PANDUAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 1

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah

memberikan limpahan Rahmat dan kemuliaan serta kemudahan yang
diberikan kepada kita semua, sehingga dengan ijin-Nya Panduan
Pendidikan dan Latihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSU. Sultan Sulaiman dapat terselesaikan.

Panduan ini mempunyai tujuan yaitu untuk meningkatkan

kompetensi para pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku
(dengan memiliki pengetahuan, ketrampilan dan motivasi) sesuai
dengan yang diharapkan oleh organisasi, sehingga mampu
memberikan pelayanan yang bermutu, profesional serta tanggap dalam
melayani pasien di RSU. Sultan Sulaiman

Semoga Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

RSU. Sultan Sulaiman dapat bermanfaat dan dapat digunakan sebaik-
baiknya oleh seluruh unit pelayanan terkait di RSU. Sultan Sulaiman,
serta mampu meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RSU.
Sultan Sulaiman.

Sei Rampah, Januari 2018

Tim Penyusun

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 2

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................ ii

DAFTAR ISI ............................................................................................ iii

BAB I DEFINISI ................................................................................ 1

BAB II RUANG LINGKUP ............................................................... 6

BAB III TATA LAKSANA .................................................................. 8

BAB IV DOKUMENTASI .................................................................... 9

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 3

 BAB I
DEFINISI

A. Pendidikan dan Latihan (Diklat)

1. Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau informasi, yang

menekankan pencapaian dengan membandingkan dengan tingkat
pengetahuan yang dimiliki oleh orang lain.
2. Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan untuk suatu
pekerjaan atau tugas tertentu, yang menekankan pencapaian pada tingkat
ketrampilan tertentu yang bisa dilakukan.
3. Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk meningkatkan kompetensi
para pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku (dengan memiliki
pengetahuan, ketrampilan dan motivasi) sesuai dengan yang diharapkan
oleh organisasi.

B. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah proses meningkatkan mutu

pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit yang komperhensif dan
integratif yang menyangkut struktur/input, proses, dan output secara
obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta
kewajaran pelayanan terhadap pasien, dengan fokus keselamatan pasien.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Patient Safety) adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 4

 3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah keseluruhan upaya dan
kegiatan yang komperhensif dan integratif yang menyangkut input,
proses dan output secara obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau
dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan dan memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga
pelayanan yang diberikan di RS berdaya guna dan berhasil guna.

C. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-

tahap penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan.
Secara sederhana dapat dibilang bahwa clinical pathwaya dalah sebuah
alur yang menggambarkan proses mulai saat penerimaan pasien hingga
pemulangan pasien.

2. Insiden keselamatan pasien (selanjutnya insiden) adalah setiap kejadian

yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
a. Sentinel adalah suatu Kejadian tidak diharapkan KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
c. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
d. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
e. Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 5

 3. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terukur untuk
mengidentifikasi akar masalah suatu insiden. Dimana prinsip RCA
adalah apa yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan apa yang bisa
dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian tersebut.

4. Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of

Healthcare Organizations adalah aktivitas klinis dan administratif yang
dilakukan oleh RS untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan
pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien,
pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan
tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu.

5. Failure Modes and Effect Analysis atau Analisis Modus Kegagalan dan
Dampak adalah Sebuah metode sistematis mengidentifikasi dan
mencegah produk dan proses masalah sebelum terjadi, dengan cara
pendekatan proaktif.

6. Penilaian Kinerja adalah pengukuran hasil kerja yang dapat dicapai oleh
seseorang atau kelompok orang di rumah sakit sesuai dengan wewenang
dan tanggung jawab masing – masing dalam upaya pencapaian tujuan
rumah sakit, selama periode tertentu. Hasil kerja di dalam melaksanakan
tugas, seperti standar hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang
telah ditentukan terlebih dahulu dan telah disepakati bersama.

7. Evaluasi Kontrak/Perjanjian adalah suatu proses untuk menyediakan

informasi tentang sejauh mana suatu kontrak/perjanjian tertentu telah
dicapai, bagaimana perbedaan pencapaian itu dengan suatu standar
tertentu untuk mengetahui apakah ada selisih di antara keduanya, serta
bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila dibandingkan dengan
harapan-harapan yang ingin diperoleh.

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 6

 8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja adalah
penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah – langkah yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja.

D. Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran

kemajuan atas objektif program, yang berarti memantau perubahan, yang
fokus pada proses dan output.
2. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
atau merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
3. Indikator Area Klinis (IAK): Indikator klinis adalah suatu cara untuk
menilai penampilan dari suatu kegiatan klinis dengan menggunakan
berbagai instrumen.
4. Indikator Area Manajemen (IAM): Indikator manajemen adalah suatu
cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan manajemen dengan
menggunakan berbagai instrumen.
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP): Indikator sasaran
keselamatan pasien adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan keselamatan pasien dengan menggunakan berbagai
instrumen.
6. Standar Pelayanan Minimal (SPM): Standar pelayanan minimal adalah
ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan
urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal.
7. Monitoring dilaksanakan berdasarkan profil indikator masing – masing,
yang terdiri dari:

Judul : Judul indikator

Dimensi Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
:
Mutu jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas,

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 7

 efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan
hubungan antar manusia berdasar standar WHO.
Tujuan : Tujuan indikator mutu dilaksanakan
Definisi Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
:
Operasional indikator
Frekuensi
Frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
Pengumpulan :
indikator
Data
Periode Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
:
Analisa kinerja yang dikumpulkan
Atau Pembilang adalah besaran sebagai nilai pembilang
Numerator :
dalam rumus indikator kinerja
Atau Penyebut adalah besaran sebagai nilai pembagi
Denominator :
dalam rumus indikator kinerja
Sumber Data Sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan
(Inklusi & : dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
Eksklusi) persoalan
Ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa
Standar :
dicapai
PJ
Petugas yang bertanggung jawab mengumpulkan data di
Pengumpul :
unit pelayanan
Data

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 8

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup berdasarkan materi pelatihan, yaitu program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dilaksanakan
terdiri dari :

1. Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU. Sultan

Sulaiman, sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
a. Clinical pathway
b. Monitoring indikator mutu
1) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai
Kamus Indikator RSU. Sultan Sulaiman
2) Monitoring mutu klinis, termasuk ILM dan SPM klinis
3) Monitoring mutu manajemen, termasuk SPM manajemen
4) Monitoring mutu keselamatan pasien
c. Keselamatan pasien
1) Insiden Keselamatan pasien (IKP)
2) Manajemen Risiko
3) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
d. Penilaian Kinerja
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian
f. Diklat PMKP
g. PMKP di unit kerja
h. Metode PMKP
i. Pencatatan dan pelaporan

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 9

B. Ruang lingkup berdasarkan sasaran:
1. Manajemen
2. Para Manajer dan Asisten Manajer
3. Para kepala Unit kerja / Supervisor
4. Para Penanggung jawab monitoring mutu di Unit kerja.

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 10

 BAB III
TATALAKSANA

1. Penetapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU.

Sultan Sulaiman oleh Direktur RSU. Sultan Sulaiman.

2. Rapat koordinasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
untuk menentukan materi, peserta, tempat dan jadwal pelaksanaan diklat
dengan membuat propsal diklat.
3. Koordinasi dengan bagian Diklat RSU. Sultan Sulaiman terkait

rencana diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU.

Sultan Sulaiman dan mengajukan proposal diklat tersebut

4. Koordinator Unit Diklat dengan sepengetahuan Direktur RSU. Sultan

Sulaiman menyetujui rencana pelaksanaan dan memfasilitasi

pelaksanaannya terkait waktu, peserta, dan tempat.
5. Pelaksanaan:
a. Dilaksanakan sebelum pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Materi sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang ditetapkan Direktur RSU. Sultan Sulaiman
c. Metode : Presentasi Singkat, Latihan, Kerja Kelompok, Diskusi
Pleno.
d. Absensi kehadiran pemberi materi dan peserta
6. Pelaporan
Setiap selesai pelaksanaan diklat peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus dibuat laporan secara tertulis sebagai dokumen bukti
pelaksanaan.

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 11

 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus didokumentasikan

sebagai dokumen bukti pelaksanaan:
1. Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada peserta,
termasuk jadwal pelaksanaan
2. Materi diklat
3. Absensi pemberi materi dan peserta
4. Laporan pelaksanaan diklat

Ditetapkan di : SEI RAMPAH

Pada Tanggal : Januari 2018
DIREKTUR,

dr. Nanda Satria

Pembina Tingkat I /IV.b
NIP. 19760313 200504 1
002

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 12

 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit Di Indonesia Direktorat Jendral Bina
Pelayanan Medik
4. Join Commission International Accreditation Standards For Hospital 4th
Edition, 2011.

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 13

Panduan Pendidikan dan Pelatihan PMKP - RSUBY 14