BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Homeostasis, Stres dan Adaptasi adalah blok keenam pada semester II
dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan
studi kasus skenario C Gabriel, 18 tahun dibawa ke UGD karena putus cinta dan
memotong urat nadi pada pergelangan tangannya. Hasil pemeriksaan di Rumah
Sakit didapatkan Gabriel tidak sadar. Ia baru membuka mata bila dipanggil
dengan keras, ma menggerakkan tangan bila diperintah, pada saat diajak bicara
dia mampu mengeluarkan kalimat namun tampak bingung. Bila tidak dipanggil
dia akan tertidur lagi. Ia juga terlihat pernapasan cepat dan dalam dengan
frekuensi 30x/menit. Tekanan darah 80/60 mmHg, kulitnya pucat dan dingin.
Menurut dokter secara teori Gabriel mulai mengalami gangguan metabolism
asidosis akibat gangguan perfusi oksigen dan hasil laboratorium didapatkan
kesan hipokalemi dan hiponatremi.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari

sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis pembelajran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 1

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Indriayani

Moderator : Baharsyah

Sekertaris meja : Desmia Jayanti Putri

Sekertaris papan : Nova Nilam Sari

Waktu : 1. Senin, 20 Mei 2013

2. Rabu, 22 Mei 2013

Pukul. 13.00 – 15.00 WIB..

Rule : : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan
pendapat/ aktif
3. Mengacungkan tangan saat akan mengutarakan
pendapat,
4. Izin terlebih dahulu saat akan keluar ruangan,
5. Tidak boleh membawa makanan dan minuman
pada saat proses tutorial berlangsung
6. Dilarang memotong pembicaraan ketika ada
yang sedang memberikan pendapat
7. Dilarang berbisik-bisik dengan teman

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 2

2.2 Skenario Kasus

Gabriel, 18 tahun dibawa ke UGD karena putus cinta dan memotong urat
nadi pada pergelangan tangannya. Hasil pemeriksaan di Rumah Sakit didapatkan
Gabriel tidak sadar. Ia baru membuka mata bila dipanggil dengan keras, ma
menggerakkan tangan bila diperintah, pada saat diajak bicara dia mampu
mengeluarkan kalimat namun tampak bingung. Bila tidak dipanggil dia akan
tertidur lagi. Ia juga terlihat pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi
30x/menit. Tekanan darah 80/60 mmHg, kulitnya pucat dan dingin.
Menurut dokter secara teori Gabriel mulai mengalami gangguan metabolism
asidosis akibat gangguan perfusi oksigen dan hasil laboratorium didapatkan
kesan hipokalemi dan hiponatremi. Setelah mendapat pertolongan dan kemudian
sadar, Gabriel menyatkan bahwa ia ingin bunuh diri karena kecewa berat dengan
mantan pacarnya.

2.3 Klasifikasi Istilah

1. Urat nadi : cabang terminal lebih kecil daripada arteri brachialis mulai
dari fossa cubitti setinggi colum radii dan berjalan ke distal
dan ke lateral dibawah musculus brachio radialis dan
terletak pada otot –otot lengan bawah
2. Tidak sadar : tidak merasa tahu dan ingan kepada keadaan yang
sebenarnya ingat dan tahu akan diri.
3. Tertidur : tidak sengaja tidur
4. Pernapasan cepat : laju pernapasan lebih dari 60-95x/menit
5. Kulit pucat dan dingin : keadaan kulit menjadi lebih putih dikarnakan
Kekurangan oksigen pada kulit
6. Tekanan darah : tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri
7. Asidosis : akumulasi asam dan ion hydrogen atau deplesi cadangan alkali
Dalam darah dan jaringan tubuh sehingga menurunkan pH

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 3

 8. Perfusi oksigen : suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan
kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler
9. Hipokalemi : kadar kalium yang abnormal rendah dalam darah dapat
Menyebabkan gangguan neuromuskuler dan ginjal
10. Hiponatremi : defisiensi natrium dalam darah atau rendah konsentrasi
plasma yang disebabkan oleh rendahnya kadar natrium
total dalam tubuh.
2.4 Identifikasi Masalah

1. Gabriel, 18 tahun dibawa ke UGD karena putus cinta dan memotong urat
nadi pada pergelangan tangannya.
2. Hasil pemeriksaan di Rumah Sakit didapatkan Gabriel tidak sadar. Ia baru
membuka mata bila dipanggil dengan keras, ma menggerakkan tangan bila
diperintah, pada saat diajak bicara dia mampu mengeluarkan kalimat namun
tampak bingung. Bila tidak dipanggil dia akan tertidur lagi.
3. Gabriel juga terlihat pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi
30x/menit. Tekanan darah 80/60 mmHg, kulitnya pucat dan dingin.
4. Menurut dokter secara teori Gabriel mulai mengalami gangguan metabolism
asidosis akibat gangguan perfusi oksigen dan hasil laboratorium didapatkan
kesan hipokalemi dan hiponatremi.
5. Setelah mendapat pertolongan dan kemudian sadar, Gabriel menyatkan
bahwa ia ingin bunuh diri karena kecewa berat dengan mantan pacarnya.

2.5 Analisis Masalah

1. Gabriel, 18 tahun dibawa ke UGD karena putus cinta dan memotong urat
nadi pada pergelangan tangannya.
a) Bagaimana anatomi dan fisiologi pergelangan tangan ?
Jawab :

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 4

  Anatomi
Kulit disekitar permukaan lateral lengan atas, distal dari
musculus deltoideus, dipersarafi oleh nervus cutaneus brachii
lateralis inferior, cabang nervus radialis (C5,C6). N. radialis saat
meninggalkan axilla n.radialis langsung masuk keruang fascial
posterior lengan atas dan kembali ke ruang anterior tepat di atas
epicondylus lateralis humeri.
Arteri brachialis mulai dari pinggir bawah m. teres minor
sebagai lanjutan dari arteri axilla, arteri brachialis merupakan arteri
utama untul lengan atas, berakhir didepan colum radii dengan
bercabang menjadi a. radialis dan a. ulnaris.
(Snell, 2012)

 Fisiologi
Arteri radialis adalah cabang terminal yang lebih kecil dari arteri
brachialis. Pembuluh ini mulai dari fossa cubiti setinggi collum radii. Arteri
radialis berjalan ke distal dan lateral, di bawah musculus brachioradialis dan
terletak pada otot-otot kelompok profunda lengan bawah.
Pada bagian distal lengan bawah, arteri radialis terletak di permukaan
anterior radius dan hanya ditutupi oleh kulit dan fascia. Di lateral arteri
radialis terdapat tendo musculi brachioradialis dan di sebelah medialnya
terdapat tendo musculi flexor carpi radialis.
Arteri radialis meninggalkan lengan bawah dengan membelok di
sekitar pinggir lateral region carpalis untuk mencapai permukaan posterior
tangan.
Arteri radialis membelok di sekitar pinggir lateral articulation
radiocarpalis, di bawah tendo musculi abductor pollicis longus dan musculus
extensor pollicis brevis dan terletak pada ligamentum lateral persendian.
Pada waktu mencapai dorsum manus, arteri radialis berjalan ke distas di
bawah tendo musculi extensor pollicis longus untuk mencapai celah antara
kedua caput musculus interosseus dorsalis I, di sini arteri radialis membelok
ke depan dan sampai ke telapak tangan.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 5

 Pembuluh nadi atau arteri berfungsi mengalirkan darah keluar dari
jantung dengan ciri-ciri letaknya tersembunyi di dalam, dindingnya tebal
elastis, dan denyutnya terasa.

(Sherwood, 2012)
b) Apa dampak memotong urat nadi pada pergelangan tangan?
Jawab :
 Menurunkan tekanan pada pengisian sirkulasi.
 Curah jantung menurun di bawah normal dan dapat timbul syok.
 Darah berwarna merah terang sebab kandungan O2 tinggi.
 Darah menyembur atau memancar dari luka.
 Pancaran bersamaan dengan denyut nadi penderita atau kontraksi
jantung.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 6

  Mekanisme
 Perdarahan ini lebih sulit terkontrol  perdarahan
banyak  syok meninggal.
 arteri radialis terpotong  darah memancar keluar
(perdarahan)  volume darah berkurang  syok
hipovolemia.
. (Price and Wilson, 2006)
c) Bagaimana pertolongan pertama pada keadaan yang dialami Gabriel?
Jawab :
1. Memeriksa dan mengelola airway dan breathing.
2. Memberi tekanan langsung pada luka
- Jika perdarahan banyak ditemukan, gunakan tekanan langsung
dengan tangan yang menggunakan sarung tangan sampai pembalut
dapat dibebatkan (diikat).
- Kemudian segera balut dengan kassa steril.
- Jika luka kecil, gunakan tekanan langsung tepat diatas perdarahan
dengan menggunakan ujung jari.
- Jika luka besar, balut dengan kassa steril dan gunakan tekanan
langsung.
3. Setelah memberikan tekanan langsung. Meninggikan anggota
tubuh yang mengalami perdarahan, sehingga lebih tinggi dari
jantung memperlambat aliran darah yang keluar dan membantu
pembekuan.
4. Jika luka terus mengeluarkan darah setelah dibalut, gunakan
balutan lain diatasnya lalu lakukan penekanan ulang secara
langsung
5. Gunakan tekanan pada nadi.
- Bterikan tekanan langsung pada arteri untuk mengurangi darah
yang keluar.
- Lakukan penekanan dengan jari tangan.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 7

 - Dengan menekan pembuluh darah antara jari tangan dan tulang
maka perdarahan akan berkurang.

