LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T
DENGAN PNEUMONIA DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Chanifah Elmawati (1820206011)
Arini Siska Wardani (1820206013)
Ahmad Riyatno (1820206034)
Rinaldy Andriansyah (1820206032)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

C. Identitas Klien
Nama : Tn.T
Umur/tgl lahir : 57 th/ 23 Maret 1962
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 1705xx
Agama : Islam
Status Pekawinan : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Jl. C. Simanjuntak, Terban Yogyakarta
Tanggal masuk RS : 5 September 2019
Tanggal pengkajian : 9 September 2019
Diagnosa Medis : Pneumonia, DM, NHL

D. Pengkajian
1. Primary Survey
A= Jalan nafas tidak paten, terdapat sekret
B= Nafas sesak, Dipsnea, RR 35 x/menit,
C= Akral hangat (Suhu 36,8 °C), TD 143/86 mmHg, Nadi: 89 x/menit
D= Kesadaran: Composmetis, GCS: E4V5M6
E= Klien terpasang kateter urine, terpasang NGT, syringe pump, dan infus pump.
2. Secondary Survey
a. Keadaan Umum : Lemah, terpasang oksigen dengan NRM 10 lpm
b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas, dada
terasa panas.
c. Alasan Masuk RS : Pasien datang dengan keluarga mengeluh sesak nafas
berat, terpasang ventilator dari RS PKU Muhammadiyah yogyakarta. Dirujuk ke
ICU PKU Gamping dengan riwayat sakit sebelumya pneumonia.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : Composmetis
2) GCS : E4V5M6
3) Tanda-tanda Vital:
TD: 143/86 mmHg
RR: 35 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu: 36,8 °C
SPO2: 100%
e. Sistem Pernapasan
I : Simetris kiri dan kanan, irama nafas tidak teratur cepat dangkal, menggunakan
otot bantu pernafasan
P : Terdapat nyeri tekan
P: Hipersonor
A: Ronchi
f. Sistem Kardiovaskuler
I: Iclus kordis terlihat
P: Iclus cordis teraba pada intercostal V 2 cm line mid clavicula sinistra
P: Pekak
I: Bunyi jantung cepat dan tidak teratur
g. Sistem Neurologis
- Nilai GCS: E4V5M6
- Pupil: tampak isokor
- Gangguan bicara : tidak ada gangguan bicara
- Kejang: pasien tidak kejang
h. Sistem Integumen
- Warna kulit: sawo matang
- Tekstur: kering
- Turgor kulit: kurang baik
- Ada lesi pada kulit bagian dada dan punggung
i. Sistem Muskuloskeletal
 - Nyeri otot/ tulang : pasien mengatakan tidak ada nyeri tulang atau persendian
- Kaku sendi: tidak terdapat kaku sendi
- Patah tulang: tidak ada
- Pergerakan: tidak maksimal
j. Sistem Penglihatan
- Penglihatan: tidak ada gangguan penglihatan pada pasien
- Sclera: anemis, tidak ikterik
- Konjungtiva: merah muda
- Alat bantu: pasien tidak memakai alat bantu penglihatan
k. Sistem Pendengaran
- Pendengaran: tidak terdapat gangguan pendengaran pada pasien
- Alat bantu: pasien tidak memakai alat bantu pendengaran
l. Sistem Perkemihan
Pasien terpasang kateter urine, warna urin kuning, produksi urin minimal
m. Sistem Gastrointestinal
n. Sistem Ekstremitas
- Ekstremitas Atas: kekuatan otot 4/4
- Ekstremitas Bawah: kekuatan otot 4/4
o. Aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Makanan: Diit sonde Nutrican 50 cc tiap 2 jam
Antropometri
BB: 80 kg
TB: 172 cm
p. Istirahat dan Tidur
- Pola tidur, lama : 6-7 jam/hari
- Masalah tidur : tidak ada masalah tidur pada pasien
- Penggunaan obat tidur: pasien tidak menggunakan obat tidur
 3. Terapi saat ini
Nama Obat Dosis Indikasi Efek Samping
Cefepime 1gr/ Digunakan untuk mengobati Diare, muntah, mual.,
12 infeksi bakteri, seperti infeksi muncul kemerahan,
jam pada saluran kemih, kulit, pembengkakan atau rasa
atau paru-paru. sakit pada bagian yang
Cefepime bekerja dengan disuntik, pusing, Sakit
cara menghentikan tenggorokan, nafsu makan
pertumbuhan bakteri menurun.
penyebab infeksi di dalam
tubuh.

