LAPORAN PENDAHULUAN TERHADAP KLIEN Tn” I ” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMY

DI RUANG PERAWATAN MELATI

RSUD BATARA SIANG

KAB. PANGKEP

OLEH :

NAMA : INDA WINDY OKTAVIANI

NIM : 201903154

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.....................................) (....................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

SIDENRENG RAPPANG

2019 – 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST OP LAPARATOMY

A. Pengertian
Laparatomy merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi
pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen (Sjamsurihidayat dan
Jong, 1997). Ditambahkan pula bahwa laparatomi merupakan teknik
sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada
bedah digestif dan obgyn. Adapun tindakan bedah digestif yang sering
dilakukan dengan tenik insisi laparatomi ini adalah herniotomi,
gasterektomi, kolesistoduodenostomi, hepatorektomi, splenoktomi,
apendektomi, kolostomi, hemoroidektomi dfan fistuloktomi. Sedangkan
tindakan bedah obgyn yang sering dilakukan dengan tindakan laoparatomi
adalah berbagai jenis operasi pada uterus, operasi pada tuba fallopi, dan
operasi ovarium, yang meliputi hissterektomi, baik histerektomi total,
radikal, eksenterasi pelvic, salpingooferektomi bilateral.
Tujuan: Prosedur ini dapat direkomendasikan pada pasien yang mengalami
nyeri abdomen yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang
mengalami trauma abdomen.
Laparatomy eksplorasi digunakan untuk mengetahui sumber nyeri atau
akibat trauma dan perbaikan bila diindikasikan.
Ada 4 cara insisi pembedahan yang dilakukan, antara lain (Yunichrist,
2008):
a. Midline incision
Metode insisi yang paling sering digunakan, karena sedikit
perdarahan, eksplorasi dapat lebih luas, cepat di buka dan di tutup, serta
tidak memotong ligamen dan saraf. Namun demikian, kerugian jenis
insis ini adalah terjadinya hernia cikatrialis. Indikasinya pada
eksplorasi gaster, pankreas, hepar, dan lien serta di bawah umbilikus
untuk eksplorasi ginekologis, rektosigmoid, dan organ dalam pelvis.
 b. Paramedian
yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah (± 2,5 cm), panjang
(12,5 cm). Terbagi atas 2 yaitu, paramedian kanan dan kiri, dengan
indikasi pada jenis operasi lambung, eksplorasi pankreas, organ
pelvis, usus bagian bagian bawah, serta plenoktomi. Paramedian
insicion memiliki keuntungan antara lain : merupakan bentuk insisi
anatomis dan fisiologis, tidak memotong ligamen dan saraf, dan insisi
mudah diperluas ke arah atas dan bawah
c. Transverse upper abdomen incision
yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan
splenektomy.
d. Transverse lower abdomen incision
yaitu; insisi melintang di bagian bawah ± 4 cm di atas anterior spinal
iliaka, misalnya; pada operasi appendectomy

B. Patofisiologi nyeri

Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional

(Dorland, 2011).Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera
fisiologis akibat gangguan emosionalyang hebat (Brooker, 2010).Trauma
adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari
44 tahun.Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi
pada trauma tumpul dan tembusserta trauma yang disengaja atau tidak
disengaja (Smeltzer, 2011). Trauma abdomen adalahcedera pada abdomen,
dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja
atautidak disengaja (Smeltzer, 2011).Trauma abdomen merupakan luka
pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpatembusnya dinding
perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat
kedaruratandapat pula dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan ,
pukulan, benturan, ledakan,deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman
(set-belt) dapat mengakibatkan terjadinya traumaabdomen sehingga harus
di lakukan laparatomy.(Arif Muttaqin, 2013).Trauma tumpul abdomen
dapat mengakibatkan individu dapat kehilangan darah,
memar/jejas pada dinding perut, kerusakan organ-organ, nyeri, iritasi
cairan usus. Sedangkan trauma tembusabdomen dapat mengakibatkan
hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stressimpatis,
perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel.
Hilangnyaseluruh atau sebagian fungsi organ dan respon stress dari saraf
 simpatis akan menyebabkanterjadinya kerusakan integritas kulit, syok dan
perdarahan, kerusakan pertukaran gas, resikotinggi terhadap infeksi, nyeri
akut.(Arif Muttaqin, 2013).