2. Hasil pemeriksaan di Rumah Sakit didapatkan Gabriel tidak sadar. Ia baru

membuka mata bila dipanggil dengan keras, ma menggerakkan tangan bila
diperintah, pada saat diajak bicara dia mampu mengeluarkan kalimat namun
tampak bingung. Bila tidak dipanggil dia akan tertidur lagi.
a) Bagaimana fisiologi kesadaran?
Jawab :
Pusat pengturan kesadaran pada manusia secara anatomi terletak
pada serabut transversal retikularis dari batang otak sampai thalamus dan
dilnjutkan dengan formasioactivator reticularis yang menghubngkan
thalamus engan korteks cerebri. Formasioreticular terletak disubstansia
grisea dari otak medulla oblongata sampai midbrain dan thalamus.
Perangsangan formasio reticularis midbrain membangkitkan
gelombang beta, individu menjadi dalam keadaan bangun dan terjaga.
Formasio reticularis midbrain merangsang ARAS (Ascending Reticular
Activating System), suatu proses serabut difus yang menuju bagian area
di forebrain. Nuclei reticular thalamus juga masuk ke dalam ARAS, yang
mengirimkan serabut difus ke semua korteks cerebri.
 Mekanisme :
Ada masukan impuls dari pusat sensorik pada formasio reticularis
menuju ARAS diproyeksikan kembali ke korteks cerebri terjadi
peningkatan aktivitas korteks dan kesadaran.
(Price and Wilson, 2006)

b) Bagaimana kalsifikasi tingkat kesadaran?

Jawab :
 Sadar :sadar penuh akan sekeliling: orientasi baik terhadap
orang, tempat, dan waktu kooperatif.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 8

  Otomatisme :Tingkat laku relative normal (missal mampu makan
sendiri) dapat berbicara dalam kalimat tetapi kesulitan mengingat dan
member penilaian .
 Konfusi :melakukan kegiatan yang bertujuan (missal
menyuapkan makanan kemulut) dengan gerakan yang canggung.
 Delirium :Disorientasi waktu dan tempat,orang tidak kooperatif
 Stupor :Diam, mungkin tampaknya tidur
 Stupor dalam :Bisu
 Koma :Tidak sadar ,tubuh flaksid tidak berespons terhadap
nyeri maupun verbal.
 Koma Irevelsibel dan kematian :Refleks hilang, pupil terfiksasi dan
dilatasi pernapasan dan denyut jantung terhenti
(Guyton, 2008)

o Tingkat kesadaran seseorang bisa dinilai dengan 2 pendekatan, yaitu

pendekatan kualitatif dan pendekatan kuantitatif.
Penilaian Tingkat Kesadaran Kualitatif terdiri dari 6 tingkatan yaitu:
1. Kompos Mentis
a. Tingkat kesadaran tertinggi, di mana pasien sadar sepenuhnya baik
dalam hal orientasi terdapat dirinya dan orientasi terhadap lingkungan.
b. Pada tingkat kesadaran ini, pasien memberikan respon yang baik
terhadapa stimulus yang diberikan misal mampu menjawab dengan baik
pertanyaan sederhana yang diberikan oleh pemeriksa.
2. Apatis
a. Tingkat kesadaran di mana pasien tidak memberi respon yang baik
terhadap stimulasi lingkungan.
b. Pasien terlihat acuh-tak acuh terhadap stimulasi yang diberikan
pemeriksa.
3. Somnolen
a. Pasien terlihat tertidur dan akan terbangun bila diberi rangsang suara
(panggilan pemeriksa).

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 9

 b. Pasien akan tertidur kembali bila rangsangan dihentikan.
4. Sopor
a. Penurunan kesadaran di mana pasien tertidur lebih dalam dan hanya akan
terbangun bila diberi rangsang yang kuat misal rangsang nyeri.
b. Bila terbangun pasien tidak dapat memberikan respon verbal yang baik.
5. Delirium
a. Penurunan kesadaran yang disertai kekacauan motorik.
b. Pasien terlihat gaduh gelisah dan meronta-ronta.
6. Koma
a. Penurunan kesadaran yang paling dalam.
b. Pasien tidak melakukan gerakan spontan dan tidak memberikan respon
bila diberi rangsang yang kuat (rangsang nyeri).

Penilaian Tingkat Kesadaran Kuantitatif dengan Glasgow Coma Scale

(GCS). Ada tiga metode pemeriksaan yang dilakukan dalam penilaian GCS yaitu:
1. Respon mata (Eye)
2. Respon motorik (Movement)
3. Respon kata-kata (Verbal)
Nilai rentang skor Glasgow Coma Scale (GCS), minimal 3 sampai maksimal
15. Nilai rentang Tingkat Kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) :
15 : Sadar
13-14 : Penurunan kesadaran ringan
9-12 : Penurunan kesadaran sedang
3-8 : Penurunan kesadaran berat (koma)
Prosedur Penilaian Kesadaran dengan metode Glasgow Coma Scale (GCS).

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 10

No METODE PEMERIKSAAN SKOR
1. MATA (EYE)
 Pasien membuka mata spontan 4
 Pasien terpejam, membuka mata bila dipanggil (rangsang 3
suara)
 Pasien terpejam, membuka mata bila dirangsang nyeri 2

 Pasien tidak membuka mata dengan rangsang nyeri 1

2. MOTORIK (MOVEMENT)
 Pasien menggerakkan tubuh (misal ekstremitas) sesuai 6
perintah
 Pasien melokalisir daerah yang dirangsang nyeri 5
(menyingkirkan sumber nyeri)
 Pasien menghindari (fleksi normal) bila dirangsang nyeri 4

 Pasien melakukan fleksi abnormal (dekortikasi) bila 3

dirangsang nyeri
 Pasien melakukan ekstensi abnormal (deserebrasi) bila 2

dirangsang nyeri
 Pasien tidak memberi respon terhadap rangsang nyeri
1
3. KATA-KATA (VERBAL)
 Pasien menjawab pertanyaan pemeriksaan dengan benar dan 5
orientasi yang baik
 Pasien menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang 4
dimengerti tapi tidak sistematis
 Pasien menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang tidak 3
jelas (meracau)
 Pasien memberi respon suara yang tidak jelas (mengerang) 2

 Pasien tidak memberi respon suara 1

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 11

 Jenis – jenis kesadaran menurut tingkat keterjagaan :
 Kewaspadaan maksimal
 Terjaga
 Tidur (beberapa jenis yang berbeda) : suatu proses aktif, bukan
sekedar hilangnya keadaan terjaga. Tingkat aktivitas otak
keseluruhan tidak berkuang selama tidur. Dua jenis tidur : tidur
gelombang lambat dan tidur pradoksal atau REM.
 Koma : kehilangan total responsivitas seseorang yang hidup
terhadap rangsangan luar, disebabkan oleh kerusakan batang otak
yang mengganggu RAS (reticular activating system) atau oleh
depresi luas korteks serebri, misalnya setelah kekurangan
oksigen.
( Sheerwood,2012)

c) System apa yang berhubungan dengan tidak sadar?

Jawab :
 Sistem Saraf : Peralihan dari sistem saraf simpatis ke
saraf parasimpatis.
 Sistem Kardiovaskuler : Berkurangnya volume dan aliran darah.
 Sistem Respirasi : Berkurangnya suplai oksigen ke otak
(hipovolemia hipoksia).

d) Bagaimana patofisiologi tidak sadar?

Jawab :

Trauma ( pemotongan ateri radialis ) menyebabkan darah di dalam tubuh

banyak keluar sehingga volume darah berkurang → curah jantung
menurun → tekanan darah menurun → penurunan tekanan darah ini
dideteksi oleh baroreseptor di jantung dan arteri carotis lalu diteruskan
ke pusat vasomotor di batang otak → menginduksi respon simpatis →

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 12

 terjadi vasokontriksi perifer → peningkatan frekuensi denyut dan
kontraktivitas jantung → karena tidak tercukupi kebutuhannya, perfusi
O2 ke otak menurun → gangguan pusat kesadaran di otak → hilang
kesadaran.

(Price and Wilson, 2006)

e) Apa saja jenis – jenis pemeriksaan kesadaran?

Jawab :
 Menguji tingkat kesadaran
A) secara kualitatif
1. ComposMentis
(conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya
2. Apatis
yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium
yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen
(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila
dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
5. Stupor
(soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
6. Coma
(comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 13

 B) Secara Kuantitatif
GCS ( Glasgow Coma Scale ) dan PITTSBURGH BRAINSTEM
SCORE )

(Faqudin 2011)

f) Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan?