Hidonac 5cc/ Digunakan gunakan Mengantuk, mual, muntah,

12jam mengencerkan dahak sariawan, pilek, demam
sekaligus membantu untuk
melancarkan saluran
pernapasan.
Nexium 1 vial/ Digunakan untuk mengobati Efek samping nexium yang
24 beberapa masalah terkait ringan meliputi mual,
jam lambung seperti GERD muntah, diare, sakit kepala,
(Gastroesophageal Reflux mulut mengering, perut
Disease) atau refluks kembung, konstipasi, sakit
gastroesofagal. perut, dan mengantuk.
Paracetamol 1gr/ Digunakan untuk enurunkan Muncul ruam, terjadi
inf. 12 rasa sakit ringan hingga pembengkakan, kesulitan
jam menengah, serta menurunkan bernapas karena alergi,
demam kerusakan pada hati dan
ginjal jika penggunaan obat
berlebihan
Candesartan 8 mg/ Digunakan untuk Bengkak pada kedua
12 menurunkan tekanan darah. tungkai, pusing, peningkatan
jam Dengan turunnya tekanan lemak trigliserida dalam
darah, maka komplikasi darah, hiperurisemia
hipertensi, seperti stroke, (peningkatan asam urat),
serangan jantung, dan gagal lemas, sakit maag, diare,
ginjal, dapat dicegah. mual, nyeri sendi, sakit
punggung
Fluconazole 400 Digunakan untuk Sakit kepala, nyeri perut,
mg/24 mengobati candidiasis, perubahan pada indra
jam mencegah infeksi jamur pada pengecap, diare, sakit kepala
pasien yang memiliki sistem yang disertai nyeri di bagian
kekebalan tubuh lemah. dada, pingsan, atau jantung
berdebar.
Ultraproct Digunakan dengan cara Muncul rasa seperti terbakar
 dimasukkan ke anus untuk pada anus, iritasi atau atropi
mengobati kulit di sekitar anus.
wasir/ambeien, peradangan at
au perlukaan di bagian dalam
anus
Ventolin + /8jam Ventolin: digunakan untuk Sakit kepala, keringat
Pulmicort mengatasi sesak nafas akibat berlebih, nyeri sendi, nyeri
brokospasme (penyempitan otot, mual, muntah, nafsu
bronkus) akut. makan berkurang, diare,
Pulmicort: digunakan untuk batuk, suara serak.
mengontrol dan mencegah
gejala asma, membuat napas
lebih lega dan mengurangi
iritasi dan pembengkakan
pada saluran pernapasan.

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tangga 9-9-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 9.8 12-18 g/dl
Hematokrit 29 37-54 %
Trombosit 466 150-400 mm3
Lekosit 8910 4.000-11.000 mm3
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Neutrofil 90 50-70 %
Limfosit 5 20-40 %
Monosit 5 2-8 %
Eritrosit 3.50 4.5-5.8 Juta/mm3
MCV 83 82-88 fL
MCH 28 27-34 Pg
MCHC 34 32-36 g/dl
RDW CV 20.6 11-16 %
RDW SD 61.6 35-56 %
Laju Endap 83 0-8 mm/jam
Darah
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 232 70-140 mg/dL
SGOT 142 0-50 U/L
SGPT 63 0-50 IU/L
Ureum 38 15-45 mg/dL
Creatinin 1.5 0 – 1.3 mg / dL
Asam urat 4.2 3.4-7 mg/dL
Cholestrol 150 <200 mg/dL
Trigleserida 159 <150 mg/dL
ANALISA GAS -
DARAH
pH 7.48 7.35-7.45
pCO2 32 35-45 mmHg
pO2 177 71-104 mmHg
BE ecf 0.1 (-2)-(+3) mmol/l
HCO3 23.1 21-31 mmol/l
TCO2 24.1 21-31 mmol/l
SO2 95 95-98 %
Albumin 2.6 3.8-44 g/dL

a. Rontgen thorax tanggal 9-9-2019

Kesan :
Perselubungan semiopaq inhomogen di paracardial kanan, susp.pneumonia
Besar COR normal
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Sekresi tertahan Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
DO: Batuk berdahak, ronchi
RR: 35x/menit
Hasil ro thoraks: Susp.pneumonia
DS: klien mengatakan sesek Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
DO: Klien post extubasi nafas
RR:35x/menit, cepat dangkal
SPO2:100%
Respirasi dengan NRM 10 lpm
Ph:7,48
PCO2: 32 mmHg
PO2: 177mmHg
Interprestasi: Alkalosis Metabolik
DS: klien megatakan memiliki riwayat Resiko ketidakstabilan
kadar gula darah
diabetes sejak 5 tahun
DO: GDS: 232 mg/dl
DS: klien mengatakan gatal di dada dan Resiko kerusakan
punggung integritas jaringan
DO: Turgor kulit kurang baik
Ada lesi pada kulit bagian dada dan
punggung

DS: klien mengatakan sesak dan lemes Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

jika banyak gerak antara suplai dan
DO: Aktivitas klien dengan bantuan kebutuhan oksigen
Tekanan darah abnormal: 143/86
mmHg, Nadi:89 x/menit, dipnea
dengan Respirasi:35x/menit,
SPO2:100%
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen jalan nafas (3140)
b/d sekresi tertahan diharapkan - Ajarkan teknik batuk efektif
Status pernafasan: kepatenan jalan nafas (0410) - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada
No Indicator Target - Kelola pemberian bronkodilator ,sebagaiman mestinya
1 Kemampuan untuk 5
mengeluarkan sekret
2 Batuk 5
3 Akumulasi sputum 5
4 Suara nafas tambahan 5

