Laporan Kasus dan Askep Operasi Tonsil

septiawanputratanjung.blogspot.co.id /2015/12/laporan-kasus-dan-askep-operasi-tonsil.html

LAPORAN KASUS PADA KLIEN TONSILITIS

A. IDENTITAS KLIEN

Nama insial : Tn. M

Umur : 18
Tahun

Jenis kelamin : Laki

laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Suku/bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Koto lamo lakitan tangah Kec. Lengayang, Pessel.

No.mr : 58-22-56

Ruang rawat : Dewi sartika

Tanggal masuk : 02 desember 2015

Diagnosa Medik : Tonsilitis

Tindakan : Tonsilektomy

Dr. Operasi : dr. N, Sp THT

Dr. Anastesi : dr. E W , Sp An

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A

Umur : 50 thn

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Koto lamo lakitan tangah Kec. Lengayang, Pessel.

C. ALASAN MASUK

Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu . Nafsu
makan klien berkurang. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum. Kemudian keluarga
memutuskan untuk membawa klien ke Rs Yos Sudarso pada tanggal 2 Oktober. Dan di anjurkan
untuk di operasi

D. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Pre Operatif

Klien sampai ke ruangan Ibs jam 17.00, klien di antar oleh keluarga. Klien mengeluh sakit pada
tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu.. Klien sudah puasa dari jam 13.00.
Klien tampak cemas di saat di lakukan pengkajian. Klien selalu bertanya tanya apakah operasinya
akan tersa sakit, dan klien juga bertanya apakah operasinya akan meninggalkan bekas luka pada leher
nya. Expresi klien terlihat meringis dan senyum senyum. Klien terlihat memegang2 lehernya. Klien di
siapkan untuk di bawa ke OK 1.

2. Intra Operatif

Klien masuk ruangan OK 1 jam 17.30, kemudian di pindahkan ke meja operasi dan di monitoring TTV.
Klien di anestesi umum dengan intubasi ETT. Kemudian klien di desinfeksi di daerah mulut dengan
betadine, kemudian di lakukan drapping. Setelah itu di lakukan pemasangan alat pembuka mulut dan
tindakan tonsilektomi di lakukan oleh dokter THT . setelah tonsil di angkat tampak terjadi perdarahan
dari rongga mulut, kemudian darah di suction dan di lakukan pengikatan pembuluh darah pada daerah
yang terbuka. Tonsil yang di angkat diameternya lebih kurang 1 cm. Daerah mulut klien kemudian
dibesihkan dari sisa sisa darah. Kemudian di lakukan extubasi, Klien di atur posisi sims kanan dan di
pindahkan ke RR.

3. Post operatif

Klien masuk keruangan RR jam 18.15. klien belum sadar , klien terpasang infus RL dan gudel. Klien
tidur masih dalam posisi sims kanan dan di monitoring TTV.

Jam 18.30 WIB klien tampak bangun dan menanyakan apakah operasinya sudah selesai. Namun
klien tampak masih mengantuk kemudian gudel di lepas. Sisa sisa darah yang keluar dari rongga
mulut dibersihkan. Kemudian klien tampak tidur kembali. Jam 18.40 klien sadar penuh dan
 mengatakan agak nyeri pada tenggorokan . Jam 18.45 klien di jemput dan di pindahkan ke ruang
rawat inap.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada . klien belum pernah di operasi,

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes militus, Hipertensi dll.

HEAD TO TOE

a. Kepala

Bentuk nesochepal,tidak ada udem.

b. Rambut :

Rambut pendek dan bersih

c. Mata

Sklera tidak icteric, konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, refleks cahaya ada, tidak memakai alat
bantu penglihatan.

d. Hidung

Tidak ada benda asing, tidak ada sekret

e. Telinga

Bersih, simetris kiri dan kanan

f. Mulut dan gigi :

Pre op

Mukosa bibir kering , tidak ada karies, berbicara kurang jelas, napas bau, uvula simetris, terdapat
pembesaran pada jaringan limfatik kedua sisi orofaring, Tonsil = T3 ( kiri dan kanan )

Intra op

Tampak darah mengalir dari

Tonsil : T0 ( kiri dan kanan )

Tidak ada pembesaran jaringan imfatik di kedua sisi orofaring

Tonsil yang di angkat diameternya lebih kurang 1 cm.

Post op

Tonsil : T0 ( kiri dan kanan )

Tidak ada pembesaran jaringan imfatik di kedua sisi orofaring

Darah yang keluar dari rongga mulut dibersihkan

g. Leher

Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada kaku kuduk

h. Thoraks

Paru-Paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri kanan

Palpasi : Vocal premitus sama kiri kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, Vesikuler

Kardiovaskuler

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS 5

Palpasi : Ictus Cordis teraba 2 jari di ICS 5

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi: Irama jantung tunggal (regular)

i. Abdomen

Asites tidak ada, perut datar

j. Genitalia

Tidak di lakukan pengkajian

k. Extremitas

Tidak ada kelainan

l. Integumen

Keadaan kulit bersih, tonus baik, turgot baik, akral hangat

DATA PSIKOLOGI

Klien tampak sering bertanya tanya, expresi klien tampak meringis dan tegang. Keluarga klien ada
yang mendampingi.

