IJIN KERJA BLASTING DAN PAINTING

Hari/tgl :

Nama Kapal : Waktu mulai :

Lokasi Kerja :

Daftar semua bahaya yang ada di sekitar :

Pekerja Utama (PU)/ Pekerja kedua (PK) (minimum 2 orang pekerja) PU PK

Nama :

Nama :

Nama :
PENGESAHAN (harus sudah ditandatangani sebelum mulai pekerjaan)
Saya mengkonfirmasi bahwa pemohon ijin dan pekerjaan yang direncanakan memenuhi syarat.

Pengawas atau
Petugas yang ditunjuk (nama) _________________ (tanda tangan)_________________________________
Ijin berlaku sampai
waktu _________________________________ tanggal ___________________________________

Kapro Pihak Kapal