KOP SEKOLAH

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ............................

Dasar : 1 Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2018 Tanggal 28
Desember 2018 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019;
2 Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Timur Nomor 132 Tahun 2018 Tanggal 28
Desember 2018 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019;
3 Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 92 Tahun 2018 Tanggal 28 Desember
2018 Tentang Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2019;
4 Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 903/226/203.2/2018 tanggal 31
Desember 2018 tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan
Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD);

M E N U G A S K AN

Kepada : Nama : …………………..

NIP : …………………….
Jabatan : Staf ....................
Unit Kerja : ..................................................
Untuk : ………………… , pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 6 September 2019
Tempat : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Jl. Gentengkali No.33 Surabaya

Demikian surat perintah tugas ini dibuat dan dilaksanakan dengan

penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : LUMAJANG
Pada Tanggal :………………… 2019
Kepala Sekolah.................

KEPALA SEKOLAH
Pembina Tk. I
NIP.
 LAPORAN PERJALANAN

I. DASAR : Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : …………

II. MAKSUD : Mengantar SPJ Gaji

DAN TUJUAN

III. WAKTU PERJALANAN : Selama 1 (satu) hari, (TANGGAL)

IV. NAMA PETUGAS :

V. DAERAH TUJUAN / : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

PERTEMUAN Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. TUJUAN :

VIII. SARAN / TINDAKAN : ---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------

IX. LAIN – LAIN : ----------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : LUMAJANG
Pada Tanggal :
Yang Melapor,

………………………………………….
NIP.
 KOP SEKOLAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran KEPALA SEKOLAH
2 Nama Pegawai Yang Diperintahkan
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur (II/c)
b. Jabatan / Instansi b. STAFF
c.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

Mengantar SPJ gaji lembaga
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. ……………….
b. Tempat Tujuan b. ………………..

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. ……………………. 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. ……………………….. 2019

8 Pengikut : NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran :
a. SKPD a. Dinas Pendidikan Prov. Jawa Timur
b. Akun b. Prog : 17 Keg : 168 Kode Rekening :
5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : LUMAJANG
Pada Tanggal : …………………2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. LUTFI ISA ANSHORI, M.M

NIP. 19660504 199203 1 016