIS
Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma Follkuler,
beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat dijumpai bentuk
trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang
masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung koloid (1,4,6).
Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti
sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadang- kadang
dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik(4). Dapat terlihat invasi ke
kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya (4,3,2)
Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis
(1)
PENYEBARAN
Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering
menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa (1), jarang limfogen yaitu ke
parau, tulang, hati, ginjal, dan otak (1,2,5,6) pada tulang terutama, bahu, tulang dada,
tulang tengkora & tulang iliaca (5).
Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%,
limfoid 83% (4). Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti
trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak
(2,3,4).
DIAGNOSA (6)
1. Anamnese
Penderitaan karsinoma tiroid tidak mempunyai keluhan khusus, terutama pada
keadaan tumor berdiferensiasi baik. Pembengkakan kelenjar tiroid sering diketahui
insidentil pada waktu berdandan dimuka cermin atau terlihat keluarga, teman atau
tetangga. Pada tumor yang berdiferensiasi baik yang berlangsung lama dapat juga
timbul suara parau.
2. Pemeriksaan fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik, sering sulit dibedakan antara struma disebabkan
karsinoma stadium dini dengan struma disebabkan penyakit lain.
©2004 Digitized by USU digital library 3
Nodul bagian lateral tiroid sering disebabkan metastasis karsinoma tiroid pada
KGB.
Pemeriksaan fisik berupa:
- Tumor teraba kenyal dan induratif.
- Mobilitas keatas, kelateral terbatas atau tidak dapat digerakkan sama sekali karena
tumor tumbuh infiltratif pada jaringan sekitarnya.
- Obstruksi parsial krakea karena infiltrasi tumor
- Berrysign, pembesaran tiroid dapat mendorong a. karotis kearah lateral belakang,
namun pulsasi tetap teraba walaupun posisi berubah. Akan tetapi ada karsinoma
yang infiltratif terutama stadium lanjut, pulsasi sulit diraba.
3. Pemeriksaan Laboratorium.
Uman Thyroglobulin (HTG) tera dapat dipergunakan sebagai thmor marker dari
karsinoma tyroid differensiasi baik. Walaupu pemeriksaan ini tidak khas untuk kasinoma
tiroid, namun peningkatan HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor
residif adalah tumbuh kembali.
4. Radiologis.
- Foto X-ray: untuk melihat obstruksi trakea karena penekanan tumor dan melihat
klasifikasi pada massa tumor. Juga untuk melihat metastase keparu dan tulang.
- Barium Meal: Bila ada disfagi
- USG: Untuk membedakan tumor solid dan Kistik
- CT Scan: Untuk melihat perluasan tumor
- Scintigrafi: dengan menggunakan radio isotop dapat membedakan hotnodul dan
coldnodul, daerah coldnodul dicurigai tumor ganas.
ETIOLOGI
Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi akhir dari
karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar,
karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai hubungan genetik dengan
onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.1
PATOFISIOLOGI
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang nekrosis dan
hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel anaplastik dengan petanda
sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular
kerapkali ditemukan. Gambaran histologiknya meliputi tipe sel-sel berupa sel spindel, giant
cel, dan sel squamoid. Karsinoma anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high
grade tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang mempunyai kesamaan dalam
gambaran mikroskopik. Pada pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin
negatif.4 Menurut beberapa ahli , diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan
mencari tyroglobulin m-RNA dengan hybridisasi insitu. 3Pankreatin dan epithelial membrane
antigen (EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroid transcription factor-1
(TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.3,4
Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif , yang mana timbul dari
well-differentiated thyroid carcinoma yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa
kanker anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121
kasus kanker anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual
foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui apa yang terjadi secara
genetik pada transformasi dari well-differentiated ke kanker anaplastik.5 Pada sumber lain
dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah dideteksi dengan persentase yang tinggi pada
karsinoma anaplastik, yang dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya
akumulasi produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi ini
tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan mutasi ini terjadi
setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan berperan dalam progresivitas dari tumor
ini.3
Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic hybridization pada 7
garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering terjadi kehilangan kromosom 16p dan
18p.5
GAMBARAN KLINIS
Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan keluhan adanya massa
pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya riwayat nodul pada tiroid selama
bertahun-tahun yang tidak mengalami perkembangan atau sebagai well-differentiated
carcinoma yang berulang. Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa
nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke
otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa:disfagia,
batuk, nyeri pada leher dan dyspnea. 5,4,6
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher. Lebih dari 40%
pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya metastasis lokal. Efusi
pleura jelas dengan auskultasi berupa menurunnya bunyi pernapasan.Pada kasus metastasis,
mungkin ditemukan nyeri tulang dan defisit neurologik.1
GAMBARAN MAKROSKOPIK
Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker yang khas, keras
dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis seringkali perluasan tidak hanya
kedalam jaringan tiroid yang berdekatan saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan
tiroid. Perluasan melalui isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif
seperti perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell carcinoma.6
Adapun karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan tumor yang
keras, berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat diagnosis biasanya telah
menyebar ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur
memberi kesan adanya adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali
terlihat.6
GAMBARAN MIKROSKOPIK
Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan pendarahan
spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis besar, variant
histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Pada
giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation.
Pada subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis yang hebat,
fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap jaringan vasskular yang
berdekatan oleh atypicalspindle
cells.1
Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi menjadi dua subtipe yaitu
compact type dan diffuse type. Compact type sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid.
