HASIL PENDATAAN KELUARGA DAERAH RAWAN

PUSKESMAS SENTANI DISTRIK SENTANI

UMUR/ J. KEL.
NO NAMA KK ALAMAT MASALAH TGL KUNJUNGAN
L P

1 Baso 65 Dobonsoslo Salah satu anggota klg. Menderita diare, ada sumber
penularan penyakit dan kondisi ekonomi lemah.

2 A.Mangkong 66 Dobonsoslo Salah satu anggota klg menderita peny. HT dan Catarak

3 Risal 27 Dobonsoslo salah satu anggota keluarga menderita Penyakit Gastri

tis.

4 Aco 50 th Hinekombe Hygene personal keluarga kurang, lingkungan rumah

kurang bersih, tidak mempunyai jambankeluarga.

5 Syarifuddin 40 Hinekombe Salah satu anggota keluarga sering menderita Gastritis

ditunjang dengan kebiasan merokok

6 A. Ambo Upa 55 Hinekombe Pencahayaan rumah tidak memenuhi syarat, tidak

mempunyai jamban keluarga, keluarga sering menderita
sakit kepala

7 Kamaruddin 40 Hinekombe SPAL tidak ada ,

8 Salim 39 Hinekombe Penyekit yang sering diderita anggota keluarga adalah

Reumatik dan Gastritis. Keluarga sering bel;I obat sendi
ri untuk mengobati penyakitnya, Keadaan ekonomi
kurang, tidak punya jamban,

9 Kamisu 48 Higene personal kurang, sumber pencemaran kandang

ternak dibawah kolong sering membeli obat sendiri
jika sakit

10 Salussung 50 Hygene Personal Kurang, Pengetahuan akan kesehatan

 kurang

11 Sangkala 55 Retensi Urine ( Hypertropy Prostat), Hygene Personal

kurang, Lingkungan rumah kurang bersih, tidak punya
JAGA

12 Rahman 55 Isteri menderita Hipertensi, lingkungan rumah kurang

bersih

13 To'long 60 Menderita Hipertensi, Sumber penularan penyakit

kandang sapi di bawah koloing rumah,

14 Hido 47 Salah satu anggota keluarga sering menderita Gastritis

Kandang sapi dibawah kolong rumah

15 Hami 60 Hygene personal kurang. Tidak Punya JAGA,

pembuangan sampah disembarang tempat

16 Lute 65 Sesak Napas dan batuk-batuk, Asupan makanan kurang

sering membeli obat sendiri , hygene personal kurang,
tempat sampah tidak ada lingkungan rumah kotor dan
sumber penularan penyakit kandang di bawah kolong
rumah

17 Baharuddin 47 Lingkungan rumah kurang bersih, belum punya JAGA

Kandang sapi dibawah kolong rumah,lingkungan rumah
kurang bersih

18 Abd. Halim 39 SPAL tidak ada,Belum punya JAGA,isteri sering menderita

Gastritis

19 Yusdar 35 sering sakit kepla dan beli obat sendiri , ruang kamar
kecil tidak punya JAGA, higene personal kurang ,
sumber penularan penyakit kandang dibawah kolong
rumah

20 Jumaring 50 Panas + batuk , kandang di bawah kolong rumah

Insomnia , tidak punya SPAL
21 Hanai 49 Diare , kqndang sapi di kolong rumah, hiogene personal
kurang, jika sakit sering membeli oabat sendiri

22 Abdullah 57 Batuk-batuk + panas Belum punya JAGA

23 Ombong 53 Higene personal kurang , ruangan rumah tampak

kotor
Menderita penyakit Hipertensi tidak punya JAGA

24 Mantu 55 Higene personal kurang, kandang ternak dan comberan

bercampur dibawah kolong rumah, tidak punya JAGA

25 Bundu 55 Disentri, Kesulitan tidur

26 Haris 39 Reumatik, sering membeli oabat sendiri

27 Rosma 40 Gastritis

28 Maliana 55 Hipertensi

29 Bau Rawan 13 ISPA

30 Habo' 48 Reumatik

31 Nurdin L 60 Hipertensi tidak punya JAGA

32 Baco 40 Asma tidak punya JAGA

33 Dessi 55 Allergi tidak punya JAGA

34 Gaji 45 Asma

35 Ismail 35 Batuk-batuk tidak puna JAGA

36 Sallupa 50 Hipertensi tidakl punya JAGA

37 Aci 60 Asma tidak punya JAGA

 HASIL KEGIATAN PELAYANAN PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS KARASSING KEC. HERLANG

UMUR/ JK TK KEMANDIRIAN
NO N A M A KASUS ALAMAT INTERVENSI P JAWAB KETERANGAN
L P AWAL AKHIR
1 Baso Diare 65 Ereinung Oralt, Eksbel/ Penyuluhan II III
2 A.Mangkong HT, Catarak 66 Ereinung Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak III IV
3 Risal Gastritis 27 Ereinung Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
4 Aco Kesling (- ) 50 th Ereinung Penyuluhan I II
5 Syarifuddin Gastritis 40 Ereinung Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
6 A. Ambo Upa Sakit Kepala 55 Ereinung AT, B1, Ctm/ Penyuluhan II III
7 Kamaruddin Kesling (- ) 40 Ereinung Penyuluhan II III
8 Salim Gastritis 39 Ereinung Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan I III
9 Kamisu Kesling (- ) 48 Ereinung Penyuluhan I III
10 Salussung Kesling (- ) 50 Ereinung Penyuluhan I II
11 Sangkala HP 55 Ereinung Psg Catetr/ Rujuk ke RS II II
12 Rahman Kesling (- ) 55 Ereinung Penyuluhan II III
13 To'long HT 60 Ereinung Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak II II
14 Hido Gastritis 47 Ereinung Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II II
15 Hami Kesling (- ) 60 Ereinung Penyuluhan II III
16 Lute Asma 65 Ereinung Salbutamol, GG, CTM, Amox/ Pen I II
17 Baharuddin Kesling (- ) 47 Ereinung Penyuluhan II III
18 Abd. Halim Gastritis 39 Ereinung Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan III III
19 Yusdar Sakit Kepala 35 Ereinung AT, B1, Ctm/ Penyuluhan II III
20 Jumaring Panas , Batuk 50 Ereinung GG.CTM,Dexa, Kotrimox II III
21 Hanai Diare 49 Ereinung Oralt, Eksbel/ Penyuluhan I II
22 Abdullah Panas , Batuk 57 Ereinung GG.CTM,Dexa, Kotrimox III III
23 Ombong HT 53 Ereinung Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak I II
24 Mantu Disentri 55 Ereinung Metro, Eksbel, PCT/ Penyuluhan I II
25 Bundu Disentri 55 Ereinung Metro, Eksbel, PCT/ Penyuluhan III IV
26 Haris Reumatik 39 Ereinung Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
27 Rosma Gastritis 40 Ereinung Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
28 Maliana HT 55 Ereinung Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak II III
29 Bau Rawan ISPA 13 Ereinung GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny II III
30 Habo' Reumatik 48 Ereinung Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
31 Nurdin L HT 60 Rambanna Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak II III
32 Baco Asma 40 Rambanna Aminoplilin, GG.CTM,Amox/Peny II II
33 Dessi Dermatitis Aller 55 Rambanna Dexa, CTM, VC/ Penyuluhan II III
34 Gaji Asma 45 Rambanna Aminoplilin, GG.CTM,Amox/Peny II III
35 Ismail Batuk 35 Rambanna GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny III III
36 Sallupa HT 50 Rambanna Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak II III
37 Aci Asma 60 Rambanna Aminoplilin, GG.CTM,Amox/Peny II II
38 Sattinong HT 45 Rambanna Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak I III
39 Batta Asma 65 Rambanna Aminoplilin, GG.CTM,Amox/Peny II II
40 Ali Gastritis 45 Rambanna Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
41 Aci Reumatik 35 Rambanna Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny I II
42 Hasi Asma 50 Rambanna Aminoplilin, GG.CTM,Amox/Peny III III
43 Sodang HT 55 Rambanna Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak II II
44 Maharim Reumatik 60 Rambanna Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
45 Banong P Gastritis 50 Rambanna Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan III III
46 Nurmi Reumatik 55 Rambanna Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny III III
47 Hombong Gastritis 40 Rambanna Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
48 Hayati Panas , Batuk 20 Rambanna GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny II III
49 Hamidang Reumatik 40 Rambanna Asam Mefenamat, B1, CTM II III
50 Eni Gastritis 39 Rambanna Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
51 Totu Gastritis 55 Rambanna Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan I III
52 Kamisa Sesak napas 55 Rambanna Aminoplilin, GG.CTM,Amox/Peny II III
53 IRFAN ISPA 11 bl Rambanna Kotri Sy, PCT Sy, CTM, GG/Peny II IV
54 Ebong Reumatik 45 Rambanna Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny I III
55 Eting Disentri 45 Rambanna Metro, Eksbel, PCT/ Penyuluhan I III
56 Rijal Disentri 20 Rambanna Metro, Eksbel, PCT/ Penyuluhan I III
57 Rambo Ispa 10 Rambanna GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny II III
58 Basse Gastritis 22 Rambanna Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
59 Hoe Reumatik 45 Rambanna Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
60 A. Tono ISPA 3 Rambanna GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny II III
61 Nawira Sakit Perut 20 Rambanna Eks. Bell, Pct, Diasepam/ Peny II II
62 Nanda Panas , Batuk 29 Rambanna GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny II III
63 Suhardi Susp. TB 32 Pattonga GG, VC, CTM, Rujuk Pem. Sputum II III
64 Darman Sakit Maag 28 Pattonga Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
65 Muh. Basri Gastritis 29 Pattonga Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan I II
67 Baharuddin Lumpuh 36 Pattonga B1, B6, Vc/ Penyuluhan II III
67 Syamsir J Gastritis 27 Pattonga Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
69 Hamsin H Kesling (- ) 40 Pattonga Penyuluhan I II
70 Sulkarnaen Tonsilitis 28 Pattonga Amox, PCT, Dexa II II
71 Halim Bahri Gastritis 23 Pattonga Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
72 Roddin Kesling (- ) 40 Pattonga Penyuluhan II II
73 Muh. Ramli Susp. TB 70 Pattonga GG, VC, CTM, Rujuk Pem. Sputum II III
74 Sulaiman Kesling (- ) 39 Pattonga Penyuluhan II III
75 Saparong Reumatik 49 Pattonga Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
76 Sakko Asma 70 Pattonga Salbutamol, GG, CTM, Amox/ Pen II III
77 Abdul Haris Gastritis 49 Pattonga Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II III
78 Hasanuddin Gastritis 20 Pattonga Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan II II
79 Caddi Reumatik 40 Pattonga Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II II
80 Baharuddin B Reumatik 39 Pattonga Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
81 Muh. Ansar Susp Usus bunt 35 Pattonga Amox, Asam Mefenamat, VC/Ruju II III
82 Jamaluddin Kesling (- ) 29 Pattonga Penyuluhan II III
83 Arifuddin HT 30 Pattonga Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak II III
84 A. Abnd. Halim Sakit Pinggang 43 Pattonga Asam Mefenamat, B1, B6 II III
85 A. Irham Reumatik 24 Pattonga Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
86 Kasman Kesling (- ) 26 Pattonga Penyuluhan II III
87 Kandar Suspek TB 39 Pattonga GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny II III
88 Humang Kesling (- ) 45 Pattonga Penyuluhan II II
89 Bahri Conjuctivitis 35 Pattonga Salep. Mata, Dexa, CTM/ Peny. II III
 90 Masaong Asma 55 Paorembaya Dexa,. GG, CTM, Amox/ Peny II III
91 Mappijalang HT 47 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny II III
92 Hj.Hanajang HT 56 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny II III
93 Ruto Reumatik 58 Paorembaya Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
94 Dehong Sakit pinggang 70 Paorembaya Asam Mefenamat, B1, B6 II III
95 Abd Azis Suspek TB 49 Paorembaya GG, VC, CTM, Rujuk Pem. Sputum II III
95 Habo TBC 63 Paorembaya Pengobatan Lanjut/ Penyuluhan II III
97 Syamsuddin Gastritis 29 Paorembaya Antasida, Ranitidine, Dias/ Peny II III
98 Rappe Sakit Pinggang 68 Paorembaya Asam Mefenamat, B1, B6 II III
99 Muh.Saleh Reumatik 45 Paorembaya Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny II III
100 Jali Kesling (- ) 63 Paorembaya Penyuluhan II III
101 Muh.Ansar Gastritis 28 Paorembaya Antasida, Ranitidine, Dias/ Peny II III
102 Hama gastritis 31 Paorembaya Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan ii iii
103 Sangkala Kesling (- ) 47 Paorembaya Penyuluhan ii iii
104 H.Sapri Sakit gigi 46 Paorembaya Asam Mefenamat, Amox, Dexa ii iii
105 Naming Dermatitis Aller 53 Paorembaya Dexa, CTM, VC/ Penyuluhan ii ii
106 Bonde HP 67 Paorembaya Rcathehet/ Rujuk Ke RS ii iii
107 Tahang HT 69 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny ii ii
108 Upa Bumil resti 32 Paorembaya Rujuk ii iii
109 Ribo Reumatik 70 Paorembaya Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny iii iii
110 Ramli Gastritis 35 Paorembaya Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan iii iii
111 Mappiwali HT 53 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny iii iii
112 Muh.Taiyeb HT 48 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny ii iii
114 Ajji Reumatik 70 Paorembaya Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny ii ii
115 Hasim HT 57 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny ii iii
116 Mado HT 68 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny ii iii
117 Ali HT 65 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny ii iii
118 Tato Reumatik 60 Paorembaya Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny ii iii
119 Rustan Tonsilitis 37 Paorembaya Amox, PCT, Dexa ii iii
120 Muslim Alergi 38 Paorembaya Dexa, CTM, VC/ Penyuluhan ii iii
121 Campa Gastritis 55 Paorembaya Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan ii iii
122 H.Pone HT 54 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny iii iii
123 Bettang HT 67 Paorembaya Rsp, Furosemid, PCT/ Peny ii iii
124 Mali Gastritis 50 Paorembaya Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan ii iii
125 Bate Panas , Batuk 53 Paorembaya GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny ii ii
126 Ontong Reumatik 48 Paorembaya Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny i iii
127 Rabo Kusta 50 Paorembaya Pengobatan lanjutan/ Penyuluhan ii iii
Karassing,

