ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI
Ari Fahrial Syam
PENDAHULUAN
Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (EGD)
merupakan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk
mengevaluasi saluran cerna atas. Dengan pemeriksaan
EGD kita dapat melihat secara detail struktur mukosa
saluran cerna khususnya saluran cerna atas.
Berbagai kelainan yang dapat ditemukan pada
pemeriksaan EGD antara lain adanya mukosa yang
hiperemis, erosi, ulserasi; dan berbagai bentuk tumor dari
polip kecil, polip sesil, polip bertangkai sampai kanker.
Besar kecilnya varises dapat dinilai baik pada esofagus
dan gaster. Adanya perubahan anatomi berupa stenosis
atau penyempitan juga dapat dinilai.
Tindakan esofagogastroduodenoskopi (EGD)
merupakan tindakan yang aman walaupun pernah
dilaporkan komplikasi serius pada tindakan tersebut
antara lain aspirasi pada saat terjadinya perdarahan
saluran cerna atas, perforasi pada esofagus, gaster
atau duodenum pada endoskopi terapeutik. Selain itu
perlu juga menjadi perhatian adanya efek samping
penggunaan sedasi berupa gangguan kardiovaskuler
selama tindakan EGD.'
Saat ini ada 2 macam pendekatan pemeriksaan
EGD yaitu melalui transnasal atau melalui transoral.
Perbedaan mendasar dari kedua pemeriksaan ini adalah
pemeriksaan EGD pada teknik transoral skup masuk
melalui rongga mulut sedangkan pada teknik transnasal
skup masuk melalui lubang hidung. Oleh karena itu
maka skup untuk transnasal mempunyai diameter jauh
lebih kecil dibandingkan skup yang dari mulut. Dengan
diameter yang lebih kecil maka skup transnasal ini lebih
nyaman dibandingkan skup yang biasanya digunakan
untuk EGD.
Pendekatan pemeriksaan endoskopi melalui transnasal
pertama kali diperkenalkan oleh Shaker tahun 1994,
sejak saat itu berbagai penelitian melaporkan efektivitas
penggunaan endoskopi melalui transnasal tersebut.
Berbagai kelemahan dari skup yang kecil ini diupayakan
untuk diperbaiki terutama mengenai kemampuan untuk
melakukan biopsi dengan skup yang diameternya lebih
kecil. Sampai pada akhirnya alat EGD yang saat ini ada
dipasaran mempunyai kualitas lebih baik dan mampu
mengambil has11biopsi walaupun menggunakan skup
yang kecil dengan cukup a d e k ~ a t . ~
'TEKN I K M E L A K U K A N EGD
Tujuan pemeriksaan EGD adalah untuk melihat lumen
salurar~cerna atas dan daerah sekitarnya melalui skup
endoskopi. Pemeriksa harus melihat dengan jelas dan
mengetahui arah dari skup tersebut. Posisi pasien pada
waktu dilakukan endoskopi adalah pada posisi miring
serta sudah terpasang mouthpiece dan penyangga gigi
sehingga skup tidak tergesek dengan gigi saat masuk.
Pada saat sudah melalui lidah dan menuju hipofaring
posisi ujung skup tetap berada di tengah menqju sfingter
krikofaringeal. Kemudian pasien diminta untuk menelan
dan diiarapkan ujung skup akan meluncur ke esofagus
proksimal. Biasanya para endoskopis akan memilih untuk
mengontrol endoskopi (antara lain tombol udara, air
dan penghisap) dalam satu tangan yaitu tangan kiri.
Sedangkan tangan kanan akan mengarahkan masuknya
skup dan mengendalikan arah skup ke kanan dan ke kiri
atau ke atas dan ke bawah.
Setelah skup melewati esofagus (biasanya esofagus
berada 20-40 cm dari gigi insisivus) selanjutnya skup
rnenuju gaster. Pada saat masuk gaster, udara diinsuflamasi
ke dalam gaster sehingga struktur dapat terlihat dengan
jelas. Skup kemudian diarahkan menuju korpus, antrum
dan kita dapat mengamati pilorus. Pilorus diperhatikan
 apakah membuka dan menutup atau tetap terbuka
(pyloric gapping). Setelah itu skup diarahkan menuju
duodenum, bulbus, post bulber dan duodenum pars
desendens. Kemudian skup ditarik kembali menuju gaster
dan dilakukan posisi U turn yaitu ujung skup diputar
180 derajat. Posisi retrofleksi ini bertujuan untuk melihat
fundus dan kardia gaster. Salah satu kelebihan dari
endoskopi adalah kita bisa melakukan biopsi, dimana
forsep biopsi akan masuk melalui channel biopsi.
INDlKASl ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI
Beberapa indikasi pemeriksaan EGD yaitu dispepsia (baik
berupa nyeri ulu hati maupun gejala mual dan muntah),
disfagia, refluks esofagus/GERD, evaluasi adanya tumor
baik yang ditemukan saat pemeriksaan fisik maupun
"I
berdasarkan hasil evaluasi radiologi, evaluasi drug
induced injury, evaluasi benda asing, evaluasi ulkus
peptikum serta evaluasi hematemesis melena. (lihat
tabel
Selain u n t u k pemeriksaan diagnostik, EGD
juga dapat digunakan untuk tindakan terapeutik;
antara lain ligasi varises esofagus, sklerosing varises
esofagus/fundus/kardia. Dengan EGD kita juga dapat
melakukan penyuntikan adrenalin, kliping, koagulasi
baik dengan heat probe maupun dengan argon plasma,
esofagogastroduodenoskopijuga dapat digunakan untuk
melakukan tindakan bedah minimal seperti polipektomi,
endoscopic mucosal resection (EMR) dan juga endoscop;~
submucosal disection (ESD). Selain itu EGD juga dapat
digunakan untuk melakukan dilatasi esofagus (baik
dengan balon maupun dengan businasi), dilatasi stenosis
pilorus dan juga pemasangan stent baik pada esofagus
maupun duodenum.
Berbeda dengan pemeriksaan EGD transoral, EGD
transnasal mempunyai indikasi yang lebih terbatas. Hal
ini disebabkan karena skup yang digunakan lebih kecil
sehingga terdapat keterbatasan untuk melakukan evakuasi
darah atau sisa makanan.
Beberapa indikasi pemeriksaan endoskopi transnasal
yaitu dispepsia (baik berupa nyeri ulu hati maupun
gejala mual dan muntah), disfagia, refluks esofagus/
GERD, evaluasi adanya tumor baik yang ditemukan saat
pemeriksaan fisik maupun berdasarkan hasil evaluasi
radiologi.
Selain untuk pemeriksaan diagnostik, endoskopi
transnasal ini dapat digunakan untuk pemasangan naso
gastric tube (NGT) melalui endoskopi dengan diameter
skup yang lebih kecil. Adanya stenosis atau penyempitan
I lumen yang tidak dapat dilalui oleh skup dengan diameter
10 mm yang biasa terdapat pada EGD transoral dapat
dijangkau dengan skup transnasal.
KON'TRAIN D I K A S I ESOFAGOGASTRO D U O -
DENOSKOPI
Kontraindikasi tindakan EGD antara lain infark miokard
akut, serangan asma bronkial akut, gagaljantung kongestif
berat serta keadaan hemodinamik tidak stabil.
Secara umum kontraindikasi pemeriksaan EGD
transnasal lebih sedikit. Pasien dengan gagal jantung
relatif dapat dilakukan EGD transnasal. Pasien juga
tidak terlalu traumatik saat dilakukan pemeriksaan EGD
transnasal.
Esofagogastroduodenoskopitransnasal tidak diindikasi
untuk evaluasi perdarahan saluran cerna atas. Seperti yang
telah disebutkan di atas karena diameter yang kecil maka
otornatis saluran untuk penghisap (suction) juga kecil
sehingga tidak dapat digunakan untuk evakuasi darah.
Dispepsia atau refluks esofagus yang tidak respons dengan
obat
Mual dan muntah yang persisten.
Disfagia dan odinofagia.
Hematemesis atau melena.
Cepat kenyang atau anoreksia dengan penurunan berat
badan.
Nyeri dada tanpa kelainanjantung.
Defisiensi besi dengan hasil kolonoskopi normal.
Riwayat Menelan zat kaustik.
Curiga malabsorbsi (untuk biopsi usus halus).
Gagal terjadinya penurunan berat badan atau kenaikan berat
badan kembali setelah operasi obesitas.
Evaluasi abnormalitas dari pemeriksaan barium meal.
Lesi berbentuk massa.
Fold atau lekukan yang abnormal.
Ulkus besar pada esofagus dan gaster.
Deformitas atau jaringan parut pada pasien yang
bergejala.
Skrining kanker.
Barrett's Esofagus.
Poliposis familial.
Tindak lanjut polip gaster adenomatosus.
Akalasia yang tidak diobati dengan adekuat.
Endoskopi t&apeutik.
Kontrol perdarahan.
Ligasilsklerosing varises.
Dilatasi striktur atau stoma yang menyempit.
Gastrostomi perendoskopi.
Polipektomi.
Stent tumor esofagus.
Laser atau kauterisasi tumor.
Mengeluarkan benda asing.
Penempatan tube feeding di duodenum.
Tindak lanjut endoskopi.
Evaluasi ulkus esofagus dan gaster.
Evaluasi sklerosis varises.
Evaluasi laser atau kauterisasi tumor.
Memindahkan gastrostomi.
ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI
Jika dipaksakan tentu akan terjadi penyumbatan.
Adanya masalah pada rongga hidung seperti polip
yang besar atau mukosa hidung yang rapuh dan mudah
berdarah merupakan ha1 yang tidak rnemungkinkan
untuk dilakukan tindakan endoskopi melalui transnasal
ini. Kegagalan yang sering terjadi dalam melakukan
pemeriksaan endoskopi transnasal ini antara lain kesulitan
saat skup ini melalui rongga hidung karena adanya
perubahan anatomi dari rongga hidung tersebut.
PENGALAMAN TEKNlK TRANSNASAL
Saat ini alat EGD sudah tersedia di beberapa RS di Jakarta.
Sampai saat ini sudah puluhan kasus saluran cerna atas
kami evaluasi dengan perneriksaan transnasal.
Dibandingkan dengan EGD transoral, pemeriksaan
EGD transnasal ini tetap dapat mengevaluasi mukosa
dan struktur saluran cerna atas, serta mengidentifikasi
varises esofagus, erosi, hiperernis dan ulkus peptikurn
dengan jelas.
Kelebihan EGD transoral dibandingkan dengan
EGD transnasal, pasien biasanya merasa lebih nyaman
selama dilakukanya pemeriksaan. Bahkan karena skup
ini rnelalui lubang hidung, pasien dapat berbicara dan
berkomunikasi dengan pemeriksa selarna tindakan
dilakukan. Hal ini tidak rnungkin dilakukan jika kita
menggunakan EGD transoral. Selama tindakan pasienjuga
tidak mernerlukan sedasi sehingga efek sarnping yang
bisa timbul akibat penggunaan sedasi tidak terjadi karena
selama pemeriksaan endoskopi transnasal ini pasien tetap
dalam keadaan sadar.
Penelitianyang dilakukan oleh Murata dkk, melibatkan
124 pasien dimana 64 pasien dilakukan EGD transoral dan
60 pasien sisanya dilakukan EGD transnasal membuktikan
bahwa pasien yang menjalani teknik transnasal merasa
lebih nyaman dibandingkan dengan teknik transoral.
Kelebihan lain EGD transnasal selain kenyarnanan bagi
pasien, risiko tersedak dan kerusakan alat akibat tergigit
juga dapat dihindari.
Biopsi rnerupakan ha1 penting yang perlu dilakukan
selama tindakan EGD jika memang ada indikasi. Tindakan
biopsi terutama ditujukan untuk mengambil sampel
biopsi untuk pemeriksaan kuman H.pylori. Sampai sejauh
ini sampel yang diambil melalui saluran (channel) biopsi
pada skup EGD transnasal cukup adekuat untuk dinilai oleh
ahli patologi. Hal ini juga dibuktikan oleh penelitian yang
dilakukan oleh Al Karawi dkk, yang membandingkan hasil
biopsi pasien yang dilakukan rnelalui transnasal dengan
melalui oral. Ternyata pemeriksaan dengan EGD transnasal
dapat dilakukan secara sukses baik untuk pemeriksaan
diagnostik maupun untuk pengambilan sampel untuk
evaluasi histopatologi.
Efek sarnping yang dapat terjadi rnelalui pemeriksaan
transnasal ini adalah timbulnya epistaksis walaupun efek
samping yang terjadi ini ringan. Dengan rnengistirahatkan
pasien maka epistaksis dapat berhenti spontan.
PENUTUP
Perneriksaan e n d o s k o p i s a l u r a n cerna atas
(esofagogastroduodenoskopi/EGD) merupakan
pemeriksaan utama untuk mengevaluasi adanya kelainan
pada mukosa saluran cerna atas. Selain untuk tujuan
diagnostik, EGD dapat digunakan juga untuk terapeutik
dan tindak lanjut pengobatan.
REFERENSI
1. Thompson AM, Wright DJ, Murray W, Ritchie GL, Burton
HE, Stonebridge PA: Analysis of 153 deaths after upper
gastrointestinal endoscopy: room for improvement? Surg
Endosc. 2004;18:22-5
2.
ooesophagogastroduodenoscopy (T-EGD): technique.
-
S h a k e r R. U n s e d a t e d t r a n s n a s a l p h a r h v,n g -
Gastrintest Endosc. 1994;40:346-8.
3. Tytgat GJ. Upper Gastrointestinal Endoscopy. In: Yamada
T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al., eds. Textbook of
Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams and Wilkins; 2003
4. Morrissey JF, Reichelderfen M. Gastrointestinal endoscopy.
N Engl J Med. 1991;325:1143.
5. Al-Karawi MA, Sanai FM, Al-Madani A, Kfoury H, Yasawy MI,
Sandokji A. Comparison of peroral versus ultrathin transnasal
endoscopy in the diagnosis of upper gastrointestinal pathology.
Armals S Medicine. 2000;20:328-30.
6. Murata A, Akahoshi K, Sumida Y, Yarnarnoto H. Nakamura K,
Nawata H. Prospective randomized trial of transnasal versus
peroral endoscopy using an ultrathin videoendoscope in
unsedated patients. J Gastroenterol Hepatol. 2007;24:482-5.
7. Campo R, Monsterrat A, Brullet E. Transnasal gastroscopy
compared to conventional gastroscopy: a randomized study of
feasibility, safety and tolerance. Endoscopy. 1998;30:448-52.
 PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
SALURAN CERNA
Marcellus Simadibrata K
PENDAHULUAN
Pemeriksaan endoskopi pada awalnya merupakan
I pemeriksaan penunjang u n t u k mendiagnosis
kelainan-kelainan organ di dalam tubuh. Bidang ilmu
gastroenterologi dan hepatologi berkembang sangat
pesat dengan ditemukannya alat endoskopi, terlebih
dengan ditemukannya alat endoskop lentur (flexitle
endoscope/fiberscope) dan video endoscope (skop Evis).
Dengan ditemukannya skop lentur pandang samping
(side view) dapat dilakukan pemeriksaan endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCF') untuk
mendiagnosis kelainan bilier, dan pankreas. Untuk
mendiagnosis kelainan hati, peritoneum, dan rongga
I abdomen dikembangkan pemeriksaan peritoneoskopi.
Perkembangan mutakhir terbaru, untuk memeriksa
kelainan di usus halus telah ditemukan dan dikembangkan
pemeriksan endoskopi yang tidak menggunakan selang
endoskop tetapi dengan kapsul, sehingga disebut
endoskopi kapsul.
Dengan pemeriksaan endoskopi ini kelainan-kelainan
di saluran antara lain esofagus, gaster, duodenum,
jejunum, ileum, kolon, saluran bilier, pankreas, dan
hati dapat dideteksi lebih mudah dan tepat. Dalam
perkembangannya, selain digunakan untuk diagnostik,
I, alat endoskop juga dipakai untuk tindakan terapeutik
antara lain skleroterapi/ ligasi varises, hemostatik
perendoskopik pada perdarahan akut, terapi laser,
polipektomi perendoskopik pada perdarahan akut,
skleroterapi atau ligasi hemoroid, sfingterotomi papila
vateri, ekstraksi batu bilier perendoskopik waktu ERCP,
pemasangan stent bilier/pankreas waktu ERCF, dilatasi
stenosis saluran cerna dan lain sebagainya.
Endoskop yaitu suatu alat yang digunakan untuk
memeriksa organ di dalam tubuh manusia visual dengan
cara mengintip melalui alat tersebut (rigid/fiber-scope)
atau langsung melihat pada layar monitor (skop Evis),
sehingga kelainan yang ada pada organ tersebut dapat
dilihat dengan jelas.
Pemeriksaan endokopi adalah pemeriksaan penunjang
yang memakai alat endoskop untuk mendiagnosis
kelainan-kelainan organ di dalam tubuh antara lain saluran
cerna, saluran kemih, rongga mulut, rongga abdomen,
dan lain-lain.
Esofagoskopi y a i t u pemeriksaan e n d o s k o p i
untuk mendiagnosis kelainan di esofagus. Gastroskopi
yaitu pemeriksaan endoskopi untuk mendiagnosis
kelainan di gaster/lambung. Duodenoskopi yaitu
pemeriksaan endoskopi untuk mendiagnosis kelainan
di duodenum. Enteroskopi yaitu pemeriksaan endoskopi
untuk mendiagnosis kelainan di usus halus. Kolonoskopi
yaitu pemeriksaan endoskopi untuk mendiagnosis
kelainan di kolon/usus besar. Endoskopi kapsul yaitu
pemeriksaan endoskopi menggunakan endoskop
berbentuk kapsul untuk mendiagnosis kelainan di usus
halus.
JENlS ENDOSKOPI
Endoskopi kaku ( rigid scope)
Endoskopi lentur (fiber cope)
Video endoscope (Evis scope)
Endoskop kapsul (capsule endoscope)
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN CERNA
SEJARAH ILMU ENDOSKOPI SALURAN CERNA
Sejarah di Luar Negeri
Periode I, yaitu periode endoskop kaku atau straight
rigid tubes, antara tahun 1795-1932.
Periode II, yaitu periode setengah lentur atau
semiflexible tube endoscopy, antara tahun 1932-
1958.
Periode Ill, yaitu periode endoskop lentur atau flexible
endoscope, yang diawali pada tahun 1958. Sejak itu
perkembangan endoskopi maupun gastroenterologi
terasa sekali sangat pesat.
Sejak ditemukannya endoskop serat optik, diproduksi
juga enteroskop serat optik yang panjang yang dapat
memeriksa kelainan-kelainan di usus halus. Beberapa
senter di Jepang mengawali pemeriksaan push enteroscopy
menggunakan enteroskop tersebut untuk memeriksa usus
halus, yang lalu diikuti oleh beberapa negara maju lainnya.
Setelah era video endoskopi, enteroskopi diproduksi
sesuai sistem video endoskopi. Akhir-akhir ini di Jepang
dibuat lagi enteroskop memakai balon yang disebut
double balloon enteroscope untuk memeriksa kelainan
usus halus.
Sejak tahun 2000 ditemukan dan dikembangkan
pemeriksaan endoskopi kapsul tanpa selang dan tanpa
kabel, menggunakan kapsul endoskop yang digunakan
untuk memeriksa kelainan usus halus.
Sejarah di Dalam Negeri
Perkembangan endoskop di lndonesia hampir mirip
dengan perkembangan di luar negeri, yaitu juga diawali
dengan endoskop kaku.
Endoskop kaku yang pernah dipakai y a i t u
rektosigmoidoskop yang semula banyak dipakai di bidang
bedah. Pang pada tahun 1958 memelopori penggunaan
laparaskop kaku di Indonesia. Endoskop setengah lentur
pertama kali pada tahun 1967 digunakan di lndonesia oleh
Simadibrata. Selanjutnya dilaporkan hasil pemeriksaan
gastroskop lentur (Olympus GTFA) oleh Supandiman d
Bandung (tahun 1971). Sejak itu makin banyak laporan
hasil pemakaian endoskop lentur di Indonesia, apalagi
setelah didirikan Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal
lndonesia (PEGI) pada tahun 1974 yang diketuai oleh
Pang.
Kolonoskopi lentur digunakan pertama kali sejak
Oktober 1973 oleh Hilmy dkk. Tindakan polipektomi
endoskopk juga dilaporkan Hilmy dkk tahun 1978.
Skleroterapi endoskopik juga sudah dikembangkan di
lndonesia dilaporkan pertama kali oleh Hilmy dkk (1984).
Pemasangan prostesis esofagus pertama kali dilaporkan
Simadibrata R. Tindakan dilatasi esofagus dengan Savary
dilaporkan oleh Rani AA dan Chudahman Manan dkk.
Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP)
375
diagnostik dan terapeutik dilaporkan pertama kali oleh
Lesmana L dkk. Terapi Laser parendoskopi dikembangkan
pertama kali oleh Daldiyono H. Ligasi varises esofagus
dilaporkan oleh Hermono H dan dan Rani AA. Ligasi
ganda \arises esofagus dilaporkan oleh Hermono H
dan Simadibrata M. Tindakan Percutaneus Endoscopic
Gastrostomy (PEG) dilakukan oleh Hermono H dan
Chudahman Manan.
Pemeriksaan usus halus proksimal dan ileum terminal
dengan kolonoskop pediatrik yang dimodifikasi dan
kolonoskopi panjang dikembangkan Simadibrata M sejak
tahun 1997.
Sesudah i t u pemeriksaan enteroskopi (push
enterosc.3~~)untuk pemeriksaan usus halus secara lengkap
mulai dilakukan dan dikembangkan Bambang Handana
dkk di Jakarta.
Endoskopi kapsul mulai diperkenalkan dan dilakukan
di Jakarta lndonesia sejak tahun 2004, yang digunakan
untuk memeriksa kelainan-kelainan di usus halus.
JENlS PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN
CERNA BAGIAN ATAS
Diagnostik
Esofagogastrosduodenoskopi dan biopsi.
Jej~noskopidan biopsi
Enteroskopi dan biopsi
Encoskopi kapsul
Terapeutik
skleroterapi dan ligasi-varisesesofagus
skleroterapi histroakril varises lambung
hemostatik endoskopik perdarahan non varises:
adrenalin + etoksisklerol, berryplast, koagulasi elektrik,
bip3larprobe, endosclips dan lain-lain.
polipektomi polip esofagus-gaster-duodenum
endoscopic mucosal resection (EMR)
terapi laser untuk tumor, perdarahan dan lain-lain.
dilatasi esofagus: dengan busi Hurst atau Savary-
Guillard
pemasangan stent esofagus
pemasangan percutaneus endoscopic gastrostomy
(PEG)
pemasangan selang makanan/NGT-flocare per-
endoskopik
JENlS PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN
CERNA BAGIAN BAWAH
Diagnostik
En-eroskopi dan biopsi

Kapsul endoskopi
Ileo-kolonoskopi & biopsi
Rektosigrnoidoskopi & biopsi
Anoskopi
Terapeutik
skleroterapi dan ligasi hemoroid
hemostatik endoskopik perdarahan non varises:
adrenalin + aethoxyscerol, berryplast, electric
coagulation, bipolar probe, endosclips dll.
polipektomi polip kolon
endoscopic mucosal resection (EMR)
terapi laser untuk tumor, perdarahan dll.
dilatasi striktur/ stenosis kolon
pemasangan stent kolon
ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO
PANCREATOGRAPHY (ERCP)
Diagnostik
Melihat duktus bilier, sistikus, kandung empedu dan
duktus pankreatikus
Terapeutik
pernasangan stent bilier dan stent pankreas
sfingterotomi atau papilotorni endoskopik
ekstraksi batu atau cacing dari saluran empedu.
pemasangan nasal biliary drainage (NBD)
Diagnostik
melihat kelainan peritoneum dan hati
Terapeutik
untuk mengambil batu kandung ernpedu dan
kolesisektomi dikembangkan tindakan laparaskopik
kolesisektomi yang mernakai peralatanperitoneoskopi
tersebut.
INDlKASl DAN KONTRAlNDlKASl ENDOSKOPI
SALURAN CERNA
lndikasi pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian
atas (SCBA):
Untuk melihat langsung abnormalitas yang didapatkan
pada pemeriksaan radiologis yang rneragukan atau
tidak jelas, atau untuk menentukan dengan lebih
pasti/ tepat kelainan radiologis yang didapatkan pada
esofagus, lambung atau duodenum
ENDOSKOPI
Pasien dengan gejala rnenetap (disfagia, nyeri
epigastrium, rnuntah-rnuntah)yang pada perneriksaan
radiologis tidak didapatkan kelainan.
Bila perneriksaanradiologis rnencurigai suatu kelainan
rnisalnya tukak, keganasan atau obstruksi pada
esofagus; indikasi endoskopi untuk mernastikan
lebih lanjut lesi tersebut dan rnernbuat perneriksaan
fotografi, biopsi, atau sitologi.
Perdarahan akut saluran cerna bagian atas rnernerlukan
perneriksaan endoskopi secepatnya dalarn waktu 24
jam untuk rnendapatkan diagnosis surnber perdarahan
yang paling tepat.
Perneriksaan endoskopi yang berulang-ulang
diperlukanjuga untuk rnernantau penyernbuhantukak
yang jinak dan pada pasien-pasien dengan tukak yang
dicurigai kernungkinan adanya keganasan(deteksi dini
karsinorna larnbung)
Pada pasien pascagastrektorni dengan gejala/keluhan
saluran cerna bagian atas diperlukan perneriksaan
endoskopi karena interpretasi radiologis biasanya
sulit; iregularitas dari larnbung dapat dievaluasi paling
baik dengan visualisasi langsung melalui endoskopi.
Pasien sindrorn dispepsia dengan usia lebih dari 45
tahun atau di bawah 45 tahun dengan "tanda bahaya",
pernakaian obat anti-inflarnasi non-steroid (OAINS)
dan riwayat kanker pada keluarga. Yang dirnaksud
dengan tanda bahaya yaitu rnuntah-rnuntah hebat,
demarn, hernaternesis, anemia, ikterus dan penurunan
berat badan.
Prosedur terapeutik seperti polipektorni, pernasangan
selang rnakanan (nasogastric tube), dilatasi pada
stenosis esofagus atau akalasia, dan sebagainya.
Kontraindikasi perneriksaan endoskopi SCBA:
1. Kontraindikasi absolut :
- pasien tidak kooperatif atau rnenolak prosedur
perneriksaan tersebut setelah indikasinya
dijelaskan secara penuh.
- Renjatan berat karena perdarahan dan sebab
lain.
- Oklusi koroner akut
- Gagal jantung berat
- Korna
- Emfiserna dan penyakit paru obstruktif berat
Pada keadaan-keadaan tersebut, perneriksaan
endoskopi harus ditunda dulu sarnpai keadaan
penyakitnya rnernbaik.
Kontraindikasi relatif :
- Luka korosif akut pada esofagus, aneurisrna aorta,
aritrnia jantung berat.
- Kifoskoliosis berat, divertikulurn Zenker, osteofit
bear pada tulang servikal, strurna besar. Pada
keadaan tersebut, perneriksaan endoskopi harus
dilakukan dengan hati-hati dan "halus".
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN CERNA
Pasien gagal jantung
Penyakit infeksi akut (misal pneumonia, peritonitis,
kolesistitis).
Pasien anemia berat misal karena perdarahan,
harus diberi transfusi darah terlebih dulu sampai
Hb sedikitnya 10 gldl.
Toksemia pada kehamilan terutama bila disertai
hipertensi berat atau kejang-kejang.
Pasien pascabedah abdomen yang baru.
Gangguan kesadaran.
Tumor mediastinum.
lndikasi pemeriksaan endoskopi kapsul:
Perdarahan saluran cerna atas dan bawah yang
disebabkan kelainan usus halus
- Diare kronik yang disebabkan kelainan usus halus
Kontra indikasi pemeriksaan endoskopi kapsul:
Obstruksi saluran cerna
Stenosisl striktur saluran cerna
lndikasi pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian
bawah (SCBB):
Mengevaluasi kelainan yang didapat pada hasil
pemeriksaan enema barium misal striktur, gangguan
pengisian (filling defect) menetap.
Perdarahan rektum yang tidak dapat diterangkan
penyebabnya. Selain itu bila darah samar positif atau
perdarahan nyata, indikasi mutlak kolonoskopi.
Penyakit radang usus besar (Crohn, kolitis ulserosa,
kolitis mikroskopik)
Keganasan dan polip dalam kolon (ditegakkan dengan
biopsi histopatologi)
Evaluasi diagnosis keganasan rcktum atau kolon yang
ditegakkan sebelumnya.
Kolonoskopi pascabedah; evaluasi anastomosis.
Surveilens, pada kelompok resiko tinggi (misal
pada kolitis ulseratif) dan pemantauan sesudah
pembuangan polip atau kanker.
Prosedur terapeutik seperti polipektomi, pengambilan
benda asing, dan lain-lain
Penelitian evaluasi penyakit kolon pada pasien dengan
anemia yang tidak dapat diterangkan penyebabnya,
penurunan berat badan, adenokarsinoma metastatik
dengan lesi primer yang kecil.
Kontraindikasi pemeriksaan endoskopi SCBB:
Setiap proses peradangan akut dan berat seperti
kolitis ulseratif, penyakit Crohn atau kolitis iskemik,
kolitis radiasi. Pada keadaan akut dan berat dapat
timbul perforasi.
Divertikulitis akut dengan gejala-gejala sistemik. Nyeri
hebat pada abdomen, peritonitis (bahaya perforasi).
lnfark jantung baru dan gangguan kardiopulmoner
berat.
Kehamilan trisemester pertama, penyakit peradangan
panggul.
Penyakit anal atau perianal akut.
Dugaan perforasi kolon atau belum lama menjalani
operasi kolon.
* Aneurisma aorta abdominal atau aneurisma iliakal.
- Nyeri perut, demam, distensi perut dan adanya
penurunan tekanan darah sewaktu pembersihan
kolon.
lndikasi pemeriksaan ERCP : .
lkterus dengan penyebab tidak jelas.
Batu saluran empedu.
Keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas.
Pankreatitis kronik.
Tumor pankreas, termasuk kista.
Diabetes mellitus, dengan nyeri perut atau berat
badan menurun, untuk menyingkirkan pankreatitis
atau karsinoma.
Divertikel duodenum sekitar papil.
Metastasis tumor ke sistem bilier atau pankreas.
Nyeri perut bagian atas, tanpa kelainan pada pankreas,
lambung, duodenum dan hati.
Gallstone pankreatitis.
Kontraindikasi pemeriksaan ERCP :
Sesuai dengan kontraindikasi pemeriksaan endoskopi
SCBA.
Keadaan umum lemah atau buruk.
Alergi kontras yodium.
lndikasi pemeriksaan laparaskopil peritoneoskopi:
Memeriksa hati dan melakukan biopsi terpimpin pada
penyakit yang diduga setempat atau difus, termasuk
evaluasi filling defect pada pemeriksaan pencitraan
hati dan limpa.
Memeriksa kandung empedu untuk kemungkinan
penyakit atau pembesaran yang disebabkan oleh
penyumbatan pada duktus koledokus.
Menetapkan etiologi tumor abdomen.
Menilai kemungkinan operasi pasien tumor ganas dan
menentukan adanya metastasis.
Menetapkan etiologi asites, terutama yang resisten
terhadap pengobatan.
Evaluasi nyeri abdomen yang gambaran klinisnya tidak
jelas, termasuk nyeri daerah pelvis yang mungkin
disebabkan radang. Atau penyakit lain atau adhesi
dengan peritoneum atau organ lain.
Evaluasi organ dalam pelvis.
Menentukan stadium penyakit Hodgkin dan limfoma
lain.
Kontraindikasi pemeriksaan peritoneoskopi:
Kelainan pembekuan darah
Pasien tidak kooperatif
 ENDOSKOPI

Penyakit kardiopulrnoner berat HASlL PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN

Asites yang amat besar CERNA Dl RSUPN-CIPTO MANGUNKUSUMO
Hernia diafragrnatika atau dinding abdomen
Obstruksi usus Dari kasus-kasus dispepsia yang dilakukan pemeriksaan
Keadaan obesitas berat endoskopi SCBA didapatkan kelainan yang sering yaitu
Perneriksa yang belurn rnerniliki pengalarnan gastritis diikuti gastritis erosif, duodenitis. Dari kasus-
kasus perdarahan SCBA yang dilakukan perneriksaan EGD
Penyulit Komplikasi didapatkan penyebab yang sering yaitu pecah varises
esofagus diikuti kornbinasi kelainan SCBA, gastritis erosif,
1. Perneriksaan endoskopi SCBA : gastropati hipertensi portal.
- Reaksi terhadap obat-obatan: korna karena Kelainan yang sering diternukan pada perneriksaan
diazepam, gangguan pernapasan. kolonoskopi yaitu hernoroid diikuti, polip, kolorektal, kolitis
- Pneumonia aspirasi infektif, kanker kolorektal.
- Perforasi Hasil perneriksaan endoskopi tersebut dapat dilihat
- Perdarahan pada tabel 1, 2, dan 3.
- Gangguan kardiopulrnoner
- Penularan infeksi Tabel 1. Jenis dan Prevalensi Penyakit Saluran Cerna
- Instrumental impaction. Bagian Atas (SCBA) Kasus Dispepsia pada Tahun 1994
Divisi Gastroenterologi Bagian llmv Penyakit Dalam
2. Perneriksaan endoskopi SCBB: FKUI/RSUPNCM
- Gangguan kardiovaskuler dan pernapasan
Jenis Penyakit
- Perforasi kolon
Normal
- Perdarahan
Gastritis ,

- Reaksi vasovagal Gastritis erosive

- Distensi pascakolonoskopi Duodenitis
- Flebitis Esofagitis
- lnfeksi Gastritis refluks empedu
- Volvulus Tukak duodenum
- Efek samping biopsi : perforasi, perdarahan, Tukak lambung
Gastropati hipertensi portal
infeksi dll.
Tumor gaster
3. Perneriksaan ERCP : Sliding hernia
- perdarahan Kandidiasis esofagus
- perforasi Tumor esofagus
Atrofi gaster
- pembentukan kista submukosa duodenum Dikutip dari Daldiyono H
- infeksi : kolangitis supuratif akut, kista pankreas
terinfeksi, sepsis, pankreatitis akut. Tabel 2. Jenis dan Prevalensi Penyebab Perdarahan
- Sepsis dan kernatian. dengan Endoskopi SCBA Divisi Gastroenterologi Tahun
1996-1998
4. Laparaskopi/peritoneoskopi :
- Yang berhubungan dengan pneumoperitoneum Jenis Penyakit Persentase (%)
(ernfisema subkutan-rnediastinum, perdarahan Pecah varises esofagus 27,2
Kombinasi kelainan-kelainan 22,l
ternpat sayatan, pneumotoraks, renjatan, henti
Gastritis erosif 19,O
jantung, tertusuknya organ dalam abdomen, 11,7
Gastropati hipertensi portal
emboli udara, nyeri abdomen dan bahu, hernia Ulkus duodenum 5,7
diafragmatika atau dinding abdomen). Ulkus gaster 5,5
- Yang berhubungan dengan laparaskopi (nyeri Pecah varises lambung 1 ,a
waktu rnenggerakkan trokar, nyeri waktu skup Karsinoma duodenum 1,1
rnengenai peritoneum parietal, perdarahan organ Karsinoma gaster 0,9
atau tumor yang terkena skup, perforasi usus, Esofagitis erosive 0,7
Ulkus esofagus 0,4
emboli udara, rnerembesnya cairan asites dari
Duodenitis erosif 02
sayatan dinding abdomen).
Polip gaster 02
- Yang berhubungan dengan tindakan biopsi Angiodisplasia/hemangioma 02
(perdarahan, nyeri, peritonitis empedu). Tak ditemukan kelainan 3.3
Dikutip dari Sirnadibrata M, Rani AA
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN CERNA 379
,"

hepatologi. Perhimpunan endoskopi gastrointestinal

Tabel 3. Jenis dan Prevalensi Penyakit Saluran Cerna Indonesia. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1987.p. 243-55.
Bagian Bawah (SCBB) Hasil Kolonoskopi Tahun 1996 Nurman A. Persiapan dan perawatan pasien sebelum dan
sesudah endoskopi. Dalam: Hadi S, Thahir G, Daldiyono,
Jenis penyakit Penentase(%) Rani A, Akbar N eds. Endoskopi dalam bidang gastroentero-
Normal 12,70 hepatologi. Perhimpunan endoskopi gastrointestinal
Hemoroid 25,75 Indoxesia. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1987.p. 29-45.
Polip kolorektal 11,70 Rani AA, Manan C, Djojoningrat D, Simadibrata M. Sindrom
Kolitis infektif 10,70 dispepsia- Diagnosis dan penatalaksanaan dalam praktek
sehari-hari(buku panduan diskusi). Pusat Informasi dan
Kanker kolorektal 9,03
Penerbitan Bagan Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM.
Kolitis ulseratif 6,02 Apri; 1999.
Kolitis nonspesifik 5,68 Rzni AA. Kolangio-pankreatografi retrograd endoskopik
Divertikel kolon 4,68 (KPFE=ERCP).Dalam Hadi S, Thahir G, Daldiyono, Rani
Trikuriasis 3,67 A, Akbar N eds. Endoskopi dalam bidang gastroentero-
Ileitis infektif 2,67 hepatologi. Perhimpuan Endoskopi Gastrointestinal
Tuberculosis kolon 2 Indonesia. Jakarta. Balai Penerbit FKUI 1987.p. 169-77
Restogi A, Schoen RE, Slivka A. Diagnostik yield and clinical
Kolitis iskemik 1,67
outcomes of capsul endoscopy (Abstract).Gastrointes Endosc
Penyakit Crohn 1,33 2004: 60(6). http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/
Kolitis amebic 1,33 om.dll/ serve?action=searchDB&searchDB for: 1-2.
Kolitis radiasi 1 Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and
Dlkut~pd a r ~Dald~yono Clinical outcomeof capsuleretentionduringcapsule endoscopy
for GI bleeding of obscure origin(Abstract). Gastrointes
Endosc 2004; 60(5). http://www2.us.elsevierhealth.com/
scri~ts/om.dll/serve?action=searchDB&serachDB for: 1-2
KESIMPULAN SirnadibrataM, Rani AA. Upper gastrointestinalbleeding.Abstracts
for t3e 11"'Asian Pacific Congress of Gastroenterology and
the 8th Asian Pacific Congress of Digestive Endoscopy.
Pemeriksaan e n d o s k o p i m e r u p a k a n pemeriksaan Hongkong-China. March 10-14,2000.p. BM(A212).
penunjang yang penting dalam menegakkan diagnosis
penyakit gastrointestinal, bilier dan hati. Pemeriksaan
endoskopi harus selalu dipandang sebagai cabang ilmu
kedokteran yang akan berkembang terus.

REFERENSI

Adler DG, Knipschield M, Gostout C. A Prospective comparison

of capsule endoscopy and push enteroscopy in patients with
GI bleeding of obscure origin(Abstract). Gastrointes Endosc
2004; 59(4). http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/
om.dll/serve?action=searchDB& searchDB for: 1-2.
Chong AKH, Taylor A, Miller A, Hennessy 0,Connell W, Desmond
P. Capsule endoscopy vs push enteroscopy and enteroclysisin
suspected small-bowel Crohn's disease(Abstract).Gastrointes
Endosc 2005; 61(2). http://www3.us.elsevierhealth.com/
scripts/om.dll/serve?action= searchDB&searchDB for: 1-2.
Daldiyono H. Aplikasi dan teknologi endoskopi dalam bidang
gastroenterologi ilmu penyakit dalam. Pidato pada upacara
pengukuhan sebagai guru besar tetap dalam ilmu penyakit
dalam pada fakultas kedokteran universitas Indonesia.
Jakarta. 20 September 1997.
Geng F, Swain P, Mills T. Wireless endoscopy. Gastrointest Endosc
2000; 51: 725-9.
Hadi S. Sejarah perkembangan endoskopi d i luar negeri dan
di Indonesia. Dalam: Hadi S, Thahir G, Daldiyono, Rani
A, Akbara N eds. Endoskopi dalam bidan gastroentero-
hepatoogi. Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal
1ndonesia.Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1987.p. 1-7.
Iddan G, Meron G, glukhovsky A et.al. Wireless capsule
endoscopy. Nature 2000; 25: 405-17.
Kasugai T. Endoscopic diagnosis in gastroenterology. 1%' edition.
Tokyo-NewYork. Igaku Shoin . 1982.p.1-2.
Noer HMS. Laparoskopi. Dalam: Hadi A, Thahir G, Daldiyono,
Rani A, Akbar N eds. Endoskopi dalam bidang gastroentero-
 EKOKARDIOGRAFI TRANS ESOFAGEAL (ETE)
Lukman H. Makmun
PENDAHULUAN
Pemeriksaan Ekokardiografi Trans Esofageal (E-E)
merupakan pemeriksaan lanjutan Ekokardiografi Trans
Torakal (ETT). Letak perbedaan antara kedua cara
pemeriksaan ini adalah pada FrE transduser diletakkan
di belakang organ jantung dengan cara memasukkannya
melalui esofagus seperti melakukan pem2riksaan
esofagogastroduodenoskopi. Hasil yang didapat ada ah
gambaran (imaging) struktur jantung yang I ~ b i h jelas
dibandingkan dengan hasil ekokardiografi trars torakal
dengan transduser berukuran 5 MHz.
Transduser terletak pada ujung pipa fiber yang dapat
diputar-putar dengan rnodus biplane atau mdtiplave.
Biplane berarti transduser hanya dapat digerakkan untuk
mendapatkan horizontal dan vertikal view saja yang
berbeda 90". Sedangkan pada multiplane dapat digerakkan
secara bebas dalarn perubahan setiap derajat sehingga
didapat gambaran yang diinginkan oleh pemeriksa artinya
dapat rnelihat view semua arah.
Dengan ETE ini sesuai dengan standar pemeriksaan
ekokardiografi, dapat dilakukan Eko colordan Dopler u n ~ u k
melihat dan mengukur flow.
Garnbar 1 Garnbar alat probe transduser
TEKNIK PEMERIKSAAN
Persiapan Alat
Alat transduser Trans Esofageal (probe) sebelumnya
dibersihkan lebih dahulu dengan air kemudian disterilkan
dalam cairan kirnia (rnisal:Cidex) selarna 20 rnenit.
Seterusnya dibilas dengan air (biasanya dengan cairan
infus dekstrosa) dan dikeringkan.
Disiapkan Jelly xylocain dan dengan kain kasa
dioleskan pada probe mulai dari ujung sarnpai sepanjang
30-40 cm. Atau kalau rnernungkinkan dibuatkan sarung
karet (seperti kondom panjang) untuk menyarungi probe;
jelly dirnasukkan ke dalarn ujung sarung karet supaya
terdapat kontak yang baik antara transduser dengan
sarung karet dan pada bagian luar sarung karet diolesi
juga jelly tadi untuk memudahkan masuknya probe ke
dalarn esofagus.
Elektroda EKG dipasang untuk rnelihat EKG di monitor
rnesin eko. Probe dihubungkan dengan rnesin eko dan di
set untuk perneriksaan ETE.
Persiapan Pasien:
Dilakukan pemeriksaan HBsAg bila alat TEE hanya
ada satu, karena takut bahaya
. penularan.
. Kalau
rnernungkinkan untuk pasien HBsAg digunakan
sarung karet untuk probe.
Pasien dipuasakan terlebih dahulu selama 6 jam
supaya tidak rnuntah.
Cara Kerja
Pasien dibaringkan dengan posisi miring ke kiri, bagian
atas badan agak tinggi, tanpa bantal dan leher diganjal
dengan pengganjal. Gigi palsu dilepas dahulu. Faring
disemprot denganxylocain spray beberapa kali. Bila pasien
agak takut dapat disuntikkan rnidazolarn (DormicumR)
0.07 - 0.1 mg/kgBB iv. Hati-hati pada pasien usia lanjut
karena dapat terjadi depresi napas.
EKOKARDIOGRAFITRANSESOFAGUS

Pasien dirninta rnenggigit Mouth piece disuruh gigit. Foramen ovale persistent
Badan pasien bagian distal agak rnelengkung ke dalarn Mitrul valve prolaps (MVP)
dan kepala agak menekuk sehingga dapat melihat kakinya Garr baran vegetasi pada katup.
sendiri. Fungsi protese katup
Probe diatur sehingga ujungnya agak fleksi (rnelekuk Kelainan katup rnitral, aorta, trikuspid
ke dalarn) sesuai dengan bentuk faring dan ditahan. Penonjolan foramen ovale pada strok non hemoragik
Gerakan menyarnping probe supaya dikunci. Keleinan pada aorta torakalis, rnisal plak atau
Probe dirnasukkan secara perlahan ke dalarn aneurisrna.
mulut, lidah pasien di dalam dan kalau perlu ditekan.
Pada pasien obesitas, emfiserna paru dan deformitas
Sesarnpainya probe di faring, kondisi fleksi probe yang
dada kadang-kadang sulit untuk rnendapatkan gambaran
tadi ditahan dengan tangan supaya dilepaskan sehingga
struktur jantung dengan TTE biasa, karena itu diperlukan
probe tadi bebas dan rnenyesuaikan diri dengan bentuk
pemqriksaan dengan ETE i n i untuk rnendapatkan
keadaan esofagus. Pasien disuruh rnengarnbil napas
garnbaran yang lebih jelas.
dalarn supaya tenang dan disuruh rnenelan. Sarnbil pasien
rnenelan, probe didorongkan perlahan dengan lembut
Kontraindikasi:
ke dalarn. Bila ada tahanan jangan dipaksakan, tetapi
Kontraindikasi perneriksaan ETE ini adalah sebagai
cabut sedikit, kernudian arah disesuaikan lagi. Biasanya
berikut:
kalau sudah rnelewati laring, probe dengan rnudah dapat
kelainan esofagus
didorongkan ke distal esofagus. Kernudian dilihat rnelalui
aritrnia berat
monitor posisi transduser.
trombo tes yang sangat rendah, takut bahaya
Biasanya setelah rnelewati 30 cm, transduser sudah
perdarahan
berada di belakang jantung. Bila lebih dalarn lagi akan
hipertensi rnaligna.
rnasuk ke dalam larnbung dan akan terlihat ventrikel kanan
dan kiri. Kernudian probe ditarik lagi sarnpai terlihat sernua
ruang jantung.
Dengan rnernanipulasi tornbol pengarah, perneriksa
dapat rnengarnati bagian-bagian struktur jantung
terrnasuk LAA (Left Atrial Appendage).
Setelah selesai perneriksaan, probe ditarik pelan-pelan
sarnbil rnelihat kernbali struktur aorta. Kernudian pasien
dipuasakan tidak rnakan dan rninurn selama 3 jam, karena
efek xylocain spray tadi.

Gambar 3. Gambaran ETE dengan struktur jantung yang

normal, di mana dimensi ruang-ruang jantungnya normal.

Gambar 2. Cara memasukkan alat probe

Indikasi:
lndikasi perneriksaan ETE ini adalah untuk melihat struktur
jantung dengan lebih jelas, yaitu:
dugaan trornbus di LAA rnisal pada kasus strok non
hernoragik Gambar 4. Gambaran trombus di LAA, di mana di lokasi
ini tidak bisa di deteksi dengan pemeriksaan TTE biasa.
dugaan trornbus di ventrikel. Keadaan patologis ini merupakan penyebab utama strok non
ASD dan VSD dengan rnelihat aliran shunt. hemoragik.
Cambar 5. Gambaranseptum inter atrial, tampakintakdengan vegetasi pada daun k a t u ~t r i k u s ~ i ddan
septum ventrikel.
tidak ada defek.

Perlu diperhatikan kemungkinan terjadinya refleks

vagal, sehingga perlu disiapkan juga sulfas atropin
ampul.
Pemeriksaan ETE ini kurang nyaman bagi pasien
karena harus menelan probe, meskipun sudah diberikan
anestesi lokal.

REFERENSI

Hatle L, Angelsen B.Doppler Ultrasound in Cardiology.

Philadelphia : Lea & Fabiger. 2nd ed.1985.
Oka Y., Konstadt SN.Clinica1 Transesophageal Ekokardiografi
cardio graphy. Philadelphia Lippincott-Raven. 1996.
S i g l o w V.,Schofer J, M a t h e y D. T r a n s o e s o p h a g e a l e
Ekocardiographie. Thieme Verlag Stuttgart.1993.

Garnbar 6. VSD. Tampak celah pada septum ventrikl. Kondisi

seperti ini saat ini dapat dilakukan penutupan dengan teknik
kateterisasi.

Garnbar 7. MVP (Mitral valve prolaps) Di sini terlit-at dengan

jelas katup mitral tidak menutup dengan rapat.
 BRONKOSKOPI
Bambang Sigit Riyanto, 4ka Trisnawati M
PENDAHULUAN
Sejarah Bronkoskopi
Bronkoskopi pertama kali dilakukan pada tahun 1867
oleh seorang dokter berkebangsaan Jerman, Gustav
Killian. Jenis b r o n k o s k o p i yang dilakukan oleh
d r Killian pada saat i t u adalah t i p e bronkoskopi
rigid/ kaku. Bronkoskopi serat optik fleksibel pertama
kali dilakukan oleh Profesor lkeda pada t a h u n
1960. Selama beberapa tahun setelahnya, berbagai
teknologi baru telah dikembangkan dan diperkenalkan,
seperti kamera video berwarna oleh lkeda dan Ono
pada tahun 1971, bronchoalveolar lavage (BAL) oleh
Reynolds pada tahun 1974, endoskopi video oleh Ikeda
pada tahun 1987, stent oleh Dumon pada tahun 1989
dan Endobronchial Ultrasound (EBUS) oleh Becker pada
tahun 1999.'
Definisi Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah teknik visualisasi untuk melihat
bagian dalam saluran napas untuk tujuan diagnostik
dan terapeutik. Sebuah alat (bronkoskop) dimasukkan
ke dalam saluran napas, biasanya melalui hidung atau
mulut, atau kadang-kadang melalui trakeostomi. Hal ini
memungkinkan praktisi medis untuk memeriksa dan atau
melakukan terapi untuk berbagai kelainan pada saluran
napas pasien seperti masuknya benda asing, perdarahan,
tumor, atau peradangan. Spesimen dapat diamb~ldari
dalam paru-paru. Konstruksi bronkoskop beragam
dari tabung logam yang kaku hingga jenis perangkat
pencahayaan melekat pada instrumen fleksibel serat optik
dengan peralatan video untuk melihat langsung ke dalam
saluran napas pada saat yang sama (real time). Area kerja
seorang bronkoskopis meliputi daerah saluran pernapasan
di bawah pita suara.'c2
INDIKASI DAN KONTRA-INDIKASIBRONKOSKOPI
(DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK)1,2*3
lndikasi bronkoskopi diagnostik adalah sebagai
berikut1v4:
1. Riwayat penyakit pasien. Gejala-gejala penyakit
yang dialami pasien dengan riwayat penyakit pasien
sangatlah penting. Seorang dokter harus siap
untuk memutuskan melakukan bronkoskopi hanya
berdasarkan riwayat anamnesis pasien saja.
2. Hemoptisis yang sering atau berulang-ulang (namun
sedikit) dengan atau tanpa tanda-tanda fisik atau
penemuan radiologis yang abnormal.
3. Batuk yang baru dialami, tidak dapat dijelaskan
peiyebabnya dan persisten, dengan atau tanpa
dahak. Yang jarang dikenali, namun penting, adalah
perubahan dalam kebiasaan batuk yang sering tidak
terlewatkan pada bronkitis kronis, dengan riwayat
pasien sudah lama mengalami batuk dan berdahak.
Karsinoma bronkial sering ditemukan dalam bentuk
semacam ini.
4. Bersin yang onsetnya baru saja terjadi dan terus-menerus,
secara khusus, yaitu adanya mengi unilateral yang tidak
hilang dengan batuk atau, jika hilang, selalu muncul
kembali di tempat yang sama.
5. Dispneu
6. Aspirasi. Kemungkinan terjadinya aspirasi benda asing,
muntahan atau darah, terutama pada anak, tidak boleh
dilupakan saat melakukan anamnesis.
7. Adanya perubahan radiologis.
- Pneumonia persisten atau berulang
- Kolaps pulmoner
- Pembesaran bayangan hilus yang khas
- Lebih banyak bayangan periferal, terutama jika
terus-menerus, dan mengalami pembesaran.
 - Banyak informasi tentang segmen atau wonkus
yang terlibat dapat diperoleh tanpa pemandangen
langsung tumor itu sendiri.
8. Bermacam-macam indikasi lainnya
- Efusi pleura (untuk mengetahui penyeb~bnya)
- Pleuritik nyeri tanpa efusi
- Bonkiektasis
- Trauma dada berat
- Menemukan sel ganas pada dahak, bahkan
dalam ketiadaan gejala, tanda-tanda fisik atau
perubahan radiologis.
9. lndikasi ekstra toraks.
Jika terdapat manifestasi ekstra toraks yang tidakjelas
penyebabnya, bronkoskopi harus dilakukan. Indikasi-
indikasi tersebut diantaranya :
- Limfadenopati pada leher atau ketiak
- Eritema nodosum yang tidak dapat dijelaskan
- Obstruksi vena kava superior
- Osteoartropati paru hipertrofik dan/ atau jari-jari
tabu h
- Berbagai neuromiopati
- Ganggguan endokrin
- Ginekomastia
- Perubahan suara karena keterlibatan nervus
laringeus kiri berulang akibat adanya penyakit
intratorakal.
10. Trauma inhalasi
Beberapa indikasi bronkoskopi t e r a p e ~ t i k : l . ~ . ~ , l ~
1. Aspirasi dan pengambilan benda asing
Bronkoskopi memainkan peranan yang sangat
penting dalam' pengambilan benda asing. Fiasanya,
bronkoskopi rigid menjadi instrumen pilihan untuk
pengambilan benda asing, namun kini penggunaan
bronkoskopi serat optik fleksibel juga meningkat.
Bronksokopi fleksibel memungkinkan akses yang lebih
besar ke perifer dan dapat digunakan dengan mudah
pada pasien dengan ventilator mekanik dan mereka
yang lehernya tidak stabil. Berbagai instrumen yang
digunakan untuk mengambil benda asing meliputi
snares (semacam jerat operatif), katete- balon,
keranjang pengambilan, dan forsep penggeqggam.
2. Kontrol perdarahan
Bronkoskopi berguna baik untuk diagnosis maupun
tatalaksana gawat darurat pada hemoptisis. Diperlukan
suatu instrumen dengan suatu saluran yang lebih besar,
penggunaan bronkoskopi rigid lebih direkomendasiksn.
Beberapa perasat seperti penggunaan larutan salin es
dan epinefrin, dapat dicoba. Kateter untuk tanponade
pada tempat perdarahan, termasuk kateter balon
Fogarty dapat dicoba. Visualisasi sumber perdarahan
dan penggunaan fotokoagulasi laser juga dapat
diusahakan.
3. Toilet pulmoner
Membersihkan saluran bronkial dari sekresi yang
disebut dengan toileting, merupakan aplikasi yang
paling sering dari bronkoskopi terapeutik. Bronkoskop
yang digunakan adalah yang memiliki pengisap
berukuran besar, dan biasanya ha1 ini diperlukan di
Unit Perawatan lntensif (Intensive Care Unit/ ICU).
4. Bronchoalveolar lavage (BAL)
Lavage seluruh paru pada pasien yang menderita
PulmonaryAlveolar Proteinosis (PAP) memiliki peranan
diagnostik maupun terapeutik.
5. Kolaps lobus
6. lntubasi
7. Pemeliharaanjalan napas
8. Tatalaksana jaringan endobronkial yang jinak maupun
ganas
- Kauter elektrik (electrocautery) dan koagulasi
plasma argon
Kauter elektrik dapat digunakan melalui saluran
bronkoskop dalam mode kontak maupun
non-kontak. Tindakan ini memiliki kelebihan
dibandingkan laser karena waktu yang diperlukan
untuk melakukan prosedur ini lebih singkat dan
biayanya lebih murah. lndikasi untuk kauter
elektrik meliputi terapi lesi jinak dan ganas,
debulking tumor dan pengambilan jaringan
granulasi, tatalaksana hemoptisis, kontrol
hemostatik segera, dan koagulasi.
- Fotoreseksi dengan laser
Teknik fotoreseksi dengan laser digunakan
pada lesi-lesi endobronkial obstruktif yang
memungkinkan patensi jalan napas dan
selanjutnya memungkinkan ventilasi terjadi pada
paru bagian distal serta untuk drainase pada
pneumonia pasca-obstruksi. Lesi lainnya yang
ditatalaksana dengan fotoreseksi laser meliputi
granuloma trakeal, stenosis trakeal, amiloidosis
endobronkial dan tracheopathia osteoplastica.
- Terapi fotodinamik
Photosensitizers digunakan untuk menimbulkan
nekrosis jaringan. lndikasi untuk tatalaksana ini
meliputi tatalaksana kanker paru tahap awal atau
paliatif dari karsinoma bronkogenik yang tidak
dapat dioperasi yang menyebabkan obstruksi
trakeobronkial.
- Cryotherapy Brachytherapy
Cryotherapy merupakan salah satu modalitasyang
digunakan untuk tatalaksana lesi-lesi maligna
di endobronkial. Prinsip tatalaksana ini yaitu
menciptakan pendinginan secepat mungkin pada
jaringan target untuk memprovokasi terjadinya
pembekuan intraselular. Agen pembekuan yang
digunakan adalah nitrogen cair, nitrous oksida
 dan karbondioksida. 3. S t a t ~ skardiovaskuler yang tidak stabil
9. Penempatan katup endobronkial 4. Asrra berat akut
Reduksi volume paru dengan bronkoskopi 5. Hipoksemia berat
menggunakan katup endobronkial untuk pasien- 6. Bronkoskopis atau tim bronkoskopisyang tidak cukup
pasien dengan paru yang mengalami hiperinflasi terlatih
pada emfisema heterogeniktelah dicoba. Penggunaan 7. lnstrumen yang tidak memadai untuk melakukan
katup endobronkial untuk tatalaksana kebocoran prosedur
pulmoner persisten telah menunjukkan hasil yang 8. Aritmia yang mengancam jiwa yang tidak dapat
efektif dan merupakan prosedur invasif minimal. diobati
10. Termoplasti bronkial 9. Ketidakmampuan untuk memberikan oksigenasi pada
11. Trauma dada pasien secara memadai selama prosedur dilakukan
12. Pneumotoraks 10. Kesagalan pernapasan akut dengan hiperkapnia
13. Pemasangan stent (kecuali pasien diintubasi dan dipasang ventilator)
Stent dipasang melalui bronkoskopi untuk melegakan
Kontraindikasi relatif r n e l i p ~ t i : ' ~ ~ , ~ ~ ~
obstruksi endoluminal. Baik bronkoskop fleksibel
1. Bat'~k yang tidak terkontrol selama prosedur
maupun rigid dapat digunakan untuk penempatan
2. Diatesis perdarahan yang tidak ditatalaksana
stent. Pasien dengan tumor saluran napas primer dapat
3. Gagal ginjal tahap lanjut
memperoleh manfaat dari tatalaksana endoluminal
4. Hipoksemia yang signifikan pada seorang pasien
dan pemasangan stent,jika operasi tidak diindikasikan
dengan paru tunggal
pada pasien yang bersangkutan. Tumor lainnya
5. P e ~ b a h a nbulosa yang ekstensif pada area yang
yang muncul berdekatan dengan saluran napas dan
akan dibiopsi
menghasilkan obstruksi dengan cara invasi langsung
6. Ditemukannya tanda-tanda radiologis adanya
atau kompresi ekstrinsik, juga dapat ditatalaksana
malformasi vaskuler yang berdekatan dengan area
paliatif dengan sukses dengan terapi endoluminal
yarig akan dibiopsi
dikombinasikan dengan pemasangan stent. Pasien
7. Pasien yang tidak kooperatif
dengan stenosis trakeal pasca intubasi seringkali
8. l nfark miokard baru (recent miocardiol infarct)
merupakan kandidat yang baik untuk dilatasi jalan
9. Obstruksi trakea letak tinggi
napas dan pemasangan stent.
10. Koagulopati yang tidak dapat dikoreksi
14. Dilatasi dengan balon
11. Bicpsi transbronkial harus dilakukan dengan hati-
Teknik ini digunakan untuk memastikan patensijalan
hati pada pasien dengan uremia, obstruksi vena
napas pada pasien-pasien dengan pneumonia retensi,
kava superior, atau hipertensi pulmonal karena
atelektasis, abses paru atau stenosis simptomatis dari
peningkatan risiko pendarahan. Namun demikian,
saluran bronkial.
inspeksi saluran napas pada pasien-pasien semacam
15. Penutupan fistula
ini tergolong aman.
ldentifikasi fistula yang sulit dijangkau dengan
menggunakan bronkoskop serat optik fleksibel
dilakukan dengan insersi serial termasuk balon
JENIS-JENIS BRONKOSKOPI
oklusif dan memeriksa apakah ada kebocoran udara.
Berbagai pelapis/penutup seperti busa jel @elfoam),
Bronkcskopi fleksibel dan rigid adalah dua metode yang
tambalan darah autologus (autologous blood patches),
berbeda untuk mendapatkan akses dan memvisualisasikan
kriopresipitat dan nitrat perak dapat digunakan untuk
saluran napas. Banyak terdapat pendapat bahwa
menutup fistula. Hampir 83% dari fistula esofageal
bronkoskopi serat optik fleksibel telah menggantikan
dapat dideteksi dengan bronkoskopi, tatalaksana
bronkoskopi kaku untuk hampir semua kepentingan
selanjutnya dapat direncanakan dengan esofagoskopi
diagncstik dan pada kebanyakan indikasi terapi.
konkomitan.
Bronkoskopi F l e k ~ i b e l ' . ~ , ~ , ~ , ~
Kontraindikasi
Bronkoskopi serat optik fleksibel memiliki berbagai
Kontraindikasi absolut r n e l i p ~ t i : ' , ~ , ~ , ~ kelebihan dibandingkan dengan teknik bronkoskopi rigid,
1. Ketidakmampuan pasien untuk kooperatif dengan karena bronkoskopi fleksibel lebih mudah dimanipulasi,
prosedur penggunaaannya sederhana, tidak memerlukan anestesi
2. Ketidakmampuan untuk menjalani anestesi umum umum dan dapat dilakukan sebagai suatu prosedur di luar
(bila diperlukan) untuk memperoleh BLB ruangan (outdoor). Berbagai ukuran bronkoskop tersedia,
yang mencakup bronkoskop ultra-tipis (untuk visualisasi
saluran napas neonatus dan saluran napas berukuran kecil),
bronkoskop pediatrik (diameter luar 2,8 mm dan saluran
kerja 1,2 mm), bronkoskop dewasa (diameter luar berkisar
antara 4,9 hingga 6,O mm dan ukuran saluran setidaknya
2,O mm) dan bronkoskop terapeutik (diameter luar 6,O mm
dan saluran kerja 2,8 mm). Bronkoskop video membantu
dalam ha1 visualisasi lesi dan penyimpanan data.'
Sebuah bronkoskop serat optik fleksibel digunakan
untuk memeriksa bronkus dan percabangan-percabangan
bronkial dan pita suara (kecuali adanya kelumpuhan
nervus laringeus berulang) sebelum operasi. Hal ini juga
digunakan untuk diagnosis lesi endobronkial. Teknik
tambahan seperti biopsi endobronkial dapat dilakukan
untuk memperoleh spesimen dari tumor memperoleh
paru endobronkial atau untuk mengambil sampel epitel
saluran pernapasan yang abnormal. Penyikatan (brushing)
bronkial dapat meningkatkan hasil diagnostik.
Pencucianbronkial dapat digunakan untuk mernperoleh
sitologi pada kasus-kasus yang dicurigai sebasai suatu
keganasan dan juga berguna untuk diagnosis infeksi
yang dicurigai, terutama TBC dan Pneumonia carinii.
Bilasan bronkial dan jumlah sel mungkin berguna untuk
mendapatkan diagnosis banding dari penyakit parenkim
paru-paru (biopsi transbronkial dapat dilakuken untuk
mendiagnosa penyakit parenkim paru-paru:. Selain
itu, aspirasi cairan getah bening transbronkial dapat
dilakukan untuk menentukan stadium kanker paru-paru.
Bronkoskopi serat optik fleksibel juga memungkinkan
untuk dilakukannya aspirasi nanah dan sekret serta
pengambilan benda asing.
Bronkoskop fleksibel yang tersedia saat ini hampir
semua dilengkapi video berwarna yang kompatibel, dapat
memfasilitasi visualisasi jalan napas dan mendokumen-
tasikan temuan. Dalam kerangka diagnosa dan tatalaksana,
bronkoskopi serat optik fleksibel memungkinkan untuk :
Visualisasi j a l a n napas, t e r m a s u k b r o n k u s
subsegmental
Pengambilan sampel sekresi pernapasan dan sel
melalui pencucian bronkial, penyikatan, dan bilasan
saluran napas perifer dan alveoli
Biopsi struktur endobronkial, parenkim, dan
mediastinum
Kegunaan terapeutik meliputi penyedotan sekret
yang sulit untuk dikeluarkan oleh pasien sendiri,
penempatan stent endobronkial, pelebaran dan
pemasangan balon pada stenosis jalan napas.
Bronkoskopi kaku (rigid)1,2s5
Berbagai prosedur terapi yang lebih luas dapat dilakukan
dengan bronkoskopi kaku, namun diperlukan anestesi
umum. lndikasinya meliputi hemoptisis masif, obstruksi
jalan napas, dan terapi lokal untuk tumor yang menyerang
saluran napas dan striktur (misalnya, stenting).
Bronkoskopi kaku sekarang digunakan hanya bila
diperlukan peneropongan yang lebih lebar dan saluran
untuk visualisasi yang lebih baik, serta instrumentasi
seperti pada:
lnvestigasi perdarahan paru berat (dimana bronkoskop
kaku dapat mengidentifikasi sumber perdarahan dan,
dengan saluran penghisapnya yang lebih besar, bisa
lebih baik dalam mengaspirasi darah dan mencegah
sesak napas)
Melihat dan mengeluarkan benda asing yang ter-
aspirasi pada anak kecil
Melihat lesi endobronkial obstruktif (membutuhkan
debulking laser atau penempatan stent)
Sebelum prosedur, riwayat penyakit pasien yang
menyeluruh dan pemeriksaan fisik yang teliti harus
dilakukan. Untuk menentukan indikasi yang tepat,
dokter harus memperoleh informasi mengenai terapi
sebelumnya dan status kinerja saat ini. Tes laboratorium
(misalnya hitung darah lengkap, elektrolit, profil koagulasi,
elektrokardiogram, radiografik toraks) dianjurkan. Studi
tambahan seperti computed tomography (CT), tes fungsi
paru, dan penilaian gas darah arteri mungkin diperlukan
tergantung pada sifat prosedur yang akan dilakukan.
Bronkoskopi harus dilakukan hanya oleh pulmonologis
atau ahli bedah yang terlatih dalam suatu pengaturan
(setting) yang terpantau/dapat dimonitor, biasanya pada
suatu ruangan yang memang disediakan khusus untuk
bronkoskopi, ruang operasi, atau ICU (untuk pasien
dengan ventilator). Pasien harus puasa per oral selama
minimal 4 jam sebelum bronkoskopi dan memiliki akses
intravena, pemantauan tekanan darah intermitten, pulse
oxyimetry yang terpasang kontinu, dan pemantauan
jantung. Bantuan oksigen harus tersedia. Premedikasi
dengan 0,01 mg/ kg I M atau IV untuk mengurangi
sekresi dan tonus vagal umum dilakukan, meskipun
praktik ini masih dipertanyakan dalam beberapa studi
terbaru. Benzodiazepin kerja cepat, opioid, atau keduanya
biasanya diberikan kepada pasien sebelum prosedur
untuk mengurangi kecemasan, ketidaknyamanan, dan
batuk. Faring dan pita suara dibius dengan nebulasi
atau aerosol (1 atau 2%, maksimum 250 sampai 300 mg
untuk pasien dengan berat badan 70 kg). Bronkoskop
ini dilumasi dengan jeli dan melewati lubang hidung
atau melalui mulut dengan penggunaan jalan napas oral
BROKOSKOPI
atau gudel. Setelah rnerneriksa nasofaring dan laring,
dokter rnelewatkan bronkoskop rnelalui pita suara selarna
inspirasi, ke dalarn trakea dan kernudian lebih lanjut distal
ke dalarn saluran pernapasan.
PROSEDUR BRONKOSKOPI FLEKSIBEL2,3-6*7
Informed consent harus dilakukan dan pasien harus
berpuasa selarna 4 jam sebelum prosedur (rnengingat
berbagai kornplikasi yang rnungkin tirnbul pada prosedur
yang rnernbutuhkan anestesi urnurn).Pernantauan
saturasi oksigen dan fasilitas anestesi sangat penting.
Sedasi intravena biasanya dilakukan. Pernilihan obat
bervariasi tergantung operator, yang biasa digunakan
rnisalnya rnidazolarn. Lidokain topikal disernprotkan ke
dalarn rongga hidung dan dibiarkan dalarn waktu yang
cukup rnernungkinkan untuk anestesi. Skup serat optik
dirnasukkan ke dalarn hidung dan selanjutnya lidokain
diberikan rnelalui lengan dari sisi skup untuk rnernbius
secara progresif area hipofaring, laring dan pita suara. Saat
scope rnelewati trakea, seluruh percabangan trakeobronkial
dapat divisualisasikan.
PROSEDUR BRONKOSKOPI RIGIDZ-3,8
Informed consent diperlukan sebelurn prosedur. Pasien
harus berpuasa sernalarn karena diperlukan anestesi
urnurn untuk rnelakukan prosedur ini. Setelah anestesi
urnurn diberikan, pasien berventilasi dengan inspirasi
oksigen konsentrasi tinggi. Kedua rnata ditutup dan
leher diekstensikan. Alat bronkoskop kaku dirnasukkan
langsung rnelalui rnulut dengan pengawasan langsung
(harus dilakukan hati-hati supaya tidak rnelukai gusi atau
gigi), rnelewati epiglotis dan pita suara dan rnasuk ke
trakea. Jet ventilasi interrniten (rnelalui alat bronkoskop
tersebut) diperlukan untuk rnernpertahankan pertukaran
gas selarna prosedur. Seluruh percabangantrakeobronkial
dapat dilihat dan berbagai prosedur diagnostik dan terapi
dapat dilakukan.
Continuous pulse oxymetry dan prosedur pernantauan
lainnya harus dilakukan sesuai dengan pedornan lokal
rnengenai sedasi dalarn keadaan sadar. Meskipun
anestesi lokal dan sedasi dalarn keadaan sadar dapat
dilakukan pada bronkoskopi fleksibel, ahli bronkoskopi
intervensi harus siap untuk rnengalihkan ke anestesi
urnurn, jika keadaan rnendesak dan rnernerlukan anestesi
urnurn.
387
PENGAMBILAN SPESIMEN
Mendapatkan spesirnen dari bronkus dan percabangan
bronkial selarna endoskopi adalah bagian penting dari
diagnosis.
Spesirnen dapat diarnbil sebagai berikut4:
1. Sekresi. Sekresi diarnbil dengan penghisapan secara
lernbut oleh alat bronkoskopi dan dikirirn untuk
uji rnikroskopik rutin, kulturl sensitivitas antibiotik,
sitologi dan perneriksaan spesifik lainnya. Cuci
bronkial: larutan gararn fisiologis (normal saline)
disuntikkan rnelalui bronkoskop dan kernudian
disedot dari saluran napas.
2. Bilasan bronkial. Jika kuantitas sekresi tidak rnernadai
atau sangat tebal untuk diisap langsung, daerah tersebut
dapat dilakukan bilasan dengan larutan gararn fisiologis
dan penghisapan dapat dilakukan. Sebanyak 50 sarnpai
200 rnL larutan gararn fisiologis steril dirnasukkan ke
dalarn percabangan bronkoalveolardistal dan kernudian
disedot keluar. Tindakan ini bertujuan untuk rnengarnbil
sel, protein, dan rnikroorganisrne yang terletak pada
tingkat alveolar. Tirnbulnya area yang rnengalarni
edema paru selarna prosedur bilasan dilakukan dapat
rnenyebabkan hipoksernia sernentara.
3. Sikatan bronkial (Scrappings/ bronchialbrushing) :sebuah
sikat digerakkan rnaju rnelalui bronkoskop dan
digunakan untuk rnengikis lesi rnencurigakan untuk
rnendapatkan sarnpel sel. Spesirnen diperoleh dengan
rnenggunakan penyeka, spons, kuas atau kuret dari
daerah yang mencurigakan,terutarna ketika tidakada
perturnbuhan yang terlihat.
4. Biopsi endobronkial. Forsep yang rnaju rnelalui
bronkoskop dan saluran napas untuk rnendapatkan
sarnpel dari satu atau lebih ternpat dalarn parenkirn
paru.
5. Aspirasijarurn transbronkial. Sebuah jarurn yang dapat
ditarik dirnasukkan rnelalui bronkoskop dan digunakan
untuk pengarnbilan sarnpel untuk pernbesaran
kelenjar getah bening rnediastinurn atau rnassa. Pasien
biasanya diberikan oksigenasi tarnbahan dan diarnati
selarna 2 sarnpai 4 jam setelah prosedur. Pulihnya
refleks rnuntah dan perneliharaan saturasi oksigen
tanpa bantuan oksigen dari luar adalah dua indeks
utarna pernulihan. Praktek standar adalah untuk rnen-
dapatkan foto rontgen dada posteroanterior paru
setelah transbronkial biopsi untuk rnenyingkirkan
pneurnotoraks.
6. Biopsi paru transbronkial. Ini adalah salah satu cara
paling arnan untuk rnendapatkan biopsi pada parenkirn
paru. Prosedur ini sangat rnernbantu rnenjelaskan
 penyakit yang telah rnenyebar dan rnenegakkan
diagnosis lain, rnisalnya untuk kernungkinan infeksi
pneumocystis carinii pada pasien imunosupresi.
Pneurnotoraks dan perdarahan adalah kernungkinan
kornplikasi yang bisa terjadi. Pneurnotoraks mungkin
rnernerlukan drainase. Perdarahan biasanya tidak
parah dan berhenti dengan cara penyurnbatan
bronkus oleh alat bronkoskopi. Biopsi transbronkial
biopsi dapat dilakukan tanpa panduan rontgen, tapi
bukti rnendukung adanya peningkatanhasil diagnostik
dan insiden pneurnotoraks yang lebih rendah ketika
panduan fluoroskopik digunakan. Lesi harus didekati
dengan ujung bronkoskop dan dapat tervisualisasi
dengan baik. Biopsi dapat diambil dengan forsep
pernukul (punch) atau forsep pernotong.
7. Biopsi lesi perifer. Prosedur ini dilakukan dengan
anestesi urnurn. Dengan adanya fibrescope dan
instrumen yang lernbut, prosedur ini rnenjadi lebih
nyaman dan aman.
KOMPLIKASIDAN EFEK PASCA BRONKOSKOPllO~ll~lZ
Sernua kasus benda asing harus diawasi siang dan
rnalarn oleh perawat khusus sarnpai semua bahaya
kornplikasi disingkirkan. Komplikasi jarang terjadi jika
prosedur dikerjakan dengan hati-hati, tetapi jika sarnpai
kornplikasi terjadi, rnungkin rnemerlukan penanganan
segera.
Kornplikasi yang serius jarang terjadi, perdarahan
kecil dari sebuah ternpat biopsi dan demam terjadi pada
10 sarnpai 15% pasien. Prernedikasi dapat menyebabkan
sedasi berlebihan dengan depresi pernapasan, hipotensi,
dan aritrnia jantung. Kornplikasi yang jarang terjadi
karena anestesi topikal dapat menyebabkan spasme
laring, bronkospasrne, kejang, rnethernoglobinernia
dengan sianosis refraktorik, aritrnia jantung atau henti
jantung (cardiac arrest).Bronkoskopi sendiri mungkin
rnenyebabkan edema laring atau cedera kecil dengan
suara serak, hipoksernia pada pasien dengan pertukaran
gas terganggu, aritrnia (paling sering kontraksi prernatur
atrium, denyut ventrikel prematur, atau bradikardia),
dan, sangat jarang, penularan infeksi dari peralatan
yang disterilkan secara sub-optimal. Kematian adalah
1 sarnpai 4 per 10.000 pasien. Orang tua dan pasien
dengan komorbiditas serius (PPOK berat, penyakit arteri
koroner, pneumonia dengan hipoksernia, kanker stadium
lanjut, disfungsi mental) mernpunyai risiko lebih besar.
Biopsi transbronkial dapat rnenyebabkan pneurnotoraks
(2 sarnpai 5%) dan perdarahan yang signifikan (1 sarnpai
1,5%); kematian rneningkat menjadi 12 per 10.000 pasien,
tetapi rnelakukan bronkoskopi sesuai prosedur dapat
rnenghindari kebutuhan untuk t o r a k o t ~ m i . ~
Reaksi Umum
Peningkatan suhu setelah bronkoskopi singkat yang
dilakukan untuk rnenghilangkan benda asing metalik
yang baru saja rnasuk biasanya tidak terjadi. Namun,
jika sudah terdapat kondisi peradangan pada bronkus
sebelum bronkoskopi, seperti rnisalnya penyebaran
laryngotrocheobronchitis purulen yang berhubungan
dengan aspirasi biji kacang, atau dengan adanya abses
paru dari benda asing yang telah lama rnasuk, rnaka
peningkatan suhu skala sedang dapat terjadi.
Syok biasanya jarang terjadi. Pada anak-anak dapat
dijurnpai reaksi berupa tertidur nyenyak akibat kelelahan
selarna prosedur yang dikerjakan cukup lama.
Reaksi Lokal
Reaksi lokal biasanya rnenyebabkan suara sedikit serak
dan akan rnenghilang dalarn beberapa hari. Jika dispnea
terjadi biasanya karena :
7. Drowning(terbenarnnya)pasien dalarn sekresi sendiri.
Pasien yang terbenarn dalarn sekresinya sendiri
karena akurnulasi cairan di dalarn bronkus terlihat
paling sering pada anak-anak, dan dengan cepat
dapat pulih.
2. Edema subglotis. Edema supraglotis jarang
rnenyebabkan dispnea kecuali bila dikaitkan dengan
nefritis tahap lanjut.
3. Edema laring. Edema subglotis merupakan kornplikasi
yang jarang terlihat kecuali pada anak di bawah 3
tahun. Edema subglotis yang terjadi dalarn laring yang
sebelurnnya normal dapat rnerupakan akibat dari:
- Penggunaan ukuran tube (scope) yang besar
- Bronkoskopi yang lama.
- Kesalahan posisi pasien, rnisalnya poros tube tidak
pas pada trakea.
- Trauma dari kekuatan yang tidak semestinya atau
arah yang tidak benar saat insersi bronkoskop
tersebut.
- Manipulasi instrurnen.
- Trauma yang diderita saat dilakukan proses
ekstraksi benda asing.
Komplikasi Bronkoskopi Fleksibe13
Kornplikasi mayor relatif jarang, terjadi pada 1,7%
kasus, rneliputi kernatian (0,1%), gangguan pernapasan,
pneumonia dan obstruksi jalan napas. Komplikasi minor
terrnasuk reaksi vasovagal, demam, aritrnia jantung,
perdarahan, rnual dan rnuntah, dan afonia yaitu sebesar
6,5%. Prosedur tarnbahan seperti biopsi transbronkial
rnernbawa risiko tarnbahan pneurnotoraks (10%).
Komplikasi Bronkoskopi RigicP
Cedera pada gusi, bibir, dan gigi dapat terjadi tetapi
luka faring jarang terjadi. Perdarahan dapat terjadi
akibat trauma pada jalan napas selama prosedur ini,
tetapi perdarahan mayor jarang terjadi dan biasanya
berhubungan dengan biopsi tumor vaskular. Barotrauma
dari ventilasi jet dapat menghasilkan emfisema pasca
bedah dan atau pneumotoraks.

Diagnosis Komplikasi
Diagnosis harus ditegakkan tanpa menunggu terjadi-
nya sianosis yang mungkin tidak pernah muncul. Pucat,
gelisah, bangkit setelah tidur beberapa menit, biasanya
terjadi pada anak-anak dengan batuk berat yang ditandai
dengan batuk, suara serak dan kesulitan bernapas. Kasus-
kasus semacam ini tidak boleh lepas dari pengawasan dan
bilamana diperlukan dapat dilakukan trakeostomi. Anak
akan menjadi lelah dalam berjuang untuk mendapatkan
udara dan akan menyerah dan dapat meninggal dunia. Gambar 2. Perubahan inflamatorik pada bronkitis kronis.4
Peningkatan laju pernapasan karena "kelaparan" akan
udara, pengumpulan cairan yang tidak dapat dikeluarkan
karena gangguan motilitas glotis, sering disalahartikan
sebagai suatu pneumonia. Banyak anak yang hidupnya
bisa diselamatkan oleh trakeostomi telah meninggal dunia
akibat diagnosis yang salah tersebut.

Terapi Apabila Terjadi Komplikasi3

lntubasi merupakan prosedur terapi yang tidak begitu
aman karena sekresi tidak dapat dengan mudah
dikeluarkan melalui tube dan stenosis karena intubasi
dapat terjadi. Trakeostomi yang rendah, yaitu sayatan
trakea di bawah cincin kedua, adalah metode tatalaksana
yang paling aman dan terbaik.

POSTERIOR
POSTERIOR BASAL
BASAL ANTERIOR BASAL
(WITH MEDIAL BRANCH)
Gambar 3.Perubahan inflamatorik pada tuberkulosis dengan
suatu benang (string)sekret yang terlihat pada bronkus utama
kanan.4

MIDDLE
INFERIOR \ \ i-.h

ANTERIOR

UPPER
DIVISION

Gambar 1. Percabangan bronkial pada bronchial tree seperti

yang tervisualisasi oleh seorang bronchoscopist yang
mengoperasikan alat bronkoskop dari atas kepala seorang Gambar 4. Tampak tumor yang terdapat pada bronkus utama
pasien yang terlentang?
I . .

tun. -
n
 ENDOSKOPI

7. Nickalls RWD. Fibreoptic bronchoscopy. Department of

Gambar 5. Tampak pemasangan stent silikon Dumc-nsecara
bronkoskopik, dirnana stent tersebut diinsersikan pade bronkus
utarna kiri13.
Anaesthesia, Nottingham University Hospitals, City Hospital
Campus,Nottingham, UK, 2009.
8. Du Rand IA, Barber PV, Goldring J, Lewis RA, Mandal S,
Munavvar M, Rintoul RC, Shah PL, Singh S, Slade MG,
Woolley A. British Thoracic Society guideline for advanced
diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults.
Thorax Journal, November 2011.
9. Haas AR, Vachani A, and Sterman DH. Advances in
Diagnostic Bronchoscopy. Am J Respir Crit Care Med. 2010;
182: 589-97.
10. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe Complications
of Bronchoscopy. Respiration 2008;76:429-33.
11. Kaparianos A, Argyropoulou E,Sampsonas F,Zania A,
Efremidis G, Tsiamita M, Spiropoulos K. Indications, results
and complications of flexible fiberoptic bronchoscopy: a
5-year experience in a referral population in Greece. European
Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2008; 12:
355-63.
12. Suleman A, Ikramullah Q, Ahmed F, Khan MY. Indications
and Complications of Bronchoscopy : An Experience of 100
Cases in A Tertiary Care Hospital. JPMI 2008; 22: 210-14
13. Madkour A. Principles of Interventional Therapeutic
Bronchoscopy. Egyp J Bronchol. 2008 Vol2, No 1,

Bronkoskopi memiliki berbagai manfaat baic untuk

diagnostik maupun terapeutik. Meskipun terkait dengan
beberapa komplikasi (bahkan komplikasi mayor), namun
prosedur ini termasuk prosedur yang relatif cukup aman
jika dilakukan oleh tangan ahli. Terkadang terdap,at
klaim bahwa bronkoskopi fleksibel dapat sepenuhnya
menggantikan bronkoskopi rigid, namun pendapat ini
masih diperdebatkan. Kedua instrumen saling melsngkapi:
kelemahan dari satu alat mencerminkan keuntungan dari
yang lain.

REFERENSI

1. Narashiman R, Gayathri AR. Bronchoscopy. Textbook of

Pulmonary and Critical Care Medicine Vol.1, Chandigarh,
India : Jaypee Brothers Medical publishers (P) LTD,2011.
2. Lechtzin N. Bronchoscopy. Bronchoscopy: Diagnostic
Pulmonary Procedures. Merck Manual Professional, June,
2009 at http://www.merckmanuals.com/professional/
pulmonary~disorders/diagnostic~pulmonary_prccedures/
bronchoscopy/ html
3. Sparsha. Bronchoscopy - Indications, Types, Procedure and
Complications. India Study Channel, 2009 at http://www.
indiastudychannel.com/resources/59512-Bronchoscopy-In
dications,Types,ProcedureandComplications
4. DalalDD, VyasJJ. Diagnostic Bronchoscopy.Bombay Hospital
Journal at http://www.bhj.org/journal/1999-4103-july99/
reviews-537.htm
5. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, Becker HD, Cavaliere S,
Colt H, Diaz-JimenezJF', DumonJF, Edell E, Kovitz EX, Macha
HN, Mehta AC, Marel M, Noppen M, Strausz J, Sutedja TG.
ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur
Respir J 2002; 19: 356-73
6. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee,
a Subcommittee of the Standards of Care Committee of the
British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines
on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56(suppl
I): 11-121.
 FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION OF
SWALLOWING ( F E E S )
Susyana Tamin
PENDAHULUAN
Disfagia merupakan keluhan pasien yang harus ditanggapi
dengan cermat. Kelainan kongenital, inflamasi, infeksi,
trauma, kelainan endokrin, tumor, kelainan kardiovaskuler,
kelainan neurologik dan penyebab iatrogenikseperti akibat
operasi, kemoterapi, dan radiasi dapat menyebabkan
keluhan d i ~ f a g i a . ~ , ~ , ~
Kelainan yang tampak pada disfagia berbeda pada
tiap fase menelan. Pada fase oral dapat diternukan
kelainan berupa I ) terkumpulnya rnakanan dalam rongga
mulut, 2) kebocoran dari bibir, 3) kebocoran/ rnasuknya
makanan ke faring sebelum refleks menelan timbul yang
disebabkan oleh kelemahan dan buruknya koordinasi
dari bibir, pipi, dan pangkal lidah @reswallowing leakage).
4 ) aspirasi rnakanan pada saat inspirasi, berkaitan
dengan kebocoran rnakanan ke faring sebelum menelan.
@reswallowing aspiration). 5) gangguan fungsi lidah oleh
karena kelernahan bagian posterior, 6) gangguan inisiasi
rnenelan oleh perubahan status mental dan kognitif yang
rneningkatkan risiko rnenurnpuknya rnakanan dalam
rongga rnulut dan risiko aspirasi.
Pada fase faring terdapat I ) disfungsi palaturn mole dan
faring superior yang rnenyebabkan refluks ke nasofaring,
2) gangguan fungsi rnuskulus palatofaring, tirohioid
dan elevasi os hioid menyebabkan berkurangnya elevasi
laring dan faring, sehingga meningkatkan risiko aspirasi
karena terganggunya pernbukaan sfingter esofagus atas,
3) kelernahan rnuskulus konstriktor faring menyebabkan
penurnpukan sisa rnakanan (residu) di valekula dan sinus
piriforrnis yang juga berisiko terjadi aspirasi saat rnenelan
dan setelah proses menelan selesai. 4) gangguan relaksasi,
distensibilitas,fibrosis, hiperplasia, atau hipertrofi rnuskulus
krikofaring rnenyebabkan gangguan koordinasi rnenelan.
Pada fase esofagus terdapat kelainan dinding esofagus
atau kelainan struktur eksterna yang menghambat gerak
makanan dalam esofagus dan kelernahan peristaltik
esofag~s.'~~
Berbagai kelainan neurologik dapat menyebabkan
disfagia neurogenik, seperti penyakit Parkinson dirnana
dengan adanya degenerasi substansia nigra yang
menimbulkan kekakuan dan tremor otot-otot. Hal ini
dapat rnenyebabkan terjadi gangguan pada fase oral dan
faring berupa penurunan kemampuan pergerakan lidah
dan pargkal lidah. Sering pula ditemukan gangguan pada
elevasi laring dan penutupan pita suara.'
Gangguan menelan pada pasien strok dibedakan
berdasarkan lokasi lesi yang terjadi. Pasien strok dengan
lesi pada korteks serebri kiri dapat rnengalarni gangguan
rnenelan fase oral dengan keterlarnbatan waktu transit
oral dan keterlarnbatan dalarn rnernulai refleks rnenelan
fase faring yang sering kali rnenirnbulkan aspirasi. Strok
korteks serebri kanan menirnbulkan garnbaran proses
rnenela~yang berbeda, terlihat dengan berkurangnya
tenaga dorongan otot-otot rongga mulut dan larnbatnya
refleks penutupan jalan napas, sering juga adanya disfagia
apraksia. Disfagia apraksia berupa keterlambatan dalam
rnernulai fase oral dengan tidak adanya pergerakan lidah
saat makanan ada di r n u l ~ t . ~
Paca strok dengan lesi batang otak terlihat fase oral
berjalan normal, tetapi terdapat gangguan rnernulai dan
rnengontrol neurornotor fase faring berupa gangguan
pada pernbukaan sfingter esofagus bagian atas dan
gangguan proteksi jalan napa~.~,'
Perlelitian di Klinik Disfagia Terpadu Departernen THT
FKUl RSCM pada 48 pasien strok, baik iskemik rnaupun
hemoragik yang dilakukan perneriksaan FEES, menernukan
adanya standing secretion (56,3%),preswallowing leakage

(91,7%), residu (81,3%), penetrasi (72,9%), aspi-asi (39,
6%) dan 73,7% diantaranya terjadi silent aspiration. Pasien
dengan strok iskernik dan strok berulang mempunllai risiko
aspirasi dan silent aspiration yang lebih tinggi.
Disfagia juga rnerupakan salah satu gejala yang
ditirnbulkan akibat kanker di daerah kepala dan leher.
Gejala ini tergantung dari ukuran dan lokasi lesi. derajat
dan perluasan dari tumoryang direseksi, rekonstruksi atau
efek sarnping dari pengobatan. Pasien yang mendapat
terapi radiasi mernpunyai risiko gangguan menelan. Efek
jangka pendek radiasi meliputi xerostomia, perdarahan,
nyeri dan mukositis. Efekjangka panjang rneliputi fibrosis,
osteoradionekrosis, trismus, gangguan aliran darah, karies
dentis dan gangguan sensasi p e n g e ~ a p . ~
Wue dalarn penelitiannya menggunakan FEES untuk
evaluasi perubahan fungsi menelan pada 31 pasien
Karsinoma Nasofaring (KNF) setelah terapi radiasi. Kelainan
yang paling banyak diternukan adalah retensi faring
(93,5%) yang berakibat tingginya insiden aspirzsi pasca
rnenelan (77,4%).Kelainan lain berupa atrofi lidah (54,8%),
paralisis pita suara (29%), inkornpeten velofaring (58%),
prematur leakage (41,9%),hilang atau terlambatnya refleks
rnenelan (87,1%),konstriksi faring yang buruk (80,6%),dan
silent aspirasi (41,9%).
Penelitian lainnya di Klinik Disfagia Terpadu Departemen
THT FKUl RSCM pada 39 pasien KNF pasca kemoradiasi
yang dilakukan pemeriksaan FEES menemukar adanya
standing secretion (92,4%), residu pada keseluruhan pasien,
penetrasi (35,9%),aspirasi (10,3%),tetapi tidak ditemukan
adanya silent aspiration. Terjadi pernanjangan pada fase
oral dan fase faring dan pernberian makanan cair akan
rnempercepat proses menelan.
PRlNSlP KERJA ALAT
Pemeriksaan FEES membutuhkan pemeriksa yang mahir
dalarn menggunakan endoskopi serat optik lentur, dan
mernpunyai pengetahuan yang baik mengenai anatomi
kepala dan leher serta fisiologi proses menelan.
A l a t y a n g d i g u n a k a n b e r u p a s a t u set a l a t
nasofaringolaringoskop serat optik lentur teknologi
videoskop ukuran Y,T mrn berikut dengan sumber cahaya
xenon (light source) dan kamera video CCD, juga video
monitor berwarna beserta alat perekarn VCD ataupun DVD.
Leonardlrnenggunakan T atau Y semprot anestesia topikal
seperti lidokain %E dan sejumlah kecil neosynephrine
(%*,To)pada salah satu lubang hidung. Di Klinik Disfagia
Terpadu Departernen THT FKUl RSCM, pemeriksaan FEES
dilakukan tanpa rnenggunakan anestesi topikal untuk
tetap mempertahankan sensasi d i daerah crofaring,
sehingga tidak akan rnempengaruhi proses menelan.
Endoskop yang digunakan hanya diberi jeli pelurnas untuk
ENDOSKOPI
mempermudah saat dimasukkan melalui hidung.?
Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun
1995 menernukan hanya 27 kasus dari 6000 prosedur FEES
yang mengalami komplikasi. Adapun kornplikasi yang bisa
timbul pada pemeriksaan FEES adalah rasa tidak nyaman
yang biasanya ringan dan sangatjarang ditemukan adanya
epistaksis, respons vasovagal, alergi terhadap anestesi
topikal dan laringospasme.'~"
Hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko
tindakan ialah rnelakukan insersi endoskop secara hati-
hati, membatasi penggunaan obat anestesi pada mukosa
hidung dan rnenghindari penyemprotan pada laring atau
melakukan tindakan tanpa penggunaan anestesi sama
sekaIi.',O
l NDlKASl D A N KONTRAlNDlKASl
Pemeriksaan FEES tidak mernpunyai kontraindikasi mutlak.
Beberapa keadaan yang dapat dipertirnbangkan untuk
tidak melakukan pemeriksaan FEES ialah adanya gangguan
hernostasis, penurunan kesadaran, dan tanda vital yang
tidak ~ t a b i l . " ~ , ' ~
lndikasi FEES disesuaikan dengan informasi yang didapat
dari pemeriksaan ini antara lain melihat adanya: 1 ) perubahan
pada anatomi nasofaring, orofaring atau laring yang
mempunyai pengaruh terhadapfungsi menelan 2) perubahan
integritas sensorik dari struktur faring dan laring yang
menyebabkan berkurangnya kernampuan refleks menelan
dan refleks batuk 3) kemampuan pasien dalarn mernulai
dan mempertahankan proteksi jalan napas dalam satu
waktu tertentu yang bila menurun akan meningkatkan risiko
terjadinya aspirasi 4) perbedaan kekuatan kontraksi dinding
faring kiri dan kanan 5 ) kelelahan pada saat melakukan proses
menelan berulang 6) rekaman pemeriksaan dapat dijadikan
urnpan balik bagi pasien dan keluarganya untuk rnengetahui
kelainan yang terjadi 7 ) pengaruh berbagai strategi dalarn
usaha untuk meningkatkan kemampuan rnenelan dapat
langsung dinilai pengaruhnya terhadap kemampuan menelan
~asien.~,~
KELEBIHAN D A N KEKURANGAN
Pemeriksaan FEES merupakan pemeriksaan yang tidak
rnahal dan dapat dilakukan dalam waktu singkat dan
segera memberi hasil, bersifat tidak invasif dan tidak
iritatif, menggunakan makanan normal dan dapat diulang
sesering mungkin bila d i b u t ~ h k a n . ~
FEES m e m p u n y a i k e t e r b a t a s a n d i b a n d i n g
videofluoroscopy Perneriksaan ini tidak dapat melakukan
evaluasi pembentukan bolus pada rongga mulut, antara lain
tidak dapat melihat kernampuan pasien untuk membentuk
FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING ( F E E S )
dan menahan bolus di mulut, memindahkannya dari
bagian anterior ke posterior rongga mulut dan pengiriman
bolus ke faring. Kelemahan lainnya adalah tidak dapat
melihat tingkatan konstriksi faring, pembukaan sfingter
esofagus atas dan elevasi hioid/laring saat menelan.6
Kekurangan lain dari FEES, pada saat terjadi refleks
menelan, secara bersamaan terjadi aproksimasi pangkal
lidah dan faring yang mengaburkan visualisasi saat
pemeriksaan (white spot). Penetrasi dan aspirasi bolus
saat terjadi proses menelan tidak tervisualisasi, penilaian
penetrasi dan aspirasi dilakukan sesaat setelah terjadi
refleks menelan. Perhitungan waktu secara tepat seperti
yang bisa diperoleh pada pemeriksaan radiologi, juga tidak
didapat pada pemeriksaan FEES.6
TEKNIK D A N PERSIAPAN PEMERIKSAAN
Prosedur ini pertama kali diperkenalkan oleh Langmore pada
tahun 2001. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan
nasofaringolaringoskop serat optik lentur melalui rongga
hidung, melewati velum dan posisinya dipertahankan di atas
epiglotis. Pemeriksaan FEES dapat memvisualisasi secara
langsung faring dan laring setinggi plika vokalis. Makanan
dan cairan dengan konsistensi dan jumlah tertentu dilihat
saat melewati faring. Pada pemeriksaan ini dinilai segmen
laringofaring pada saat sebelum dan sesudah proses
menelan dan dapat mendeteksi adanya aspirasi dan silent
aspiration. FEES menjadi pemeriksaan pilihan yang tepat
untuk disfagia orofaring dimana sering terjadi gangguan
fungsi pada fase oral dan fase faring.5,6,9
Protokol pemeriksaan saat ini merupakan modifikasi
dari protokol awal oleh Bastian. Pemeriksaan dilakukan
oleh ahli THT dan penilaian dilakukan bersama-sama
dengan ahli Rehabilitasi Medik dan ahli Gizi. Pemeriksaan
dapat dilaksanakan di sisi tempat tidur, dilakukan tanpa
tindakan pembiusan dan dalam posisi pasien duduk tegak
atau duduk miring 45". Pemeriksaan FEES membutuhkan
kerjasama pasien dalam mengikuti instruksi yang diberikan
selama pemeriksaan. Proses menelan dievaluasi dengan
memberikan 6 konsistensi makanan berupa cairan encer
(thin liquid), cairan kental (thick liquid), bubur saring
Cpuree), bubur nasi (gastric rice/soft food), bubur tepung
(havermouth), dan biskuit. Semua konsistensi makanan
kecuali biskuit diberi warna hijau atau biru untukvisualisasi
yang lebih baik saat pemerik~aan.~.~,~
Tahap pemeriksaan pada modalitas ini dibagi menjadi
3 tahap: 1 ) . Pemeriksaan sebelum pasien menelan
(preswallowing assessment) untuk menilai fungsi muskular
dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral dan fase
faring 2). Pemeriksaan berlangsung dengan memberikan
beberapa konsistensi makanan (swallowing assessment),
dinilai kemampuan menelan pasien dan mengetahui
konsistensi makanan yang paling aman bagi pasien, 3).
Pemeriksaan terapi (therapeutic assessment) dengan
mengaplikasikan berbagai perasat (manuver) dan posisi
kepala, dinilai apakah terdapat peningkatan dalam
kemampuan menelan.5,6,g
Pada tahap pertama, awalnya dilakukan evaluasi gerak
lidah, elevasi palatum mole dan kemampuan otot bukal dan
bibir untuk mengetahui kemampuan fungsi oromotor dari
fase oral. Kemudian endoskop dimasukkan melalui kavum
nasi sampai ke nasofaring dan pasien diminta menelan tanpa
rrakanan (dryswallow) untuk menilai kerapatan penutupan
velofaring (velopharyngeal competence) dan juga dinilai
penutupan velofaring saat fonasi. Selanjutnya endoskop
dimasukkan lagi sampai hipofaring agar dapat memvisualisasi
struktur di bawah palatum mole. Pada posisi ini, dilakukan
evaluasi pangkal lidah, valekula, sinus piriformis, dinding
p2steric.r faring, dan postkrikoid. Untuk evaluasi struktur
laring, endoskop dimasukkan lagi lebih dalam, sehingga
u-iungnya berada setinggi epiglotis. Evaluasi dilakukan
terhadao gerakan plika vokalis saat fonasi dan inspirasi,
serta adanya akumulasi saliva atau sekret (standing secretion)
pada daerah valekula, sinus piriformis kanan dan kiri dan
juga postkrikoid. Kemudian dinilai pula adanya penetrasi
dan aspirasi juga kemampuan refleks batuk.',' Pemeriksaan
tersebut merupakan pemeriksaan awal (preswallowing
assessment) sebelum pemeriksaan inti.5,6,9
Pemeriksaan inti FEES berupa tes menelan dengan
6 konsistensi makanan seperti uraian di atas. Dimulai
dengan memberikan 1 sendok bubur saring, pasien
diminta menahannya dalam mulut kira-kira 10 detik
untuk menilai adanya kebocoran fase oral (premature oral
leakage) atau aspirasi sebelum menelan (preswalllowing
aspirati'm). Kemudian pasien diminta menelan dan pada
saat bersamaan gambaran visualisasi akan hilang sesaat,
kurang dari satu detik (white spot/blind spot) karena
kontraksi velofaring dan elevasi laring. Penilaian dilakukan
sesaat sebelum dan sesudah momen ini. Penting dicatat
adanya lateralisasi aliran makanan, penetrasi atau aspirasi,
can residu/sisa makanan pada valekula, sinus piriformis,
pangkal lidah, dan postkrikoid. Bila terdapat residu, maka
pasien diminta menelan lagi dan dinilai apakah dengan
menelan berulang efektif untuk membersihkan residu.
Apabila pasien mengeluh adanya regurgitasi, endoskop
dapat dipertahankan lebih lama untuk melihat adanya
regurgitasi setelah proses menelan b e r ~ l a n g . ~ , ~ , ~
Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemberian bubur
nasi dan dihentikan bila terdapat aspirasi. Respons
terhadap aspirasi dan efektivitas refleks batuk dinilai. Bila
terdapat aspirasi tanpa disertai refleks batuk menunjuk-
kan adanya silent aspiration yang menyebabkan tingginya
b:omplikasi terjadi infeksi paru (pneumonia). Bila tidak
terdapat aspirasi, pemeriksaan dilanjutkan dengan 4
konsistensi makanan lainnya.
 Terdapat 5 parameter FEES yang harus dinilai
saat perneriksaan seperti: 1) preswallowing leckage, 2)
sensitivitas, 3) residu, 4) penetrasi dan 5) aspirasi.l"ll
Preswallowing leakage, didefinisikan sebagai bolus
makanan yang masuk ke daerah hipofaring sebelum
tirnbulnya refleks rnenelan. Adanya preswallowing leakage
rnenyebabkan mudahnya terjadi aspirasi sebelum proses
menelan.
Sensitivitas merupakan kernarnpuan sensori daerah
hipofaring dilihat dari timbulnya refleks batuk atau pun
rnekanisme menahan bolus supaya tidak rnasuk laring
yang merupakan kemampuan proteksi jalan napas.l0t1l
Residu merupakan bolus makanan yang tertinggal di
hipofaring setelah terjadinya proses menelan. Hasil ukur
residu berupa ringan bila terdapat sedikit sisa makanan pada
satu/ beberapa lokasi seperti pangkal lidah, valek~la,sinus
piriformis,post-krikoid, sedang bila sedikit pada seluruh lokasi
/ banyak pada 1 lokasi, dan berat bila banyak pada beberapa
lokasi/ seluruh l ~ k a s i . ' ~ ~ ~ ~
Penetrasi merupakan bolus makanan yang rnasuk ke
dalam vestibulum laring saat atau setelah proses menelan
terjadi dan dibagi dalam ernpat tingkatan y a i t ~0 (tidak
ada penetrasi), 1 (bolus di atas pita suara/ vestibulurn
laring, pasien rnerasakan dan dapat mengeluarkan bolus),
2 (bolus di atas pita suara/vestibulum laring, pasien tidak
merasakan), 3 (bolus di pita suara, pasien merasakan dan
mengeluarkan bolus), 4 (bolus di pita suara, pasien tidak
merasakan).lO~ll
Aspirasi bila bolus makanan masuk ke dalam subglotis
saat atau setelah proses menelan terjadi. Terdapat ernpat
tingkatan yaitu 0 (tidak ada aspirasi), 1 (ada aspirasi dan
pasien mengeluarkan bolus secara spontan), 2 (ada aspirasi
dan pasien berusaha mengeluarkan bolus akan tetapi
tidak berhasil), 3 (ada aspirasi namun tidak ads usaha
rnengeluarkan b o l ~ s ) . ' ~ ~ ~ ~
Perubahan posisi kepala dan teknik lain yang
rnernbantu rnemperbaiki proses rnenelan dilakukan saat
pemeriksaan tahap tiga. Hasil perneriksaan direkam
dalam kornputer perekarn data untuk bahan analisa
selanj~tnya.~,~.~
Tahap ke tiga merupakan pemeriksaan terapeutik,
pasien diminta untuk menelan dengan posisi kepala
tertentu atau melakukan perasat tertentu dalam usaha
meningkatkan kemarnpuan menelan. Bebera~aorang
telah memperlihatkan bahwa dengan menolehkan
kepala ke satu sisi, rnenundukkan dagu ke bawah atau
memiringkan kepala ke belakang pada saat menelan dapat
mencegah atau mengurangi terjadinya aspirasi. Sikap
tubuh saat latihan menelan dapat mengurangi terjadinya
aspirasi, mengurangi waktu transit oral dan faring dan juga
rnengurangijumlah residu setelah rnenelan dibandingkan
tanpa penyesuaian sikap tubuh. Beberapa penelitian
membuktikan kegunaan sikap tubuh ini dilihat dari cata
yang diambil pada sekelompok pasien dengan gangguan
rnenelan akibat kelainan neurologis, neurornuskular dan
pasien keganasan kepala dan leher. Pasien-pasien tersebut
dapat meningkatkan kecepatan menelan, mengurangi
residu dan rnengontrol terjadinya aspirasi. Penentuan sikap
tubuh mana yang harus digunakan, (teknik rnana dan kapan
harus digunakan).12.13 rnerupakan keputusan bersama yang
ditunjang juga oleh hasil perneriksaan,
Rehabilitasi perasat menelan dilakukan berdasarkan
penggunaan konsistensi makanan dan cairan tertentu
untuk melatih teknik menelan dan perasat (manuver)
yang baik. Pasien diajarkan suatu perasat menelan yang
bertujuan untuk meningkatkan kecepatan transportasi
bolus melalui orofaring ke esofagus. Keuntungan teknik ini
ialah dapat dilakukan tanpa makanan atau rninurnan dan
efeknya dapat dilihat langsung melalui pemeriksaan FEES.
Penggunaan perasat (manuver) berbeda-beda pada setiap
individu tergantung dari penyebab gangguan menelan.
Beberapa cara dapat dilakukan, seperti :
Perasat Supraglotik (Supruglottic Swallow)
Pasien diminta menelan rnakanan sambil rnenahan napas,
dan batuk segera setelah menelan sebelum inspirasi yang
kemudian dilanjutkan menelan lagi. Tujuannya untuk
menutup plika vokalis dan membersihkan residu yang
mungkin masuk ke laring. Perasat ini digunakan pada
pasien dengan kelemahan pergerakan pita suara dan
kelumpuhan pita suara, gangguan sensoris pada laring,
pada pasien pasca-intubasi lama dan pasca-operasi
laringektomi sup rag loti^.^^^^^
Perasat Super-Supraglotik (Super-Supraglottic
Swallow)
Sama dengan perasat supraglotik dengan penambahan
instruksi untuk menahan napas sedikit lebih lama dan
lebih dalam (manuver valsava). Tindakan ini bertujuan
untuk menarnbah penutupan plika vokalis atau mernbantu
penutupan plika ariepiglotis dan bagian posterior plika
vokalis. Donzeli dan Brodi seperti dikutip oleh Murry dan
Carrau15menyatakan pada perasat ini terjadi penutupanlaring
yang lebih maksirnal dan waktu menelan yang lebih cepat
dibandingkan perasat sup rag loti^.'^^'^
Effortful Swallow
Pasien diminta menelan sambil menekan (squeeze) bolus
dengan kuat rnenggunakan kekuatan otot pangkal lidah
dan faring. Perasat ini lebih mudah untuk diinstruksikan
terutama pada pasien dengan gangguan kognitif,
anak-anak dan gangguan sensoris berat. Penekanan
ini rnembantu pendorongan bolus ke hipofaring pada
kelernahan pergerakan lidah. Perasat ini harus hati-hati
apabila digunakan pada pasien dengan kelemahan
penutupan pita suara.12,13
FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING (FEES) 395

Kelainan Aplikasi postural Tujuan apiikasi postural

Pemanjangan waktu transit oral kepala defleksi Menggunakan gravitasi untuk membersihkan rongga mulut
(berkurangnya propulsi bolus ke
posterior oleh lidah)
Terlambatnya stimulasi fase faring Dagu ke bawah (chin Melebarkan valekula untuk cegah bolus masuk ke jalan napas;
(bolus meiewati ramus mandibula down) menyempitkan jalan masuk ke saluran napas, mengurangi risiko
tetapi fase faring tidak terpicu) aspirasi
Berkurangnya gerak pangkal lidah Dagu ke bawah Menekan pangkal lidah ke posterior ke arah dinding faring
ke posterior (residu di valekula)
Paralisis plika vokalis unilateralRotasi kepala ke sisi lesi Menempatkantekanan ekstrinsik pada kartilago tiroid, memperbaiki
(aspirasi selama menelan) adduksi (penutupan) plika vokalis, dan mengarahkan bolus ke sisi
lebih kuat
Berkurangnya penutupan bagian Dagu ke bawah, rotasi Menempatkan epiglotis pada posisi lebih protektif; menyempitkan
superior laring dan plika vokalis kepala ke sisi lesi aliran masuk ke laring; memperbaiki penutupan plika vokalis dengan
(aspirasi selama menelan) menggunakan tekanan ekstrinsik
Berkurangnya kontraksi faring Baring pada satu sisi Eliminasi efek gravitasi terhadap residu di faring
(residu tersebar di faring)
Paresis faring unilateral (residu Rotasi kepala ke sisi lesi Eliminasi sisi paresis faring terhadap aliran bolus
pada satu sisi faring)
Kelemahan unilateral oral dan Kepala miring ke sisi Mengarahkan bolus ke bawah pada sisi lebih sehat dengan
faring pada sisi yang sama (residu lebih kuat gravitasi
di rongga mulut dan faring pada
sisi sama
Disfungsi krikofaring (residu di Rotasi kepala Menarik kartilago krikoid menjauhkan dari dinding faring posterior,
sinus piriformis) mengurangi sisa tekanan pada sfingter krikofaring

Perasat Mendelsohn
Perasat ini digunakan untuk mempermudah terbukanya
otot sfingter esofagus atas. Pasien melakukan beberapa
kali gerakan menelan sambil merasakan tonjolan tiroid
terangkat. Kemudian pasien diminta menahan beberapa
detik saat posisi tiroid terangkat (laring terelevasi). Laring
yang dipertahankan saat elevasi akan mempermudah
relaksasi sfingter esofagus atas sehingga dapat dilalui
makanan. l 2 , l 3

Perasat Menahan Lidah

Gambar 3. Daerah hipofaring Gambar 4. Retrofleksi epiglotis
Pasien diminta untuk mengeluarkan lidah dan menahannya bebas d x i residu saat rnenelan

Gambar 1. Penutupan sfingter Gambar 2. Penutupan sfingter di hipofaring valekula, sinus piriformiskananl
velofaring saat rnenelan velofaring saat fonasi kiri, dan postkrikoid
396 ENDOSKOPI

di antara kedua gigi (atas dan bawah) pada saat menelan.

Tujuan perasat ini untuk meningkatkan tekanan pada saat
terjadi kontak pangkal lidah dengan dinding faring. Perasat
ini digunakan pada kelemahan lidah, pada pasiei pasca-
operasi regio rnulut atau keganasan lidah.12~'3

REFERENSI

Murry T, Carrau RL. Anatomy and Fuction of the Svrallowing

Mechanism. In: Murry T, Carrau RL, editors. Clinical
Management of Swallowing Disorders. Second Ehtion. San
Diego: Singular Publishing. 2006 p.19-33
Aviv JE, Murry T. FEESST Safety. In: Aviv JE, Murry T.
editors. Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with
Sensory Testing. San Diego, Oxfrod: Plural Publishing Inc,
2005:p.88-95.
Mark L, Rainbow D. Subjective Assessment. In: Mark L,
Rainbows D, editors. Working with Dysphagia. A Speech-
mark Practical Therapy Manual. 1st ed. Oxon: Speechmark
Publishing Ltd. 2001. p.35-72.
Murry T, Carrau RL. The abnormal Swallow : Conditions
and Diseases In: Murry T, Carrau RL, editors Clinical
Management of Swallowing Disorders. Second Ehtion. San
Diego: Singular Publishing. 2006. p.37-80
Langmore SE, Aviv JN. Endoscopic Procedure to Evaluate
Oropharyngeal Swallowing.In. Langmore SE, ed. Endoscopic
Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. 1st ed.
New York, Stuttgart: Theme; 2001.~73-100.
Leonard R. SwallowEvalution with Flexible Videoendsocopy.
In: Leonard R, Kendall K, editors. Dysphaga Asses5ment and
Treatment Planning - A Team Approach. Second Edition. S m
Diego: Plural Publishing. 2008 p.161-80.
Aviv JE, Muny T. Cases. In: Aviv JE, Muny T. editors. Flexible
Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing.
San Diego, Oxfrod: Plural Publishing Inc, 2005:p.109-22.
Wu CH, Hsiao TY, KO JY. Dysphagia after Radiotherapy:
Endoscopic Examination of Swallowing in Patients with
Nasopharyngeal Carcinoma. Ann Otol Rhino1 Laryngol
2000;109:320-5
Tamin S, Ku PK, Cheung D. Assessment and maagement
of dysphagia with fiberoptic endoscopic examinatisn
of swallowing (FEES) and its future implementation in
Indonesia. Otorhinolaringol.Indon.2004;34 (4): 26-33
Tamin S. Disfagia orofaring. In: Iskandar N, Soepardi EA,
Bashiruddin J, Restuti RD, editors: Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007 p.281-4
Langrnore SE. Scoring a FEES Examination. In: Langmore
SE, ed. Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing
Disorders. 1st ed. New York, Stuttgart: Thieme; 2001.p101-
43.
Murry T, Carrau RL. Non surgical Treatment of Swallowing
Disorders. In: Murry T, Carrau RL, editors. Clinical
Management of Swallowing Disorders. Second Edition. San
Diego: Singular Publishing. 2006 p.139-67.
Mark L, Rainbow D. Pharyngeal State Management. In:
Mark L, Rainbows D, editors. Working with Dysphagia.
A Speechmark Practical Therapy Manual. 1st ed. Oxon:
Speeclunark Publishing Ltd. 2001. p.130-8.
 ARTROSKOPI
Andri M T Lubis

PENDAHULUAN Sementara sudut inklinasi lensa artroskopi bagian distal

bervariasi dari 10-120 derajat, namun yang terbanyak di
Seiring dengan perkembangan teknik endoskopi maka pasaran adalah lensa dengan sudut 30 dan 70 derajat.
saat ini banyak prosedur pembedahan yang sebelumnya Akan tetapi pada saat ini lebih dari 90% prosedur
memerlukan insisi atau luka yang besar menjadi jauh artroskopi dikerjakan dengan menggunakan artroskop 30
lebih minimal invasif. Endoskopi yang dipergunakan untuk derajat Alat-alat lain yang diperlukan dalam prosedur ini
daerah persendian disebut artroskopi. Profesor Kenji Takaji adalah sumber cahaya, layar monitor, motor unit untuk
(1888-19663) dari Universitas Tokyo dianggap sebagai shaver, pompa air dan alat perekam. Selain itu terdapat
orang yang pertama kali mengaplikasikan prinsip-prinsip pula instrumentasi khusus yang diperlukan untuk masing-
endoskopi pada sendi lutut, begitu pula dengan Severin masing indikasi pada prosedur artroskopi.
Nordentoft. Sementara perintis bidang artroskopi lainnya
adalah Eqgen Bircher dan Michael Purman. Setelah Perang
Dunia kedua, pengembangan teknik ini diteruskan oleh
Masaki Watanabe dari Universitas Tokyo dan Robert W.
Jackson dari Rumah Sakit Umum Toronto. Kemudian pada
tahun 1974 didirikan lnternational Arthroscopy Association
(IAA) di Philadelphia dengan Profesor Watanabe sebagai
ketua pertamanya. Saat ini organisasi tingkat dunia yang
banyak berhubungan dengan artroskopi telah bertambah
jumlahnya dan salah satu di antaranya adalah International
Society of Arthroscopy, Knee Surgery, and Orthopaedic
Sports Medicine (ISAKOS). Di samping itu, International
Cartilage Repair Society (ICRS) juga merupakan suatu
wadah yang seringkali berkaitan dengan perkembangan
artroskopi di dunia. Sedangkan di Asia telah berdiri
organisasi Asian Pacific Orthopaedic Society for Sport
Garnbar 1. Tindakan artroskopi pada sendi lutut. Luka
Medicine (APOSSM), dan Asian Arthroscopy Congress (AAC). vana diperlukan sanaat kecil. Umumnva dibutuhkan
Perkembangan teknik dan alat artroskopi yang sangat iekitar 2 sampai 3 inGsi kecil sebagai portal. Operator
pesat dalam dekade terakhir ini mengakibatkan semakin dapat rnelihat keadaan dalam sendi lutut melalui
banyak prosedur yang dapat dilakukan dengan tindakan
minimal invasif menggunakan bantuan artroskopi.

INDIKASI-INDIKASI PROSEDUR ARTROSKOPI

INSTRUMENTASI PADA ARTROSKOPI
Artroskopi saat ini dapat membantu tindakan pada
Secara garis besar tindakan artroskopi memerlukan berbagai sendi, dan prosedur ini sangat sering digunakan
artroskop dengan diameter antara 2,7 sampai 7,5 mm. terutama pada sendi besar seperti sendi lutut dan sendi
 ENDOSKOPI

bahu. Artroskopi juga dapat digunakan pada kendi yang
lebih kecil seperti sendi pergelangan kaki (ankle), sendi
siku, sendi pergelangan tangan (wrist), dan kadang kala
juga digunakan pada sendi panggul. Endoskopijuga dapat
dipakai untuk membantu operasi tulang belakang, tetapi
tidak akan dibahas pada bab ini.
Saat ini indikasi utama penggunaan alat artroskopi
adalah untuk membantu penanganan operasi akibat
cedera olah raga dan kecelakaan di samping penanganan
masalah penyakit degeneratif. Oleh karena itu, d banyak
negara, ahli ortopedi yang memfokuskan diri pada
prosedur artroskopi disebut sports surgeon.
ligamentum tersebut harus dilakukan dengan teknik
operasi terbuka. Pada umumnya, luka operasi pun
besar karena beberapa ligamentum sulit dicapai, seperti
misalnya ligamentum cruciatum, sehingga patella perlu
didislokasikan untuk mencapai ligamentum tersebut.
Sebagai akibatnya nyeri pasca operasi cukup hebat, luka
insisi besar, dan fase pemulihan menjadi lebih lama.
Dengan bantuan artroskopi maka insisi menjadi jauh lebih
kecil, patella tidak perlu didislokasikan sehingga nyeri
pasca operasi tidak terlalu berat dan rehabilitasi menjadi
lebih cepat. Agar operasi menggunakan artroskopi ini
dapat berjalan optimal maka penentuan portal menjadi
sangat penting.

Pada awalnya tindakan debridement arthioscopy

terutama pada sendi lutut sangat banyak dikerjakan
dan merupakan salah satu prosedur yang palin,) sering
dilakukan dalam bidang orthopaedi. Debridement
arthroscopy pada mulanya dianggap mampu mergurangi
keluhan pada osteoartritis khususnya pada sendi lutut
Gambar 2. Contoh graft tendon semitendinosus dan gracilis
dan mengurangi sel-sel peradangan, sitokin pro-iiflamasi
yang dapat dipakai sebagai tendon graft untuk rekonstruksi
yang terdapat pada sendi lutut. Akan tetapi banyak ligamentum krusiatum anterior rnaupun ligarnenturn krusiatum
penelitian terkini menunjukkan bahwa hasil debridement posterior
arthroscopy kurang lebih sama dengan placebo bahkan
pada beberapa kasus lebih buruk daripada placebo.
American Academy of Orthopaedic Surgeon (AAOS)
maupun International Society of Cartilage Repair (ICRS)
saat ini merekomendasikan debridement arthroscopy
untuk osteoartritis hanya dilakukan apabila terdapat
dua kelainan, yaitu ruptur meniskus atau terdapat loose
bodies sehingga tindakan artroskopi dapat dipergunakan
untuk melakukan menisektomi ataupun pengeluaran
loose bodies. Akan tetapi osteoartritis perlu dibedakan
dengan suatu keadaan berupa cedera kartilago. Cedera
pada kartilago dapat berupa defek yang cukup dalam dan
besar tetapi tidak meluas pada keseluruhan serdi lutut.
Pada jenis masalah ini, dapat dilakukan penatalaksanaan
mikrofraktur dengan bantuan artroskopi. Selain itu dapat
pula dilakukan mozaicplasty, autologous chondrocyte Gambar 3. Contoh luka insisi pada rekonstruksi ligarnenturn
transplantation maupun penatalaksanaan dengan sel krusiaturn anterior. Sekalipun pada pasien ini dilakukan
punca, yang dalam pelaksanaannyadapat memanfaatkan rekonstruksi kedua bundle ligarnentum krusiatum anterior,
yaitu bundle anterornedial dan bundle posterolateral, akan
artroskopi.
tetapi hanya diperlukan tiga luka insisi untuk portal dan satu
luka kecil untuk rnengarnbilgraft.

REKONSTRLIKSI LIGAMENTLIM PADA SEND1 LUTUT

Pada sendi lutut terdapat empat ligamentum utama, yaitu
ligamentum cruciatum anterior, ligamentum cruciatum
posterior, ligamentum kolateral medial dan ligamentum
kolateral lateral. Sebelum masuk dalam era artroskopi,
apabila terjadi cedera maka rekonstruksi liganentum-
M E N I S E K T O M I D A N P E R B A I K A N (REPAIR)
MENISKUS
Pada sendi lutut terdapat dua menisci, yaitu meniskus
medial yang lebih besar dan meniskus lateral yang
lebih kecil. Meniskus tidak mempunyai perdarahan yang
ARTROSKOPI
baik, sehingga sangat sulit sembuh bila terjadi robekan.
Sebelum era artroskopi, apabila terjadi robekan pada
meniskus hingga menimbulkan nyeri yang mengganggu,
maka terpaksa dilakukan operasi terbuka dengan
melakukan menisektomi total. Bahkan sekalipun robekan
cuma sedikit, akan tetapi sering kali seluruh meniskus
harus diangkat/ dibuang. Dengan bantuan artroskopi,
ahli bedah orthopaedi dapat memilih bagian yang rusak
dan membuang bagian tersebut saja. Dengan demikian
pada cedera meniskus saat ini telah dapat dilakukan
menisektomi subtotal bahkan menisektorni parsial.
Dilihat dari segi perdarahannya, meniskus dibagi
dalam tiga zona, mulai dari perifer yaitu red-redzone, red-
white zone dan white-white zone. Red-redzone merupakan
area yang paling baik perdarahannya, sehingga apabila
robekan terjadi pada zona ini maka dengan bantuan
artroskopi dimungkinkan perbaikan dan penjahitan
meniskus yang robek. Banyak penelitian membuktikan
bahwa bila seseorang tidak mempunyai meniskus lagi,
misalnya akibat menisektomi total, maka risiko terjadinya
osteoartritis menjadi lebih besar. Bahkan pada penelitian
osteoartritis pada hewan coba ditemukan bahwa apabila
meniskus hewan coba tersebut diambil maka hewan
tersebut akan mengalami osteoartritis.
MANFAAT LAIN PROSEDUR ARTROSKOPI PADA
SENDl LUTUT
Selain hal-ha1 yang telah dikemukakan di atas, artroskopi
juga bermanfaat dalam mengeluarkan loose bodies (benda
lepas) di dalam sendi lutut, melakukan biopsi, terutama biopsi
sinovium pada sendi lutut. Biopsi sinovium ini sering kali
diperlukan untuk menunjang diagnosis suatu penyakit.
PEMANFAATANARTROSKOPI PADA SENDl BAHU
Artroskopi Diagnostik dan Debridement
Kadang kala diperlukan pemeriksaan artroskopi diagnostik
untuk menunjang suatu diagnosis penyakit. Namun
dengan adanya perneriksaan magnetic resonance imaging
(MRI) maka pernanfaatan artroskopi untuk tujuan
diagnostik semakin berkurang walaupun pencitraan MRI
pada bahu lebih baik apabila menggunakan artrogram
sehingga gambaran kelainan sendi bahu menjadi lebih
jelas. Artroskopi mempunyai peran didalam melakukan
pembersihan atau debridement pada sendi bahu, seperti
pada kasus artritis sepsis, adanya loose body maupun
untuk tindakan biopsi.
Penanganan Dislokasi Bahu Berulang
Seseorang yang mengalami dislokasi pada bahunya,
akan mengalami robekan pada labrum glenoid yang
disertai dengan mengendurnya kapsul bahu. Hal ini akan
mengakibatkan dislokasi pada sendi bahu menjadi semakin
mudah dan cenderung berulang. Dislokasi yang berulang ini
akan mengakibatkan terdapatnya lesi Bankart, yang ditandai
dengan robekan labrum dari glenoid di sisi anteroinferior
terhadap glenoid sehingga kapsul sendi bahu pun menjadi
semakin kendur. Pasien seperti ini memerlukan perbaikan
melalui operasi yang dikenal sebagai Bankarf repair. Teknik
Bankartjauh lebih baik daripada teknik Bristow, karena teknik
Bankart lebih fisiologis dan anatomis, sedangkan teknik
Bristow dapat mengakibatkan berkurangnya gerakan rotasi
eksterna sendi bahu pasca operasi. Dengan bantuanartroskopi
maka operasi perbaikan lesi Bankart menjadi lebih mudah.
Umumnjla pada Bankarf repair diperlukan tiga portal atau
irsisi saja, tanpa perlu memotong otot sama sekali. Dengan
demikian alat teropong sendi dapat langsung mempunyai
akses pada sendi bahu dan membantu operasi perbaikan.
Otot subskapularistidak perlu dibuka, seperti umurnnya pada
operasi konvensional tanpa bantuan artroskopi. Sementara
itu, anchorscrewdan benangjuga dapat dengan lebih mudah
diimplantasikan. Sebagai konsekuensinya, rehabilitasi akan
lebih cepat dan baik. Oleh karena insisi tidak besar maka
nyeri jauh lebih ringan dan secara kosmetik menjadi jauh
lebih baik.
Penanganan Sindrom Impingement
Saat ini masalah degeneratif sernakin banyak ditemukan
di pelbagai negara dan akan menjadi masalah yang
semakin meningkat sejalan dengan bertambahnya
populasi usia lanjut. Pada populasi lanjut usia pada
umumnya terjadi perubahan bentuk pada akromion
skapula. Bigliani membagi bentuk akromion menjadi
tiga tipe, yaitu datar, curved (melengkung) dan hooked
(menyudut). Hal tersebut terjadi karena adanya
pembentukan osteofit pada ujung akrornion. Akromion
yang berbentuk curved ataupun hooked mengakibatkan
ruang subskromial menyempit. Sebagai akibatnya, otot-
otot rotator cuff yang bergerak di bawahnya menjadi
terjepit, terutama otot supraspinatus saat gerakan
abduksi bahu. Hal tersebut dapat mengakibatkan rasa
sakit, yang dikenal sebagai pain arch syndrome, yang
ditandai oleh nyeri abduksi bahu, terutarna pada 60
sampai 120 derajat.
Apabila penanganan konservatif, baik dengan
pemberian antiinflamasi maupun fisioterapi, tidak
menolong maka diperlukan tindakan pembedahan berupa
acromioplasty atau dekompresi ruang subakromial.
'JValau?un prosedur tersebut dapat dilakukan dengan
teknik operasi konvensional, akan tetapi tentunya akan
lebih baik bila menggunakan bantuan artroskopi, karena
luka yang jauh lebih kecil dan tidak banyakjaringan yang
rusak.
 Perbaikan Robekan Otot Rotator Cuff
O t o t - o t o t rotator cuff merupakan o t o t - o t 2 t yang
melakukan gerakan perputaran pada sendi bahu. Otot-otot
tersebut adalah supraspinatus, infraspinatus,subskapularis
dan teres minor. Seperti telah dikemukakan sebelurnnya,
sejalan dengan pertambahan usia, seseorang berisito
menderita impingement pada sendi bahunya. Akromion
yang rnenjadi curved ataupun hooked dapat menjadi
sangat tajam dan mengakibatkan iritasi terus nenerus
terhadap rotator cuff pada saat gerakan perputaran sendi
bahu. Sebagai akibatnya, lama kelamaan otot-otot rotator
cufftersebut dapat putus. Pasien akan mengeluh nyeri dan
terbatas gerakan pada sendi bahu.
Teknik operasi untuk perbaikan otot rotatorcuffdapat
dilakukan dengan operasi terbuka yang konvensional.Ada
pula teknik yang disebut perbaikan terbuka m ni (mini
open repair), dimana dilakukan dekompresi subacromial
atau acromioplasty dengan bantuan artrosk3pi dan
selanjutnya perbaikan otot yang robek secara terbuka.
Dengan kemajuan artroskopi yang sangat pesat rraka saat
ini telah dapat dilakukan pebaikan robekan otot rotat,3r
cuff sepenuhnya dengan bantuan artroskopi. Dengan
demikian maka rehabilitasi pasca operasi menjadi lebih
cepat dan nyeri lebih ringan.
Lesi Patologis Lain pada Sendi Bahu
Terdapat beberapa jenis lesi patologis lain yang dapat
diperbaiki dengan bantuan artroskopi, yaitu antara lain:
Lesi SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior Lesion),yang
merupakan keadaan patologis dimana terjadi -obekan
labrum pada bagian superior glenoid, di sekitar lokasi
origo kaput longus otot biceps brachii. Lesi ini jauh lebih
I mudah diperbaiki dengan bantuan artroskopi.
Bony Bankart yang merupakan variasi dari lesi Bankart,
dimana terjadi robekan labrum pada sisi anterior inferior
glenoid, akan tetapi terdapat pula fragrnen tulang glenoid
kecil yang pecah dan mengikuti labrum yans robe<.
Dengan bantuan artroskopi perbaikan cedera ini tidak
memerlukan sayatan besar ataupun perobekan cltot.
ALPSA (Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion). Lesi
ini juga rnerupakan variasi lesi Bankart dirnana terjadi
robekan labrum di sisi anterior inferior glenoid, akan
tetapi periosteum pada tulang glenoid juga tercabik dan
mengikuti labrum yang robek.
PEMANFAATANARTROSKOPI PADASENDI PANGGUL
Beberapa masalah pada sendi panggul dapat diatasi
dengan bantuan artroskopi, antara lain pada pernbersihan
loose bodies, pembersihan osteofit yang rnengganggu,
robekan labral, peradangan sinovium dan cedera
kartilago.
PEMANFAATAN ARTROSKOPI PADA SENDl KEClL
Pemanfaatan artroskopi pada sendi kecil memerlukan
teropong (scope)yang lebih kecil. Begitu pula instrumentasi
yang dipergunakan, semuanya berbeda dan menggunakan
instrumen yang jauh lebih kecil dibandingkan prosedur
pada sendi besar. Apabila menggunakan instrumen seperti
pada sendi besar untuk penanganan sendi kecil, justru
dapat rnengakibatkan cedera pada sendi yang lebih kecil
tersebut.
lndikasi pemanfaatan artroskopi pada sendi siku antara lain
untuk debridement sendi siku, pembersihan loose bodies,
penanganan kekakuan sendi siku, penanganan tennis
elbow, penanganan osteokondritis disekans, sinovektorni
partial, penanganan pembebasan kontraktur, penanganan
instabilitas ligarnen serta rnernbantu evaluasi patah tulang.
SENDl PERGELANGAN T A N G A N
lndikasi pernanfaatan artroskopi pada sendi per-gelangan
tangan antara lain untuk indikasi mernbantu diagnosis
yang sulit dengan pemeriksaan radiologi, penanganan
sindroma carpal tunnel, penanganan robekan kartilago
triangular, penanganan robekan scapholunate, sinovektorni,
pembersihan artritis septik, pengeluaran loose bodies,
penanganan cedera kartilago sendi dan reseksi artroplasti.
SENDl PERGELANGAN KAKl
lndikasi pernanfaatan artroskopi pada sendi per-gelangan
kaki antara lain untuk indikasi pernbersihanloose bodies atau
fragmen osteokondral, kondroplasti, sinovektomi, reseksi
jaringan lunak pada sindroma impingement, pernbersihan
jaringan parut dan penanganan osteochondritis dissecans
(OCD). Artroskopi juga dapat membantu prosedur
artrodesis pergelangan kaki, sebagai alternatif prosedur
artrodesis terbuka.
REFERENSI
1. Burkhart SS, Lo IKY, Brady P. A cowboy's guide to advanced
slioulder arthroscopy. Philadelpl~ia:Lippincot Williams &
Wilkins; 2006.
ARTROSKOPI 40 1

Cho NS, Lubis AM, Ha JH, Rhee YG. Clinical results of

arthroscopic Bankart repair with knot-tying and knotless
suture anchors. Arthroscopy. 2006;22(12):1276-82.
Cole BI, Sekiya JK. Surgical techniques of the shoulder, elbow,
and knee in sports medicine. Pluladelphia: Saunders (Elsevier
Science USA); 2008.
Lubis AM, Sandhow L, Lubis VK, et al. Isolation and
cultivation of mesenchymal stem cells from iliac crest bone
marrow for further cartilage defect management. Acta Med
Indones. 2011;43(3):178-84.
McGinty JB, Burkhart SS, Jackson RW, Johnson DH, Richmond
JC, editors. Operative arthroscopy. 3rd ed. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins; 2003.
Miller MD, Howard RF, Plancher KD. Surgical atIas of sports
medicine. Philadelphia: Saunders (Elsevier Science USA);
2003.
Moseley JB, O>Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial
of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl
J Med 2002;347(2):81-8.
Pedowitz RA, O'Connor JJ, Akeson WH, editors. Daniel's
knee injuries. Ligament and cartilage structure, function,
injury, and repair. 2nd ed. Philadelphia: Lippincot Williams
& Wilkins; 2003.
Rockwood, Jr. CA, Matsen 111 FA, Wirth MA, Lippitt SB,
editors. The shoulder. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Saunders
(Elsevier Science USA); 2004.
 ULTRASONOGRAFI ENDOSKOPIK
Marcellus Simadibrata K
PENDAHULUAN
Perneriksaan ultrasonografi endoskopik (Endoscopic
ultrasonography, EUS) digunakan untuk rn~meriksa
rnukosa/dinding saluran cerna bagian atas dan bawah
serta organ-organ sekitarnya.' Perneriksaan ini dapat
rnendiagnosis beberapa penyakit rnisal kelainan pankreas,
saluran ernpedu, dan kandung empedu, pernbesaran
kelenjar getah bening karena berbagai penyebab misalnya
rnetastase kanker
Ultrasonografi endoskopik didefinisikan sebagai sebuah
prosedurtindakan medik yang rnenggabungkan endoskopi
dan ultrasonografi untuk rnendapatkan garnbaran dan
inforrnasi mengenai dinding saluran cerna, organ-organ
dan jaringan di sekitarnya. Gelombang suara cikirirn ke
dinding saluran cerna rnelalui probe ultrasonografi yang
rnelekat pada ujung endoskop. Kemudian pola ekho
yang dibentuk oleh gelornbang suara yang ~erefleksi
diterjemahkan ke dalarn garnbar dinding saluran cerna
oleh komp~ter.4~~
INDIKASI
lndikasi EUS antara lain: rnenentukan stadium kanker
e s o f a g u s - l a r n b u n g - p a n k r e a s - r e k t u r n dan paru;
mengevaluasi pankreatitis kronik dan t u n o r atau
kista pankreas; rnemastikan kelainan saluran ernpedu
termasuk batu pada saluran empedu atau kandung
ernpedu; rnernastikan tumor saluran ernpedu, kandung
empedu, atau hati; rnempelajari otot-otot rekturn bawah
dan anal canal dalarn rnengevaluasi penyebab fecal
incontinence; rnernpelajari lesi subrnukosa seperti nodul
atau bumps yang bersembunyi di dalarn dinding usus
yang tertutup rnukosa usus normal rnisal Gastrointestinal
stromal tumor(G1ST); rnernpelajari aliran darah di dalarn
pernbuluh darah rnenggunakan ultrasonografi Doppler;
dan rnendapatkan contoh jaringan (aspirasi jarurn
halus/ FNA) dengan mernasukkan jarum khusus, dalarn
birnbingan ultrasonografi ke dalarn kelenjar limfe yang
membesar atau curiga tumor untuk perneriksaan patologi
anatornL5*6*'
Komplikasi EUS terjadi pada sekitar 1 diantara 2000
tindakan. Komplikasi yang tirnbul antara lain hives, ruarn
kulit atau mual akibat obat-obat yang dipakai selarna
perneriksaan EUS. Kornplikasi serius yang dapat terjadi
tetapi jarang yaitu perfora~i.~
PERSIAPAN EUS
Untuk pemeriksaan EUS saluran gastrointestinal atas,
pasien harus puasa makan dan rninurn minimal 6 jam
~ebelurnnya.~~~
Untuk perneriksaan EUS saluran gastrointestinal
bawah (rektum dan kolon), pasien rnengonsurnsi cairan
pembersih kolon atau diet cairan jernih dikombinasi
dengan laksatif atau enema sebelurn perneriksaan.'
Kebanyakan obat yang dikonsumsi dapat diteruskan
sarnpai hari perneriksaan EUS. Tanyakan pada pasien
obat-obat yang telah dikonsurnsi. Obat-obat antikoagulan
(warfarin atau heparin) dan klopidogrel harus distop
sebelurn prosedur. Insulin juga harus distop pada hari
pemeriksaan EUS. Secara urnurn, obat aspirin dan OAlNS
ULTRASONOGRAFIENDOSKOPIK 403

(ibuprofen, naproxen, dan lain-lain) masih dapat dikonsumsi

sebelum perneriksaan EUS. Jika ada alergi terhadap lateks,
harus hati-hati kernungkinan syok anafilaktik.' Harus
ditanyakan apakah ada alergi obat atau bahan lain rnisal
iodine atau shellfish pada anamnesis. Penyakit serius juga
harus ditanyakan antara lain penyakit jantung, penyakit
paru, diabetes melitus sebelurn tindakan. Jika akan
dilakukan aspirasijarurn halus, harus dilakukan perneriksaan
pernbekuan darah. Harus ditanyakan apakah pasien memiliki
penyakit gangguan perdarahan atau rninum obat-obatan
yang mengganggu pernbekuan darah (seperti Cournadin)
atau gangguan fungsi trombosit (seperti aspirin, Motrin,
ibuprofen, Aleve dan OAlNS lainnya). Antibiotik biasanya
tidak diperlukan sehabis tindakan EUS, kecuali bila pasien
merniliki penyakit katup jantung.
EUS dilakukan dengan bantuan sedasi, jadi pasien
tidak dapat bekerja atau mengendarai mobil selarna 24 .
Gambar 1 EUS radial mendiagnosis tumor saluran cerna dan
jam. Setelah tindakan pasien harus ditemani orang lain metastaje kelenjar getah bening.
untuk mengantarnya ke rumah.

KOMPLlKASl EUS

Kornplikasi pemeriksaan EUSjarang didapatkan. Kornplikasi

yang didapatkan antara lain perdarahan akibat biopsi, sakit
tenggorokan, efek samping terhadap obat sedatif, aspirasi
isi lambung ke dalam paru, infeksi, komplikasi penyakit
jantung/paru, dan perforasi (jarang).

MACAM/TIPE EUS

Menurut tujuan perneriksaan, EUS dibagi 2 yaitu diagnostik

dan terapeutik. Menurutjenisnya alat EUS dibagi rnenjadi
EUS radial dan EUS linear. EUS radial lebih banyak dipakai Gambar 2. Punksi pseudokista pankreas memakai EUS linear
untuk diagnostik kelainan saluran cerna, sedangkan EUS
linear selain diagnostik dapat dipakai sebagai rnodalitas
terapi untuk punksi cairan kista dan biopsi jarum
hal~s(FlVAB).~(lihatgambar 1,2,3) REFERENSI

1. Understanding EUS (EndoscopicUltrasonography).Avdable

from url: http://www.asge.org/patients/patients.aspx?id=38O.
FREKUENSI EUS Accessed 4 January 2012.
2. Skordilis P, Mouzas IA, Dimoulios PD, Alexandrakis G,
Frekuensi probe EUS bervariasi dari 7,5 sampai dengan Mcschandrea J, Kouroumalis E. Is endosonography an
12 MHz9 effective method for detection and local staging of the
ampulIary carcinoma? A prospective study. BMC Surg.
20C2; 2: 1.
Saftoiu A, Cazacu SM. Linear Endoscopic Ultrasound Atlas.
2 4 .

KESIMPULAN Accessed 5 January 2011Available from url: http://www.

eusatlas.ro/ ..
4. Endoscopic ultrasonography (EUS). Accessed 19 January
Ultrasonografi endoskopik (EUS) rnerupakan salah satu 20L2. Available from url:http://medical-dictionary.
pemeriksaan penunjang yang berguna untuk rnenegakkan thefreedictionary.com/EUS
5. Endoscopic Ultrasound. Accessed 19Januari 2012. Available
diagnosis dan terapi kelainan saluran cerna dan organ-
from url: http://www.medicinenet.com/endoscopic~
organ disekitarnya. ultrasound/page2.htrn.
6. Raimondo M, Wallace MB. Diagnosis of early chronic
pancreatitis by endoscopic ultrasound. Are we there Yet? J
Pancreas(0nline) 2004;5(1): 1-7.
7. Akahoshi K, Oya M. Gastrointestinal stromal tumor of the
stomach: How to manage? World J Gastrointes Encosc. 2010;
2(8): 271-7.
8. Yahoo Indonesia. Gambar Endosonography. Aczessed 23
January 2012. Available from url://http://id.images.search.
yahoo.com/ search/images;~ylt=AhCI400XkE.e7LGns9dv.
Lxuf445;-ylc=XlMDOTYlNjQwMDQ2BF9yAzIEZnIDeWZ
wLXQtNzEzBG5fZ3BzA.
9. EUS in Benign Pancreatic Disease. Accessed 19January 2012.
Available from url: http://www.eusimaging.com/reference/
benign2.html
10. Irisawa A. Current role of radial and curved-linear arrayed
EUS scopes for diagnosis of pancreatic abnormalities in Japan.
Dig Endosc.2011; 23(Issue suppl sl): 9-11.