Ia mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed cell yang tumbuh
dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi
sel dan nukleus yang pleomorfis tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma
fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan strroma pada medullary carcinoma namun
pada compact type ini, stromanya tanpa amyloid.6
Tipe difus dari small cel carcinoma sangat mirip dengan kelompok lymphoma terutama
lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh secara difus. Komponen-komponen
epitelial terdiri dari abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari
tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan mirip lebih
dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya terdiri dari sel-sel
yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh.Pada sebagian besar
small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical mitosis. Stroma kurang dan
mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh darah juga sering.6
Karsinoma anaplastik tipe giant sel mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-
sel tumor yang besar, sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism dari
sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan fibrosarkoma. Sering mitosis
dan biasanya atipikal.6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto toraks dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru. USG servikal
dapat dilakukan preoperatif untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar lmfe. Cervikal CT scan
untuk mendeteksi penyebaran lokal dari penyakit. Deteksi adanya metastasis jauh ke
mediastinum, hati, paru-paru, tulang dan otak dapat dilakukan melalui CT scan atau MRI.
Adapun untuk deteksi metastasis ke tulang dapat dilakukan bone scanning.1
PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang paling banyak dilakukan adalah secara paliatif. Hal ini dilakukan pada
pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan keadaan umum yang baik.
Pengobatan paliatif ini memungkinkan dilakukan pada suatu cancer center yang besar.1
Terapi pembedahan biasanya disertai dengan radiasi dan kemoterapi sebagai terapi adjuvan.
Meskipun fakta bahwa karsinoma anaplastik secara luas adalah radioresisten , radioterapi
eksternal digunakan untuk kontrol lokal. Beberapa fakta merpelihatkan bahwa
hiperfraktinisasi memperlihatkan hasil yang lebih baik pada kontrol lokal dengan meberikan
dosis yang lebih tinggi dari radiasi total dengan toksisitas yang rendah.1
Saat ini, belum ada agen kemoterapi atau kombinasi agen kemoterapi yang mempunyai
aktivitas yang cukup untuk mencegah kematian. Kemoterapi dapat memperpanjang hidup
hingga sedikitnya beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa bulan, namun hal ini masih
jarang. Doxorubicin dan cisplatin adalah dua agen yang paling sering digunakan.1
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Small cell carcinoma yaitu compact type sering dikelirukan dengan medullary carcinoma dan
metastase karsinoma dari payudara. Sedangkan diffuse type sering dikelirukan dengan
lymphoma.
Adapun giant cell carcinoma sangat mirip dengan sarkoma. Namun perlu diingat bahwa
sarkoma sangat jarang pada tiroid.6
PROGNOSIS
Prognosis dari karsinoma anaplastik adalah sangat jelek. Rata-rata kemampuan bertahan
hidup dalam jangka waktu 5 tahun kurang dari 10% dan kebanyakan pasien tidak dapat hidup
lebih lama dari waktu setelah diagnosis.1 Dalam suatu studi oleh Frazell dan foote, dari 38
kasus ditemukan rata-rata waktu untuk hidup dari saat diagnosis sampai saat kematian adalah
4,8 bulan.6
Baru saja sebuah studi memperlihatkan bahwa pasien yang lebih muda dari 60 tahun yang
mempunyai karsinoma anaplastik intratiroidal mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan pasien yang lebih 60 tahun dan mempunyai metastasis jauh.1 Kematian
lebih sering disebabkan oleh perluasan tumor secara agresif pada struktur yang ada di leher.
Kematian akibat penekanan struktur dileher ini biasanya terjadi sebelum metastasis jauh
sempat terdeteksi.6
Karsinoma meduler tiroid adalah kanker kelenjar tiroid yang berawal dari sel-sel yang melepaskan
hormon yang disebut kalsitonin. Sel-sel seperti ini disebut sel "C". Penyebab tidak diketahui. Tidak
seperti jenis kanker tiroid, karsinoma meduler tiroid (MTC) diyakini terkait dengan terapi radiasi
(suatu jenis pengobatan kanker).
Gejala
Gejala yang timbul antara lain, masalah pernapasan karena penyempitan saluran udara, batuk, batuk
darah, diare, gondok, benjolan di kelenjar tiroid.
Perawatan
Perawatan melibatkan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
sekitarnya. Karena ini merupakan tumor yang jarang, pembedahan harus dilakukan oleh seorang ahli
bedah yang sudah ahli kanker.
Kemoterapi dan radiasi tidak bekerja dengan baik untuk jenis kanker. Radiation is used in some
patients after surgery. Radiasi yang digunakan pada beberapa pasien setelah operasi. Menurut data
UMM, sekarang ada sejumlah pengobatan baru untuk penyakit ini yang sedang diteliti.
Tambunan Gani W Rpof, Diagnosis Dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker terbanyak di Indonesia,
1991, p. 170-18.
Marwoto J.W Linggananda M,J. : Susunan Endokrin Patologi, Bagian PA FK UI, 1973,
p. 358-359.
Meissner William A, Waren Shields, Atlas Of Tumor Patology Tumors Of The Thyroid
Gland, Armed Forces Instit Te Of Patology, Second Serie, 1969, p. 55-56,84-95.
Masjhur JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. Prosiding
Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok Studi Endokrinologi
dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung. 1995:R1-14
Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease
http://www.kapukonline.com/2011/09/askepkankertiroid.html