PEMERIKSAAN PENUJANG

1. Laboratorium
Hb : 13 g/dl ( normal 13 – 16 )

Leukosit : 11.000 mm3 ( normal – 9000-12000/ mm3 )

Trombosit : 340.000 ( 200.000 – 400.000 mel/ darah )

Trombosit : 340.000 ( 200.000 – 400.000 mel/ darah )

Hematokrit : 39 ( normal : P = 40-48, W = 37-43 % )

Eritrosit : 4,47 ( normal : P = 4,5-585, W = 4-5 jt/ul )

LED :10 ( normal : P = 0-10, W = 0-15 mm/j)

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Obat obat anestesi umum :

a. Recofol : 60 cc

b. Fentanyl : 1 ampul

c. Midozolam : 1 ampul

d. Isofluren : 30 cc

2. Obat obatan

a. Infus RL : 20 tetes/menit

b. Injeksi Cefotaxin : 2x1 g

c. Ketolorac 30 mg :1 ampul

ANALISA DATA

PRE OPERASI

No Data Etiologi Msalah

1 DS Akan di lakukan Cemas
tindakan operasi
Klien mengatakan sedikit cemas dalam
melakukaan operasi

DO

Klien tampak cemas

Klien gelisah

Klien sering bertanya

INTRA OPERASI

No Data Etiologi Msalah

1 S: Efek dari anastesi Ketidak efektifan

umum jalan nafas
Tak terkaji

O:

Klien terpasang OPA

Kien tidak sadar

Pasien terlentang selama 40 menit.

P :14 x/menit

Td : 111/ 65

N : 75

SAT : 86 %

POST OPERASI

No Data Etiologi Msalah

 S: Bekas luka operasi Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada bekas operasi

O:

Klien tampak menahan sakit

Klien meringis

Klien tampak gelisah

Td : 130/85

N : 84

P : 18 x/menit

SAT : 95 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pre operasi

· Cemas berhubungan dengan akan di lakukannya tindakan opersi

2. Intra operasi

· Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d efek anastesi

3. Post operasi

· Nyeri b.d adanya luka bekas operasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI

Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi

Cemas Klien menunjukan Penurunan Membina S : klien mengatakan
berhubungan rasa cemas Kecemasan hubungan saling cemas
dengan akan berkurang dalam percaya dengan
di waktu 30 menit Bina klien O : klien tampak cemas
lakukannya sebelum operasi hubungan
tindakan dengan kriteria : saling A : cemas klien sedikit
operasi percaya teratasi dengan adanya
1. Klien mampu dengan klien hubungan saling percaya
mengungkapkan
pasrah kepada P: intervensi di lanjutkan
tuhan.

2. Klien mampu
mengungkapkan
siap di operasi.

3. Klien dapat
beradaptasi saat di
ruang premedikasi
maupun di ok.

4. Tanda-tanda
vital stabil

5. Wajah Rileks

INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI

Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi

Ketidak Tujuan : napas Manajemen Memberikan O2 S : tak terkaji

efektifan tidak sesak jalan napas dengan
jalan nafas menggunakan O: Kien terpasang OPA
b.d efek Kriteria hasil : Berikan O2 nasal
anastesi dengan A: Klien tidak sesak
Menunjukan jalan menggunakan
napas paten ( klien nasal Memonitor P: Intervensi di lanjutkan
tidak merasa status oksigen
tercekik, frekuensi pasien
pernapasan dalam Monitor status
rentang normal oksigen
pasien

INTERVENSI KEPERAWATA POST OPERASI

Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi

Nyeri b.d Kriteria hasil : Manajemen Mengkaji skala S : klien mengataan nyeri
adanya luka Nyeri : nyeri pada tenggorokan
bekas 1. Klien
operasi melaporkan nyeri · Kaji skala .Mengkolaborasi O: Klien tampek meringis
berkurang dg scala nyeri pemberian
2-3 analgetik untuk A: setelah melakukan
· Ajarkan mengurangi pengkajian skala nyeri,
2. Ekspresi wajah teknisk nyeri maka nyeri klien teratasi,
tenang relaksasi berikan analgetik apabila
napas dalam . Mengevaluasi nyeri datang. Evaluasi
3. klien dapat untuk tindakan tindakan pengurangan
istirahat dan tidur mengetasi pengurangan nyeri. Setelah itu pantau
nyeri. nyeri TTV klien

· Kolaborasi . Memonitor P: intervensi di lanjutkan

pemberian TTV
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri.

· Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri

· Monitor
TTV