2 Ketidakefektifan pola nafas b/d
hiperventilasi
Keterangan:
1. : berat
2. : cukup berat
3. : sedang
4. : ringan
5. : tidak ada (5* tidak ada deviasi dari kisaran
normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Monitoring Pernafasan
diharapkan
Status pernafasan (0415) - Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
No Indicator Target - Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
1 Frekuensi pernafasan 5 tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
2 Irama pernafasan 5 - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
3 Suara auskultasi nafas 5 hiperventilasi, cheyne stokes
4 Kedalaman inspirasi 5 - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
5 Saturasi oksigen 5
ventilasi dan suara tambahan
Keterangan:
Terapi Oksigen (3320)
1. : berat
- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
2. : cukup berat - Ajarkan pasien nafas dalam
3. : sedang - Atur posisi senyaman mungkin
4. : ringan - Batasi untuk beraktivitas
5. : tidak ada (5* tidak ada deviasi dari kisaran - Kolaborasi pemberian oksigen
 normal

3 Resiko ketidakstabilan kadar gula Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Hiperglikemia (2120)
darah diharapkan - Monitor kadar glukosa darah
Kadar glukosa darah (2300) - Ajarkan keluarga dan pasien mengenai pencegahan,
pengenalan tanda-tanda hiperglikemia, dan manajemen
No Indicator Target hiperglikemia
1 Glukosa darah 5 - Lakukan pengecekan kadar glukosa puasa atau sewaktu
2 Urin glukosa 5 - Kolaborasi pemberianinsulin atau obat diabetes sesuai
3 Urin keton 5 instruksi.
Keterangan:
1. : berat
2. : cukup berat
3. : sedang
4. : ringan
5. : tidak ada (5* tidak ada deviasi dari kisaran
normal

4 Resiko kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Perawatan kulit: pengobatan topical (3584)
diharapkan - Monitor kondisi luka
- Jaga kebersihan lingkungan sekitar klien,
Integritas jaringan: Kulit dan membrane Mukosa (1101) - Jaga kondisi kulit klien tetap lembab
No Indicator Target - Kolaborasi pemebrian antibiotic topical pada daerah yang
1 Tekstur kulit 5 sakit
2 Integritas kulit 5
3 Eritema 5

Keterangan:
1. : berat
2. : cukup berat
3. : sedang
4. : ringan
5. : tidak ada (5* tidak ada deviasi dari kisaran
normal

5 Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen energi (0180)
ketidakseimbanagan antara suplai dan diharapkan - Kaji kemampuan aktivitas klien
kebutuhan oksigen Toleransi terhadap aktivitas (0005) - Monitor intake/asupan nutrisi untuk sumber energy yang
adekuat
No Indicator Target - Monitor dyspnea, diaphoresisi, selama aktivitas klien
1 Saturasi oksigen ketika beraktivitas 5 - Ajarkan aktivitas yang mudah dijangkau klien dan tidak
2 Kemampuan dalam melakukan ADL 5 melelahkan
3 Kemampuan untuk berbicara ketika 5 - Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam
melakukan aktivitas beraktivitas
Keterangan:
1. : berat
2. : cukup berat
3. : sedang
4. : ringan
5. : tidak ada (5* tidak ada deviasi dari kisaran
normal
 IMPLEMENTASI

Senin, 9 September 2019

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan Shift Senin, 9-9-2019 PAGI
jalan nafas b/d sekresi Pagi Senin, 9-9-2019 Jam 14.00
tertahan Jam S: Klien mengatakan belum bisa batuk
07.00 - Memonitor suaru paru O: KU lemah kesadaran CM. airway clear. suara nafas
08.00 - Menyiapkan oral hygiene ronchi berkurang. Batukdahak tidak keluar. Nebulizer
09.00 - Memberikan terapi Methyl prednisolone 20 mg dilakukan tidak dissaturasi. SPO2: 98%.Suara nafas
09.30 - Lakukan fisioterapi dada tamabahn berkurang
10.00 - Memberikan nebulizer ventolin dan pulmicort
11.00 - Memonitor respon tanda vital A: masalah keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan
12.00 - Memonitor suara paru nafas belum teratasi
13.00 - Mengajarkan batuk efektif
13.30 - Memberikan air putih hangat via sonde
No Indicator Target Capaian
1 Kemampuan untuk 5 3
mengeluarkan sekret
2 Batuk 5 3
3 Akumulasi sputum 5 3
4 Suara nafas tambahan 5 3

P: lanjutkan intervensi
- Monitor kepatenan jalan nafas
- Auskultasi suara nafas
- Kelola pemberian nebulizer ventolin dan pulmicort
tiap 8 jam
Ttd

