LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………. ………..……………………………………
NIRA PPNI aktif : …………....................................................................
No. STR lama : .………………………..……………………………
Tgl/Bln/Thn. STR : ...................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : ....................................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : .............................................. / ...................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

…… ……. ……. ……. ……
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…. ….. …. ….. …
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat ………………….
Temu 2 Salinan sertifikat …………………
Ilmiah 3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5 Dst
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat …………………
Lokakarya 2 Salinan sertifikat …………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5 Dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat …………………
2 Salinan sertifikat …………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5 Dst
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi……………….
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi………….
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
…… ……. …… ….. …
Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku………………………
2 Salinan isi buku ……………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku…………………
2 Salinan isi buku …………
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar ……
3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar ………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas……………
memberikan 2
penyuluhan Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas ……………
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
………
1 Salinan Surat keputusan atau surat
4 Bekerja di DTPK
tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu