BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas diri pasien

Nama : Ny. M
Tempat / Tgl Lahir : Bekasi, 01 Bekasi 1950
Umur : 69 tahun 5 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karangharja, Tambun Selatan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 8 Oktober 2019
Tanggal pengkajian : 9 Oktober 2019
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medik
Diagnosa Medis : CKD, Anemia

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri
dirasakan di kepala bagian depan, skala nyeri 6, nyeri terus-menerus.
2. Faktor pencetus: pasien mengatakan nyeri semakin berat ketika malam hari

dan ketika akan tidur

3. Lamanya keluhan: terus-menerus
4. Faktor yang memberatkan: duduk
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya: dipijat kepalanya
6. Diagnosa medik : CKD, Anemia

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga Pasien menggatakan pasien mempunyai riwayat penyakit
diabetes, hipertensi, asam urat dan ginjal.
2. Alergi
 Pasien mengatakan memiliki alergi udang, respon alergi yang dirasakan
gatal-gatal. Pasien mengatakan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
alerginya yaitu tidak mengkonsumsi udang, namun jika alergi muncul
biasanya periksa ke klinik terdekat.
3. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak ingat imunisasi apa saja yang pernah dilakukan.
4. Kebiasaan
Pasien mengatakan minum kopi 1x dalam sehari.
5. Obat-obatan
- Ceftriaxone 2x 1gram
- Prosogan 2x 30mg
- Ondansetron 3x 4mg
- Prorenal 3x 1 tablet
- Bicnat 3x 1 tablet
- CaCo3 3x 1 tablet
- Asam folat 3x 1 tablet
- Renalof 1x 1 tablet

6. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : makan 3x sehari
b. BB : Sebelum sakit : 45 kg, selama sakit : 40 kg
c. TB : 160 cm
d. Jenis makanan : Makanan biasa, makanan cepat saji
e. Makanan yang disukai : Masakan bersantan
f. Makanan yang tidak disukai : Ikan Pindang
g. Nafsu makan pasien berkurang karena mual, terdapat sariawan pada lidah
dan sakit saat menelan.
h. Perubahan berat badan berkurang sebanyak 5 kg dalam 3 bulan terakhir.
7. Pola eliminasi
a. BAB : Pasien tidak menggunakan pencahar, frekuesi blum BAB sejak 2
hari yang lalu. Warna kuning kecoklatan , konsistensi keras.
b. BAK : Frekuensi 3-4 x dengan jumlah 600 cc / 24 jam, warna kuning
keruh, bau khas.

8. Pola Istirahat dan tidur

a. Waktu tidur : Siang pukul 09.00 -12.00, Malam : pukul 03.00-
05.00
b. Lama tidur/hari : 6 jam
c. Kesulitan saat tidur : pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri kepala.
9. Pola Aktifitas dan latihan
Pasien menggatakan sudah lama tidak bekerja hanya seorang ibu rumah
tangga biasa. Pasien mengatakan tidak melakukan olah raga, namun
 terkadang jalan kaki dipagi hari. Jika ada waktu luang biasanya untuk
berkumpul bersama keluarga. Dalam aktifitas dan latihan pasien dibantu
keluarga karena pasien lemas.

D. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Meninggal : Garis Perkawinan
: Laki-laki : Keturunan
: Perempuan : Pasien

Keluarga pasien menggatakan bahwa ibunya mempunyai riwayat penyakit

yang sama yaitu Hipertensi.
E. Riwayat Lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan dirumah pasien bersih, tidak berbahaya dan
polusi tidak terlalu buruk
F. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Pasien mengatakan selalu kepikiran tentang penyakit.
2. Persepsi diri
Pasien yakin penyakitnya bisa sembuh.
3. Suasana hati
Pasien mengatakan gelisah karena tidak mau dilakukan hemodialisa
4. Hubungan / komunikasi
Pasien mengatkan hubungan dan komunikasi dengan anak-anaknya baik.
5. Kebiasaan seksual
Pasien sudah menopouse
6. Pertahanan koping
7. Sistem nilai – kepercayaan
Kepercayaan yang dianut suku sunda
G. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : kepala normochepal, tidak terdapat luka didaerah kepala
2. Mata
Posisi mata pada pasien simetris, kelopak mata normal, pergerakan
bola mata normal, konjungtiva an-anemis, kornea normal, sklera
anikterik, pupil 2/2 isokor. Tidak ada kelainan otot-otot mata, fungsi
penglihatan baik, tidak ada peradangan sekitar mata. Pasien tidak
menggunakan kaca mata, tidak menggunakan lensa kontak, reaksi
terhadap cahaya positif.
3. Hidung
Bentuk simetris, bersih tidak terdapat secret, tidak ada sinus atau
polip dan tidak ada alergi.
4. Mulut dan tenggorokan
Gigi lengkap, terdapat kries gigi dan ada kesulitan menelan dan bersuara.
5. Pernafasan
Pada sistem jalan napas bersih tidak ada sumbatan, suara napas
vesikuler, pasien tidak sesak, tidak menggunakan alat bantu pernapasan,
RR 23x/menit, irama teratur, jenis pernapasan spontan, batuk tidak ada,
tidak terdapat sputum, tidak adanya nyeri dan massa. Tidak terdapat nyeri
saat bernapas dan tidak menggunakan alat bantu napas.
6. Sirkulasi
Sirkulasi perifer nadi 104x/menit dengan irama teratur dan denyut
kuat, tekanan darah 140/90 mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis,
temperature kulit hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler 2 detik.
Tidak terdapat edema. irama jantung teratur, tidak ada kelainan bunyi
jantung, tidak ada rasa nyeri pada dada.
7. Nutrisi
Jenis diit rendah protein, tinggi serat, nafsu makan menurun, Intake
cairan : infus 500 cc / 24 jam, cairan 600 cc / 24 jam, makan 600 cc / 24
jam.
8. Eliminasi
a. BAB : Pasien tidak menggunakan pencahar, frekuensi blum bab sejak
2 bulan yang lalu.
b. BAK : frekuensi 3-4 x dengan jumlah 600 cc / 24 jam, warna kuning
keruh, bau khas.
9. Reproduksi
Sudah masuk menopouse, pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik
KB 6 bulan, dan memakai kateter urine.
 10. Neurologi
Tingkat kesadaran compos mentis, tidak disorientasi, tidak ada
riwayat kejang atau epilepsy, reflek positif.
11. Moskuloskeletal
Pasien menggalami tidak ada kesulitan dalam pergerakan dan ada
sakit pada sendi, keadaan tonus otot baik dengan kekuatan otot pada
ekstermitas bawah dan atas kanan bernilai 5 dan kiri bernilai 5.
12. Kulit
Turgor kulit elastis, 4. CRT < 2 detik, tidak ada sianosis, akral teraba
hangat.

H. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium 09-10-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah rutin
Hemoglobin 6,9 g/dL 12,0 -16,0 g/dL
Hematokrit 21 % 38,0 - 47,0 %
Eritrosit 2,73 10^6/uL 4,20 – 5,40 10^6/uL
Trombosit 301 10^3/uL 150-450 10^3/uL
Leukosit 11,6 10^3/uL 5,0-10,0 10^6/uL
Gula Darah Sewaktu
GDS 98 mg/dL 80-179 mg/dL
Ureum Creatinin
Ureum 122 mg/dL 13-43 mg/dL
Creatinin 7,6 mg/dL 0,51-0,95 mg/dL
eGFR 5,0 mL/min/1,73 m^2 >60 mL/min/1,73 m^2
Elektrolit
Natrium 134 mmol/L 136-146 mmol/L
Kalium 3,1 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Clorida 109 mmol/L 98-106 mmol/L

Pemeriksaan laboratorium 10-10-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah rutin
Hemoglobin 7,5 g/dL 12,0 -16,0 g/dL
Hematokrit 23 % 38,0 - 47,0 %
Eritrosit 2,94 10^6/uL 4,20 – 5,40 10^6/uL
Trombosit 278 10^3/uL 150-450 10^3/uL
Leukosit 10,9 10^3/uL 5,0-10,0 10^6/uL
Gula Darah Sewaktu
GDS 117 mg/dL 80-179 mg/dL
 Pemeriksaan laboratorium 11-10-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah rutin
Hemoglobin 9,3 g/dL 12,0 -16,0 g/dL
Hematokrit 28 % 38,0 - 47,0 %
Eritrosit 3,53 10^6/uL 4,20 – 5,40 10^6/uL
Trombosit 259 10^3/uL 150-450 10^3/uL
Leukosit 11,4 10^3/uL 5,0-10,0 10^6/uL
Gula Darah Sewaktu
GDS 86 mg/dL 80-179 mg/dL