Ahmad,

2. Ketidakefektifan pola nafas
b/d hiperventilasi
Jam Senin , 9-9-2019 SORE
14.00 - Melakukan oral higiene Senin, 9-9-2019 Jam 21.00
15.00 - Memonitor suara paru S: Klien mengatakan belum bisa batuk
16.00 - Memberikan nebulizer ventolin dan pulmicort O: KU lemah kesadaran CM. airway clear. suara nafas
17.00 - Mengantar pasien rontgen thoraks ronchi berkurang. Batuk tidak secret. Nebulizer dilakukan
18.00 - Memberikan terpi antibiotic Cefepime 1 gram drip dalam tidak dissaturasi. SPO2: 98%
NS 0,9% 100 cc
19.00 - Memberikan injeksi methylprednislon 20 mg IV A: masalah keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan
20.00 - Memberikan injeksi Hidonac nafas belum teratasi
20.30 - Melakukan evaluasi
No Indicator Target Capaian
1 Kemampuan untuk 5 3
mengeluarkan secret
2 Batuk 5 3
3 Akumulasi sputum 5 3
4 Suara nafas tambahan 5 3
P: lanjutkan intervensi
- Monitor kepatenan jalan nafas
- Auskultasi suara nafas
- Kelola pemberian nebulizer ventolin dan pulmicort
tiap 8 jam
- Ambil hasil ro thorak
Ttd
Arini
Jam Shift pagi PAGI
Senin 9-9-2019 jam 14.00
07.00 - Memonitor kesadaran dan sesak nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
08.00 - Memonitor hasil lab AGD O:
09.00 - Mengatur posisi head up 35 derajat - KU lemah
10.00 - Membantu melakukan extubasi - Terpasang infus WIDA BES
11.00 - Memberikan oksigen NRM 10 lpm - Respirasi dengan NRM 10 LPM
12.00 - Memonitor tanda vital dan saturasi oksigen - Posisi head up 30 derajat
13.00 - Mengatur posisi nyaman pasien - TD 167/110 mmHg
13.30 - Melakukan evaluasi kesadaran, ttv - RR : 32 x/menit
- N : 120 x/menit
 - SPO2: 100%
- Suhu : 37,9 C
A : ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
No Indicator Target capaian
1 Frekuensi pernafasan 5 3
2 Irama pernafasan 5 3
3 Suara auskultasi nafas 5 3
4 Kedalaman inspirasi 5 3
5 Saturasi oksigen 5 5

P : lanjutkan intervensi dengan

- Monitor TTV
- Injeksi sesuai jadwal
- Pantau pemberiak oksigen

TTD

Elma, S.Kep

Jam Shift sore

SORE
15.00 - Memonitor tanda vital
Senin 9-9-2019 jam 21.00
16.00 - Memonitor pemberian O2 NRM 10 lpm
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
17.00 - Memberikan posisi nyaman, head up 45 derajat
O:
18.00 - Memonitor tanda vital, dan saturasi oksigen
- KU lemah
19.00 - Memotivasi pasien bed rest
- Terpasang infus WIDA BES
20.00 - Memonitor hemodinamik
- Respirasi dengan NRM 10 LPM
20.30 - Melakukan evaluasi
- Posisi head up 30 derajat
- TD 158/104 mmHg
- RR : 30 x/menit
- N : 104 x/menit
- SPO2: 100%
- Suhu : 37,9 C
A : ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
No Indicator Target capaian
1 Frekuensi pernafasan 5 3
2 Irama pernafasan 5 3
3 Suara auskultasi nafas 5 3
4 Kedalaman inspirasi 5 3
 5 Saturasi oksigen 5 5

P : lanjutkan intervensi dengan

- Monitor TTV
- Injeksi sesuai jadwal
- Pantau pemberiak oksigen

TTD

Arini S.Kep

3. Resiko ketidakstabilan kadar Shift Pagi PAGI

gula darah Jam Senin, 9-9-2019 jam 14.00
08.00 - Monitor tanda hipo hiperglikemia S: klien mengatakan tidak lemes
09.00 - Memberikan diit nutrican 50 cc O: tidak ada tanda hipo atau hiperglikemi. GDS: 141
10.00 - Melakukan pengecekan GDS mg/dl
11.00 - Memberikan injeksi Humalog 12 unit SC Humalog 12 unit. Diit Nutrican 50cc. akral hangat
12.00 - Memberikan diit Nutrican 50 cc A: Masalah keperawatan Resiko ketidakstabilan kadar
13.00 - Memonitor tanda hipo dan hiperglikemi gula darah
13.30 - Melakukkan evaluasi No Indicator Target capaian
1 Glukosa darah 5 3
2 Urin glukosa 5 3
3 Urin keton 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Cek GDS pre meal
- Monitor tanda tanda hipo dan hiperglikemia
- Kelola pemberian Humalog 3x12 unit

Ttd

Renaldy S.Kep

Jam SHIFT SORE SORE

15.00 - Memberikan diit nutrican 50 cc Senin, 9-9-2019 jam 21.00
16.00 - Monitor tanda hipo hiperglikemia S: klien mengatakan tidak lemes
17.00 - Melakukan pengecekan GDS O: tidak ada tanda hipo atau hiperglikemi. GDS: 97 mg/dl
 18.00 - Memberikan injeksi Humalog 12 unit SC Humalog 12 unit. Diit Nutripan 150cc. akral hangat
19.00 - Memonitor residu NGT A: Masalah keperawatan Resiko ketidakstabilan kadar
20.00 - Memberikan diit nutrican 50 cc gula darah
20.30 - Melakukan evaluasi No Indicator Target capaian
1 Glukosa darah 5 3
2 Urin glukosa 5 3
3 Urin keton 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Cek GDS pre meal
- Monitor tanda tanda hipo dan hiperglikemia
- Kelola pemberian Humalog 3x12 unit

