ADMIN PERKANTORAN

TATA USAHA
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Jl. KH. Ahmad Dahlan 20 Telp. : 512653 Fax 566129 Yogyakarla 55122

LEMBAR DISPOSISI
KODE : NO. URUT :

Laporan Perhitungan lndikator Mutu 16.3 3362/RSPKUD(2015

J,//""'
: Laporan Perhitungan lndikaior Mutu

ASAL SURAT : TGL : NOMOR : LAMPIRAN :

Manajer Penjamin lilutu, RS PKU Muh 30 Oktober 2015

Yk Yogyakarta

DIAJUKAN / DITERUSKAN : INFORMASI / INSTRUKSI :

/' dft,lrL^ [r-,U ,/,?L +^-

4^furr- L ln,lrt"l- W)
, y't-,L frt
;rr-
/t\
L,'
</ LD.
1''6gvn[ot't'r. 30 Oktober 20I5

I Ial l,aporan l)crlt i t rrn gart J rtcl i kalcrr' \'l tr tu

Kepada Yth.

Direktur LJLanta
I{S I'}KLj N4ultanrrnitdiy'ith
cli Yogyakarta

.\ssalam Lr' alaik um \\i arohmatu llahi Wabarokatuh.

l-)e1uanipi kruri sirrlpaikan laporan pencapaian indicator mutu i'rulan .lttli Sc'ptcmhur 2015
sebaguintrua terlampir bersanra surat ini

Deprikial surat ini kami sampaikzrn. atas perhatiart cian perkenannl'a diircapkan banvak terinra
kasih.

Wasse laur r-r' ala i ktr ttt \\'aroltntatu I lah i \\'abarokltuh'

P\,1KI)
 INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PERIODE JULI – OKTOBER
2015
 INDIKATOR AREA KLINIK

NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR TARGET

1 Asesmen pasien Tingkat Kelengkapan Pengisian RM Asesmen 100%

Awal Medis Pasien Rawat Inap
2 Pelayanan Tingkat Ketepatan Waktu Tunggu ≥95%
laboratorium Pemeriksaan Analisa Gas Darah
3 Pelayanan radiologi Tingkat Kejadian Reject Analysis ≤ 2%
dan diagnostic Pemeriksaan Radiologi
imaging;
4 Prosedur bedah; Waktu Tunggu Operasi Elektif < 2 hari

5 Penggunaan Angka Rerata Durasi Penggunaan 7-10 hari

antibiotika dan obat Antibiotika pada Pasien Rawat Inap
lainnya;
 INDIKATOR AREA KLINIK

NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR TARGET

6. kesalahan medikasi & Tingkat kejadian kesalahan medikasi Ktd : 0
KNC (medication error) KNC : ≤ 30

7. penggunaan anestesi & Tingkat Kelengkapan Pengisian Asesmen Pra 100%

sedasi; Anestesi

8 penggunaan darah & Tingkat Kelengkapan Pengisian Lembar 100%

produk darah; Permintaan Darah dan Produk Darah

9. ketersediaan, isi & Tingkat Kelengkapan Pengisian Lembar 100%

penggunaan RM Resume Medis
pasien;

10 PPI, surveilans dan Tingkat Kejadian Phlebitis pada Pasien ICU ≤ 1.5 ‰
pelaporan;
IAK 1 : Kelengkapan Asesmen Medis
(Target : 100%)

120%  Kelengkapan asesmen medis

100%
100% 100% 100% 100% pasien rawat inap masih
85% belum sesuai target/standar.
80% 70%  Konsistensi dokter dalam
60%
menulis asesmen medis
48% pasien rawat inap masih perlu
40% ditingkatkan
20%
 Sosialisasi kembali kepada
4,300%
0%
4,300% 4,300% 4,300% DPJP perlu dilakukan. Kepala
0%
Juli Agustus September Oktober
ruang/case manager perlu
Target 100% 100% 100% 100%
memonitor dan mengingatkan
Capaian 0% 70% 48% 85% selama proses perawatan
RS A 4,300% 4,300% 4,300% 4,300% pasien.
RS B
IAK 2 : Ketepatan Waktu Tunggu Pemeriksaan AGD
(Target : 95%)

100%  Pemeriksaan AGD ( 5 menit)

95% 95% 95% 95% merupakan pemeriksaan
95%
92,500% kritis. Cakupan waktu tunggu
90%
masih belum sesuai
target/standar. Data 3 bulan
85%
menunjukkan kecenderungan
80,760% 80,760% konsisten selama 3 bulan.
79,170%
80%
 Lonjakan di bulan Oktober
setelah dilakukan FMEA
75%
 Faktor penyebab lamanya
70% pemeriksaan harus dicari
Target
Juli
95%
Agustus
95%
September
95%
Oktober
95%
untuk dapat ditingkatkan
Capaian 80,760% 79,170% 80,760% 92,500% kecepatan waktunya
RS A
RS B
IAK 3: Tingkat Kejadian Reject Analysis
(Target : ≤ 2%)

3%  Reject analysis adalah

2% 2% 2% 2%
kegagalan pemeriksaan
2% 1,840% 1,850% rontgen shg perlu
1,610% pengulangan.
2%
1,280%
1,170%
1,280%
1,170%
1,280%
1,170%
1,360%
1,280%  Faktor penyebab
1,030% dimungkinkan oleh
1% ketidakjelasan
order, prosedur
1% identifikasi, load
pasien, kualitas bahan dan
0%
Juli Agustus September Okt
alat.
Target 2% 2% 2% 2%  Perlu diselidiki lebih lanjut
Capaian
RS A
1,610%
1,170%
1,030%
1,170%
1,840%
1,170%
1,850%
1,360%
penyebab utama utk
RS B 1,280% 1,280% 1,280% 1,280% mengurangi risiko reject
analysis
 IAK 4: Waktu tunggu operasi elektif
(Target : ≤ 2 hari) 2 hari)

 Komitmen tim operasi

mampu menekan
2,5

2,1

waktu tunggu
2,0 2,0 2,0 2,0
2,0
1,8 1,8
1,7

1,5  Perlu dibarengi

1,0
dengan penambahan
SDM perawat, agar
0,5
patient safety tetap
-
-

Juli
-

Agustus
-

September
-

Oktober
terjaga
Target 2,0 2,0 2,0 2,0
Capaian 1,8 2,1 1,7 1,8
RS A - - - -
RS B - - - -
IAK 5: Rerata Durasi Pemberian Antibiotik pasien Ranap
(Target : 7-10 hari)

Chart Title  Penggunaan antibiotik

11 dengan durasi tepat dapat
10 menurunkan kejadian
9 resistensi secara signifikan.
8
7  Durasi pemberian antibiotik
untuk pasien ranap pada
Axis Title

6
5 umumnya sudah mendekati
4 target.
3
2  Selanjutnya perlu dilakukan
1 monitoring untuk
-
Juli Agt Sept Okt
meningkatkan kesesuaian
Target minimal
7 7 7 7
durasi penggunaan antibiotik
(hari)
Target maksimal
melalui
(hari) 10 10 10 10
sosialisasi, pemantauan terapi
Capaian
RS A
8 7 7 6
dan telaah resep.
RS B
IAK 6 – Angka Kejadian Medication Error
(Target : 0 KTD, KNC (Termasuk KTC) ≤ 30)

7  Medication error merupakan

KTD/KNC yg paling sering
6
terjadi di hampir seluruh RS.
5
Pengendalian terhadap
adanya KTD jenis med eror
4 Lap KTD menunjukkan sistem
Lap KNC, KTC penggunaan obat yang baik.
3 RS A
RS B  Semakin banyak laporan KNC
2 maka awarness akan safety
makin baik
1
 Perlu adanya perbaikan
- dalam setiap tahap
Juli Agustus September Okt
penggunaan obat : perbaikan
proses peresepan, dispensing
dan pemberian obat.
IAK 7 – Asesmen Pra Anestesi
(Target : 100%)

120%  Kelengkapan asesmen pra

100% 100% 100% 100% anestesi menunjukkan adanya
100%
84%
asesmen dokter anestesi
80%
sebelum operasi. Jika
71%
62%
70%
dilakukan secara lengkap &
60% konsisten dpt menurunkan
risiko komplikasi durante
40% maupun post operasi.
 Data menunjukkan masih
20%
belum sesuai target.
0%
Juli Agt Sept Okt
 Kebijakan operasi elektif
Target 100% 100% 100% 100% belum dilakukan sebelum ada
Capaian 71% 84% 62% 70% asesmen pra anestesi mungkin
RS A
RS B
dapat meningkatkan capaian.
Di samping upaya yang lain.
IAK 8 : Kelengkapan Form Permintaan Darah
(Target : 100%)