Jawab :
1. HR pada kasus ini yaitu 130 x/mnt sedangkan nilai normal HR yaiti kisaran
antara 60-100 x/m, shingga niali HR termasuk Takikardi dimana kecepatan
aliran darah menurun dan beban kerja dan curah jantung meningkat.
Table 3. Klasifikasi nilai HR

N atau HR Klasifikasi

< 60 Bradikardi

60 ‒ 100 Normal

> 100 Takikardi (jantung berdebar kencang)

2. TD pada kasus yaitu 80/60 mmHg sedangkan normalnya berkisae antara

100-120/ 60-80 mmHg, sehingga dapat dikatakan bahwa tekanan darah
termasuk hipotensi dimana volume darah menurun  tekanan sirkulasi rata-
rata menurun  aliran balik vena kejantung menurun  curah jantung
menurun  hipotensi

Table 4. Klasifikasi nilai Tekanan darah

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 14

Adapun penilaian dalam melihat kesadaran eye, movement dan verbal yaitu:
(Ruhyanudin,2011)

A. Menilai respon membuka mata (E)

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon

B. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V)

(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang
) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon

C. Menilai respon motorik (M)

(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 15

 (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,
dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
(Ruhyanudin, 2011)

3. Gabriel juga terlihat pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi

30x/menit. Tekanan darah 80/60 mmHg, kulitnya pucat dan dingin.
a) Bagaimana anatomi dan fisiologi dari system respirasi, integumentum
dan cardiovaskuler?
Jawab :

Anatomi dan fisiologi kardiovaskular:

- Jantung

Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari ronga dada (toraks) diantara
kedua paru. Selaput yang melapisi jantung disebut perikardium yang terdiri atas 2
lapisan:

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 16

  Perikardium parietalis, yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan
selaput paru.
 Perikardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri yang
juga disebut epikardium.
Diantara kedua lapisan tersebut terdapat cairan perikardium sebagai pelumas yang
berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa.
STRUKTUR JANTUNG
Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan:
1. Lapisan luar disebut epikardium atau perikardium.
2. Lapisan tengah merupakan lapisan berotot, disebut miokardium.
3. Lapisan dalam disebut endokardium.
RUANG JANTUNG
Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu dua ruang yang berdinding tipis disebut atrium
(serambi), dan 2 ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel (bilik).
1. Atrium
Atrium kanan berfungsi sebagai penampungan darah yang rendah oksigen
dari seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena kava superior, vena
kava inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri. Dari
atrium kanan kemudian darah di pompakan ke ventrikel kanan lalu ke paru-
paru.
Atrium kiri menerima darah yang kaya akan oksigen dari paru melalui 4
buah vena pulmonalis. Kemudian darah dialirkan ke ventrikel kiri lalu ke
seluruh tubuh melalui aorta.
Antara kedua atrium dipisahkan oleh sekat yang disebut septum atrium.
2. Ventrikel
Ventrikel kanan, menerima darah dari atrium kanan yang kemudian
dipompakan ke paru melalui arteri pulmonalis.
Ventrikel kiri, menerima darah dari atrium kiri kemudian memompakannya
ke seluruh tubuh melalui aorta.
Kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat yang disebut septum ventrikel.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 17

KATUP JANTUNG
1. Katup Atrioventrikuler
Merupakan katup yang terletak diantara atrium dan ventrikel.. katup antara atrium
kanan dan ventrikel kanan mempunyai tiga buah daun katup disebut katup
trikuspidalis. Sedangkan katup yang terletak diantara atrium kiri dan ventrikel kiri
mempunyai dua buah daun katup disebut katup bikuspidalis atau katup mitral.
Katup AV memungkinkan darah mengalir dari masing-masing atrium ke ventrikel
pada waktu diastole ventrikel, serta mencegah aliran balik ke atrium pada saat sistol
ventrikel.
2. Katup Semilunar
Katup pulmonal, terletak antara arteri pulmonalis dan ventrikel kanan.
Katup aorta, terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
Kedua katup semilunar terdiri dari 3 daun katup. Adanya katup semilunar
memungkinkan darah mengalir dari masing-masing ventrikel ke arteri pulmonalis
atau aorta selama sistol ventrikel, dan mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu
diastole ventrikel.

Arteri Koroner
Arteri koroner adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik. Sirkulasi koroner
terdiri dari: arteri koroner kanan dan arteri koroner kiri. Arteri koroner bermuara di
sebelah atas daun katup aorta yang disebut ”sinus valsava”.

Vena Jantung
Distribusi vena koroner sesungguhnya paralel dengan distribusi arteri koroner.
Sistem vena jantung terdiri dari 3 bagian: vena tebesian, vena kardiaka anterior,
sinus koronaria.

