CM.

006/RM-GPI/01/17

Nama : ……………………………………………..
No. MR : ……………………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………………..

BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI ( KIE )

RAWAT JALAN

Tgl Pemberi Penerima

Informasi dan Edukasi yang Penjelasan KIE KIE KIE Nama Evaluasi /
Jam
Diberikan Tambahan Nama & & TT Ps / Verifikasi
Lokasi TT Keluarga

DOKTER SPES/DOKTER UMUM □ Sudah mengerti

□ Penjelasan Penyakit □ Mampu
Mendemonstrasikan
□ Penyebab □ Re – Edukasi/Re-
Demonstrasi
□ Tanda dan gejala □ Re tgl …………….

□ Hasil Pemeriksaaan Penunjang

□ Tindakan / Penatalaksanaan

□ Penjelasan komplikasi yang

Mungkin terjadi

1/2
 Tgl Pemberi Penerima
Informasi dan Edukasi yang Penjelasan KIE KIE KIE Nama Evaluasi /
Jam
Diberikan Tambahan Nama & & TT Ps / Verifikasi
Lokasi TT Keluarga

DOKTER SPES/DOKTER UMUM □ Sudah mengerti

□ Penjelasan Penyakit □ Mampu
Mendemonstrasikan
□ Penyebab □ Re – Edukasi/Re-
Demonstrasi
□ Tanda dan gejala □ Re tgl …………….

□ Hasil Pemeriksaaan Penunjang

□ Tindakan / Penatalaksanaan

□ Penjelasan komplikasi yang

Mungkin terjadi

2/2