P. Jawab

Josaphat L.Lewan, SKM

 no NAMA KK UMUR ALAMA
1 LOISA 80 DOSAYSalah satu anggota keluar

ada ferdinan yaboi 40 s.yaru pola perawatan usila yang

3 abel bano 55 s.yaru salah satu anggota keluarg

yang lemah
4 sokrates 49 s.yaru salah usatu anggota kelua

5 beni 52 s.yaru salah satu anggota keluarg

6 tarmadi 38 maribu anggota keluarga nyeri ke

7 ahmad 56 salah satu anggota keluarg

pedoman SASARAN PROGRAM PERKESMAS PUSKESMAS

KABUPATEN JAYAPURA TAHUN 2013
NAMA JUMLAH SASARAN KLRG
NO DISTRIK/PUSKESMAS PENDUDUK RAWAN BINAAN A
2,66 xJ 15%
1 sabron s 1,200 32 5
2 sabron y 692 18 3
3 dosay 850 23 4
4 waibron 780 21 3
5 maribu 970 26 4
6 luar wil
7 total 4,492 120 19

KET JUMLAH PENDUDUK 4492 DENGAN JUM

KODE SASARAN PERKESMAS

A : MATERNAL RESIKO TINGGI
B : ANAK RESIKO TINGGI
C : MASALAH GIZI
D : PENYAKIT MENULAR DAN TIDAJ MENUL
E : USIA LANJUT RESIKO TINGGI