PEMBULUH DARAH
Keseluruhan sistem peredaran (sistem kardiovaskuler) terdiri dari arteri, arteriola,
kapiler, venula dan vena.
Arteri

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 18

Arteri berfungsi untuk transportasi darah dengan tekanan yang tinggi ke seluruh
jaringan tubuh. Dinding arteri kuat dan elastis (lentur), kelenturannya membantu
mempertahankan tekanan darah diantara denyut jantung. Dinding arteri banyak
mengandung jaringan elastis yang dapat teregang saat sistol dan mengadakan rekoil
saat diastol.
Arteriola
Merupakan cabang paling ujung dari sistem arteri, berfungsi sebagai katup
pengontrol untuk mengatur pengaliran darah ke kapiler. Arteriol mempunyai
dinding yang kuat sehingga mampu kontriksi atau dilatasi beberapa kali ukuran
normal, sehingga dapat mengatur aliran darah ke kapiler. Otot arteriol dipersarafi
oleh serabut saraf kolinergik yang berfungsi vasodilatasi. Arteriol merupakan
penentu utama resistensi/tahanan aliran darah, perubahan pada diameternya
menyebabkan perubahan besar pada resistensi.
Kapiler
Merupakan pembuluh darah yang halus dan berdinding sangat tipis, yang berfungsi
sebagai jembatan diantara arteri (membawa darah dari jantung) dan vena (membawa
darah kembali ke jantung). Kapiler memungkinkan oksigen dan zat makanan
berpindah dari darah ke dalam jaringan dan memungkinkan hasil metabolisme
berpindah dari jaringan ke dalam darah.
Venula
Dari kapiler darah mengalir ke dalam venula lalu bergabung dengan venul-venul
lain ke dalam vena, yang akan membawa darah kembali ke jantung.
Vena
Vena memiliki dinding yang tipis, tetapi biasanya diameternya lebih besar daripada
arteri, sehingga vena dapat mengangkut darah dalam volume yang sama tetapi
dengan kecepatan yang lebih rendah dan tidak terlalu dibawah tekanan. Karena
tekanan dalam sistem vena rendah maka memungkinkan vena berkontraksi sehingga
mempunyai kemampuan untuk menyimpan atau menampung darah sesuai
kebutuhan tubuh.
SIRKULASI JANTUNG

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 19

Lingkaran sirkulasi jantung dapat dibagi menjadi dua bagian besar yaitu sirkulasi
sistemik dan sirkulasi pulmonal. Namun demikian terdapat juga sirkulasi koroner
yang juga berperan sangat penting bagi sirkulasi jantung.

Sirkulasi Sistemik
1. Mengalirkan darah ke berbagai organ tubuh.
2. Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda.
3. Memerlukan tekanan permulaan yang besar.
4. Banyak mengalami tahanan.
5. Kolom hidrostatik panjang.
Sirkulasi Pulmonal
1. Hanya mengalirkan darah ke paru.
2. Hanya berfungsi untuk paru-paru.
3. Mempunyai tekanan permulaan yang rendah.
4. Hanya sedikit mengalami tahanan.
5. Kolom hidrostatiknya pendek.
Sirkulasi Koroner
Efisiensi jantung sebagi pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi yang cukup
pada otot jantung itu sendiri. Sirkulasi koroner meliputi seluruh permukaan jantung
dan membawa oksigen untk miokardium melalui cabang-cabang intramiokardial
yang kecil-kecil.
Aliran darah koroner meningkat pada:
 Peningkatan aktifitas
 Jantung berdenyut
 Rangsang sistem saraf simpatis

Peredaran Darah
Sistem peredaran darah pada manusia dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu
peredaran darah paru-paru (peredaran darah kecil) dan peredaran darah sistemik
(peredaran darah besar).

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 20

Karena dua sistem peredaran darah ini, sistem peredaran darah pada manusia
disebut sistem peredaran darah ganda.

1. Peredaran darah kecil merupakan peredaran darah dari bilik kanan jantung
menuju paru-paru dan akhirnya kembali lagi ke jantung pada serambi kiri.
Pada peredaran darah kecil inilah darah melakukan pertukaran gas di paru-
paru. Darah melepaskan karbon dioksida dan mengambil oksigen dari
alveoli paru-paru. Oleh karena itu, darah yang berasal dari paru-paru ini
banyak mengandung oksigen. Darah yang banyak mengandung zat sisa
metabolisme dan karbon dioksida kembali ke serambi kanan jantung melalui
pembuluh balik.
Atau:
Ventrikel kanan-->Arteri pulmonalis-->Paru-paru-->Vena pulmonalis--
>Atrium kiri.