Pemeriksaan radiologi
a. USG abdomen
- Hepar : tidak membesar, permukaan rata, echoparenchyma homogen
normal, 50L (-), tak tampak pelebaran system vaskule dan bilier
intrahepatik
- Galbleder : bentuk dan ukuran normal, tidak tampak echobatu maupun
sluge didalamnya dinding tidak menebal,
- Pancreas : bentuk dan ukuran normal, ductus pancreticus tidak dilatasi,
echoparenkimnormal, tak tampak SOL
- Lien : bentuk dan ukuran normal, echopharenchym normal, hilus baik.
- Renal : bantuk normal dan ukuran kiri membesar, korteks medula kiri
menipis, system pelviocalices kiri mekebar, tampak multiple batu
dukedua ginjal dengan ukuran antara 1.3-2.2 cm.
- Vesica urinaria.
Permukaan rata, dinding menebal tidak tampak echobatu/ SOL.
- Uterus :ukuran tidak membesar, tak tampak SOL.
- Adneksa : tak tampak SOL
- Kesan: hidronfrosis kiri, nefrolitasis bilateral, cystitis.
Pemeriksan Rontgen Thorax PA
- Cor: CTR < 50%, aorta elongasi dan kasifikasi, corakan
bronkovasikuler kedua paru dalam batas normal, kedua hemidiafragma
licin, tulang dan jaringan lunak dinding dada baik.
- Kesan : aorta elongasi dan kalsifikasi, cor dam pulmo dalam batas
normal.

I. Terapi Obat
Terapi 09 Oktober 2019 – 12 Oktober 2019
a. Ceftriaxone 2 x 1 gram (iv)
b. Prosogan 2 x 30 mg (iv)
c. Ondansentron 3 x 4 mg (iv)
 d. Prorenal 3 x 1 tablet (p.o)
e. CaCo3 3 x 1 tablet (p.o)
f. Asam Folat 3 x 1 tablet (p.o)
g. Renalof 1 x 1 tablet (p.o)

J. Transfusi
PRC 250 cc 08-10-2019 16:30
PRC 250 cc 09-10-2019 20:15
PRC 250 cc 10-10-2019 18:25

DATA FOKUS
Nama pasien : Ny. M Tanggal masuk : 08 Oktober 2019
Ruangan : Anggrek 1 Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019
Dxmedis : Anemia CKD
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengattakan nyeri kepala 1. Hasil TTV:
Suhu : 37,5
pada malam hari
Nadi : 104x/menit
2. Pasien mengatakan sulit tidur
Pernafasan : 23 x/menit
pada malam hark arena nyeri TD :140/90 mmHg
2. Pasien tampak meringis
kepala
3. Pasien menggeluh kesulitan kesakitan
3. Pasien tampak lemas
BAK
4. Pasien terlihat memegangi
4. Pasien menggatakan
kepala
mempunyai riwayat DM dan
5. Aktifitas pasien dibantu dengan
Hipertensi
keluarganya
5. Pasien mengatakan sulit
6. BB saat sakit: 45 kg
menelan sebelum sakit : 97 kg
6. Pasien mengatakan sariawan TB : 170 cm
Penurunan BB 5 kg
pada lidah
Hasil IMT 31,8
7. Pasien menggatakan tidak mau
7. Hasil Laboratorium
dilakukan cuci darah Darah Rutin
a. Hb : 6,9 g/dL
b. Ht : 21 %
c. Erit :2.73 10^6ul
d. Leu : 11.6 10^3ul
Ureum Kreatinin
a. Ureum : 122 mg/dL
b. Kreatinin : 7,6 mg/dL
c. GFR : 5,0
Paket Elektrolit
Klorida : 109 mmol/L
Natrium : 134 mmo1/L
Kalium : 3,1 mmo1/L
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. M Tanggal masuk : 08 Oktober 2019
Ruangan : Anggrek 1 Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019
Dxmedis : Anemia CKD

No Diagnosa Masalah Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. M Tanggal masuk : 08 Oktober 2019
Ruangan : Anggrek 1 Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019
Dxmedis : Anemia CKD

No Diagnosa Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama pasien : Ny. M Tanggal masuk : 08 Oktober 2019
Ruangan : Anggrek 1 Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019
Dxmedis : Anemia CKD

Diagnosa Tujuan dan hasil

Intervensi keperawatan Rasional
Keperawatan kriteria

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M Tanggal masuk : 08 Oktober 2019

Ruangan : Anggrek 1 Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019
Dxmedis : Anemia CKD

DX Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. M Tanggal masuk : 08 Oktober 2019
Ruangan : Anggrek 1 Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019
Dxmedis : Anemia CKD

Hari/Tgl/Jam DX Evaluasi