 Tranfusi darah merupakan

tindakan berisiko.
120%
 Kelengkapan permintaan darah
100%
100% 100% 100% 100%
ikut menentukan ketepatan
penyiapan dan pemberian
80% darah. Kelengkapan permintaan
darah masih jauh dari target.
60%
 Perlu dilakukan sosialisai untuk
40% 35,000% meningkatkan kelengkapan
20,000%
penulisan order darah dan
20%
8,700% 8,890% produk darah. Konfirmasi ulang
untuk setiap data penting yang
0%
Juli Agustus September Oktober harus dicantumkan dlm order.
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 20,000% 8,700% 8,890% 35,000%
RS A
RS B
IAK 9 – Kelengkapan Resume Medis
(Target : 100%)

102%  Kelengkapan resume medik

100%
100% 100% 100% 100% wajib dilakukan karena
berkaitan dengan kewajiban
98% DPJP terhadap klaim
96% 95%
96%
pembiayaan pihak ketiga.
94% 93%
94%
 Data menunjukkan semakin
menurunnya tingkat
92%
kelengkapan pengisian
90% informed consent.
88%
Juli Agustus September Oktober
 Perlu terobosan untuk
Target 100% 100% 100% 100% meningkatkan kesadaran
Capaian 93% 95% 94% 96% DPJP mengisi resume medis
RS A
RS B
IAK 10 – Angka Phlebitis Ruang ICU
(Target : ≤ 1.5 ‰)

035
31,3  Angka phlebitis menunjukkan
030 pola tidak teratur. Data naik
turun padahal seharusnya
025
21,1
20
menunjukkan penurunan yang
020 17,5 signifikan.
015  Hal ini berarti bahwa
penyebab utama dari
010
kejadian phlebitis belum
005
002 002 002 002
definitif atau belum dilakukan
-
upaya perbaikan.
Juli Agustus September Oktober
Target 002 002 002 002  Perlu dicari faktor penyebab
Capaian 21,1 31,3 20 17,5 dan jika telah ditemukan
RS A
RS B
faktor penyebabnya maka
perlu dilakukan upaya-upaya
perbaikan
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
NO INDIKATOR
1 pengadaan rutin peralatan
kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2 Pelaporan Yang Diwajibkan
Oleh Peraturan Perundang-
undangan
3 Manajemen Risiko
4 Manajemen Penggunaan
Sumber Daya
5 Harapan Dan Kepuasan Pasien
Dan Keluarga
JUDUL INDIKATOR TARGET
Tingkat Kekosongan Permintaan Obat/Alkes ke ≤ 5%
Suplier
Angka Keterlambatan waktu pelaporan 0
pelayanan pasien HIV/AIDS
Tingkat Karyawan Rumah Sakit yang telah 100%
mendapatkan Pelatihan Penanggulangan
Kebakaran
Tingkat ketepatan Alat Medik yang Dilakukan 100%
Maintenance Sesuai Jadwal
Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥ 80%
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR TARGET

6. Harapan Dan Kepuasan
Staf
7. Demografi pasien dan
diagnosis klinik
8 Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf
Tingkat Kepuasan Kerja Staf ≥ 80%
Tingkat Ketidaktepatan Waktu ≤ 1 kali tidak
Pelaporan Kasus Penyakit Wabah/W2 tepat waktu
per bulan
Tingkat Piutang yang Tidak Tertagih ≤ 15%
Tepat Waktu sesuai MoU
Kepatuhan 5 Waktu Cuci Tangan 80%
Perawat
IAM 1 – Tingkat Kekosongan Persediaan Obat
(Target : ≤5%)

6%  Tingkat kekosongan obat telah

5% 5% 5% 5% mencapai target yang
5%
ditetapkan.
4%  Hasil ini perlu dipertahankan.
 Saran selanjutnya untuk
3%
2,210%
menurunkan target menjadi 1%.
1,900%
2%  Data yang telah ada perlu
1,200% 1,200% 1,200%
,970%
1,200%
1% dianalisa secara kualitatif.
1% Apakah yang kosong merupakan
obat kunci (key drug)?
0%

Target
Juli Agustus September Oktober
 Upayakan target yang berbeda
Capaian
5%
2,210%
5%
1,900%
5%
,970%
5%
1%
untuk kekosongan obat kunci (key
RS A 1,200% 1,200% 1,200% 1,200% drug menjadi 0%.
RS B
IAM 2 : Ketidaktepatan Waktu Pelaporan HIV/AIDS
(Target : 0/tepat waktu)

Bulan Capaian

Juli Tepat waktu

Agustus Tidak tepat waktu

September Tidak tepat waktu

Oktober Tepat Waktu

IAM 3 : Karyawan Yang telah mendapatkan Pelatihan
Penanggulangan Kebakaran
(Target : Akumulasi 100%)

120%  Pelatihan
100%
100% 100%
89,890%
100%
94,800%
100%
99,500%
penanggulangan
80%
86,300%
77,090% 77,090% 77,090% 77,090% kebakaran secara
akumulasi hampir
60%
memenuhi target.
40%
 SDM yang belum
20%
erlatih merupakan
0%
Juli Agustus September Okt
beberapa karyawan
Target
Capaian
100%
86,300%
100%
89,890%
100%
94,800%
100%
99,500%
baru, dokter & dokter
RS A
RS B
77,090% 77,090% 77,090% 77,090%
spesialis
IAM 4 : Ketepatan Waktu Maintenance Alat Medis Sesuai
Jadwal
(Target : 100 %)

105%
100% 100% 100% 100%
 Angka ketepatan
100%
95,800% waktu pemeliharaan
alat medik masih
95% 93,300%

90%

belum sesuai target.

90%

84,800%
85%

80%
 user perlu
75%
mengingatkan bagian
Juli Agt Sept Okt
Target
Capaian
100%
93,300%
100%
95,800%
100%
84,800%
100%
90%
elektromedik
RS A
RS B
berkaitan dengan
jadwal pemeliharaan
IAM 5 : Kepuasan Pasien dan Keluarga
(Target : ≥ 80 %)

82%

80%
80% 80% 80% 80%
79%
 Angka kepuasan
78%
78% pasien dan keluarga
76% masih belum sesuai
74% 73%
74%
target.
72%

70%
 Peningkatan ketepatan
68%
waktu, respon
Target
Juli
80%
Agt
80%
Sept
80%
Okt
80% terhadap kebutuhan
Capaian
RS A
73% 78% 74% 79%
pelayanan dan
keramahan masih
RS B

perlu ditingkatkan.
IAM 6 : Tingkat Kepuasan Kerja Staf
(Target : ≥ 80 %)

102%

100%
100% 100% 100% 100%  Tingkat kepuasan
98% kerja staf dari waktu
96%
96% 95%
ke waktu terus
mengalami perbaikan
94%
92%
92%
90%
90%

88%
 Hal ini menunjukkan
86% tingkat produktivitas
84%
Juli Agt Sept Okt karyawan juga terus
Target
membaik
100% 100% 100% 100%
Capaian 90% 92% 95% 96%
RS A
RS B
IAM 7 : Ketidaktepatan Waktu Pelaporan Kasus Penyakit
Wabah/W2
(Target: ≤ 1 kali tidak tepat waktu per bulan)

Bulan Capaian

Juli Tepat waktu

Agustus Tepat waktu

September Tepat waktu

Oktober Tepat Waktu

IAM 8 : Tingkat Piutang yang Tidak Tertagih Tepat Waktu
Sesuai MoU
(Target : ≤ 15%)
30%
26,970%  Piutang yang tidak tertagih
sesuai MoU masih belum
25%
20,640%
21,700% 21,480% memenuhi target
20%  Piutang paling banyak
15% 15% 15% 15% berasal Jaminan Pemerintah
15%
Daerah (Jamkesda)
10%  Alasan keterlambatan karena
persyaratan klaim (catatan
5% medik) tidak lengkap
0%  Perlu kerjasama antara
Target
Juli
15%
Agustus
15%
September
15%
Oktober
15%
bagian Piutang dengan
Capaian 20,640% 26,970% 21,700% 21,480% dokter dan RM.
RS A
RS B
IAM 9 : Kepatuhan 5 Waktu Cuci Tangan Perawat
(Target : 100 %)

Capaian kepatuhan
90%
80% 80% 80% 80% 
80%

70% 65%
60%
65% 65%
63%
65% cuci tangan masih
58%
60%

50%
belum memenuhi
40% target
30%

20%
 Audit & edukasi di
10% lapangan masih terus
0%
Juli Agustus September Oktober dilakukan oleh Tim PPI
Target 80% 80% 80% 80%
Capaian 60% 58% 63% 65%
RS A 65% 65% 65%
RS B
 Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien

INDIKATOR JUDUL INDIKATOR TARGET

ISKP 1 Tingkat Ketepatan memasang gelang identitas pasien 100%

ISKP 2 Tingkat kepatuhan catatan instruksi/komunikasi melalui 100%

telepon yang diverifikasi oleh DPJP

ISKP 3 Tingkat Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 100%

ISKP 4 Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist 100%

ISKP 5 Tingkat Kepatuhan cuci tangan 100%

ISKP 6 Tingkat Kelengkapan Pengisian Asesmen Risiko Jatuh Pasien 100%

Rawat Inap
ISKP 1 : Kepatuhan Pemasangan Gelang Pasien
(Target : 100% )

Setiap pasien rawat

120%

100% 100% 100% 100%


100%

80,00%
83%
80,00% 80,00%
80%
91%

80,00%
inap harus diberikan
80%
gelang identitas utk
57%
60%
keselamatan pasien
Harus dijelaskan fungsi
40%

20%
gelang tersebut
0%
Juli Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 57% 83% 80% 91%
RS A 80,00% 80,00% 80,00% 80,00%
RS B
ISKP 2 : Verifikasi komunikasi via telpon oleh DPJP
(Target : 100% )

120%  Capaian masih jauh di

100%
100%
96,400%
100%
96,400%
100%
96,400%
100%
96,400%
bawah target
80% 80% 80% 80%
80%
 Perawat jaga harus
60%
mengingatkan DPJP
40%
23,00%
20%
utk selalu
20%

,000%
13,00%
memverifikasi advice
0%

Target
Juli
100%
Agustus
100%
September
100%
Oktober
100%
per telefon
Capaian ,000% 23,00% 13,00% 20%
RS A 96,400% 96,400% 96,400% 96,400%
RS B 80% 80% 80% 80%
ISKP 3 : Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit
Konsentrat (Target : 100% )

120%

100,000%
100% 100,000%
100% 100,000%
100% 100,000%
100%  Indikator ini sudah
100%
memenuhi target
80%

60%
 Diusulkan untuk
40%
pergantian indikator
atau lebih
20%
7% 7% 7% 7%
dispesifikkan lagi
0%
Juli Agustus September Okt
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100% 100% 100%
RS A 7% 7% 7% 7%
RS B 100,000% 100,000% 100,000% 100,000%
ISKP 4: Pengisian Surgical Safety Checklist
(Target : 100%)

120%  Kepatuhan tim operasi masih

100% 100%
98% 100% 100% fluktuatif
94%
100%
 Onloop kurang optimal dalam
80%
76% 74%
melengkapi form surgical
67% 67% 67% 67% safety ceklist, banyak TTD
60% dokter bedah, dokter
anestesi, perawat yang
40% kosong.
20%
 Operasi yang berlangsung
terus menerus tanpa jeda
0% waktu operasi
Juli Agt Sept Okt
Target 100% 100% 100% 100%  Belum semua SDM IBS yang
Capaian
RS A
76% 98% 94% 74%
belum memahami tentang
RS B
67% 67% 67% 67%
surgical safety ceklist
ISKP 5 : Kepatuhan 6 Langkah Cuci Tangan
(Target : 100 %)

120%

100% 100% 100% 100%

 Capaian kepatuhan
97,760% 97,760% 97,760% 97,760%
100%

80%
cuci tangan masih
77% 77%
belum memenuhi
80% 75%

61% 61% 61% 61%

60%
terget
40%
 Audit & edukasi di
20%
lapangan masih terus
0%

Target
Juli
100%
Agustus
100%
September
100%
Oktober
100%
dilakukan oleh Tim PPI
Capaian 75% 77% 77% 80%
RS A 61% 61% 61% 61%
RS B 97,760% 97,760% 97,760% 97,760%
ISKP 6 : Pengisian Asesmen Risiko Jatuh
(Target : 100 %)

120%

100%
100% 100% 100% 100%
 Tingkat pengisian
asesmen risiko jatuh masih
80%
jauh di bawah
60% standar, namun sudah
38,000%
ada upaya perbaikan
36%
40%
secara terus menerus
22%
Menumbuhkan kesadaran
19%
20% 

0%
risiko jatuh masih perlu
Target
Juli
100%
Agustus
100%
September
100%
Okt
100%
ditingkatkan
Capaian 19% 22% 36% 38,000%
RS A
RS B
 Indikator International Library Measure

No Area Indikator Judul Indikator Target

1 Stroke (STK) Pemberian terapi antitrombotik saat kepulangan pasien 100%
dengan stroke iskemik
2 Stroke (STK) Pelaksanaan asesmen pasien stroke iskemik dan 100%
hemoragik untuk pelayanan rehabilitasi
3 Nursing-Sensitive Kejadian jatuh dengan atau tanpa cedera, All 0%
Care (NSC) documented falls with or without injury, experienced by
patients in a
calendar month
4 Perinatal Care (PC) Pasien dengan persalinan pervaginam elektif dan SC 100%
elektif pada umur kehamilan > 37 and < 39
5 Perinatal Care (PC) Pemberian pemberian ASI Eksklusif pada bayi baru 100%
lahir di rumah sakit