2. Peredaran darah besar ini mengalir dari jantung ke seluruh tubuh, kemudian
kembali lagi ke jantung. Peredaran darah manusia selalu melalui pembuluh
darah. Oleh karena itu, peredaran darah manusia disebut peredaran darah
tertutup.
Atau:
Ventrikel kiri-->Aorta-->Arteri-->Arteriola-->Kapiler-->Venula-->Vena--
>Vena cava superior dan vena cava inferior-->Atrium kanan.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 21

 (Price and Wilson, 2006)
- Integumentum
1. epidermis

• Stratum korneum: terdiri dari beberapa sel gepeng yang mati, tidak
berinti, protoplasma telah berubah menjadi kreatin .

• Stratum lusidum: lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan eleidin .

• Stratum gronulosum : terdiri dari 2-3 lapis sel-sel gepeng dnegan

sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti diantaranya .

• Stratum spinosum : lapisan sel berbentuk poligonal yang besarnya

berbeda-beda karena adanya proses mitosis.

• Stratum basale : sel berbentuk kolumnair yang tersusun vertikal pada

perbatasan pagar (palisade).

2. Lapisan dermis, terdiri atas:

• Pars papilare: berisi ujung serabut syaraf dan pembuluh darah

• Pars retikulare: terdiri dari serabut-serabut penunjang, seperti

kolagen, elastin, dan retikulin.

3. Lapisan subkutis:

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 22

 kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak
didalamnya. Sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan
yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Di lapisan sel ini terdapat ujung-
ujung syaraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening

(Eroschenko, 2012)
 Anatomi Sistem respirasi Respirasi
Sistem respirasi dibedakan menjadi dua saluran yaitu, saluran nafas bagian
atas dan saluran nafas bagian bawah. Saluran nafas bagian atas terdiri dari: rongga
hidung, faring dan laring. Saluran nafas bagias bawah terdiri dari trakea, bronkus,
bronkiolus, dan paru-paru.

 Fisiologi Sistem Respirasi

Fungsi utama sistem respirasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen

jaringan tubuh dan membuang karbondioksida sebagai sisa metabolisme

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 23

 serta berperan dalam menjaga keseimbangan asam dan basa. Sistem
respirasi bekerja melalui 3 tahapan yaitu :

1. Ventilasi

Ventilasi merupakan proses pertukaran udara antara atmosfer dengan

alveoli. Proses ini terdiri dari inspirasi (masuknya udara ke paru-paru) dan
ekspirasi (keluarnya udara dari paru-paru). Ventilasi terjadi karena adanya
perubahan tekanan intra pulmonal, pada saat inspirasi tekanan intra
pulmonal lebih rendah dari tekanan atmosfer sehingga udara dari atmosfer
akan terhisap ke dalam paru-paru. Sebaliknya pada saat ekspirasi tekanan
intrapulmonal menjadi lebih tinggi dari atmosfer sehingga udara akan
tertiup keluar dari paru-paru.

Pada saat inspirasi terjadi kontraksi dari otot-otot insiprasi (muskulus

interkostalis eksternus dan diafragma) sehingga terjadi elevasi dari tulang-
tulang kostae dan menyebabkan peningkatan volume cavum thorax
(rongga dada), secara bersamaan paru-paru juga akan ikut mengembang
sehingga tekanan intra pulmonal menurun dan udara terhirup ke dalam
paru-paru.

Ekspirasi merupakan proses yang pasif dimana setelah terjadi

pengembangan cavum thorax akibat kerja otot-otot inspirasi maka setelah
otot-otot tersebut relaksasi maka terjadilah ekspirasi. Tetapi setelah
ekspirasi normal, kitapun masih bisa menghembuskan nafas dalam-dalam
karena adanya kerja dari otot-otot ekspirasi yaitu muskulus interkostalis
internus dan muskulus abdominis.

2. Difusi

Difusi dalam respirasi merupakan proses pertukaran gas antara alveoli

dengan darah pada kapiler paru. Difusi terjadi melalui membran respirasi
yang merupakan dinding alveolus yang sangat tipis dengan ketebalan

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 24

 rata-rata 0,5 mikron. Saat difusi terjadi pertukaran gas antara oksigen dan
karbondioksida secara simultan. Saat inspirasi maka oksigen akan masuk
ke dalam kapiler paru dan saat ekspirasi karbondioksida akan dilepaskan
kapiler paru ke alveoli untuk dibuang ke atmosfer. Proses pertukaran gas
tersebut terjadi karena perbedaan tekanan parsial oksigen dan
karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru.