PATWAY

C. Etiologi
Etiologi sehingga dilakukan laparatomi adalah karena disebabkan oleh
beberapa hal (Smeltzer, 2012) yaitu:
1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam).
2. Peritonitis.
3. Perdarahan saluran cernas
4. Sumbatan pada usus halus dan usus besar.
5. Massa pada abdomen

D. Manifestasi klinis
1. Nyeri tekan.
2. Perubahan tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
3. Kelemahan.
 4. Gangguan integumen dan jaringan subkutan.
5. Konstipasi.
6. Mual dan muntah, anoreksia.

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan rektum : adanya darah menunjukkan kelainan pada usus
besar ; kuldosentesi, kemungkinan adanya darah dalam lambung ; dan
kateterisasi, adanya darah menunjukkan adanya lesi pada saluran
kencing.
b. Laboratorium : hemoglobin, hematokrit, leukosit dan analisis urine.
c. Radiologik : bila diindikasikan untuk melakukan laparatomi.
d. IVP/sistogram : hanya dilakukan bila ada kecurigaan terhadap trauma
saluran kencing.
e. Parasentesis perut : tindakan ini dilakukan pada trauma tumpul perut
yang diragukan adanya kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul
perut yang disertai dengan trauma kepala yang berat, dilakukan dengan
menggunakan jarum pungsi no 18 atau 20 yang ditusukkan melalui
dinding perut didaerah kuadran bawah atau digaris tengah dibawah
pusat dengan menggosokkan buli-buli terlebih dahulu.
f. Lavase peritoneal : pungsi dan aspirasi/bilasan rongga perut dengan
memasukkan cairan garam fisiologis melalui kanula yang dimasukkan
kedalam rongga peritonium.

F. Komplikasi
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
Tromboplebitis post operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi.
Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari
dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke
paru-paru, hati, dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki,
ambulasi dini post operasi.
2. Infeksi, infeksi luka sering muncul pada 36-46 jam pasca operasi.
Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilococus
aurens, organisme gram positif. Stapilococus mengakibatkan
 peranahan. Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah
perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik.
3. Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau
eviserasi.
4. Ventilasi paru tidak adekuat.
5. Gangguan kardiovaskuler: hipertensi, aritmia jantung.
6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
7. Gangguan rasa nyaman dan kecelakaan.(Arif Mansjoer, 2012).

G. Penatalaksanaan
a. Pasien dibaringkan seperti pada posisi pasien syok
b. Sedatif atau analgetik diberikan sesuai indikasi
c. Inspeksi luka bedah
d. Balut kuat jika terjadi perdarahan pada luka operasi
e. Transfusi darah atau produk darah lainnya
f. Observasi Vital Signs.

H. Pengkajian Fokus
1. Nyeri akut
a. Mengkaji perasaan klien
b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
c. Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
2. Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain
itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji
respon nyeri yang di alami pasien :
a. Penentu ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika
pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat
tidak menemukan adanya cidera atau luka.
b. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T
yaitu:
1) P (Provocate)
 Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah
kelelahan,udara dingin dan saat bergerak.
2) Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul
dan lain-lain.
3) R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi nyeri abdomen kuadran bawah,luka post
operasi,dan lain-lain.
4) S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
5) T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.
3. Respon fisiologis
a. Respon simpatik
1) peningkatan frekuensi pernafasan
2) dilatasi saluran bronkiolus
3) peningkatan frekuensi denyut jantung
4) dilatasi pupil
5) penurunan mobilitas saluran cerna
b. Respon parasimpatik
1) Pucat
2) ketegangan otot
3) penuru nan denyut jantung
4) mual dan muntah
5) kelemahan dan kelelahan
4. Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain
perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang
sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.
5. Respon afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam
melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri.

I. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul.

1. Nyeri akut berhubungan dengan dilakukannya tindakan insisi bedah.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya sayatan / luka operasi
laparatomi.
 3. Ketidak seimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi nutriet / intake
nutrisi yang tidak adekuat.

J. Fokus Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilakukannya tindakan insisi bedah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,
diharapkan Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan
jaringan dengan kriteria :
a. Ekpresi wajah pasien rileks
b. Skala nyeri berkurang dari 6 ke 4
Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri
Rasional : untuk mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri
dirasakan, faktor pencetus, berat ringannya nyeri yang dirasakan.
b. Monitor skala nyeri
Rasional : untuk mengetahui skala nyeri
c. Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan kepada pasien apabila nyeri timbul
d. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya sayatan / luka operasi

laparatomi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,
diharapkan Resiko infeksi berhubungan dengan adanya sayatan / luka
operasi laparatomi dengan kriteria :
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
Intervensi :
a. Kaji tanda-tanda infeksi
Rasional : mengetahui daera yang terjadi infeksi
b. Ajarkan cara menghindari infeksi
Rasional : agar klien mengerti manfaat mencegah terjadinya
infeksi
 c. Bersihkan luka
Rasional :mencegah terjadinya resiko infeksi
d. Anjurkan pasien untuk minum obat antibiotik sesuai resep
dokter
Rasional : mempertahankan system imum

3. Ketidak seimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi nutriet / intake
nutrisi yang tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2 X 24 jam
klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya
Kriteria Hasil:
a. Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah setiap kali makan.
b. Asupan oral dan absorbsi nutrisi kembali normal seperti semula.
c. Tidak ditemui stomatitis.
d. Klien mengatakan perut sudah tidak sakit apabila dimasuki
makanan.
e. Klien merasa lebih nyaman.
Intervensi :
1. Kaji status nutrisi pasien meliputi ABCD dan tanda-tanda vital
Rasional :membantu mengkaji keadaan pasien
2. Mengidentifikasi perubahan berat badan terakhir
Rasional :memantau perubahan berat badan
3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Rasional :meningkatkan nafsu makan
4. Kolaborasi dengan ahli gisi untuk diet yang tepat bagi pasien dan
dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
Rasional :diet sesuai dengan kebutuhan pasien dan analmietik dapat
mengurangi mual

K. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :
1. Hilangnya perasaan nyeri
2. Menurunnya intensitas nyeri
3. Adanya respon fisiologis yang baik
4. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Prasetyo, S. N. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta :

Graha Ilmu.
Soeparman, dkk. 2010. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Smeltzer, Suzanne C. 2010. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and
Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta.
Judith M. Wilkinson. 2009. Diagnosa Keperawatan NANDA NIC NOC. EGC:
jakarta
 ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP KLIEN Tn” I ” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMY

DI RUANG PERAWATAN MELATI

RSUD BATARA SIANG

KAB. PANGKEP

OLEH :

NAMA : INDA WINDY OKTAVIANI

NIM : 201903154

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.....................................) (....................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

SIDENRENG RAPPANG

2019 – 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn “ I ” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMY DI RUANGAN
PERAWATAN MELATI RSUD BATARA SIANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 01 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2019
Ruang : perawatan Melati
No RM : 25 77 00
Diagnosa Medis : post op laparatomy
1. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama Klien : Tn.” I “
Jenis Kelamin :L
Usia : 30 Thn
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa :Bugis
Pendidikan : SMA
Bahasa : Indonesia dan Bugis
Pekerjaan : swasta
Alamat : pitu’e ma’rang

Identitas Penanggung
Nama : jaleha
Jenis Kelamin :p
Usia : 55 Thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pitu’e ma’rang
Hub. Dengan Klien : ibu kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas
2) Riwayat Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan atas sejak tiga hari yang lalu , mengeras satu
hari terakhir , demam mual-muntah , batuk berlendir , Tidak
biasa makan satu minggu yang lalu, tidak pernah BAB ,
terpasang kateter tetap .
3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu : pernah di rawat di puskesmas
ma’rang karna nyeri perut, mual-muntah tiga bulan yang lalu
 b. Riwayat Penyakit : penyebab terjadinya nyeri adanya post op dan saat
bergerak yang di rasakan seperti tertusuk-tusuk yang ada pada perut
atas pasien yang sudah di post op , skala nyeri sedang yang di rasakan
hilang timbul

c. Penyakit Kesehatan Keluarga ( Genogram )

? ? 50 ?

57
55

55

44 35 33 23
4

30

Keterangan :

: Laki-laki : Klien ? : Umur tidak di ketahui

: Perempuan : Garis Keturunan

: Meninggal : Tinggal serumah

- Riwayat Kesehatan anggota keluarga :

* Generasi I : kakek dan nenek klien meninggal karena faktor lansia

* Generasi II : orang tua klien semuanya masih hidup , dari saudara ibu dua yang
sudah meninggal sedangkan dari ayah klien semua saudarah masih
hidup

* Generasi III : klien anak ke empat dari lima bersaudara , saudara klien tidak memiliki
riyawat penyakit apapun.

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1) Orang terdekat dengan klien : orang tua klien
2) Interaksi dengan keluarga
a) Pola komunikasi : komunikasi terbuka dengan meminta
pendapat dari keluarga terutama orang tua dan
saudara.
b) Pembuatan keputusan : keputusan diambil oleh orang
tua sendiri
c) Kegiatan kemasyarakatan : tidak mengikuti kegiatan di
masyarakat.
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : keluarga merasa
sedih klien sakit.
4) Masalah yang mempengaruhi klien: klien merasa terbebani
dengan sakitnya.
5) Mekanisme koping terhadap stress : ketika stress klien biasanya
lebih banyak diam.
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya : semoga dirinya bisa
secepatnya sembuh dan dapat beraktifitas seperti sebelumnya.
7) Sistem nilai kepercayaan: tidak ada nilai-nilai kepercayaan yang
bertentangan dengan kesehatan

e. Pola Kebiasaan
HAL YANG DIKAJI POLA KEBIASAAN

SEBELUM SAKIT DI RUMAH SAKIT

1. Pola Nutrisi dan Cairan

a. Makan
1) Frek makan dalam 4 x dalam sehari Tidak di anjurkan makan
sehari
setelah post op
2) Nafsu makan
(Baik/Tidak) Baik
alasan
 3) Porsi makan yg Di habiskan -
dihabiskan
4) Makanan yang Menyukai semua -
disukai
makanan
5) Makanan yg
membuat alergi Tidak ada
6) Penggunaan obat -
obatan sebelum Tidak ada
makan
7) Penggunaan alat
bantu (NGT, dll) Tidak ada

b. Minum/cairan
1) Jenis
2) Frekuensi
Air putih Air putih
3) jumlah saat merasa haus. ± 5 glas

2. Pola Eliminasi Kurang lebih 2500 cc ± 1000 cc

a. BAK
1) Frekuensi
2) Warna
3) Keluhan
± 8-9 kali dalam sehari Tidak dapat di ukur
4) Penggunaan ala
bantu (kateter) kuning menggunakan kateter
- Kuning
b. BAB Tidak ad
1) Frekuansi
2) Waktu
3) Warna
4) Konsistensi
± 1 x dalam sehari Tidak pernah BAB
5) Keluhan
6) Penggunaan Tidak menentu
laksatif Kuning
lembek
- -
3. Pola Personal Hygiene - -
a. Mandi
-
1) Frekuensi
2) waktu
b. Oral hygiene
1) Frekuensi
2) Waktu 2 x sehari Hanya di bersihkan
c. Cuci rambut Pagi dan sore dengan tissue
1) frekuensi Pagi hari
2 x sehari
4. Pola istirahat tidur
 a. Lama tidur siang Saat mandi Tidak pernah selama di RS
b. Lama tidur malam
5. Pola Aktivitas dan latihan 2x seminggu Belum pernah
a. Waktu bekerja
b. Olah raga
c. Jenis olah raga
d. Frekuensi olahraga 2 jam sehari 1 jam
e. Keluhan dalam 7 jam / hari 5 Jam
aktiftas
6. Kebiasaan yang ±8 jam
mempengaruhi kesehatan ya Tidak
a. Merokok
5 kali sehari -
1) Frekuensi
2) Jumlah 6 batang sehari -
3) Lama pemakaian - -
b. Minuman - -
keras/NAPZA