Ttd

Arini S.Kep
4. Resiko kerusakan integritas Jam PAGI PAGI
jaringan Jam 10.00 Senin, 9-9-2019 jam 14.00
08.00 - Memonitor kondisi gatal dikulit S: klien mengatakn tidak gatal
09.00 - Membersihkan area lingkungan tempat tidur pasien O: terdapat luka herpes di dada dan punggung. Salep
diolesi. Luka lembab.
09.30 - Memberikan posisi nyaman pasien A: masalah keperawatan Resiko kerusakan integritas
10.00 - Memberikan salep kulit di dada dan ultracop salep di anus jaringan belum teratasi
No Indicator Target capaian
12.00 - Memonitor keluhan gatal 1 Tekstur kulit 5 3
13.00 - Melakukan evaluasi 2 Integritas kulit 5 3
3 Eritema 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor gatal dikulit
- Jaga kebersihan area lingkungan klien
- Kelola pemberian salep pagi dan sore di kulit

TtD

Ahmad
 Jam SORE Senin, 9-9-2019 jam 21.00
15.00 - Memonitor kondisi gatal dikulit S: klien mengatakn tidak gatal
15.30 - Membersihkan area lingkungan tempat tidur pasien O: terdapat luka herpes di dada dan punggung. Salep
- Memberikan posisi nyaman pasien diolesi. Luka lembab.
16.00 - Memberikan salep kulit di dada dan ultracop salep di anus A: masalah keperawatan Resiko kerusakan integritas
16.00 - Memonitor keluhan gatal jaringan belum teratasi
- Melakukan evaluasi No Indicator Target capaian
18.00 1 Tekstur kulit 5 3
20.30 - 2 Integritas kulit 5 3
3 Eritema 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor gatal dikulit
- Jaga kebersihan area lingkungan klien
- Kelola pemberian salep pagi dan sore di kulit

TtD

Arini
5. Intoleransi aktivitas b/d Jam Pagi Pagi
ketidakseimbanagan antara 08.00 - Membersihkan tempat tidur pasien Senin 9-09-2019 jam 14.00
suplai dan kebutuhan 08.30 - Melakukan oral hygiene S:klien mengatakan lemes
oksigen 10.00 - Memberikan diit sonde viat NGT susu Nutri DM 50 cc tiap O: ADL klien terpenuhi. Klien masih tampak sesak nafas.
2 jam ADL dengan bantuan
11.00 - Memonitor keluhan sesek dan kemampuan miring A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
12.00 - Memberikan diit via NGT nutrican 50 cc No Indicator Target capaian
13.00 - Melakukan evaluasi 1 Saturasi oksigen ketika 5 3
beraktivitas
2 Kemampuan dalam 5 3
melakukan ADL
3 Kemampuan untuk 5 3
berbicara ketika melakukan
aktivitas

P: lanjutkan intervensi
- Bantu pemenuhan ADL klien
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
- Ajarakan tindakan sesuai kemampuan klien
 Ttd
Elma

Jam
14.30 - Membersihkan tempat tidur pasien Senin 9-09-2019 jam 21.00
15.00 - Melakukan oral hygiene S:klien mengatakan sesek
16.00 - Memberikan diit sonde viat NGT susu Nutri DM 50 cc tiap O: ADL klien terpenuhi. Klien masih tampak sesak nafas.
2 jam ADL dengan bantuan
18.00 - Memonitor keluhan sesek dan kemampuan miring A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
18.30 - Memberikan diit via NGT nutrican 50 cc No Indicator Target capaian
20.00 - Melakukan evaluasi 1 Saturasi oksigen ketika 5 3
beraktivitas
2 Kemampuan dalam 5 3
melakukan ADL
3 Kemampuan untuk 5 3
berbicara ketika melakukan
aktivitas

P: lanjutkan intervensi
- Bantu pemenuhan ADL klien
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
- Ajarakan tindakan sesuai kemampuan klien

Ttd

Arini
Selasa, 10 September 2019

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan Shift Shift Pagi PAGI
jalan nafas b/d sekresi Pagi Selasa, 10-9-2019 Selasa, 10-9-2019 Jam 14.00
tertahan Jam S: Klien mengatakan bisa batuk
07.00 - Memonitor suaru paru O: KU lemah kesadaran CM. airway clear. suara nafas
08.00 - Menyiapkan oral hygiene ronchi berkurang. Batuk tidak secret. Nebulizer dilakukan
09.00 - Memberikan terapi Methyl prednisolone 20 mg tidak dissaturasi
09.30 - Lakukan fisioterapi dada
10.00 - Memberikan nebulizer ventolin dan pulmicort A: masalah keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan
11.00 - Memonitor respon tanda vital nafas belum teratasi
12.00 - Memonitor suara paru No Indicator Target Capaian
13.00 - Mengajarkan batuk efektif 1 Kemampuan untuk 5 3
13.30 - Memberikan air putih hangat via sonde mengeluarkan sekret
2 Batuk 5 3
3 Akumulasi sputum 5 3
4 Suara nafas tambahan 5 3

P: lanjutkan intervensi
- Monitor kepatenan jalan nafas
- Auskultasi suara nafas
- Kelola pemberian nebulizer ventolin dan pulmicort tiap
8 jam

