Peningkatan Kualitas

Implementasi
Notisi Audit BPKP
Penjaminan Manfaat
dan Update Kebijakan
Baru

dr. Siti Farida Hanoum

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bekasi

Bekasi, 24 April 2019

LANDASAN HUKUM

FINGERPRINT PELAYANAN

KETENTUAN PEMBAYARAN MANFAAT

PELAYANAN

HARAPAN
LANDASAN HUKUM

FINGERPRINT PELAYANAN

KETENTUAN PEMBAYARAN MANFAAT

PELAYANAN

HARAPAN
 LANDASAN HUKUM

No Landasan Hukum Tentang

1 UU No 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

2 UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Perpres No 12/2013 dan perubahannya:

Perpres No 111/2013
3 Perpres No 19/2016 Tentang Jaminan Kesehatan
Perpres No 28/2016
Perpres No 82/2018
Permenkes No 71/2013 dan Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
4
perubahannya ; Permenkes No 99/2015 Kesehatan Nasional

5 Permenkes No 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam

6 Permenkes No 36 Tahun 2015
Pelaksanaan Program JKN
 LANDASAN HUKUM

UU NO 40 TAHUN 2004 TENTANG SJSN

Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas

PERMENKES NO 71 TAHUN 2013

Pasal 36
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
LANDASAN HUKUM

FINGERPRINT PELAYANAN

KETENTUAN PEMBAYARAN MANFAAT

PELAYANAN

HARAPAN
 LATAR BELAKANG
IMPLEMENTASI FINGERPRINT
1. Amanah Undang-Undang
2. Mencegah Kecurangan (Fraud) Peserta yang bisa berdampak pada FKRTL :
1. memalsukan data dan/atau Identitas Peserta untuk memperoleh pelayanan
kesehatan
2. meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan kartu JKN-KIS Peserta lain
atau dirinya sendiri
3. meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan kartu JKN-KIS Peserta lain
yang telah meninggal
4. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan dengan cara yang tidak sesuai
ketentuan untuk dijual kembali dengan maksud mendapatkan keuntungan

Pemanfaatan SIDIK JARI

sebagai Syarat Eligibilitas
Peserta
IMPLEMENTASI FITUR SIDIK JARI PADA
PELAYANAN RUJUKAN
PROSES PEREKAMAN SIDIK JARI
SPESIFIKASI FINGERPRINT READER

Kebutuhan perangkat Fingerprint Reader

dengan spesifikasi :
- Merk : Digital Persona U are U 4500
- Connection : USB 2.0
- Supported OS : Microsoft Windows (32-bit
dan 64-bit)
- Resolution : 512 ppi
- Image Capture area : 15x18mm (0.6” x
0.7”)
- Sensor type : Optical
- Illumination : Blue LEDs
- Device size : 65x36x16 mm (2.6” x 1.4” x
0.6”)
- Operating temperature: 0°C - 40°
 PENYEDIAAN ALAT FINGERPRINT DI FKRTL
UPDATE 23 APRIL 2019 PUKUL 10.20
ALAT FINGERPRINT
NO KODE PPK NAMA FKRTL TIPE RS
ADA BELUM ADA
1 0137R040 RS ANANDA B v
2 0137R049 RS AWAL BROS B v
3 0137r077 RS AWAL BROS BEKASI TIMUR B v
4 0137R038 RS HERMINA BEKASI B v
5 0137r078 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR B v
6 1026R001 RSUD KOTA BEKASI B v
7 0137R018 RS BELLA C v
8 0137R042 RS ANNA C v
9 0137R020 RS ANNA MEDIKA BEKASI C v
Sebanyak 8 FKRTL yang
10 1026R013 RS BHAKTI KARTINI C v
11 1026R015 RS BUDI LESTARI C v
sudah menyediakan
12 0137R067 RS CITRA HARAPAN C v
13 0137R052 RS ELISABETH C v
sarana prasarana guna
14 0137R019 RS GRAHA JUANDA C v
15 0137r074 RS HELSA C v
implementasi fingerprint
16 0137R043 RS HERMINA GALAXY C v
17 0137R057 RS JUWITA C v
tahap I tahun 2019
18 0137R059 RS KARTIKA HUSADA JATIASIH C v
19 0137R061 RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG C v
20 0137R065 RS MASMITRA C v
21 0137R041 RS MEKAR SARI C v
22 0137R051 RS PERMATA BEKASI C v
23 1026R014 RS RAWA LUMBU C v
24 0137r071 RS SATRIA MEDIKA C v
25 0137r070 RS SENTOSA C v
26 0137r076 RS SILOAM BEKASI TIMUR C v
27 0137R017 RS SILOAM SEPANJANG JAYA C v
28 0137R066 RS TAMAN HARAPAN BARU C v
29 0137R068 RSIA KARUNIA KASIH C v
30 0137r072 RSIA RINOVA INTAN C v
31 0137R064 RSIA SELASIH MEDIKA C v
32 0137R058 RSIA THB C v
33 0137R016 RS JATI SAMPURNA D v
34 0137S001 KLINIK JEC D v
35 0137R060 RS CIKUNIR D v
36 0137R069 RS SETO HASBADI D v
37 1026R005 RS SUBKHI D v
JUMLAH 8 29
TAMPILAN APLIKASI
 IMPLEMENTASI FITUR SIDIK JARI
PADA PELAYANAN RUJUKAN

PROSES PENGEMBANGAN SIDIK JARI DAPAT

MENYESUAIKAN KONDISI MASING-MASING FKRTL:
1. Loket Rawat Jalan dan atau Rawat Inap Terpusat;
2. Loket Rawat Jalan dan atau Rawat inap pada masing-masing poliklinik;
3. Anjungan mandiri Rawat jalan yang telah menggunakan Finger Print;
4. Pengecekan Eligibilitas Peserta Mobile dengan menggunakan laptop, dsb.
LANDASAN HUKUM

FINGERPRINT PELAYANAN

KETENTUAN PEMBAYARAN MANFAAT

PELAYANAN

HARAPAN
 PENJAMINAN ATAS PENINGKATAN HAK
KELAS DAN URUN BIAYA

Sebelum diundangkan
(sebelum tanggal 17
Desember 2018  Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 52
Tahun 2016 sebagaimana
telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 6
Naik Kelas Rawat Tahun 2018

surat dari Sekretaris Jendral Kementerian

Setelah diundangkan (per tgl
17 Desember 2018) 
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2018
Kesehatan Nomor JP.02.02/X/997/2019
tanggal 20 Maret 2019 tentang
permohonan penjelasan ketentuan
penjaminan atas peningkatan hak kelas dan
urun biaya
 LANJUT….
PERMENKES 51 Tahun 2018
Bab III
Selisih Biaya
(1) Peserta dapat meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari
haknya termasuk rawat jalan eksekutif
(5) Peningkatan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dilakukan satu
tingkat lebih tinggi dari kelas yang menjadi hak peserta.
(7) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi:
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan;
b. Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah
sebagaimana dimaksud dalam peraturan Mengacu pada surat
perundangundangan; dan jawaban dari Sekretaris
b. Peserta pekerja penerima upah yang mengalami pemutusan Jendral Kementerian
hubungan kerja dan anggota keluarganya.
Kesehatan sebagaimana
(11) Pembayaran Selisih Biaya dilakukan dengan ketentuan: dimaksud diatas, kelas
a. untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke VIP/VVIP/Super VIP/Suite
kelas 2, dan dari kelas 2 ke kelas 1, harus membayar Selisih dianggap kelas eksekutif,
Biaya antara Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap lebih tinggi yaitu satu tingkat diatas kelas
yang dipilih dengan Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang 1 sehingga tetap dijamin
sesuai dengan hak Peserta; selama selisih biaya
b. untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1,
maksimal 75% dari tarif
harus membayar Selisih Biaya paling banyak sebesar 75%
(tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INACBG Kelas 1. INACBG kelas 1
 LANJUT….
PERMENKES 51 Tahun 2018

Pasal 13
Fasilitas Kesehatan wajib menginformasikan ketentuan
mengenai Selisih Biaya kepada Peserta atau keluarga Peserta
sebelum Peserta menerima pelayanan Kesehatan, baik secara:
a. langsung pada saat pendaftaran; dan
b. tidak langsung melalui media informasi yang dimiliki oleh
Fasilitas Kesehatan.
Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
berisi penjelasan mengenai biaya pelayanan yang ditanggung
oleh BPJS Kesehatan dan besaran Selisih Biaya yang harus
ditanggung oleh Peserta.

Ketentuan lebih lanjut tentang pengenaan urun

biaya atas pelayanan yang berpotensi
menimbulkan penyalahgunaan  menunggu
penetapan oleh Menteri.
Pembayaran Manfaat Pelayanan IGD

Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat

dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap
Fasilitas Kesehatan baik yang bekerja sama maupun
yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Bahwa pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

dasar di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit
gawat darurat.

Apabila tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana

dimaksud, maka masuk dalam hal yang tidak dijamin
dalam program JKN.
 Peraturan Presiden Nomor 82 tahun
2018 Pasal 63 Permenkes 47 tahun 2018
tentang Pelayanan Gawat
Darurat
Penjaminan pelayanan gawat darurat
mengacu pada kriteria gawat darurat
yang meliputi:
Mengancam nyawa, membahayakan diri dan
orang lain/ lingkungan;

Adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan

dan sirkulasi;

Adanya penurunan kesadaran;

Adanya gangguan hemodinamik; dan/ atau

Memerlukan tindakan segera.

Fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan kegawatdaruratan terlebih dahulu
dalam rangka patient safety, proses administrasi keabsahan peserta, identifikasi lingkup
penjaminan manfaat, dan proses administrasi lainnya dilakukan kemudian setelah
pelayanan kegawatdaruratan diberikan.
(Permenkes 47 tahun 2018 bahwa semua Pasien prioritas 1 atau Kategori Gawat Darurat
tidak bisa menunggu dan butuh penanganan langsung atau zero minute response)

Fasilitas Kesehatan wajib melaksanakan fungsi sosial antara lain pelayanan gawat darurat
tanpa uang muka
(Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 29 Ayat 1 Poin f).

Status Jaminan ditentukan sejak awal masuk, apabila peserta berkeinginan

menggunakan manfaat JKN, maka harus dinyatakan diawal sejak masuk sementara
proses administrasi dapat dilakukan dalam 3x24 jam hari kerja atau sebelum pasien
pulang (sembuh/meninggal/rujuk).
Dalam proses adminstrasi keabsahan peserta, fasilitas kesehatan berkewajiban
memverifikasi kebenaran identitas peserta, penggunaannya dan lingkup jaminan JKN baik
melalui aplikasi eligibilitas yang dikeluarkan BPJS Kesehatan atau melalui bantuan care
center BPJS Kesehatan 1500400.
(Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan JKN)

Pelayanan kegawatdaruratan bagi peserta JKN-KIS di fasilitas kerjasama maupun yang tidak
bekerjasama yang menjadi manfaat bagi peserta JKN-KIS tidak dikenakan biaya
tambahan, dikecualikan biaya tambahan yang terjadi akibat naik kelas rawat dan atau
pelayanan tertentu atas permintaan sendiri sesuai ketentuan perundangan.
(Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Pasal 68)
 Pasal 46
disebutkan bahwa peserta berhak memperoleh manfaat
jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan

PEMBAYARAN MANFAAT perorangan. Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana

dimaksud terdiri dari manfaat medis, non medis, manfaat medis
diberikan sesuai dengan indikasi medis dan standar pelayanan

PELAYANAN KB serta tidak dibedakan berdasarkan besaran iuran peserta.

Pasal 48 ayat 1
disebutkan bahwa pelayanan KB termasuk kedalam manfaat
pelayanan promotif dan preventif. Pelayanan promotif dan
preventif sebagaimana dimaksud, dalam pasal 47 ayat 1 poin a
merupakan pelayanan kesehatan yang dijamin di pelayanan
kesehatan tingkat pertama.

Pasal 47 ayat 1 poin n

disebutkan bahwa pelayanan KB merupakan pelayanan
kesehatan yang dijamin di pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjutan.

Pasal 87
disebutkan bahwa fasilitas Kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus
menerapkan kendali mutu dan kendali biaya dengan tetap
memperhatikan keselamatan dan keamanan pasien dengan
memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai
standar yang ditetapkan, dan pemantauan terhadap luaran
kesehatan peserta, serta efisiensi biaya.
Pembayaran manfaat pelayanan KB:
a. Pelayanan KB yang bersifat promotif dan preventif, hanya dapat dibayar apabila dilakukan di pelayanan
kesehatan tingkat pertama (FKTP).

b. Pelayanan KB di pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL) hanya dapat dibayar apabila tidak
bersifat promotif preventif yaitu diberikan sesuai indikasi medis, standar pelayanan dan memenuhi prinsip
efektif efisien

1) Sesuai indikasi medis artinya pelayanan kesehatan diberikan berdasarkan kebutuhan medis pasien.
2) Sesuai standar pelayanan KB yang terbaru, saat ini dapat menggunakan KLOP (Kriteria Kelayakan
Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi) WHO edisi 2, 2017
3) Memenuhi prinsip efektif efisien yaitu dengan menerapkan prinsip kendali mutu dan kendali biaya,
diantaranya melalui pemilihan metode yang efektivitasnya hampir sama dengan biaya yang paling
efisien serta rujukan dilakukan secara berjenjang.

a) Pelayanan KB di FKRTL hanya dapat dijamin apabila dari hasil pemeriksaan medis peserta
berdasarkan standar penapisan KB (KLOP), memberikan hasil bahwa metode/ jenis
kontrasepsi yang lebih efisien seperti pil, suntik, IUD, implan, kondom, dan MOP dan metode
kontrasepsi lainnya yang menjadi kompetensi FKTP tidak direkomendasikan pada peserta
tersebut. Dikecualikan apabila pelayanan KB di FKRTL dilakukan dalam satu paket persalinan
dengan prinsip kendali mutu kendali biaya.
b) Rujukan ke FKRTL bukan akibat keterbatasan alat kontrasepsi maupun kompetensi yang
seharusnya dapat ditangani di FKTP.
CAPAIAN PRB BARU
UPDATE 23 APRIL 2019 PUKUL 10.06

*RS Citra Harapan sd 23

April 2019 sudah
mencapai 100%
*RS Anna Medika
dengan rekrutmen
peserta tertinggi dgn
capaian 420 peserta
 ALUR PELAYANAN PRB

SEP dengan Notifikasi

Potensi PRB atau
bukan

Petugas FKRTL
mencetak blanko
SRB
 GRAFIK 4 PINTU MASUK RAWAT JALAN

Sesuai data kunjungan rawat jalan bulan Januari – April 2019 diketahui sebesar 65.25%
berasal dari rujukan internal.
 UPAYA MENINGKATKAN CAPAIAN PRB

1. Direktur RS menunjuk TIM PIC PRB  SK TIM PIC PRB

a. RS dapat menginput Nama Tim PIC PRB pada link bit.ly/TimPICPRB
b. Scan SK Tim PIC PRB dapat dikirim ke kc-bekasi@bpjs-kesehatan.go.id

2. Melakukan sosialisasi program PRB kepada internal RS,

khususnya kepada PIC PRB dan Dokter Spesialis/ Sub-Spesialis
yang melayani penyakit kronis cakupan penyakit PRB
3. Menyediakan tempat lokasi kerja untuk PIC PRB dan sebaiknya
berdekatan dengan IFRS
ANTRIAN ELEKTRONIK

Diharapkan semester II
tahun 2019 semua FKRTL
sudah menerapkan antrian
elektronik

Terdapat 13 RS
yang belum
menggunakan
antrian
elektronik
UPDATE APLICARES

Apakah kendala yang

dihadapi RS Awal Bros Timur
dan RS Budi Lestari dalam
updating Aplikasi Aplicares?
 PERPRES NO 82 TAHUN 2018
PASAL 77 TENTANG KADALUARSA KLAIM

Ketentuan sebagaimana Dalam hal terdapat

Pengajuan klaim penyalahgunaan pelayanan
dimaksud pada ayat (1)
pembiayaan kesehatan yang dilakukan
dikecualikan bagi pelayanan
pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan,
kesehatan yang diberikan
oleh Fasilitas fasilitas kesehatan harus
oleh Fasilitas Kesehatan
Kesehatan kepada mengembalikan biaya yang
sebelum berlakunya
BPJS Kesehatan sudah dibayarkan setelah
Peraturan Presiden ini.
diberikan jangka dilakukan verifikasi
waktu paling lambat 6 pascaklaim kepada BPJS
Dalam hal jangka waktu
(enam) bulan sejak Kesehatan
pengajuan klaim sebagaimana
pelayanan kesehatan
dimaksud pada ayat (1)
selesai diberikan Dan begitu juga sebaliknya
terlampaui, klaim tidak dapat
diajukan kembali.
 KECURANGAN (FRAUD) DALAM JKN

PESERTA

Perpres 82 tahun 2018 PETUGAS BPJS Kecurangan (fraud)

KESEHATAN termasuk penyalahgunaan
Kecurangan/ pelayanan kesehatan yg
Fraud dalam PEMBERI PELAYANAN disebabkan karena perilaku
JKN bisa KESEHATAN pemberi pelayanan
dilakukan oleh: kesehatan
PENYEDIA (Perpres 82 tahun 2018,
OBAT & ALKES
PEMANGKU Pasal 92 ayat 2)
KEPENTINGAN
LAINNYA

Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

31
 JENIS KECURANGAN PELAYANAN KESEHATAN

Pelanggaran Penipuan dan

Kesalahan Inefisiensi
Aturan Disengaja

Error Waste Abuse Fraud

• Upcoding • No Medical Value • Service • Phantom billing

• Standard of • Unnecessary Unbundling • Phantom
care treatment • Penggunaan procedures
• Cancelled ventilator berlebih • Cloning
services • Readmisi • Repeat billing
• Iur Biaya
Dapat dinyatakan Fraud dengan • Type of room
Hati hati
melihat frekuensi/intensitas, jumlah charge
kemudian
kasus, dokumen pendukung lainnya, • Inflated bills
merugikan
pembuktian kecurangan, motif • Self-referals
manajemen FKRTL

Masih terdapat perbedaan pemahaman terkait ketidaktepatan pembayaran

klaim, TIDAK semua ketidaktepatan pembayaran klaim termasuk Fraud
Sumber : Medicare Fraud & Abuse “Prevention, Detection, and Reporting”, August 2014 32
 KECURANGAN/ FRAUD DALAM JKN

Kecurangan/ PESERTA
Fraud dalam PETUGAS BPJS KESEHATAN
JKN bisa
dilakukan PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
oleh: PENYEDIA OBAT & ALKES

sesuai:
 Peraturan Menteri Kesehatan No. 36 Tahun 2015
Hati hati kemudian merugikan
 Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 Tahun 2016 manajemen FKRTL

1. Obat kosong, beli diluar

2. Pemeriksaan penunjang
diluar
3. Pemeriksaan parsial PMI,
pasien bayar
 Audit BPKP

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Perwakilan Badan Pengawasan Keuangan dan

Pembangunan No.ST-466/PW10/2/2019 Tanggal 18 Februari 2019 tentang Audit Tujuan
Tertentu atas Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan Tahap II Tahun 2018

 Ranah Audit BPKP:

1. BPJS Kesehatan KC Bekasi
2. Dinas Kesehatan Kota Bekasi
3. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer
 Kegiatan Audit
Auditor BPKP melakukan pemeriksaan di Kota Bekasi, dengan jadwal pemeriksaan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit dan Klinik Utama), di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Primer (Klinik dan Puskesmas), di Dinas Kesehatan Kota Bekasi, dan di
BPJS Kesehatan KC Bekasi.

