Konsep Dasar Dan Asuhan Keperawatan Pers
Konsep Dasar Dan Asuhan Keperawatan Pers
Diagnosa Keperawatan
Pengkajian perawat menampakkan kondisi kulit klien dan kebutuhan klien dan
kemampuan memenuhi kebutuhan hygiene pribadi. Perawat meninjau ulang data klien,
mempertimbangkan perawatan, meninjau ulang pengetahuan mengenai kondisi awal,
mengelompokkan batasan karakteristik dan membuat diagnose keperawatan khusus. Apabila
klien mengalami perubahan pada integritas kulit atau sedang berada pada risiko tinggi akan
menentukan focus intervensi perawatan, misalnya jika klien berpotensi mengalami kerusakan
kulit, perawat merencanakan tindakan preventif, jika klien mengalami kerusakan kulit maka
perawat harus memberikan perawatan yang meningkatkan penyembuhan permukaan kulit
yang cedera dan mencegah infeksi.
Perencanaan
Perencanaan harus berfokus pada metode perawatan kulit yang perawat berikam, tujuan yang
diharapkan, untuk meningkatkan kondisi kulit, dan beragam tindakan asuhan keperawatan
yang perawat lakukan seperti klien mandi, memberikan pengajaran, memberikan dukungan
emosional, klarifikasi nilai, dan membantu untuk latihan rentang waktu merupakan beberapa
tipe interaksi perawat yang dapat dimasukkan selama hygiene.
Perawat harus merencanakan bantuan yang diperlukan bagi klien lemah atay yang
mempunyai kekuatan otot yang buruk dan koordinasi yang lemah. Misalnya klien yang
mengalami kegemukan dan memerhatikan kondisi klien misalnya klien yang sudah tua atau
yang memiliki penyakit serius. Perawat harus mencoba merencanakan asuhan keperawatan
higienis selama tes, prosedur, dan kebutuhan klien. Hal ini menjadi sulit di rumah sakit
karena tes tidak terjadwal untuk waktu yang khusus. Lingkungan rumah memungkinkan klien
lebih berkesempatan untuk memutuskan rencana asuhan.
Tujuan klien yang menerima asuhan keperawatan kulit termasuk berikut ini:
1. Klien akan memiliki kulit utuh yang bebas bau badan.
2. Klien akan mempertahankan rentang gerak.
3. Klien akan mencapai rasa nyaman dan sejahtera.
4. Klien akan berpartisipasi dan memahami metode perawatan kulit.
Implementasi
1. Memandikan Orang Dewasa
Keleluasaan andi klien dan metode yang digunakan untuk mandi berdasarkan
kemampuan fisik klien dan kebutuhan tingkat hygiene yang diperlukan. Mandi ditempat tidur
yang lengkap diperlukan untuk klien dengan ketergantungan todal dan memerlukan
perawatan higienis total. Jika klien lansia berkulit kering maka direkomendasikan untuk
menggunakan sabun pada daerah aksila, genitalia, dan kaki.
Mandi sebagian di tempat tidur termasuk memandikan hanya bagian badan yang
dapat menyebabkan ketidaknyamanan atau bau jika tidak mandi. Klien bergantung dalam
kebutuhan hygiene sebagian atau klien terbaring di tempat tidur dengan kecukupan diri yang
tidak mampu mencapai semua bagian tubuhnya. Mandi bak atau shower dapat digunakan
untuk memberikan mandi yang lebih teliti daripada mandi di tempat. Keamanan merupakan
perhatian utama karena permukaan bak atau pancuran licin. Perawat harus taat pada garis
peduman berikut ketika klien menerima atau sedang mandi:
1. Memberikan privasi dengan menutup pintu atau gorden di sekitar ruang mandi.
2. Memelihara keamanan dengan menjaga penghalang samping tempat tidur pada posisi
di atas ketika jauh dari sisi tempat tidur klien.
3. Memeilihara kehangatan dengan memberika selimut pada pasien untuk melindungi
panas badan yang dapat hilang selama mandi.
4. Meningkatkan kebebasan klien sebanyak mungkin selama aktivitas mandi.
2. Perawatan Perineum
Klien yang membutuhkan perawatan perineum adalah klien yang berisiko besar
memperoleh infeksi, sembuh dari operasi rectal atau genital, atau telah menjalani kelahiran.
Perawat mungkin menjadi malu untuk memberika perawatan perineum, terutama yang
berlainana jenis kelamin. Oleh karena itu dibutuhkan sikap professional perawat untuk
mengurangi rasa malu dan membuat klien tentram.
Perawat harus menyadari keluhan panas terbakar selama urinasi, kesakitan yang
telokalisasi, eksoriasi, atau nyeri perineum. Klien yang berisiko kerusakan perineum adalam
klien yang inkontinensia urine atau fekal, balutan operasi rectal dan perineum, dan kateter
urin tetap.
3. Gosokan Punggung
Gosokan punggung dilakukan untuk meningkatkan relaksasi, mengendurkan tensi
otot, dan menstimulasi sirkulasi kulit. Selama gosokan punggung, perawat dapat mengkaji
kondisi kulit pasien. Gosokan yang efektif memerlukan waktu 3 sampai 5 menit perawat
harus bertanya pertama kali apakah klien menyukai gosokan karena beberapa klien tidak suka
kontak fisik.
4. Memandikan Bayi
Bayi dapat dimandikan dengan cara yang sama seperti orang dewasa dengan mandi
menggunakan spon atau bak mandi yang kecil. Tetapi perawat harus mengambil tindakan
pencegahan khusus karena temperature bayi yang belum matang. Permukaan kulit bayi
memiliki pH sekitar 4,95 segera setelah kelahiran. Keasaman yang menutupi ini membantu
mencegah perkembangan bakteri pada permukaan kulit. Dengan demikian, air biasa lebih
disukai untuk mandi. Perawatan tali pusan merupakan perhatian khusus bagi bayi baru lahir.
Ujung umbilicus merupakan perhatian khusus bagi bayi baru lahir sehingga ketika mandi
menggunakan spon diberikan pada tali pusat lepas dan kulitnya sembuh. Triple dye
digunakan oleh banyak institusi untuk mencega infeksi. Penggunaan alcohol setiap hari pada
bagian dasar tali pusat.
Mandi Spon, bayi baru lahir dimandikan setelah tanda vitalnya telah stabil. Perawat memakai
sarung tangan saat pertama memegang bayi yang kulitnya kotor akibat darah ibunya. Verniks
kaseosa, substansi putih keabu-abuan seperti keju, yang menutupi kulit yang sementara
memberikan insulasi dan lubrikasi. Peralatan mandi meliputi kemeja, popok, pin pengaman,
air biasa agar meminimalkan iritasi kulit dari sabun dan minyak dan peralatan tambahan
meliputi tali pusat dan jeli petrolautum.
Adapun urutan langkah dalam memandikan bayi adalah perawat mempersiapkan baskom air
hangat bertujuan mencegah bayi agar tidak kedinginan. Perawat membersihkan muka, mata
dan telinga, dan kulit kepala bayi sebelum melepaskan kemeja dan popok. Mata dan telinga
dibersihkan dengan bola kapas dan muka dibersihkan dengan kain yang dilembabkan. Kulit
kepala bayi dibersihkan dengan menyeka sekresi apapun dengan kain pembersih. Kemudian
perawat menanggalkan baju bayi untuk mandi dengan memandikan daerah genitalia lebih
dahulu dan terakhir memandikan bokong menggunakan waslap. Setelah mandi perawat
memakaikan popok bersih yang harus pas pada sekitar paha dan perut untuk mencegah
kebocoran urin.
Mandi di Bak, bayi dapat diberikan mandi di bak setelah umbilicus telah sembuh. Peralatan
untuk mandi di bak sama dengan mandi dengan spon. Peralatan harus dalam jangkauan yang
mudah antara lain muka, lehar, telinga, mata, dan kulit kepala dicuci sebelum bayi dilepaskan
pakainnya dan sebelum dicelupkan ke dalam bak. Perawat menurunkan bayi perlahan ke bak
untuk menghindari mereka kaget. Anak harus selalu dipegang dengan benar menggunakan
satu tangan. Seringkali bayi menyukai sensasi pencelupan di air, dan bayi yang lebih besar
lebih menyukai bermain selama mandi. Setelah mandi perawat membungkus bayi
keseluruhan dengan handuk dan dengan lembut tekan sampai mongering, memberikan
perhatian khusus pada lipatan badan.
Evaluasi
Perawat mengevaluasi mandi dan perawatan kulit klien, prosesnya adalah dinamis
karena kondisi klien dapat berubah. Perawat harus mempersiapkan untuk mengubah rencana
jika hasil tidak dicapai. Evaluasi melibatkan tindakan pemeriksaan fisik, dan juga pertanyaan
yang mengukur pengetahuan klien tentang teknik higiene.
Diagnosa Keperawatan
Pengkajian kondisi kaki dan kuku klien menyatakan batasan karakteristik adanya
masalah kesehatan actual atau potensial. Faktor yang berhubungan menyebabkan masalah
kesehatan klien mengarahkan perawat untuk melakukan asuhan keperawatan suportif atau
preventif. Identifikasi yang akurat dari faktor yang berhubungan memastikan perawat
memilih intervensi keperawatan yang benar.
Perencanaan
Perawat memberikan perawatan kuku dan kaki selama mandi di bak atau pada waktu yang
terpisah menurut pilihan klien. Jika kuku klien keras atau jika klien tidak mampu melakukan
perawatan kuku pribadi maka podiatrist dapat memberika perawatan kuku. Podiatrist dilatih
dalam pengobatan masalah kuku dan kaku. Tujuan klien yang menerima perawatan kuku dan
kaku meliputi hal-hal berikut:
1. Klien akan memiliki kulit utuh dan permukaan kulit yang lembut.
2. Klien akan mencapai rasa nyaman dan bersih.
3. Klien akan berjalan dan menganggung berat badan dengan normal.
4. Klien akan memahami dan melakukan metode perawatan kaki dan kuku yang benar.
Implementasi
Perawatan kaki dan kuku termasuk perendaman untuk melembutkan kutikula dan
lapisan sel tanduk, pembersihan dengan teliti, pengeringan dan pemotongan kuku yang tepat.
Perawat dapat memberikan perawatan di tempat tidur dengan klien imobilisasi atau
mendudukan klien di kursi. Perawat harus menyisihkan waktu selama prosedur untuk
mengajarkan klien dan keluarganya. Perawat dapat menekankan prinsip yang berhubungan
untuk meningkatkan sirkulasi yang baik dan mencegah infeksi serta cedera jaringan.
Klien yang diabetes atau seseorang berpenyakit vascular berisiko untuk masalah kaki
dan kuku akibat darah perifer yang kurang baik ke kaki. Perawat harus mengobservasi
perubahan yang menunjukkan neuropati perifer atau insufisiensi vascular. Trauma pada kaki
diabetes seringkali tidak diketahui. Dengan adanya kerusakan kulit maka infeksi lebih mudah
berkembang karena sirkulasi yang buruk. Perawat menyarankan klien untuk menggunakan
pedoman berikut:
1. Periksa kaki setiap hari, meliputi bagian atas dan telapak kaki, tumit, dan daerah di
antara jari.’
2. Mencuci dan merendam kaki setiap hari menggunakan air hangat tidak lebih dari
370C.
3. Jangan memotong katimulmul atau kalus atau menggunakan pembersih. Konsultasi
dengan dokter atau podiatrist.
4. Jika kaki berkeringat, gunakan bedak kaki yang lunak. Gunakan sepatu yang berporos
sebelah atasnya.
5. Jika ditemuka kekeringan di sepanjang kaku atau di antara jari, gunakan lanolin, baby
oil, atau bahkan minyak jagung dan gosok secara lembut di kulit.
6. Mengikir jari kaki lurus dan kotak, jangan menggunakan gunting atau klip, konsultasi
ke podiatrist jika diperlukan.
7. Jangan menggunakan sedian bebas untuk mengobati infeksi jamur kaki atau kuku jari
yang masuk ke dalam.
8. Hindari pemakaian stoking elastic, kaos kaki tinggi lutut, atau mengikat kaos kaki,
jangan menyilangkan kaki karena dapat merusak sirkulasi ekstermitas bawah.
9. Gunakan kaos kaki dan stoking yang bersih setiap hari. Ganti kaos kaki dua kali
sehari jika kaki berkeringat banyak. Kaos kaki harus bebas lubang atau jahitan yang
menyebabkan tekanan.
10. Jangan berjalan dengan kaki tanpa sepatu atau kaos kaki.
11. Gunakan sepatu yang pas. Alas sepatu harus fleksibel dan licin. Kain wol dapat
digunakan di antara jari yang bergesekan atau saling melengkapi.
12. Sepatu ekstra lebar dan ekstra dalam akan mengakomodasi jari yang cacat, dan
bantalan alas mendistribusikan kembali tekanan kepala metatarsal yang menonjol.
13. Jangan menggunakan sepatu baru untuk waktu yang panjang. Gunakan waktu yang
singkat beberapa hari untuk melatihnya.
14. Latihan teratur untuk meningkatkan sirkulasi pada kaki. Jalan perlahan dan angkat,
putar, lenturkan, dan panjangkan kaki pada pergelangan kaki.
15. Jangan menggunakan botol air panas atau bantalan yang panas pada kaki. Gunakan
kaos yang hangat atau lebih baik penutup tambahan.
16. Segera bersihkan luka kecil dan keringkan secara teliti. Hubungi dokter untuk
mengobati luka yang lambat sembuh atau laserasi.
Peningkatan Kesehatan
Untuk membantu klien mengikuti pedoman perawatan kaki dan kuku, mungkin akan
bermanfaat untuk memasukkan hal penting lainnya dalam sesi pengajaran, terutama klien
adalah lansia. Perawatan yang tepat membantu mereka menjadi lansia yang aktif, dengan
demikian memungkinkan mereka berpartisipasi dalam meningkatkan aktivitas promosi
kesehatan lain.
Evaluasi
Respons klien terhadap perawatan kaki dan kuku dievaluasi dengan baik selama
beberapa hari atau minggu. Jika klien memiliki masalah, hal ini membutuhkan waktu bagi
perubahan untuk meningkatkan. Evaluasi berdasarkan hasil yang diharapkan dan perawat
diperlukan untuk menentukan keberhasilan intervensi. Perawat juga menginstruksi klien
dengan cara mengevaluasi praktik perawatan kaki dan kuku pribadi.
Diagnosa keperawatan
Pengkajian rongga mulut klien dapat menunjukkan perubahan actual atau potensial dalam
integritas struktur mulut. Diagnosa keperawatan yang berhubungan dapat merefleksikan
masalah atau komplikasi akibat perubahan rongga mulut. Penemuan perawat juga
menunjukkan kebutuhan klien untuk bantuan perawatan mulut karena defisit perawatan diri.
Identifikasi diagnosa yang akurat memerlukan seleksi faktor yang berhubungan yang
menyebabkan masalah klien. Perubahan mukosa mulut akibat pemaparan radiasi akan
memerlukan intervensi berbeda daripada kerusakan mukosa akibat penempatan selang
endotrakea
Perencanaan
Menyusun rencana keperawatan untuk klien yang membutuhkan hygiene mulut termasuk
mempertimbangkan pilihan, status emosional, sumber daya ekonomi, dan kemampuan fisik
klien. Perawat harus membina hubungan yang baik dengan klien untuk membantu praktek
hygiene mulut. Beberapa klien sangat sensitive tentang kondisi mulut mereka dan enggan
membiarkan orang lain merawat. Dalam banyak kasus, klien juga tidak sadar mereka berisiko
penyakit gigi dan periodontal dan karenanya memerlukan pendidikan ekstensif. Klien yang
mengalami perubahan mukosa mulut akan memerlukan perawatan jangka panjang. Hasil
tidak dapat terlihat untuk beberapa hari atau minggu. Keluarga dapat memainkan peranan
penting dalam pembelajaran bagaimana untuk memeriksa rongga mulut klien terhadap
perubahan dan memberikan hygiene. Tujuan klien yang membutuhkan hygiene mulut
meliputi
1. Klien akan memiliki mukosa mulut utuh yang terhidrasi baik
2. Klien mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar
3. Klien akan mencapai rasa nyaman
4. Klien akan memahami praktik hygiene mulut
Implementasi
1. Hygiene mulut
Hygiene mulut yang baik meliputi kebersihan, kenyamanan, dan kelembaban struktur mulut.
Perawatan yang tepat mencegah penyakit mulut dan kerusakan gigi. Klien di rumah sakit atau
fasilitas perawatan jangka panjang seringkali tidak menerima perawatan agresif yang mereka
butuhkan. Perawatan mulut harus diberikan teratur dan setiap hari. Frekuensi tindakan
hygiene bergantung pada kondisi rongga mulut klien.
2. Diet
Untuk mencegah kerusakan gigi, klien harus mengubah kebiasaan makanan, mengurangi
asukan kabohidrat, terutama kudapan manis diantara waktu makan. Makanan manis atau
yang mengandung tepung akan menempel pada permukaan gigi. Memakan buah yang
mengandung asam juga mengurangi plak. Kualitas keasaman makanan mengeliminasi bakteri
yang membentuk pada gigi. Untuk wanita hamil, nutrisi yang tepat penting untuk
perkembangan gigi utama dalam kandungan. Jumlah asupan kalsium yang direkomendasikan
setiap hari adalah 1200 mg untuk dewasa yang hamil dan 1600 mg untuk remaja yang hamil.
3. Gosok gigi
Gosok gigi dengan teliti sedikitnya empat kali sehari adalah dasar program hygiene mulut
yang efektif. Sikat gigi harus memiliki pengangan yang lurus dan bulunya harus cukup kecil
untuk menjangkau semua bagian mulut. Sikat gigi harus diganti setiap 3 bulan. Pada lansia
dengan penurunan kecekatan dan pegangan membutuhkan pegangan sikat gigi yang lebih
lebar yang memberikan kemudahan pegangan. Hal ini dapat dicaoau dengan melubangi bola
karet yang lembut dan mendorong pegangan sikat melalui atau dengan menempelkan
potongan pendek selang plastik sekitar pegangan. Bulu halus yang bundar menstimulasi gusi
tanpa menyebabkan abrasi atau perdarahan.
4. Hygiene mulut khusus
Beberapa klien memerlukan metode hygiene mulut yang khusus karena tingkat
ketergantungan mereka pada perawat atau adanya masalah mukosa mulut.
Klien yang tidak sadar. Klien ini lebih rentan terkena kekeringan sekresi air liur pada mukosa
yang tebal karena mereka tidak mampu untuk makan atau minum, sering bernapas melalui
mulut, dan seringkali memperoleh terapi oksigen.
Klien berisiko stomatis. Kemoterapi, radiasi, dan intubasi selang nasogatrik menyebabkan
stomatis. Klien harus membilas mulutnya sebelum dan sesudah makan menggunakan larutan
garam setengah sampai satu sendok teh atau baking soda sampai 1 pt air.
Klien diabetes. Kunjungan ke dokter gigi diperlukan setiap 3 atau 4 bulan. Semua jaringan
ditangani dengan lembut dengan meminimalkan trauma.
Klien infeksi mulut. Perawat memberitahukan dokter bila tanda infeksi seperti ulserasi yang
tertutupi merah, kering, lidah yang bengkak, halitosis, lidah yang berselaput terjadi .
5. Penggunaan fluoride
Pada kebanyakan komunitas persediaan air terdiri dari fluoride. Orang yang tidak memiliki
air berfluorida dapat memperoleh fluorid dalam bentuk obat kumur, pasta gigi atau suplemen.
Kebanyakan pasta gigi di took sekarang terdiri dari fluorida. Fluorida berlebihan dapat
menyebabkan perubahan warna pada email gigi. Klien harus diberikan nasehat untuk
memperhatikan kondisi ini.
6. Flossing
Flossing gigi adalah penting untuk mengangkat plak dan tartar dengan efektif diantara gigi.
Flossing melibatkan insersi floss gigi yang berlilin atau tidak berlilin diantara semua
permukaan gigi satu per satu. Gerakan menggergaji digunakan untuk menarik serat halus
diantara gigi mengangkat plak dan tartar dari email gigi. Untuk mencegah perdarahan, klien
yang menerima kemoterapi atau radiasi harus menggunakan serat halus yang tidak berlilin
dan menghindari flossing yang kuat dekat garis gusi. Menempatkan kaca di depan klien
membantu perawat mendemonstrasi metode yang tepat untuk memegang serat halus dan
membersihkan diantara gigi.
7. Perawatan gigi palsu
Klien harus dimotivasi untuk membersihkan gigi palsunya sendiri seperti frekuensi gigi alami
untuk mencegah infeksi gingival dan iritasi. Perawat harus membantu perawatan gigi palsu
jika klien cacat, tidak punya kemampuan atau bingung. Gigi palsu harus dilepas sebelum
pergi tidur untuk memberi istirahat pada gusi dan mencegah bakteri tumbuh dan mukosa
meradang
Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari hygiene mulut tidak terlihat dalam beberapa hari. Pembersihan
yang berulang-ulang seringkali diperlukan untuk mengangkat enkrustasi tebal pada lidah dan
memperbaiki hidrasi mukosa yang normal. Perawat mengevaluasi keberhasilan intervensi
untuk memelihara integritas mukosa atau mencegah cedera mukosa mulut. Perawat
mengantisipasi kebutuhan untuk mengubah intervensi selama evaluasi. Hal ini memerlukan
beberapa minggu dari hygiene yang teliti untuk mengurangi kejadian karies gigi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah yang paling sering didefinisikan perawat setelah melakukan pengkajian
rambut dan kulit kepala berpusat pada rasa nyaman dan penampilan. Apabila terdapat lesi
actual atau ketidaknormalan pada kulit kepala maka diagnosa keperawatan berfokus pada
integritas kulit kepala.
Contoh diagnosa keparawatan NANDA untuk perawatan rambut dan kulit kepala :
1. Defisit perawatan diri: berpakaian berias yang berhubungan dengan:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Imobilisasi fisik atau kelemahan
2. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan:
a. Laserasi kulit kepala
b. Gigitan serangga
3. Nyeri yang berhubungan dengan:
a. Lesi kulit kepala
b. Akumulasi secret di rambut
4. Gangguan citra diri yang berhubungan dengan:
a. Penampilan fisik yang tidak di sisir
5. Risiko infeksi ynag berhubungan dengan:
a. Laserasi kulit kepala
b. Gigitan serangga
PERENCANAAN
Praktik perawatan rambut yang baik harus dilakukan rutin untuk memenuhi
kebutuhan hygiene klien. Perawat harus ingat bahwa klien tetap sadar akan penampilan
mereka. Dengan demikian rencana yang efektif rencana yang efektif memperbolehkan klien
untuk memulai dan berpartisipasi dalam tindakan apabila memungkinkan. Pemilihan factor
yang tepat berhubungan mempengaruhi rencana asuhan keperawatan.
Tujuan klien yang membutuhkan perawatan rambut dan kulit kepala meliputi:
1. Klien akan memiliki kulit kepala dan rambut yang sehat.
2. Klien akan mencapai rasa nyaman dan harga diri.
3. Klien akan berpartisipasi dalam praktik keperawatan.
IMPLEMENTASI
1. Penyikatan dan Penyisiran
Penyikatan membantu mempertahankan kebersihan rambut dan mendistribusi minyak secara
merata sepanjang helai rambut. Penyisiran hanya membentuk rambut dan mencegah
pengusutan. Klien yang mampu melakukan perawatan diri harus di motivasi untuk
memelihara perawatan rambutnya sehari-hari. Namun untuk klien yang memiliki
keterbatasan mobilisasi, koordinasi yang kurang baik, dan yang bingung memerlukan bantuan
perawat. Penyikatan dan penyisiran yang sering menjaga rambut panjang terlihat rapi.
2. Bersampo
Frekuensi bersampo tergantung rutinitas pribadi sehari-hari dan kondisi rambut. Perawat
harus mengingatkan klien yang hospitalisasi yang tinggal di tempat tidur, perspirasi berlebih,
atau pengobatan yang meninggalkan darah atau larutan pada rambut memerlukan kegiatan
bersampo lebih sering.
Jika klien mampu mandi shower atau mandi, biasanya rambut dapat dikeramas tanpa
kesulitan.jika klien tidak mampu duduk tapi dapat bergeser, perawat perawat dapat
memindahkan klien ke brankar untuk transportasi ke bak mandi atau shower yang dilengkapi
semprotan yang dipegang. Jika klien tidak mampu untuk duduk dikursi atau berpindah ke
brankar maka bersampo dilakukan pada klien dilakukan di tempat tidur.
3. Pencukuran
Pencukuran rambut yang berada di bagian wajah dapat dilakukan setelah mandi atau
bersampo. Klien yang mudah berdarah seperti yang menerima medikasi antikoagulan, dosis
tinggi aspirin, atau obat anti peradangan nonsteroidal, dan gangguan peerdarahan
diinstuksikan untuk menggunakan pisau cukur listrik yang sebelumnya sudah di periksi oleh
perawat. Ketika pisau cukur digunakan, kulit harus diperhalus untuk mencegah tarikan,
goresan, atau pemotongan.
4. Perawatan Kumis dan Jenggot
Klien pria yang berkumis dan berjenggot memerlukan perawatan sehari-hari. Menjaga
kebersihan daerah tersebut pening karena partikel makanan dengan mudah berkumpul di
rambut. Jika klien tidak mampu merawat diri sendiri maka perawat harus memotong,
menyisir, atau mencuci ketika diperlukan atau diminta oleh klien.
EVALUASI
Evaluasi tindakan asuhan keperawatan untuk keperawatan rambut klien berdasarkanhasil
yang diharapkan dan tujuan perawatan. Perawat menggunakan ukuran evaluativef, seperti
meminta klien mendemonstrasikan praktik perawatan rambut atau merawat kembali kondisi
rambut dan kulit kepala untuk menentukan keberhasilan intervensi perawatan.
PENGKAJIAN
1. Pengkajian Fisik
Secara normal mata terbebas dari infeksi dan iritasi. Sclera terlihat seperti bagian putih dari
mata pada anterior. Konjungtiva (garis kelopak mata) jernih, merah muda, dan tanpa
inflamasi. Margin kelopak mata kira-kira berdekatan dengan bola mata, dan bulu mata di
sebelah luar. Margin kelopak tanpa inflamasi, drainase, atau luka. Bulu mata harus simetris.
Pengkajian struktur telinga luar meliputi pemeriksaan aurikel, kanal telinga luar, dan
membrane timpani. Selama melakukan tindakan higienis, perawat lebih memperhatikan
keberadaan akumulasi serumen atau drainase pada kanal telinga, inflamasi local, atau nyeri.
Perawat memeriksa nares untuk tanda-tanda inflamasi, pengeluaran, luka, edema dan
deformitas. Mukosa nasal secara normal merah muda, jernih dan memiliki sedikit atau tidak
ada pengeluaran.
2. Penggunaan Alat Bantu Sensorik
Jika klien meggunakan kacamata, lensa kontak, mata buatan atau alat bantu pendengaran,
perawat mengkaji pengetahuan klien, metode yang digunakan untuk merawat alat bantu, dan
keberadaan masalah apapunyang disebabkan alat bantu. Penemuan perawat mempunyai
implikasi untuk pendidikan klien.
3. Kemampuan Perawatan Diri
Perawat mengkaji kemampuan fisik klien untuk melakukan perawatan mata, telinga, hidung
seperti halnya merawat alat bantu sensorik. Klien yang tidak mampu menggenggem benda
kecil, memiliki keterbatasan mobilisasi tangan, memiliki penglihatan yang berkurang, atau
kelelahan yang serius memerlukan bantuan perawat atau anggoa keluarga.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pengkajian dapat menunjukkan perubahan actual dalam fungsi organ sensorik, masalah pada
kemampuan klien untuk melakukan higienis pribadi, atau deficit pemahaman klien tentang
higienis. Berfikir kritis digunakan untuk memilih diagnose yang tidak hanya memerlukan
peninjauan masalah yang klien tunjukkan tapi pertimbangan klien sebelumnya dengan
masalah yang sama.
Contoh diagnose keperawatan NANDA untuk masalah mata, telinga, dan hidung:
1. Defisit perawatan diri mandi/higienis yang berhubungan dengan:
a. Keterbatasan fisik
b. Kerusakan penglihatan
2. Difisit pengetahuan higienis pribadi yang berhubungan dengan:
a. Kekurangan pemaparan informasi
b. Kesalahan menginterpretasi informasi
3. Nyeri yang berhubungan dengan:
a. Iritasi fisik dari mata
b. Inflamasi kanal mata
c. Iritasi mekanis nares
4. Risiko infeksi yang berhubungan dengan:
a. Praktik higienis yang buruk
5. Perubahan sensorik/perceptual (penglihatan, pendengaran, dan penciuman) yang
berhubungan dengan:
a. Obstruksi kanal telinga
b. Obstruksi nasal
c. Inflamasi mata atau infeksi mata lokal
IMPLEMENTASI
1. Perawatan Dasar Mata
Pembersihan mata biasanya dilakukan selama mandi dan melibatkan pembersihan dengan
waslap bersih yang dilembabkan dalam air. Sabun yang menyebabkan panas dan iritasi
biasanya dihindari. Klien yang tidak sadar memerlukan perawatan mata yang lebih sering.
Membersihkan kacamata. Kacamata terbuat dari kaca yang diperkeras atau plastic
yang tahan akan pengaruh untuk mencegah pecah. Air hangat adalah cukup untuk
membersihkan lensa kacamata. Kain yang lembut paling baik untuk mengeringkan sehingga
mencegah goresan. Lensa plastic dapat tergores dengan mudah dan memerlukan larutan
pembersih khusus dan tissue kering.
Perawatan lensa kontak. Lensa kontak adalah kecil, bulat, transparan, dan kadang-
kadang berbentuk cakram berwarna yang pas diletakkank di atas kornea mata. Langkah dasar
perawatan lensa kontak meliputi membersihkan untuk melepas akumulasi dari simpanan
airmata, membilas untuk mengangkat kotoran setelah pembersihan, mendesinfeksi untuk
melindungi mata dari infeksi, dan melubrikasi untuk mengganti kembali kehilangan air dari
lensa dan air mata mealalui evaporasi.
Mata palsu. Klien yang menggunakan mata palsu telah memiliki
enukleasikeseluruhan bola mata sebagai akibat perubahan tumor, infeksi yang hebat, atau
trauma mata. Klien yang menggunakan mata palsu biasanya menyukai merawat mata
sendiri.namun ada kalanya perawat harus membantu membersihkan mata buatan.
Peningkatan kesehatan penglihatan. Semua klien memperoleh maanfaat dari
pembelajaran pedoman sederhana, berikut untuk kesehatan penglihatan.
a. Klien berusia di bawah 40 tahun harus melakukan pemeriksaan mata setiap 3 sampai
5 tahun. Pemeriksaan mata dan tes urin untuk glaucoma disarankan setiap 2 tahun untuk
semua orang dewasa berusia lebih dari 40 tahun.
b. Gejala umum dari gangguan mata meliputi nyeri, fotofobia, penglihatan yang kabur,
panas, gatal, air mata yang berlebih, lingkaran cahaya di sekitar cahaya, dan pengapungan.
c. Klien harus menghindari obat yang dipakai di rumah untuk masalah mata dan cidera.
d. Klien jangan pernah berusaha mengeluarkan benda asing dari mata tepi harus mencari
penanganan medis segera.
e. Klien harus menggunakan pelindung mata untuk perlindungan ketika terpapar zat
kimia yang terbang atau debu di lingkungan kerja.
2. Membersihkan Telinga
Perawat membersihkan telinga klien merupakan bagian rutin dalam kegiatan mandi di tempat
tidur. Pembersihan berakhir dengan waslap yang dilembabkan, dirotasikan ke kanal telinga
dengan lembut, kerja terbaik untuk membersihkan.
Alat bantu pendengaran adalah instrument yang dibuat miniature yang bekerja sama sebagai
system untuk memperkuat suara pada perilaku terkontrol. Ada tiga alat bantu pendengaran
yang popular. Alat bantu di dalam kanal (ITC) adalah alat bantu yang terbaru, terkecil,
sedikit terlihat dan mesuk seluruhnya dan pas di dalam kanal telinga. Alat bantu di dalam
telinga (ITE) cocok ke dalam telinga auditori eksternal dan memberikan penyetelan yang
lebih baik. Alat bantu di belakang telinga (BTE) melingkar sekitar dan di belakang telinga
yang dihubungkan dengan selang plastic pendek, jernih, pada daun telinga dimasukkan ke
dalam kanal auditori. Perawatan alat bantu pendengaran termasuk pembersihan rutin,
perawatan baterai, dan teknik insersi yang tepat.
3. Perawatan Hidung
Klien biasanya mengangkat sekresi hidung secara lembut dengan membersihkan telinga ke
dalam dengan tisu lembut. Hal ini menjadi hygiene harian yang diperlukan. Perawat
mencegah klien jangan mengeluarkan kotoran dengan kasar karena mengakibatkan tekanan
yang dapat mencederai gendang telinga, mukosa hidung, dan bahkan struksur mata yang
sensitive.
Jika klien tidak dapat membuang sekresi nasal, perawat membantu dengan menggunakan
waslap basah atau aplikator kapas bertangkai yang dilembabkan dalam air atau salin. Jika
klien menggunakan selang makan atau suksion dimasukkan ke dalam melalui hidung maka
perawat harus mengganti plaster yang mengikat selang minimal sekali sehari.
Perawat harus selalu membersihkan lubang hidung dengan teliti di sekitar selang karena
tempat tersebut terdapat secret yang mengumpul.
EVALUASI
Evaluasi perawatan mata, telinga, dan hidung harus individual pada dasar fungsi sensori klien
dan hasil yang dikehendaki. Perawatan hygiene sendiri tidak meningkatkan fungsi sensori di
luar tingkat data dasar klien. Evaluasi harus terus dilakukan. Setelah membuat klien mampu
mendemonstrasikan perawatan dan mendapatkan klien mempunyai masalah dlam
memanipulasi peralatan maka perawat memperbaiki rencana dan melibatkan anggota
keluarga secara langsung.