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Keadaan : Lemah
2) Berat badan : 52 Kg
3) Tinggi badan : 159 cm
4) Tekanan darah : 120/ 80 mmhg
5) Nadi : 80x / menit
6) Frekuensi napas : 20 x / menit
7) Suhu tubuh : 36,0’ C
b. Daerah kepala dan leher
1) Kepala : mesocepal
2) Rambut : hitam kasar dan sedikit berminyak
3) Kulit Kepala : ada ketombe sedikit, massa (-)
4) Wajah : tidak ada lesi/luka dan tidak ada massa
5) Mata : tidak menggunakan alat bantu penglihatan namun merasa
penglihatan agak berkurang/menurun, sklera putih, refleks cahaya baik
6) Telinga : tidak ada nyeri tekan dan nampak simetris, pendengaran baik.
7) Hidung : tidak adda massa dan nyeri tekan
8) Mulut
 Bibir : baik
 Gigi : ada karies
 Gusi : nampak merah
 Mukosa : baik
 Lidah : baik
 Palatum : ada sariawan
  Tonsil : tidak ada tanda tanda peradangan
 Tenggorokan : baik
 Suara : terdengar jelas
9) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, arteri karotis teraba, tidak ada
distensi vena jungularis.
c. Daerah dada (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
Bentuk dada normal
Pengembangan dada mengikuti gerakan napas
Tidak teraba adanya massa & nyeri tekan
Tidak ada suara napas tambahan
d. Abdomen : abnormal ada pembesaran di hepar
e. Punggung :tidak ada massa dan nyeri tekan
f. Ektremitas
Ekstremitas Atas : tidak ada udem, kekuatan otot baik
Ektremitas Bawah : tidak ada udem, kekuatan otot baik
g. Daerah genetalia : tidak dilakukan pemerikasaan.
h. Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
i. Integumen : warna kulit kuning langsat dan kelembaban baik

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
NO JENIS HASIL NILAI RUJUKAN KET
PEMERIKSAAN (NORMAL)
1. WBC 14,2 4,0-10,0
2. HGB 11,4 11,0-16,0
3. RBC 3,99 4,50-5,50
4. Platelet 312 150-400
5. HCT 35,9 37,0-51,0

5. TERAPI
NO TERAPI DOSIS RUTE KETERANGAN

1. Anbacim 19/12 jam IV

2. Metro 1 botol/8 IV
3. PCT Inf jam 8 jam IV
4. OMZ 40mg/12 IV
5. Albumin jam IV
25/ hari ke
2
 6. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan sudah nyeri 1. Klien Nampak Luka post op pada

pada abdomen bagian atas abdomen
2. Klien mengatakan lemah 2. Klien nampak meringis
3. Klien mengatakan sering haus 3. Klien Nampak tidak bias makan
4. Klien mengatakan tidak pernah
BAB -TD : 120/80 MmHg
5. Klien mengatakan nafsu makan -S : 36,0 C
berkurang -N : 80 x/i
6. Klien mengatakan basa pada -P : 20 x/i
bagian perut bekas post op

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Insisi bedah nyeri

Klien mengatakan nyeri

pada perut bagian atas

DO : Perlukaan pada
abdomen
Klien nampak meringis

TTV :

T : 180/ 80 mmHg Terputusnya

inkontinuitas
N : 80 x/ i jaringan

S : 37 C

P : 20 x/i
Merangsang
pengeluaran
 histamine dan
prostaglandi

Nyeri

DS : Klien mengatakan basa luka insisi bedah Resiko tinggi

pada bagian perut bekas post op tidak terawat infeksi

DO : Luka klien nampak merah,

Pus(+)
adanya
: Klien nampak meringis
peningkatan
leokosit

resiko tinggi
infeksi

DS : 1. Klien mengatakan lemah Ketidak Intek nutrisi yang

2. Klien mengatakan sering seimbangan tidak adekuat
haus nutrisi Kurang
3 . Klien mengatakan tidak
dari kebutuhan
pernah BAB
4. Klien mengatakan nafsu tubuh
makan berkurang
5. DO : Klien Nampak tidak
biasa makan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
DITEMUKAN TERATASI

1. 02 oktober 2019
Nyeri akut berhubungan dengan
dilakukannya tindakan insisi
bedah.
2. Resiko infeksi berhubungan
02 oktober 2019
dengan adanya sayatan / luka
operasi laparatomi.
3. Ketidak seimbangan nutrisi : 02 oktober 2019
Kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidak
mampuan mengabsorbsi nutriet /
intake nutrisi yang tidak adekuat.

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri Setelah dilakukan 1.Lakukan 1. untuk
akut tindakan pengkajian mengetahui
berhugan keperawatan 3x24 nyeri daerah nyeri,
dengan kualitas,
jam, diharapkan 2.Monitor skala
dilakukan kapan nyeri
Nyeri Akut nyeri
ya 2. untuk
berhubungan 3.Ajarkan
tindakan mengetahui
dengan kerusakan teknik
insisi skala nyeri
bedah. jaringan dengan relaksasi 3. untuk
kriteria : kepada mengajarkan
a. Ekpresi wajah pasien kepada
pasien rileks 4.Kolaborasi pasien
b. Skala nyeri pemberian apabila nyeri
berkurang analgetik timbul
dari 6 ke 4
 4. untuk
mengurangi
rasa nyeri

2. Resiko infeksi a. Kaji tanda-

Setelah a. mengetahui
berhubungan tanda infeksi
dilakukan daera yang
dengan
tindakan terjadi infeksi
adanya
keperawatan b.jarkan cara b. agar klien
sayatan / luka
3x24 jam, menghindari mengerti
operasi
laparatomi diharapkan infeksi manfaat
Resiko infeksi mencegah
berhubungan c.Bersihkan terjadinya
dengan adanya luka infeksi
sayatan / luka
operasi c. mencegah
d. Anjurkan
laparatomi terjadinya
pasien untuk
dengan resiko infeksi
kriteria : minum obat

a. Klien bebas antibiotik d. agar klien

dari tanda dan sesuai resep mengerti
dokter manfaat
gejala infeksi
mencegah
b. Menunjukkan
terjadinya
kemampuan infeksi
untuk mencegah
timbulnya infeksi
c.Jumlah
leukosit
dalam
batas
normal
3. Ketidak Setelah 1. Kaji status 1. membantu
seimbangan dilakukan nutrisi mengkaji
nutrisi tindakan pasien keadaan pasien
Kurang dari Keperawatan meliputi
kebutuhan selama 2 X 24 ABCD dan 2. memantau
tubuh jam klien dapat tanda-tanda perubahan
berhubungan terpenuhi
vital berat badan
dengan kebutuhan
ketidak nutrisinya 2. identifikasi
perubahan 3.meningkatkan
mampuan Kriteria Hasil:
nafsu makan
mengabsorbsi a. Klien berat badan
nutriet / mengata terakhir
intake nutrisi kan 4. diet sesuai
3. Anjurkan
yang tidak sudah dengan
adekuat. pasien untuk
tidak kebutuhan
mual makan pasien dan
dan sedikit tapi analmietik
muntah sering dapat
setiap 4. Kolaborasi mengurangi
mual
kali dengan ahli
makan. gisi untuk
b. Asupan oral diet yang
dan absorbsi tepat bagi
nutrisi kembali pasien dan
normal seperti dengan
semula. dokter
c. Tidak ditemui dalam
stomatitis. pemberian
d. Klien obat
mengatakan perut analgetik
sudah tidak sakit
apabila dimasuki
makanan.
e. Klien
merasa
lebih
nyaman
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