BPKP melakukan pemeriksaan secara langsung dan

melakukan konfirmasi hasil temuan selama di
Faskes dan BPJS Kesehatan.
 Temuan Audit
• Adanya pembayaran indikasi klaim fiktif, dimana terdapat pasien yang sudah
meninggal tetapi dalam data base BPJS Kesehatan nama-nama tersebut masih
berstatus Aktif
Melaporkan dan mengirimkan surat keterangan meninggal pasien jika status
pasien sudah meninggal

• Sistem pencegahan fraud FKRTL yang belum efektif karena terdapat klaim ganda,
klaim fiktif, klaim missreading, klaim upcoding
 Klaim Ganda  pelayanan yang seharusnya 1 (satu) episode pelayanan namun
dibayar 2 (dua) episode pelayanan yakni pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang masuk pada hari dan tanggal yang sama
 Klaim Fiktif  Penagihan yang sebenarnya tidak ada pelayanan kepada pasien
 Klaim Missread  terdapat kesalahan (misread) dalam pengkodean INA CBGs
terhadap resume medik
 Klaim Upcoding  terdapat tagihan klaim yang tidak sesuai dengan tindakan
yang diberikan dalam pengkodean INA CBGs terhadap resume medik
- Memperhitungkan kelebihan pembayaran klaim dari rumah sakit yang
bersangkutan pada pembayaran klaim berikutnya.
- Melakukan audit klaim secara menyeluruh
 Temuan Audit
• Adanya penagihan klaim yang tidak sesuai dengan kelas perawatan pasien (Type of
room change)
- Memperhitungkan kelebihan pembayaran klaim dari rumah sakit yang
bersangkutan pada pembayaran klaim berikutnya.
- Melakukan audit klaim secara menyeluruh

• Adanya penagihan klaim oleh Dokter yang telah habis masa berlaku SIP  ketidak
ketelitian pihak rumah sakit dalam memutakhirkan dokumen yang harus di siapkan oleh
profesi dokter yang bekerja rumah sakit
- Memperhitungkan kelebihan pembayaran klaim dari rumah sakit yang
bersangkutan pada pembayaran klaim berikutnya.
- Melakukan audit klaim secara menyeluruh

• Ditemukan berkas klaim ventilasi mekanikal long term tanpa trakeostomi (berat) yang
tidak didukung dengan dokumen yang memadai
- Setiap berkas klaim yang diajukan, wajib menyertakan berkas pendukung
yang sesuai dengan kondisi riil pasien
 Temuan Audit
• Penjaminan Pelayanan Persalinan Bayi Baru Lahir Sehat dalam Program JKN
- Peraturan ini mulai berlaku 1 bulan sejak tanggal ditetapkan tanggal 21 Juli
2018 pada pasal 2.2 menyebutkan bayi baru lahir dengan kondisi sehat
yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial dan tidak membtuhkan
perawatan dengan sumber daya khusus, baik dilahirkan melalui tindakan
bedah caesar maupun persalinan pervaginam, dengan penyulit tanpa
penyulit dibayar dalam satu paket persalinan dan berakhir pada tanggal
tanggal 16 Desember 2018 sesuai dengan Surat Kepala BPJS Kesehatan
Nomor 27b/IV.08/2018 tanggal 20 Desember 2018 tentang pencabutan
Perdirjampelkes 2,3 dan 6 Tahun 2018.
- Melakukan audit untuk klaim sejak tanggal 21 Juli 2018 – 16 Desember
2018.
- Memperhitungkan kelebihan pembayaran klaim dari rumah sakit yang
bersangkutan pada pembayaran klaim berikutnya.
LANDASAN HUKUM

FINGERPRINT PELAYANAN

KETENTUAN PEMBAYARAN MANFAAT

PELAYANAN

HARAPAN
 HARAPAN

1. FKRTL memastikan seluruh jajarannya memahami ketentuan JKN

2. FKRTL mempersiapkan Sumber Daya dan Sarana Prasarana dalam
mensukseskan implementasi fingerprint dalam pelayanan rujukan.
3. FKRTL melakukan penguatan verifikasi internal dan audit internal pada klaim
yang belum dan sudah di verifikasi BPJS Kesehatan
4. FKRTL dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi mengantisipasi klaim
kadaluarsa.
We are not a team because we work together. We
Are a team because we respect, trust and
care for each other
– Vala Afshar
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan