SURAT PERNYATAAN SINGKATAN NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : HUSAINI
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
4. Nomor KTP : 1504060103940003
5. Alamat : Peninjauan

Dengan ini menyatakan bahwa singkatan nama M yang terdapat dalam: M. ALPAIZAN
Kepanjangannya adalah: Muhammad Dan selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan
pembuatan Paspor saya menggunakan nama: M. ALPAIZAN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dengan jaminan apabila pernyataan ini tidak benar
adanya, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim.

Sei. Rengas, tgl 31 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

M. ALPAIZAN

Mengetahui:
Kepala Desa Peninjauan An. Camat Maro Sebo Ulu
Sekcam

SAMLAWI HADY WINTANI, SE

NIP. 197912182006041011