Ttd
Ahmad,

SORE
Jam Selasa, 10-9-2019
Selasa, 10-9-2019 Jam 21.00
14.00 - Melakukan oral higiene
S: Klien mengatakan belum bisa batuk
15.00 - Memonitor suara paru
O: KU lemah kesadaran CM. airway clear. suara nafas
 16.00 - Memberikan nebulizer ventolin dan pulmicort ronchi berkurang. Batuk dahak sedikit. Nebulizer dilakukan
17.00 - Mengantar pasien rontgen thoraks tidak dissaturasi. SPO2: 98%
18.00 - Memberikan terpi antibiotic Cefepime 1 gram drip dalam
NS 0,9% 100 cc A: masalah keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan
19.00 - Memberikan injeksi methylprednislon 20 mg IV nafas belum teratasi
20.00 - Memberikan injeksi Hidonac No Indicator Target Capaian
20.30 - Melakukan evaluasi 1 Kemampuan untuk 5 3
mengeluarkan sekret
2 Batuk 5 3
3 Akumulasi sputum 5 3
-
4 Suara nafas tambahan 5 3

P: lanjutkan intervensi
- Monitor kepatenan jalan nafas
- Auskultasi suara nafas
- Kelola pemberian nebulizer ventolin dan pulmicort tiap
8 jam
- Ambil hasil ro thorak

Ttd

Arini
2. Ketidakefektifan pola Jam Shift pagi PAGI
nafas b/d hiperventilasi Jam 10.00 Selasa 10-9-2019 jam 14.00
07.00 - Memonitor kesadaran dan sesak nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
08.00 - Memonitor hasil lab AGD O:
09.00 - Mengatur posisi head up 35 derajat - KU lemah
10.00 - Membantu melakukan extubasi - Terpasang infus WIDA BES
11.00 - Memberikan oksigen NRM 10 lpm - Respirasi dengan kanul nasal 4 LPM
12.00 - Memonitor tanda vital dan saturasi oksigen - Posisi head up 30 derajat
13.00 - Mengatur posisi nyaman pasien - TD 154/89 mmHg
13.30 - Melakukan evaluasi kesadaran, ttv - RR : 13 x/menit
- N : 80 x/menit
- SPO2: 100%
- Suhu : 37,2 C
A : ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
No Indicator Target capaian
1 Frekuensi pernafasan 5 3
 2 Irama pernafasan 5 3
3 Suara auskultasi nafas 5 3
4 Kedalaman inspirasi 5 5
5 Saturasi oksigen 5 5

P : lanjutkan intervensi dengan

- Monitor TTV
- Injeksi sesuai jadwal
- Pantau pemberiak oksigen

TTD

Elma, S.Kep\

Jam Shift sore SORE

15.00 - Memonitor tanda vital Selasa 10-9-2019 jam 21.00
16.00 - Memonitor pemberian O2 NRM 10 lpm S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
17.00 - Memberikan posisi nyaman, head up 45 derajat O:
18.00 - Memonitor tanda vital, dan saturasi oksigen - KU lemah
19.00 - Memotivasi pasien bed rest - Terpasang infus WIDA BES
20.00 - Memonitor hemodinamik - Respirasi dengan oksigen kanul nasal 4 LPM
20.30 - Melakukan evaluasi - Posisi head up 30 derajat
- TD 158/104 mmHg
- RR : 15 x/menit
- N : 85 x/menit
- SPO2: 99%
- Suhu : 37,1 C
A : ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
No Indicator Target capaian
1 Frekuensi pernafasan 5 3
2 Irama pernafasan 5 3
3 Suara auskultasi nafas 5 3
4 Kedalaman inspirasi 5 5
5 Saturasi oksigen 5 5

P : lanjutkan intervensi dengan

- Monitor TTV
- Injeksi sesuai jadwal
 - Pantau pemberian oksigen

TTD

Arini S.Kep

3. Resiko ketidakstabilan Jam - Monitor tanda hipo hiperglikemia PAGI

kadar gula darah 08.00 - Memberikan diit nutrican 50 cc Selasa, 10-9-2019 jam 14.00
09.00 - Melakukan pengecekan GDS S: klien mengatakan tidak lemes
10.00 - Memberikan injeksi Humalog 12 unit SC O: tidak ada tanda hipo atau hiperglikemi. GDS: 247 mg/dl
11.00 - Memberikan diit Nutrican 50 cc Humalog 15 unit. Diit Nutripan 50cc. akral hangat
12.00 - Memonitor tanda hipo dan hiperglikemi A: Masalah keperawatan Resiko ketidakstabilan kadar gula
13.00 - Melakukkan evaluasi darah
13.30 No Indicator Target capaian
1 Glukosa darah 5 3
2 Urin glukosa 5 3
3 Urin keton 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Cek GDS pre meal
- Monitor tanda tanda hipo dan hiperglikemia
- Kelola pemberian Humalog 3x15 unit