F : TINDAK LANJUT PERAWATAN ( SELAIN

M PERKESMAS PUSKESMAS dosay PER KAMPUNG

TEN JAYAPURA TAHUN 2013
NO NAMA JUMLAH SASARAN
SASARAN KLRG PERKESMAS
DISTRIK/PUSKESMAS PENDUDUK RAWAN BINAAN A
2,66 xJ 15%
1 sabron s 1,200 32 -
2 sabron y 692 18 -
3 dosay 850 23 -
4 waibron 780 21 -
5 maribu 970 26 -
6 luar wil
7 total 4,492 120 -
KET PENCAPAIAN PERKESMAS DALAM 1 TAH

LAPORAN PHN PUSKESMAS DOSAY

NO NAMA KAMPUNG A
SASAR SETLH SASARA
1 2 3 4 5
1 sabron s 5
2 sabron y 3
3 dosay 4
4 waibron
5 maribu 4
6 luar wil
7 total 16

REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA

KELUARGA RAW
HASIL KUNJUNG
NO KAMPUNG SSARAN KM1 KM2 KM3
1 2 3 4 5 6
1 sabron s 32 2
2 sabron y 18 5 3
3 dosay 23 1
4 waibron 21
5 maribu 26 2 1
6 luar wil
7 total - - -

KET: KELUARGA RAWAN SELESAI DIBI

FREKWENSI RATA RATA KUNJUN
JUMLAH KUNJUNGAN SELURUH
KEBERHASILAN KUNJUNGAN
SEBAGAI BAHAN EVALUASI

REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA

bulan februari

KELUARGA RAW
HASIL KUNJUNG
NO KAMPUNG SSARAN KM1 KM2 KM3
1 2 3 4 5 6
 1 sabron s 32 1 1
2 sabron y 18
3 dosay 23 1
4 waibron 21
5 maribu 26
6 luar wil
7 total - - -

KET: KELUARGA RAWAN SELESAI DIBI

FREKWENSI RATA RATA KUNJUN
JUMLAH KUNJUNGAN SELURUH
KEBERHASILAN KUNJUNGAN
SEBAGAI BAHAN EVALUASI

DATA PERKESM
HASIL KEGIATAN PERKESMAS PUSKESMAS DOSAY KABUPATEN JAYA
NAMA JUMLAH SASARAN KLRG H
NO DISTRIK/PUSKESMAS PENDUDUK RAWAN BINAAN A
JMH KELG
2,66 xJ maternl re
1 sabron s 1,200 32
2 sabron y 692 18
3 dosay 850 23
4 waibron 780 21
5 maribu 970 26
6 luar wil
7 total 4,492 120 -

KET JUMLAH PENDUDUK 4492 ORANG

KODE SASARAN PERKESMAS
A : MATERNAL RESIKO TINGGI
B : ANAK RESIKO TINGGI
C : MASALAH GIZI
D : PENYAKIT MENULAR DAN TIDAJ MENUL
E : USIA LANJUT RESIKO TINGGI
F : TINDAK LANJUT PERAWATAN ( SELAIN

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Dosay

dr.indah lisdiyani

LAPORAN PHN PUSKESMAS DOSAY bl J

NO NAMA KAMPUNG A
SASAR SETLH SASARA
1 3 4 5
1 sabron s 5
2 sabron y 3
3 dosay 4
4 waibron
5 maribu 4
6 luar wil
7 total 16
 REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA
juni 2014

KELUARGA RAW
HASIL KUNJUNG
NO KAMPUNG SSARAN KM1 KM2 KM3
1 2 3 4 5 6
1 sabron s 32 1
2 sabron y 18 2
3 dosay 23
4 waibron 21 2
5 maribu 26
6 luar wil 2
7 total - 5 -

KET: KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA

FREKWENSI RATA RATA KUNJUNGAN
JUMLAH KUNJUNGAN SELURUHNHYA
KEBERHASILAN KUNJUNGAN
SEBAGAI BAHAN EVALUASI

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA 1
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA 1 3
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA 2 3
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA 2 3
A.KELUARGA MANDIRI 1
B.KELUARGA MANDIRI 2
 C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA 2 3
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3
C.KELUARGA MANDIRI 4
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS DOSAY, 11 JULI

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA

bulan juni

KELUARGA RAW
HASIL KUNJUNG
NO KAMPUNG SSARAN KM1 KM2 KM3
1 2 3 4 5 6
1 sabron s 32 1
2 sabron y 18 1
3 dosay 23
4 waibron 21 1
5 maribu 26
6 luar wil 2
7 total - 5

KET: KELUARGA RAWAN SELESAI DIBI

FREKWENSI RATA RATA KUNJUN
JUMLAH KUNJUNGAN SELURUH
KEBERHASILAN KUNJUNGAN
SEBAGAI BAHAN EVALUASI

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1
 B.KELUARGA MANDIRI 2
C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3
C.KELUARGA MANDIRI 4
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS DOSAY, 11 JULI

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA

bulan juli

KELUARGA RAW
HASIL KUNJUNG
NO KAMPUNG SSARAN KM1 KM2 KM3
1 2 3 4 5 6
1 sabron s 32 2
2 sabron y 18
3 dosay 23 2
4 waibron 21
5 maribu 26
6 luar wil
7 total -

KET: KELUARGA RAWAN SELESAI DIBI

FREKWENSI RATA RATA KUNJUN
JUMLAH KUNJUNGAN SELURUH
KEBERHASILAN KUNJUNGAN
SEBAGAI BAHAN EVALUASI

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA 1
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA 1 1
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA 1 1
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1
 B.KELUARGA MANDIRI 2 1 1
C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3 1 1
C.KELUARGA MANDIRI 4
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS dosay, 1 1 AGUST

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA

bulan agustus

KELUARGA RAW
HASIL KUNJUNG
NO KAMPUNG SSARAN KM1 KM2 KM3
1 2 3 4 5 6
1 sabron s 32 1 1
2 sabron y 18 1
3 dosay 23 1
4 waibron 21
5 maribu 26
6 luar wil
7 total -

KET: KELUARGA RAWAN SELESAI DIBI

FREKWENSI RATA RATA KUNJUN
JUMLAH KUNJUNGAN SELURUH
KEBERHASILAN KUNJUNGAN
SEBAGAI BAHAN EVALUASI

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

bl Januari
UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA 1
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA 1
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1
B.KELUARGA MANDIRI 2 4
 C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2 1
B.KELUARGA MANDIRI 3 3
C.KELUARGA MANDIRI 4
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS Dosay, 1 feb 2014 2014

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

bl feb
UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA
2KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA 1 2
6KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA 5
7KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9KELOMPOK BALITA DIBINA
10KELOMPOK LANSIA DIBINA
11KELOMPOK UKS DIBINA
12KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13PANTI WREDA DIBINA
14PANTI ASUHAN DIBINA
15JUMLAH KELUARGA DIBINA
16KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1
B.KELUARGA MANDIRI 2 5
C.KELUARGA MANDIRI 3 1 2
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3 1 3
C.KELUARGA MANDIRI 4 4
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS Dosay, 1 maret 2014 2014

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

bl maret
UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA 1 2
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
 5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA 1 3
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1 1
B.KELUARGA MANDIRI 2 2 3
C.KELUARGA MANDIRI 3 1
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2 1
B.KELUARGA MANDIRI 3 2 3
C.KELUARGA MANDIRI 4 1
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS Dosay, 1 april 2014 2014

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Apr-14
NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA 1 1
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1
B.KELUARGA MANDIRI 2 1 1
C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3 1
C.KELUARGA MANDIRI 4 1
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS dosay, 1 mei 2014

KOORDINATOR PERKESMAS
DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
mei 2014
NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA 1 3
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1
B.KELUARGA MANDIRI 2 1 3
C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3 3
C.KELUARGA MANDIRI 4 1
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS dosay, 1 juni 2014

KOORDINATOR PERKESMAS

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
juni 2014
NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA 1
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA 3
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
 A.KELUARGA MANDIRI 1
B.KELUARGA MANDIRI 2 3 1
C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3 2 1
C.KELUARGA MANDIRI 4 1
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS dosay, 1 juli 2014

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
juli 2014
NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA 1
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA 1 1
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1
B.KELUARGA MANDIRI 2 2
C.KELUARGA MANDIRI 3 1
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3 2
C.KELUARGA MANDIRI 4 1
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS dosay, agustus 2014

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS (LB4)

bl Agustus
UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLAHKETER
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA 1 1
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
 3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA 1
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1 1
B.KELUARGA MANDIRI 2 2
C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2 1
B.KELUARGA MANDIRI 3 2
C.KELUARGA MANDIRI 4
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS Dosay, 1Sept 2014

KOORDINATOR PERKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN MAKHALI, AMD.KEP

 MASALAH
gota keluarganya mengalami nyeri kaki faktor usila

n usila yang kurang difahami oleh anggota keluarga

gota keluarga mengalami nyeri pinggang,keluarga dengan perekonomian

ggota keluarga usila

gota keluarga mengalami penurunan penglihatan

ga nyeri kepala dan gangguan unt berjalan

gota keluarga

USKESMAS dosay
013 form R 1-PHN
SASARAN PERKESMAS
B C D E F JUMLAH
15% 15% 15% 15% 0,67 %
5 5 5 5 1 26
3 3 3 3 1 16
4 4 4 4 1 21
3 3 3 3 1 16
4 4 4 4 1 21
-
19 19 19 19 5 100

NGAN JUMLAH SASARAN 120N KELUARGA RAWAN BINAAN

DAJ MENULAR
I

N ( SELAIN KODE A - E )
RKESMAS JUMLAH
B C D E F
15% 15% 15% 15% 0,67 %
- - 1 1 2
1 - 5 2 8
- - - 1 1
- - - - -
- - 2 2 4
-
1 - 8 6 - 15
ALAM 1 TAHUN TEREALISASI 15 PERS ARAN

DOSAY R2-PHN

B C D E F
STLH DIBI SASARANSETLH DIBINASASARAN SETLH DIBSASARASETLH SASARASETLH DI KET
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS

R1-PHN

ARGA RAWABINAN SELESAI DIBINA

KUNJUNGAN PEMBINAAN
KM4 JUMLAH PERSEN JML KUNJ FREK RAT JML KUNKUNJ SELURUH KET
7 8 9 10 11 12 13 14
2 2 2 2 5
8 8 2 8 16 2 KK EVALUASI
1 1 2 1 2

3 3 2 3 6 1 KK EVALUASI

- - - - -

14 KK
2 KALI TIAP KELUARGA
29 KALI
RATA RATA MENINGKAT SATU TINGKAT KEMANDIRIANNYA
PERLU TINDAKAN KUNJUNGAN KEMBALI DENGAN MELIHAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP

ELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS

R1-PHN

ARGA RAWABINAN SELESAI DIBINA

KUNJUNGAN PEMBINAAN
KM4 JUMLAH PERSEN JML KUNJ FREK RAT JML KUNKUNJ SELURUH KET
7 8 9 10 11 12 13 14
 2 2 4

2 1 2

- - - - -

14 KK
2 KALI TIAP KELUARGA
29 KALI
RATA RATA MENINGKAT SATU TINGKAT KEMANDIRIANNYA
PERLU TINDAKAN KUNJUNGAN KEMBALI DENGAN MELIHAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP

RKESMAS JAN 2013 SD 2014

ATEN JAYAPURA TAHUN 2013
HASIL PEMBINAAN KUNJUNGAN
B C D E F JUMLAH
anak resti mslh gisi peny menlr/tdk usila resti post pwtn
1 4 6 11
1 5 5 11
1 3 4
4 2 6
4 4 8
-
2 - 18 20 - 40

ANG

DAJ MENULAR
I
N ( SELAIN KODE A - E )

02 januari 2014
pengelola perkesmas

makhali

DOSAY bl JUNI 2014 R2-PHN

B C D E F
STLH DIBI SASARANSETLH DIBINASASARAN SETLH DIBSASARASETLH SASARASETLH DI KET
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

DOSAY,1 JULI 2014

pj perkesmas
 makhali

ELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS

R1-PHN

ARGA RAWABINAN SELESAI DIBINA

KUNJUNGAN PEMBINAAN
KM4 JUMLAH PERSEN JML KUNJ FREK RAT JML KUNKUNJ SELURUH KET
7 8 9 10 11 12 13 14
1 1
1 1

1 1

2 2
21 - - 5 5

14 KK
2 KALI TIAP KELUARGA
29 KALI
RATA RATA MENINGKAT SATU TINGKAT KEMANDIRIANNYA
PERLU TINDAKAN KUNJUNGAN KEMBALI DENGAN MELIHAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TE
ELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS
R1-PHN

ARGA RAWABINAN SELESAI DIBINA

KUNJUNGAN PEMBINAAN
KM4 JUMLAH PERSEN JML KUNJ FREK RAT JML KUNKUNJ SELURUH KET
7 8 9 10 11 12 13 14
1 1
1 1

1 1

2 2
5 5

14 KK
2 KALI TIAP KELUARGA
29 KALI
RATA RATA MENINGKAT SATU TINGKAT KEMANDIRIANNYA
PERLU TINDAKAN KUNJUNGAN KEMBALI DENGAN MELIHAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP
ELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS
R1-PHN

ARGA RAWABINAN SELESAI DIBINA

KUNJUNGAN PEMBINAAN
KM4 JUMLAH PERSEN JML KUNJ FREK RAT JML KUNKUNJ SELURUH KET
7 8 9 10 11 12 13 14
2 4 2 4

2 4 2 4

14 KK
2 KALI TIAP KELUARGA
29 KALI
RATA RATA MENINGKAT SATU TINGKAT KEMANDIRIANNYA
PERLU TINDAKAN KUNJUNGAN KEMBALI DENGAN MELIHAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP
ELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS
R1-PHN

ARGA RAWABINAN SELESAI DIBINA

KUNJUNGAN PEMBINAAN
KM4 JUMLAH PERSEN JML KUNJ FREK RAT JML KUNKUNJ SELURUH KET
7 8 9 10 11 12 13 14
2 2 2 4
1
3

14 KK
2 KALI TIAP KELUARGA
29 KALI
RATA RATA MENINGKAT SATU TINGKAT KEMANDIRIANNYA
PERLU TINDAKAN KUNJUNGAN KEMBALI DENGAN MELIHAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP
AN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TERLAMPIR
AN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TERLAMPIR
 mei 2014

NO KAMPUNG
1 2
1 sabron s
2 sabron y
3 dosay
4 waibron
5 maribu
6 luar wil
7 total

KET:

YA /ASKEP TERLAMPIR

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMA

UAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL
1 KELUARGA DG LANSIA RISTI DIBINA
2 KELUARGA DG BAYI DAN BALITA RISTI YG DIBINA
3 KELUARGA DG BUMIL RISTI DIBINA
4 KELUARGA DG BUFAS RISTI DIBINA
5 KELUARGA DG PENYAKIT MENULAR DIIBINA
6 KELUARGA DG PENYAKIT TIDAK MENULAR DIIBINA
7 KELUARGA DG KASUS PSIKIATRI DIBINA
8 KELUARGA DG KASUS GIZI BURUK DIBINA
9 KELOMPOK BALITA DIBINA
10 KELOMPOK LANSIA DIBINA
11 KELOMPOK UKS DIBINA
12 KELOMPOK KHUSUS (………………….)DIBINA
13 PANTI WREDA DIBINA
14 PANTI ASUHAN DIBINA
15 JUMLAH KELUARGA DIBINA
16 KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 1
B.KELUARGA MANDIRI 2
 C.KELUARGA MANDIRI 3
D.KELUARGA MANDIRI 4
17 KEMANDIRIAN KELUARGA SETELAH DIBINA
A.KELUARGA MANDIRI 2
B.KELUARGA MANDIRI 3
C.KELUARGA MANDIRI 4
18 KASUS TERSANGKA PENYAKIT/MSLH KESEHATAN DIRUJUK
19 KASUS DO DARI INTERVENSI/PEMANTAUAN KESEHATAN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

DR. INDAH LISDIYAN

bulan mei

NO KAMPUNG
1 2
1 sabron s
2 sabron y
3 dosay
4 waibron
5 maribu
6 luar wil
7 total

KET:

AN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TERLAMPIR

AN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TERLAMPIR
AN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TERLAMPIR
 REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUARGA RAWABINAN SELESAI DIBINA

HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN
SSARAN KM1 KM2 KM3 KM4 JUMLAH
3 4 5 6 7 8
32 2
18
23
21
26 1 1

- 1 1 - -

KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA 14 KK

FREKWENSI RATA RATA KUNJUNGAN 2 KALI TIAP KELUARGA
JUMLAH KUNJUNGAN SELURUHNHYA 29 KALI
KEBERHASILAN KUNJUNGAN RATA RATA MENINGKAT SATU TINGKAT KEMANDIR
SEBAGAI BAHAN EVALUASI PERLU TINDAKAN KUNJUNGAN KEMBALI DENGAN

ERKESMAS (LB4)

L P JUMLAH KETER

2
2

4
1 3
 2 1
1

AN DIRUJUK
SEHATAN

DOSAY, 1 JUNI 2014

KOORDINATOR PERKESMAS

MAKHALI, AMD.KEP

REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUARGA RAWABINAN SELESAI DIBINA

HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN
SSARAN KM1 KM2 KM3 KM4 JUMLAH
3 4 5 6 7 8
32 2
18
23
21
26 1 1

- 3 1

KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA 14 KK

FREKWENSI RATA RATA KUNJUNGAN 2 KALI TIAP KELUARGA
JUMLAH KUNJUNGAN SELURUHNHYA 29 KALI
KEBERHASILAN KUNJUNGAN RATA RATA MENINGKAT SATU TINGKAT K
SEBAGAI BAHAN EVALUASI PERLU TINDAKAN KUNJUNGAN KEMBAL
 MANDIRIAN PUSKESMAS
R1-PHN

PERSEN JML KUNJ FREK RAT JML KUNJ KUNJ SELURUHNYA KET
9 10 11 12 13 14
2

- - 4

GKAT KEMANDIRIANNYA
MBALI DENGAN MELIHAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TERLAMPIR
MANDIRIAN PUSKESMAS
R1-PHN

PERSEN JML KUNJ FREK RAT JML KUNJ KUNJ SELURUHNYA KET
9 10 11 12 13 14
2 2

TU TINGKAT KEMANDIRIANNYA
GAN KEMBALI DENGAN MELIHAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TERLAM
RAWATAN (ASKEP) SEBELUMNYA /ASKEP TERLAMPIR
 HASIL PELAYANAN/ PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS KARASSING KEC. HERLANG THN 2007
UMUR ALAMAT KEMANDIRIAN
NO NAMA PASIEN KASUS PENGOBATAN/TINDAKAN TGL KUNJUNGAN
L P AWAL AKHIR
1 Maharim Reumatik 60 Borong Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 23 Januari 2007 II III
2 Banong P Gastritis 50 Borong Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 23 Januari 2007 III III
3 Nurmi Reumatik 55 Borong Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 23Januari 2007 III III
4 Hombong Gastritis 40 Borong Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 23 Januari 2007 II III
5 Hayati Panas , Batuk 20 Borong GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny 23 Januari 2007 II III
6 Hamsin H Kesling (- ) 40 Tugondeng Penyuluhan 25 Januari 2007 I II
7 Sulkarnaen Tonsilitis 28 Tugondeng Amox, PCT, Dexa 25 Januari 2007 II II
8 Halim Bahri Gastritis 23 Tugondeng Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 25 Januari 2007 II III
9 Roddin Kesling (- ) 40 Tugondeng Penyuluhan 25 Januari 2007 II II
10 Muh. Ramli Susp. TB 70 Tugondeng GG, VC, CTM, Rujuk Pem. Sputum 25 Januari 2007 II III
11 Sulaiman Kesling (- ) 39 Tugondeng Penyuluhan 25 Januari 2007 II III
12 Saparong Reumatik 49 Tugondeng Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 25 Januari 2007 II III
13 Syarifuddin Gastritis 40 Karassing Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 29 Januari 2007 II III
14 A. Ambo Upa Sakit Kepala 55 Karassing AT, B1, Ctm/ Penyuluhan 29 Januari 2007 II III
15 Kamaruddin Kesling (- ) 40 Karassing Penyuluhan 29 Januari 2007 II III
16 Salim Gastritis 39 Karassing Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 29 Januari 2007 I III
17 Kamisu Kesling (- ) 48 Karassing Penyuluhan 29 Januari 2007 I III
18 Salussung Kesling (- ) 50 Karassing Penyuluhan 29 Januari 2007 I II

