CHECK LIST FERN TEST

Nilai
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2 3

I. Persiapan

1 Memperkenalkan diri kepada pasien

2 Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan

- Dilakukan saat ovulasi atau hari ke 14 setelah hari pertama

haid

3 Melakukan informed consent

4 Melakukan persiapan alat dan bahan

 Handscoon steril
 Spekulum Vagina
 Cotton swab steril
 Objek glass
 Mikroskop

II. Pelaksanaan

5 Meminta ijin pasien untuk memulai pemeriksaan

6 Memakai handscoon Steril secara aseptik (melepas cincin, jam, dll)

7 Meminta pasien untuk tenang dalam posisi ginekologi (Litotomi)

8 Memilih speculum sesuai ukuran, menyalakan lampu penerangan

9 Membuka bibir vagina

10 Meminta pasien untuk mengambil nafas dalam

11 Memasukkan spekulum dalam keadaan tertutup dengan tangan
kanan

12 Menampilkan portio dengan membuka spekulum,

mengoreksi penerangan lampu (lampu sorot di belakang
pemeriksa)

13 Menggerakkan spekulum ke atas dan ke bawah bila portio

belum terlihat

14 Mengunci speculum

15 Mengambil sekret di bagian fornix posterior dengan lidi kapas

(cotton swab steril).

16 Membuat apusan : mengoleskan secret yang ada pada lidi

kapas ke kaca objek bersih dengan membentuk sudut 45 satu
kali usapan, diberi label identitas pasien

17 Apusan basah dibiarkan mengering sekitar 5-10 menit (CDC,2016)

Kriteria/syarat kering fern test

- Dikeringkan pada suhu ruangan minimal 10 menit karena

akan menambah sensitivitas untuk mendeteksi ferning
(University of California, San Fransisco. Point of Care
Testing. 2009)
- Dikeringkan sempurna di suhu ruangan. Rekomendasi
waktu pengeringan 10 menit (Johns Hopkins Medical
Institution. 2002)

Harus menunggu kering karena pada saat basah kristalisasi NaCl

yang membentuk gambaran pakis tidak akan terlihat sehingga harus
ditunggu hingga kering (FDA, 2014 dan Introduction & FAQ for
Ferning to predict Ovulation and pregnancy, 2014)
18 Melepaskan spekulum setelah mengendurkan sekrup yang terkunci

19 Meletakkan spekulum pada tempatnya (larutan klorin)

20 Membersihkan vulva dengan desinfektan

21 Mengamati apusan dengan mikroskop menggunakan perbesaran

40x

22 Menilai apusan dengan melihat adanya gambaran daun pakis

0=tidak ada kristal,

1=bentuk tidak khas,

2=ada cabang pertama dan kedua dan

3=ada cabang ketiga dan keempat.

23 Memberi penjelasan pada pasien tentang hasil pemeriksaan

Sensitivitas fern test 99%, spesifisitas 72%

Check List Konseling Prakonsepsi

No Aspek yang dinilai Nilai

1 Memberi salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2 Menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat, pekerjaan, status)
3 Menanyakan tujuan pasien datang ke pelayanan kesehatan
4 Menggali informasi yang terkait riwayat pribadi dan keluarga
 Riwayat medis pasien
 Penyakit genetik di keluarga
 Riwayat reproduksi ( infertilitas, hasil kehamilan yang abnormal, abortus,
kehamilan ektopik, riwayat kematian janin berulang, riwayat melahirkan
bayi meninggal, penyulit obstetric lainnya seperti preeklamsi, abrupsio
plasenta dan persalinan kurang bulan)
 Riwayat haid
 Riwayat KB
5 Menggali informasi untuk konseling genetik
 Remaja lebih besar kemungkinan mengalami anemia, dan beresiko tinggi
memiliki bayi dengan hambatan pertumbuhan, persalinan kurang bulan.
 Kehamilan setelah usia 35 tahun terjadi peningkatan resiko obstetrik serta
morbiditas dan mortalitas perinatal
 Kebiasaan merokok dan konsumsi alcohol
a. 4 pertanyaan TACE/ toleransi terhadap alcohol, terganggu
(annoyed) oleh komentar mengenai kebiasaan minum mereka,
mengurangi (cut down), riwayat minum minuman berakohol pada
pagi hari (eye-opener)
b. Perokok: tawari untuk program prakehamilan untuk menghentikan
kebiasaan merokok
 Pajanan lingkungan (mekuri, bakteri, bahan kimia)

6 Menggali informasi yang terkait gaya hidup

  Mengukur BB, TB, IMT
 KIE untuk meningkatkan asupan kalori sebesar 400 kkal/hari,
menganjurkan konsumsi asam folat. Remaja obesitas tidak perlu tambahan
kalori.
7 Konseling resiko penyakit
 Penyakit pada ibu yang akan hamil (wanita usia subur)
Tuba fallopi abnormal, mullerian abnormalities, cervical abnormalities,
uterine abnormalities, vaginitis, diabetes, asma, epilepsy, hipertensi,
thyroid disease, penyakit menular seksual
 Penyakit pada ibu hamil:
Abortus, hipertensi gravidarum, preeklamsia, anemia, vitium cordis,
solusio placenta, placenta previa, multiple pregnancy, gangguan psikiatri
 Penyakit pada ibu melahirkan:
Retensio placenta, atonia uteri, rupture uteri, distosia, hidramnion,
gangguan psikiatri

8. Edukasi senggama yang benar dalam Islam

 Diawali dengan komunikasi atau cumbuan (Nabi Muhammad,SAW. Jabir
bin Abdullah berkata : “Rasulullah melarang berhubungan seksual sebelum
melakukan cumbuan terlebih dahulu”
 Berdo'a ketika hendak bergaul (Bersetubuh) seperti do'a yang telah
dianjurkan oleh RasulullahMuhammad saw.
‫ش ْي َبةَ أبي بْن عثمان ثنا حد‬ ْ ‫م ْن‬، ‫سالم عن‬، ‫عن‬
َ : ‫جرير ثنا حد‬، ‫صور عن‬
‫آريْب‬، ‫ل قا َع ْنه َما للا رضي َعبَّاس ابْن َعن‬: ‫عليْه للا ص َّل النَّبي قَا َل‬
‫وسلَّم‬: ((‫ي أ َ ْن أ َ َرادَ أذَا أَ َحدَه ْم أ َ َّن لو‬ ْ
َ ‫قا َل أ َ ْهلَه يَأت‬: ‫للا باسْم‬, ‫َجن ْبنَا اللَّه َّم‬
َ‫طان‬َ ‫ش ْي‬
َّ ‫طانَ و َجنب ال‬ َّ ‫مارزَ ْقتَنَا ال‬,
َ ‫ش ْي‬ َ ‫ذلكَ في بَ ْينَه َما يقَد َّْر إ ْن فَإنَّه‬, ‫يَض َّره ل ْم‬
َ ‫))أَبَدَا ن‬.
َ ‫ش ْي‬
‫طا‬
Artinya : Dari ibn ‘Abbas ra. Berkata, Nabi saw bersabda: sekiranya salah
seorang mereka ingin mendatangi keluarganya (yakni istrinya), hendaknya
berdo’a: “Dengan Nama Allah, Ya Allah, jauhkan kami dari setan dan jauhkan
setan terhadap apa saja yang Engkau berikan pada kami.” Sesungguhnya jika ia
 ditakdirkan mendapatkan anak pada saat itu, maka setan tidak bisa
mengganggunya.”18
 Hendaknya menutup tubuh ketika bersetubuh, dimaksudkan untuk
mengingat manusia bahwasanya di antara mereka ada makhluk Allah yang
tidak tampak oleh mata manusia, seperti malaikat, jin, dan setan.
 Bersikap lembut dan bersenda gurau ketika bersetubuh, Islam tidak
membenarkan terjadinya hubungan seksual tanpa adanya senda gurau dan
cumbu rayu terlebih dahulu
 Menjaga kebersihan, penampilan, dan keharuman anggota tubuh, Islam
tidak hanya menuntunkan untuk memelihara kesucian jiwa dan akal,
tetapi juga dalam hal kesucian dan penampilan lahiriah.
 Islam tidak menentukan suatu jenis hubungan seksual tertentu asalkan
dilakukan pada kemaluan
9. Konseling kehidupan seksual dalam Islam
 Islam menganjurkan pasangan tidak sampai mempraktekkan seks ala
binatang, melainkan seks yang memanusiakan setiap pasangan
 Islam tidak memperbolehkan berganti-ganti pasangan
 Islam melarang berzina (hubungan seksual di lluar perkawinan)
 Dilarang menggauli istrinya melalui dubur
 Tidak diperbolehkan menggauli istri ketika haid
 Istri dilarang menolak ajakan suami untuk bersenggama
 Larangan menceritakan pengalaman senggama
10. Menggali informasi terkait pola hidup sehat
 Menjaga kebersihan diri (cuci tangan sebelum makan, mandi minimal 2
kali sehari)
 Menjaga berat badan yang seimbang
 Melakukan aktivitas fisik secara teratur (minimal 2 kali seminggu, masing-
masing 75 menit)
 Menjaga pola tidur (durasi tidur selama 7-8 jam, pukul 21.00-04.00)
  Menjaga pola makan (memperhatikan jumlah asupan gula, lemak, garam,
jenis makanan yaitu 55-65% karbohidrat, 10-15% protein, 25-35% lemak,
jumlah makanan yang dikonsumsi dan jadwal makan)
 Menghindari merokok, minuman beralkohol, mengkonsumsi junkfood
 Menajemen stress, manajemen waktu dengan baik
 Melakukan medical check up secara teratur
 Menjaga kebersihan sumber air (air minum, air keran untuk aktivitas)

11. Menggali informasi terkait pola sex yang sehat

 Rajin membersihkan diri dan menggunakan wewangian
 Adanya foreplay diawal
 Terbuka kepada pasangan (komunikasi yang baik)
 Tidak memaksakan diri pada pasangan
 Tidak bergonta-ganti pasangan
 Berhubungan suami istri sebanyak 2 kali dalam seminggu

12 Konseling KB
 Metode sederhana senggama terputus, pantang berkala, kondom,
diagfragma, cervical cap
 Kontrasepsi hormonal  pil KB, suntik KB
 Alat kontrasepsi bawah kulit
 Intra uterine device  IUD/AKDR
 Kontrasepsi mantap
 Vasektomi (MOP)
 Tubektomi (MOW)
 CHECKLIST PENGUKURAN BODY BASAL TEMPERATURE (BBT)

No. Aspek yang dinilai Nilai

1. Salam dan memperkenalkan diri ke pasien 0 1 2

2. Mempersiapkan alat

3. Menjelaskan tentang prosedur, tujuan pemeriksaan dan proses pemeriksaan

4. Menjelaskan cara penggunaan alat (termometer oral) mulai meghidupkan,

menggunakan dan mematikan alatnya.

5. Menyiapkan grafik BBT yang akan digunakan untuk mencatat hasil

pengukuran suhu

6. Tuliskan hari, tanggal dan jam setiap saat melakukan pengukuran BBT.
Lakukan pengukuran pada waktu yang sama setiap harinya.

7. Lakukan pengukuran BBT dengan menggunakan basal thermometer yang

dilakukan pagi hari segera sesaat setelah bangun tidur sebelum melakukan
aktifitas apapun (minum, makan, merokok, dll) selama 2-3 menit.

8. Mulailah mencatat pada hari pertama menstruasi/haid dan plot hasil

pengukuran pada grafik BBT mulai dari kolom cycle day 1 sampai hari
pertama menstruasi/haid berikutnya

9. Catat hasil pengukuran temperature di kolom temperature pada hari tersebut

dengan membuat titik (o) temperature pada angka temperature yang sesuai
dengan hasil

10. Buatlah garis diantara setiap titik temperature yang dibuat

11. Tandai setiap kali melakukan hubungan seksual dengan melingkari titik
temperature pada hari tersebut
12. Cek juga mukus serviks pada hari yang sama saat pengukuran BBT setiap
harinya. Catat tipe – tipe mukus serviks yang ditemukan, tuliskan pada
kolom cervical mucus type:

P = period

D = dry

S = sticky

E = egg-white

13. Tandai setiap kenaikan suhu temperature dengan tanda bintang. Kenaikan
tersebut dapat menandakan bahwa hari itu adalah masa subur/masa fertile,
hal ini harus disertai oleh tipe mukus serviks yang ditemukan adalah tipe
egg-white

14. Lakukanlah pengukuran BBT di setiap siklus menstruasi/haid jika ingin

mengetahui masa subur/masa fertile

15. Setelah memberi penjelasan, pastikan kembali bahwa pasien mengerti

prosedur pemeriksaannya, kalau perlu pasien disuruh mengulangi apa yang
telah dokter sampaikan