Ttd

Renaldy S.Kep

Jam SHIFT SORE

15.00 - Memberikan diit nutrican 50 cc SORE
16.00 - Monitor tanda hipo hiperglikemia Selasa, 10-9-2019 jam 21.00
17.00 - Melakukan pengecekan GDS S: klien mengatakan tidak lemes
18.00 - Memberikan injeksi Humalog 12 unit SC O: tidak ada tanda hipo atau hiperglikemi. GDS: 229 mg/dl
19.00 - Memonitor residu NGT Humalog 15 unit. Diit Nutripan 150cc. akral hangat
20.00 - Memberikan diit nutrican 50 cc A: Masalah keperawatan Resiko ketidakstabilan kadar gula
20.30 - Melakukan evaluasi darah
No Indicator Target capaian
1 Glukosa darah 5 3
 2 Urin glukosa 5 3
3 Urin keton 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Cek GDS pre meal
- Monitor tanda tanda hipo dan hiperglikemia
- Kelola pemberian Humalog 3x12 unit

Ttd

Arini S.Kep
4. Resiko kerusakan Jam PAGI PAGI
integritas jaringan Jam 10.00 Selasa, 10-9-2019 jam 14.00
08.00 - Memonitor kondisi gatal dikulit S: klien mengatakn tidak gatal
09.00 - Membersihkan area lingkungan tempat tidur pasien O: terdapat luka herpes di dada dan punggung. Salep
diolesi. Luka lembab.
09.30 - Memberikan posisi nyaman pasien A: masalah keperawatan Resiko kerusakan integritas
10.00 - Memberikan salep kulit di dada dan ultracop salep di jaringan belum teratasi
anus No Indicator Target capaian
12.00 1 Tekstur kulit 5 3
13.00 - Memonitor keluhan gatal 2 Integritas kulit 5 3
- Melakukan evaluasi 3 Eritema 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor gatal dikulit
- Jaga kebersihan area lingkungan klien
- Kelola pemberian salep pagi dan sore di kulit

TtD

Ahmad

Jam SORE Selasa, 10-9-2019 jam 21.00

15.00 - Memonitor kondisi gatal dikulit S: klien mengatakn tidak gatal
15.30 - Membersihkan area lingkungan tempat tidur pasien O: terdapat luka herpes di dada dan punggung. Salep
 16.00 - Memberikan posisi nyaman pasien diolesi. Luka lembab.
16.00 - Memberikan salep kulit di dada dan ultracop salep di A: masalah keperawatan Resiko kerusakan integritas
anus jaringan belum teratasi
18.00 - Memonitor keluhan gatal No Indicator Target capaian
20.30 - Melakukan evaluasi 1 Tekstur kulit 5 3
2 Integritas kulit 5 3
3 Eritema 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor gatal dikulit
- Jaga kebersihan area lingkungan klien
- Kelola pemberian salep pagi dan sore di kulit

TtD

Arini
5. Intoleransi aktivitas b/d Pagi Pagi
ketidakseimbanagan antara Jam Pagi Selasa 10-09-2019 jam 14.00
suplai dan kebutuhan 08.00 - Membersihkan tempat tidur pasien S:klien mengatakan lemes
oksigen 08.30 - Melakukan oral hygiene O: ADL klien terpenuhi. Klien masih tampak sesak nafas.
10.00 - Memberikan diit sonde viat NGT susu Nutri DM 50 cc ADL dengan bantuan
tiap 2 jam No Indicator Target capaian
11.00 - Memonitor keluhan sesek dan kemampuan miring 1 Saturasi oksigen ketika 5 3
12.00 - Memberikan diit via NGT nutrican 50 cc beraktivitas
13.00 - Melakukan evaluasi 2 Kemampuan dalam 5 3
melakukan ADL
3 Kemampuan untuk 5 3
berbicara ketika melakukan
aktivitas

A: Intoleransi aktivitas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Bantu pemenuhan ADL klien
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
- Ajarakan tindakan sesuai kemampuan klien

Ttd
Elma
Jam SHIFT SORE Selasa 10-09-2019 jam 21.00
14.30 - Membersihkan tempat tidur pasien S:klien mengatakan masih sesek
15.00 - Melakukan oral hygiene O: ADL klien terpenuhi. Klien masih tampak sesak nafas.
16.00 - Memberikan diit sonde viat NGT susu Nutri DM 50 cc ADL dengan bantuan
tiap 2 jam A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
18.00 - Memonitor keluhan sesek dan kemampuan miring No Indicator Target capaian
18.30 - Memberikan diit via NGT nutrican 50 cc 1 Saturasi oksigen ketika 5 3
20.00 - Melakukan evaluasi beraktivitas
- 2 Kemampuan dalam 5 3
melakukan ADL
3 Kemampuan untuk 5 3
berbicara ketika melakukan
aktivitas

P: lanjutkan intervensi
- Bantu pemenuhan ADL klien
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
- Ajarakan tindakan sesuai kemampuan klien

