ANAMNESIS

Dr .MULYONO AGUNG PRIHATIYANTO

RIWAYAT KESEHATAN LENGKAP PASIEN DEWASA (Barbara Bates)

Tanggal; pengumpulan riwayat kesehatan

Data Identifikasi; usia, jenis kelamin, suku bangsa, tempat tanggal lahir, status
perkawinan, pekerjaan dan agama
Sumber Rujukan; bila ada
Sumber riwayat kesehatan dari ; pasien, keluarga, sahabat, rekam medis pasien
Keabsahan riwayat kesehatan dari ; dokter lain atau rumah sakit bila ada
Keluhan utama : kalau dapat langsung dari pasien sendiri yang berbicara. Berusaha
memetik setiap kata – kata dari pasien .
Contoh : Merasa kesakitan sekali di perut.
Terkadang tanpa keluhan datang dengan maksud ingin cek up atau
periksa.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Merupakan Narasi yang jelas, kronologis yang mencakup ; awitan masalah, keadaan
dimana hal tersebut terjadi, manifestasinya serta semua pengobatannya.
Gejala-gejala penting harus digambarkan dalam istilah dari ketujuh atribut dasarnya
(sacred seven):
Letak ( lokasi)
Kualitas (tipe)
Kuantitas atau keparahan
Waktu (awitan, durasi, frekuensi)
Situasi ( pada kejadian apa gejala terjadi)
Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan
Perhatikan juga, data-data seperti laporan laboratorium yang pernah dilakukan,
ataupun data negatif yang mungkin mempunyai signifikansi diagnostik (seperti
contoh ; hilangnya beberapa simtom yang akan bisa membuat diferensial
diagnosis)
Riwayat penyakit sekarang juga harus mencakup pemahaman pasien tentang
gejala-gejala dan ketidakmampuannya , respon respon terhadap gejala
tersebut, dan arti serta dampak yang diberikan oleh gejala-gejala tersebut
dalam kehidupan pasien.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Keadaan Kesehatan Pasien secara umum
Penyakit2 masa kanak-kanak ; mis; campak,cacar air,rubella, batuk asma,
Penyakit2 masa dewasa; mis; kencing manis, jantung, hati, ginjal, saraf..
Penyakit2 Psikiatri
Kecelakaan dan cedera
Operasi
Perawatan di rumah sakit
Status Kesehatan Terakhir :

Obat- obatan ; obat-obat tradisional, obat-obat tanpa resep,

suplemen vitamin/mineral, dan obat2 yang dipinjam, dengan
dosis dan frekuensi penggunaan.
Alergi ; obat, makanan,udara dingin, debu, bulu hewan dst
Tembakau/rokok ; jenis, jumlah, lama penggunaan
Alkohol, Obat-2an terlarang, dan zat sejenis
Diet ; termasuk asupan makanan dan minuman tiap hari
Uji skrining ; spt tet tuberkulin, Pap smear, mammogram,
kolesterol, feses untuk darah samar
Imunisasi ; spt tetanus, pertusis, difteri, polio campak, cacar
air, gondongan, influensa, hepatitis B, Haemofilus influenzae,
tipe B, dan vaksin pnemokokus
Pola Tidur
Olah raga dan kegiatan waktu senggang
Bahaya lingkungan ; di rumah, sekolah dan tempat kerja
Tindakan pengamanan spt sabuk pengaman
Riwayat Keluarga :
Usia dan Kesehatan :atau usia penyebab kematian, dari orang tua,
saudara kandung, pasangan hidup dan anak-anak, data dari saudara
jauh yang lain dapat sangat membantu juga.
Kejadian penyakit: diabetes, peny jantung, hiperkolesterolemia,
tekanan darah tinggi, stroke, penyakit ginjal, tuberkulosis, kanker,
artritis, anemia, alergi, asma, sakit kepala, epilepsi, penyakit mental,
alkoholisme, kecanduan obat, dan gejala gejala seperti yang dialami
oleh pasien.