Karassing,
Pelaksana

Josaphat L.Lewan, SKM

Nip. 140 273 304
 HASIL PELAYANAN/ PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS KARASSING KEC. HERLANG THN 2007
UMUR ALAMAT KEMANDIRIAN
NO NAMA PASIEN KASUS PENGOBATAN/TINDAKAN TGL KUNJUNGAN
L P AWAL AKHIR
1 Masaong Asma 55 Karassing Dexa,. GG, CTM, Amox/ Peny 28 Maret 2007 II III
2 Mappijalang HT 47 Karassing Rsp, Furosemid, PCT/ Peny 28 Maret 2007 II III
3 Hj.Hanajang HT 56 Karassing Rsp, Furosemid, PCT/ Peny 28 Maret 2007 II III
4 Lute Asma 65 Karassing Salbutamol, GG, CTM, Amox/ Peny 28 Maret 2007 I II
5 Baharuddin Kesling (- ) 47 Karassing Penyuluhan 28 Maret 2007 II III
6 Abd. Halim Gastritis 39 Karassing Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 28 Maret 2007 III III
7 Yusdar Sakit Kepala 35 Karassing AT, B1, Ctm/ Penyuluhan 28 Maret 2007 II III
8 Nawira Sakit Perut 20 Borong Eks. Bell, Pct, Diasepam/ Peny 29 Maret 2007 II II
9 Nanda Panas , Batuk 29 Borong GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny 29 Maret 2007 II III
10 Suhardi Susp. TB 32 Tugondeng GG, VC, CTM, Rujuk Pem. Sputum 30 Maret 2007 II III
11 Darman Sakit Maag 28 Tugondeng Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 30 Maret 2007 II III
12 A. Irham Reumatik 24 Tugondeng Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 30 Maret 2007 II III
13 Kasman Kesling (- ) 26 Tugondeng Penyuluhan 30 Maret 2007 II III
14 Kandar Suspek TB 39 Tugondeng GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny 30 Maret 2007 II III
15 Humang Kesling (- ) 45 Tugondeng Penyuluhan 30 Maret 2007 II II
16 Bahri Conjuctivitis 35 Tugondeng Salep. Mata, Dexa, CTM/ Peny. 30 Maret 2007 II III

Karassing,
Pelaksana

Josaphat L.Lewan, SKM

Nip. 140 273 304
 HASIL PELAYANAN/ PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS KARASSING KEC. HERLANG THN 2007
UMUR ALAMAT KEMANDIRIAN
NO NAMA PASIEN KASUS PENGOBATAN/TINDAKAN TGL KUNJUNGAN
L P AWAL AKHIR
1 Jali Kesling (- ) 63 Paorembaya Penyuluhan 23 Mei 2007 II III
2 Muh.Ansar Gastritis 28 Paorembaya Antasida, Ranitidine, Dias/ Peny 23 Mei 2007 II III
3 Hama gastritis 31 Paorembaya Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 23 Mei 2007 ii iii
4 Sangkala Kesling (- ) 47 Paorembaya Penyuluhan 23 Mei 2007 ii iii
5 H.Sapri Sakit gigi 46 Paorembaya Asam Mefenamat, Amox, Dexa 23 Mei 2007 ii iii
6 Naming Dermatitis Allergi 53 Paorembaya Dexa, CTM, VC/ Penyuluhan 23 Mei 2007 ii ii
7 Bonde HP 67 Paorembaya Rcathehet/ Rujuk Ke RS 23 Mei 2007 ii iii
8 Maliana HT 55 Ereinung Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak 23 Mei 2007 II III
9 Bau Rawan ISPA 13 Ereinung GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny 23 Mei 2007 II III
10 Habo' Reumatik 48 Ereinung Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 23 Mei 2007 II III
11 Rijal Disentri 20 Rambanna Metro, Eksbel, PCT/ Penyuluhan 25 Mei 2007 I III
12 Rambo Ispa 10 Rambanna GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny 25 Mei 2007 II III
13 Basse Gastritis 22 Rambanna Antasida, B6, Eksbel/penyuluhan 25 Mei 2007 II III
14 Hoe Reumatik 45 Rambanna Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 25 Mei 2007 II III
15 A. Tono ISPA 3 Rambanna GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny 25 Mei 2007 II III
16 Nawira Sakit Perut 20 Rambanna Eks. Bell, Pct, Diasepam/ Peny 25 Mei 2007 II II
17 Nanda Panas , Batuk 29 Rambanna GG, CTM, PCT, Kotrimox/ Peny 25 Mei 2007 II III
18 Caddi Reumatik 40 Pattonga Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 26 Mei 2007 II II
19 Baharuddin B Reumatik 39 Pattonga Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 26 Mei 2007 II III
20 Muh. Ansar Susp Usus buntu 35 Pattonga Amox, Asam Mefenamat, VC/Rujuk 26 Mei 2007 II III
21 Jamaluddin Kesling (- ) 29 Pattonga Penyuluhan 26 Mei 2007 II III
22 Arifuddin HT 30 Pattonga Catopril, HCT/ Rujuk Op. Catarak 26 Mei 2007 II III
23 A. Abnd. Halim Sakit Pinggang 43 Pattonga Asam Mefenamat, B1, B6 26 Mei 2007 II III
24 A. Irham Reumatik 24 Pattonga Piroxicam, B1, B6, Amox/Peny 26 Mei 2007 II III
Karassing,
Pelaksana

Josaphat L.Lewan, SKM

Nip. 140 273 304
2

5
2

6
2