Ttd

Arini
Rabu, 11 September 2019

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan Jam Shift Pagi PAGI
jalan nafas b/d sekresi 08.00 Rabu, 11-9-2019 Rabu, 11-9-2019 Jam 14.00
tertahan 08.30 - Memonitor suaru paru S: Klien mengatakan bisa batuk
10.00 - Menyiapkan oral hygiene O: KU lemah kesadaran CM. airway clear. suara nafas
- Memberikan terapi Methyl prednisolone 20 mg ronchi berkurang. Batuk tidak secret. Nebulizer dilakukan
11.00 - Lakukan fisioterapi dada tidak dissaturasi
12.00 - Memberikan nebulizer ventolin dan pulmicort
13.00 - Memonitor respon tanda vital A: masalah keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan
- Memonitor suara paru nafas belum teratasi
- Mengajarkan batuk efektif P: lanjutkan intervensi
- Memberikan air putih hangat via sonde - Monitor kepatenan jalan nafas
- Auskultasi suara nafas
- Kelola pemberian nebulizer ventolin dan pulmicort tiap
8 jam

Ttd
Ahmad,
2. Ketidakefektifan pola Jam Shift pagi PAGI
nafas b/d hiperventilasi Rabu 11-9-2019 jam 14.00
07.00 - Memonitor kesadaran dan sesak nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
08.00 - Memonitor hasil lab AGD O:
09.00 - Mengatur posisi head up 35 derajat - KU lemah
10.00 - Membantu melakukan extubasi - Terpasang infus WIDA BES
11.00 - Memberikan oksigen NRM 10 lpm - Respirasi dengan kanul nasal 4 LPM
12.00 - Memonitor tanda vital dan saturasi oksigen - Posisi head up 30 derajat
13.00 - Mengatur posisi nyaman pasien - TD 154/89 mmHg
13.30 - Melakukan evaluasi kesadaran, ttv - RR : 13 x/menit
- N : 80 x/menit
- SPO2: 100%
- Suhu : 37,2 C
A : ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
No Indicator Target capaian
1 Frekuensi pernafasan 5 3
2 Irama pernafasan 5 3
 3 Suara auskultasi nafas 5 3
4 Kedalaman inspirasi 5 5
5 Saturasi oksigen 5 5

P : lanjutkan intervensi dengan

- Monitor TTV
- Injeksi sesuai jadwal
- Pantau pemberiak oksigen

TTD

Elma, S.Kep

3. Resiko ketidakstabilan Jam Shift Pagi PAGI

kadar gula darah 08.00 - Monitor tanda hipo hiperglikemia Rabu, 11-9-2019 jam 14.00
08.30 - Memberikan diit nutrican 50 cc S: klien mengatakan tidak lemes
10.00 - Melakukan pengecekan GDS O: tidak ada tanda hipo atau hiperglikemi. GDS: 247 mg/dl
- Memberikan injeksi Humalog 18 unit SC Humalog 18 unit. Diit Nutripan 50cc. akral hangat
11.00 - Memberikan diit Nutrican 50 cc A: Masalah keperawatan Resiko ketidakstabilan kadar gula
12.00 - Memonitor tanda hipo dan hiperglikemi darah
13.00 - Melakukkan evaluasi No Indicator Target capaian
1 Glukosa darah 5 3
2 Urin glukosa 5 3
3 Urin keton 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Cek GDS pre meal
- Monitor tanda tanda hipo dan hiperglikemia
- Kelola pemberian Humalog 3x18 unit

Ttd

Renaldy S.Kep

4. Resiko kerusakan Jam PAGI PAGI

integritas jaringan Selasa, 10-9-2019 jam 14.00
08.00 - Memonitor kondisi gatal dikulit S: klien mengatakn tidak gatal
 09.00 - Membersihkan area lingkungan tempat tidur pasien O: terdapat luka herpes di dada dan punggung. Salep
09.30 - Memberikan posisi nyaman pasien diolesi. Luka lembab.
10.00 - Memberikan salep kulit di dada dan ultracop salep di A: masalah keperawatan Resiko kerusakan integritas
anus jaringan belum teratasi
12.00 - Memonitor keluhan gatal No Indicator Target capaian
13.00 - Melakukan evaluasi 1 Tekstur kulit 5 3
2 Integritas kulit 5 3
3 Eritema 5 3

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor gatal dikulit
- Jaga kebersihan area lingkungan klien
- Kelola pemberian salep pagi dan sore di kulit

TtD

Ahmad

5. Intoleransi aktivitas b/d Jam Pagi Pagi

ketidakseimbanagan antara 08.00 - Membersihkan tempat tidur pasien Rabu 11-09-2019 jam 14.00
suplai dan kebutuhan 08.30 - Melakukan oral hygiene S:
oksigen 10.00 - Memberikan diit sonde viat NGT susu Nutri DM 50 cc O: ADL klien terpenuhi. Klien masih tampak sesak nafas.
tiap 2 jam ADL dengan bantuan
11.00 - Memonitor keluhan sesek dan kemampuan miring A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
12.00 - Memberikan diit via NGT nutrican 50 cc No Indicator Target capaian
13.00 - Melakukan evaluasi 1 Saturasi oksigen ketika 5 3
beraktivitas
2 Kemampuan dalam 5 3
melakukan ADL
3 Kemampuan untuk 5 3
berbicara ketika melakukan
aktivitas
P: lanjutkan intervensi
- Bantu pemenuhan ADL klien
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
- Ajarakan tindakan sesuai kemampuan klien

Ttd
Elma