04/10/2019 1 11.28 1. melakukan pengkajian nyeriJAM : 13.30

H : Nyeri dirasakan pada S : Klien
bekasi post op mengatakan nyeri
2. memonitor skala nyeri pada bekas operasi
H :Nyeri dirasakan dengan dirasakan dengan
skala 5 skala 5.
3. mengajarkan teknik
relaksasi kepada pasien O : klien nampak
H : Klien mampu
meringis
mempraktikkan teknik
napas dalam
A : masalah belum
4. mengkolaborasi teratasi
pemberian analgetik
H : klien mengkomsumsi obat P : lanjutkan
sesuai yang di anjurkan intervensi 2 dan 3

a. mengkaji tanda-tanda
2 14.15 JAM : 15.30
infeksi
S : Klien
H : luka klien Nampak ada mengatakan di
pus lukanya terdapat
b. mengjarkan cara pus
menghindari infeksi
H : klien mengerti dengan O : klien nampak
cara menghindari infeksi cemas
c. membersihkan luka
A : masalah belum
H : GV setiap hari
teratasi
d. menganjurkan
pasien untuk minum P: lanjutkan
obat antibiotik sesuai intervensi a dan c

resep dokter
H : klien mengkomsumsi
obat sesuai yang di
anjurkan
3 15.38 a. mengkaji status nutrisi JAM : 16.50
pasien meliputi ABCD S : Klien
mengatakan belum
dan tanda-tanda vital
bias makan
H : porsi makan tidak d
habiskan
O : klien nampak
TTV :
T : 180/ 80 mmHg lemas
N : 80 x/ i
S : 37 C A : masalah belum
P : 20 x/i teratasi

b. Mengidentifikasi P: lanjutkan
perubahan berat badan intervensi a dan c
terakhir
H : BB klien 58 kg

c. menganjurkan pasien
untuk makan sedikit tapi
sering
H : klien Nampak tidak bias
makan

d. mengkolaborasi dengan
ahli gisi untuk diet yang
tepat bagi pasien dan
dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
H : sesuai dengan anjuran
yang di berikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

05/10/2019 1 09.20 2. memonitor skala nyeri JAM : 11.30

H :Nyeri dirasakan dengan S : Klien
mengatakan nyeri
skala 3
3. mengajarkan teknik pada bekas operasi
relaksasi kepada pasien dirasakan dengan
H : Klien mampu skala 3.
mempraktikkan teknik
napas dalam O : klien nampak
meringis

A : masalah belum
teratasi

P : lanjutkan
intervensi 2 dan 3

2 12.15 a. mengkaji tanda-tanda JAM : 13.30

S : Klien
infeksi
mengatakan di
H : luka klien Nampak tidak
lukanya sudah
ada pus melai kering
b. membersihkan luka
H : GV setiap hari O : KU sedang

A : masalah belum
teratasi

P: lanjutkan
intervensi a dan c

3 13.38 a. mengkaji status nutrisi

pasien meliputi ABCD JAM : 15.50
dan tanda-tanda vital
 H : porsi makan tidak d S : Klien
habiskan mengatakan belum
TTV : biasa makan
T : 180/ 80 mmHg
N : 80 x/ i O : KU sedang
S : 37 C
P : 20 x/i A : masalah belum
teratasi

b. menganjurkan pasien P: lanjutkan

untuk makan sedikit tapi intervensi a dan c
sering
H : klien Nampak tidak
biasa makan

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

06/10/2019 1 09.20 2. memonitor skala nyeri JAM : 11.30

H :Nyeri dirasakan dengan S : Klien
mengatakan nyeri
skala 3
3. mengajarkan teknik pada bekas operasi
relaksasi kepada pasien dirasakan dengan
H : Klien mampu skala 3.
mempraktikkan teknik
napas dalam O : KU sedang

A : masalah teratasi

P : pertahankan
intervensi

2 12.15 a. mengkaji tanda-tanda JAM : 13.30

infeksi S : Klien
H : luka klien Nampak tidak mengatakan di
ada pus lukanya sudah
mulai kering
b. membersihkan luka
 H : GV setiap hari
O : KU sedang

A : masalah teratasi

P: pertahankan
intervensi

3 13.38 a. mengkaji status nutrisi

pasien meliputi ABCD JAM : 15.50
S : Klien
dan tanda-tanda vital
mengatakan belum
H : porsi makan tidak d
biasa makan
habiskan
TTV :
T : 180/ 80 mmHg O : KU sedang
N : 80 x/ i
S : 37 C A : masalah belum
P : 20 x/i teratasi

P: lanjutkan
b. menganjurkan pasien intervensi
untuk makan sedikit tapi
sering
H : klien Nampak tidak
biasa makan