Riwayat Psikososial :
Situasi rumah dan orang terdekat, termasuk keluarga dan teman-
teman
Kehidupan sehari-hari, selama periode 24 jam
Pengalaman-pengalaman penting, termasuk cara dibesarkan, masa
sekolah, menjalani wajib militer, bekerja, situasi finansial, perkawinan,
pensiun
Keyakinan beragama, bila berhubungan
Pandangan-pandangan, terhadap masa kini dan akan datang untuk
kehidupannya
Tinjauan Sistem sistem (ditanyakan) :

Umum : Berat badan normal, perubahan berat badan terakhir, keletihan,

demam
Kulit ; kemerahan, benjolan, nyeri, gatal-gatal, kering, perubahan warna,
perubahan-perubahan pada rambut atau kuku.
Kepala ; sakit kepala,cedera kepala, benjolan dikepala
Mata : penglihatan, kacamata atau lensa kontak, pemeriksaan mata
terakhir, nyeri, kemerahan, air mata berlebihan, penglihatan ganda,
makula, bercak-bercak kecil (specks), berkunang-kunang, glaukoma,
katarak.
Telinga : pendengaran , tinitus, vertigo, sakit telinga, infeksi, rabas telinga
Hidung dan sinus-sinus ; sering flu, hidung tersumbat, rabas hidung,
gatal-gatal, demam hay, perdarahan hidung dan masalah sinus
Mulut dan tenggorok : kondisi gigi geligi dan gusi, perdarahan gusi,
pemeriksaan gigi terakhir, sakit lidah, sering sakit tenggorok, serak
Leher : benjolan pada leher, kelenjar yang membengkak, gondokan, nyeri,
atau kaku pada leher
Payudara : benjolan, nyeri atau rasa tidak nyaman, rabas puting, sarari
Pernafasan : Batuk, sputum (warna dan jumlah), hemoptisis, mengi asma,
bronkitis, emfisema, pnemonia, tuberkulosis, pleurisi, pemeriksaan ronsen
dada terakhir
kuning
Jantung : masalah-masalah jantung, tekanan darah tinggi, demam
rematik, murmur jantung; nyeri dada atau tidak nyaman, palpitasi :
dispnea, ortopne, paroksismal nokturnal dispneu, edema, pemeriksaan
EKG, atau pemeriksaan jantung lain yang terakhir.
Gastrointestinal : Masalah kesulitan menelan, sakit ulu hati, napsu
makan, mual, muntah, regurgitasi, muntah darah, salah cerna, frekuensi
defekasi, warna dan ukuran feses, perubahan dalam kebiasaan BAB,
perdarahan rektal atau feses hitam seperti ter, hemoroid, konstipasi, diare.
Nyeri abdomen, intoleransi makanan, sendawa berlebihan, atau
pengeluaran gas yang berlebihan, ikterik, masalah hepar atau kandung
empedu, hepatitis/badan kuning
Perkemihan : Frekuensi berkemih, poliuria, nokturia, rasa sakit atau
seperti terbakar saat berkemih, hematuria, dorongan untuk berkemih,
penurunan kekuatan aliran atau kekuatan berkemih, berkemih sedikit
sedikit, inkontinensia, infeksi perkemihan atau batu ginjal.
Genital ; pria
Hernia ; rabas penis atau sakit pada penis, nyeri testikular, atau massa
pada testis, penyakit hubungan kelamin dan pengobatannya, pemajanan
terhadap AIDS, tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS, dan
penyakit hubungan kelamin lainnya.Minat seksual : orientasi, fungsi,
kepuasan, dan masalah-masalah metoda kontrasepsi.
Genital, wanita
Usia saat menarkhe; keteraturan, frekuensi, dan lamanya
periode menstruasi :jumlah perdarahan, perdarahan antara
periode,atau setelah hubungan seksual, periode menstruasi
terakhir
Rabas vagina, gatalgatal, sakit, benjolan, penyakit hubungan
kelamin dan pengobatannya, pemajanan terhadap
AIDS,tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS,
dan penyakit hubungan kelamin lainnya
Jumlah kehamilan, Jumlah persalinan, jumlah aborsi, (spontan
dan induksi), komplikasi kehamilan ,metoda kontrasepsi
Minat seksual, orientasi, fungsi, kepuasan, masalah2 lain
termasuk disparenui
I. Point anamnesis
Panas
• 1. Mulai kapan
• 2. Tipe panas, terus
menerus,naik turun, periode
normal.
• 3. Sifat, sumer/tinggi
• 4. Rasa panas / meriang panas
• 5. gejala-gejala yang menyertai.
 Point anamnesis diare
• 1. Kapan
• 2. Tipe diare : (Frekuensi,volume,bau, lendir, darah,
konsistensi, kapan sering diare/kapan kurang)
• 3. Disertai panas, panas dahulu/ panas menyusul
• 4. Mual-muntah, muntah dahulu/diare
• 5. Nyeri perut
• 6.Rasa haus, lemas, mengantuk
• 7. Riwayat makan sebelumnya, steriisasi air
• 8. Riwayat traveling
• 9. Riwayat pekerjaan / kelelahan
• 10. Riwayat sakit sebelumnya (misal DM/ alergi)
• 11. Riwayat keluarga, lingkungan, sosial ekonomi.
Point anamnesis anemia

1. Lemas, pusing,gliyer ,
tiduran( bangun pusing ,kunang-
kunang,jimpe-jimpe, berdebar-
debar,nyeri telan (plummer vinson
sindrom)
2. Intake kurang
3. Pekerjaan, sosial ekonomi
4. Riwayayat perdarahan( menstruasi,
berak darah,muntah darah)
Point anamnesis DM
1. Poliuri,polidipsi, polifagi
2. BB turun
3. Anamnesis sistem : Rambut rontok,
kabur, gigi goyah/tanggal, batuk pilek,
Gangguan GIT diare,Gangguan seksual,
keputihan,gatal-gatal alat
kelamin,eksim,ulkus,parestesi.
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat berobat, jenis obat/suntikan
6. Riwayat kontrol teratur/tidak
7. Anamnesis familial
Point anamnesis
Hepatitis
• 1.Panas,lama
• 2. Nyeri perut kanan atas
• 3. Mual-muntah perut sebah
• 4. Air seni seperti teh.
• 5. Mata kuning
• 6. Riwayat kontak penyakit kuning
• 7.Riwayat sakit serupa
• 8. Riwayat obat-obatan
• 9. Riwayat alkoholisme
• 10. Riwayat minum jamu
• 11. Riwayat transfusi
• 12. Riwayat suntik
Point anamnesis sesak
• 1. Mulai kapan
• 2. Tipe sesak : terus-menerus,lebih nyaman
½ duduk, makin berat saat aktivitas, tidur
terbangun sesak, dipengaruhi cuaca/dingin
• 3. Riwayat sakit serupa
• 4. Riwayat penyakit dahulu,
hipertensi,asma,TBC
• 5. Kebiasaan merokok
• 6. Anamnesis sistem
• 7. Anamnesis Familial
Point anamnesis infark
miokard/angina
• 1.Nyeri dada (seperti
diremas,ditindih,diikat)
• 2.Hubungan dg aktivitas
• 3.Pemicu
• 4.Berkurang dg istirahat
• 5. Mual,muntah, berkeringat
• 6. Faktor risiko penyakit jantung
iskemik(hiperkolesterolemia,meroko
k,hipertensi,keluarga)
 Point anamnesis
keganasan
• 1.Penurunan berat badan
• 2.Demam
• 3. Anoreksia
• 4. Alopesia
• 5. Anemia
• 6. Manifestasi kulit
• 7.Asites
• 8. tumor(tanda lokal)
Point anamnesis SLE

• 1.Ruam malar
• 2. Lesi diskoid
• 3. Atralgia
• 4.Fotosensitif
• 5.kelainan ginjal (produksi urin)
• 6.kelainan hematologi (anemis)
• 7. Kelainan neurologis
Point anamnesis
Osteoartritis
• 1.Nyeri sendi( berdenyut dan dalam)
• 2. Kaku (mobilitas berkurang)
• 3.Gerak berkurang
• 4.Akibat fungsional (akibat
berjalan,bekerja)
• 5.Kerusakan sendi sebelumnya
• 6. Hilangnya fungsi
• 7. Bengkak
• 8. Memburuk pada cuaca dingin
Point anamnesis
Pneumonia
• 1.Batuk sputum
• 2.Nyeri pleuritik
• 3.sesak nafas
• 4.Demam
• 5. Menggigil
• 6. Syok
• 7. bingung
• 8.Berdebar-debar
Point anamnesis
penyakt hati kronis
• 1. Ikterus
• 2.Anoreksia
• 3.Pruritus
• 4.Memar
• 5. Bingung
• 6. Tremor
• 7. bengkak
• 8.Distensi abdomen
Point anamnesis
penyakt ginjal kronis
• 1.Kelelahan
• 2. sesak nafas
• 3. Anoreksi
• 4. mual-muntah
• 5.Hemoptisis
• 6.Pergelangan kaki bengkak
• 7.Disuria, oligouria, hematuria
• 8.Riwayat sakit ginjal
• 9. Infeksi sal kemih
• 10. Tanda hipertensi
• 11. oedem
TERIMA KASIH