3. Transportasi

Setelah difusi maka selanjutnya terjadi proses transportasi oksigen ke sel-

sel yang membutuhkan melalui darah dan pengangkutan karbondioksida
sebagai sisa metabolisme ke kapiler paru. Sekitar 97 - 98,5% Oksigen
ditransportasikan dengan cara berikatan dengan Hb
(HbO2/oksihaemoglobin,) sisanya larut dalam plasma. Sekitar 5- 7 %
karbondioksida larut dalam plasma, 23 – 30% berikatan dengan
Hb(HbCO2/karbaminahaemoglobin) dan 65 – 70% dalam bentuk HCO3
(ion bikarbonat)

b) Bagaimana patofisiologi kulit pucat dan dingin pada kasus?

 Mekanisme kulit pucat:
Perdarahan  volume darah berkurang  syok hipovolemia 
autoregulasi (simpatetik)  vasokontriksi pembuluh darah perifer 
suplai darah di utamakan ke otak  tidak terjadi aliran darah ke
pembuluh darah perifer (kulit)  kulit menjadi pucat.

 Mekanisme kulit dingin:

Perdarahan  volume darah berkurang  syok hipovolemia 
autoregulasi (simpatetik)  vasokontriksi pembuluh darah perifer 
suplai darah di utamakan ke otak  tidak terjadi aliran darah ke
pembuluh darah perifer (kulit)  O2 berkurang  metabolisme menurun
 jumlah panas yang dilepas berkurang  suhu tubuh menurun
(dingin).

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 25

 (Price and Wilson, 2006)
c) Bagaimana patofisiologi pernapasan cepat?
Jawab :
Arteri Radialis terpotong perdarahan Suplai Oksigen di jaringan
menurun kebutuhan Oksigen meningkat (perlu Oksigen yang banyak
untuk proses metabolisme otot pernafasan dipaksa bekerja lebih
kuat kerja pernafasan meningkat pernafasan cepat ( sesak
nafas)
(Price and Wilson, 2006)
d) Bagaimana patofisiologi denyut nadi lemah?
Jawab :
Karena Gabriel mengalami pendarahan akibat pemotongan arteri radialis
yang menyebabkan volume darah berkurang, aliran atau peredaran darah
ke jantung sedikit, suplai oksigen menurun, dan pengakitifan saraf
simpatik bekerja sehingga sebagai kompensasi tubuh agar darah tetap
mengalir ke jantung dan otak maka jantung berkontraksi lebih kuat dan
cepat sehingga Gabriel mengalami takikardi.
Mekanismenya:
Perdarahan  volume darah berkurang  aliran darah ke jantung sedikit
 saraf simpatik bekerja  kontraksi dan daya konduksi jantung
meningkat  takikardi.
(Price and Wilson, 2006)

e) Bagaimana interpretasi vital sign dan hubungan dengan kasus?

Jawab :
- Nilai normal denyut nadi pada kelompok dewasa muda adalah 60-100x per
menit. Di luar kategori tersebut termasuk dalam kategori:
 Bradikardi: denyut jantung / nadi lambat (< 60x / menit)
 Takikardi: denyut jantung/ nadi cepat ( >100x / menit)

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 26

 - Pada kasus ini, denyut nadi Gabriel 130x /menit menunjukkan bahwa ia
mengalami takikardi.
Tekanan darah normal adalah 100 mmHg – 139 mmHg untuk tekanan
sistole dan 60 mmHg – 90 mmHg untuk tekanan diastole. Tekanan darah
dibawah normal disebut hipotensi sedangkan tekanan diatas normal
disebut hipertensi.
Pada kasus ini, tekanan darah Gabriel 80/60 mmHg menunjukkan bahwa
ia mengalami hipotensi.

4. Menurut dokter secara teori Gabriel mulai mengalami gangguan metabolism

asidosis akibat gangguan perfusi oksigen dan hasil laboratorium didapatkan
kesan hipokalemi dan hiponatremi.
a) Bagaimana kadar normal dan fungsi dari natrium dan kalium di dalam
tubuh?
Jawab :

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 27

 Tabel Komposisi Cairan Tubuh

 Kalium:
Kalium penting untuk transmisi dan konduksi impuls-impuls saraf,
dan untuk kontraksi otot-otot rangka, jantung, dan polos. Kalium
juga diprlukan untuk kerja enizimdalam mengubah karbohidrat
menjadi energi(glikolisis) dan asam amino menjadi protein. Kalium
mningkatkan penyimpanan glikogen (energi) dalam sel-sel hati.
Kalium juga mengatur osmolalitas (konsentrasi solut) dari cairan
seluler.
 Natrium:

Natrium merupakan kation ekstrasel utama. Bersama dengan elektrolit

lain, natrium bertanggung jawab mempertahankan keseimbangan
osmotik diantara kompartemen cairan. Fungsi dalam transpor aktif ion
natrium dan kalium ke dan dari sel melalui pompa natrium-kalium.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 28

 b) Apa saja gejala hyponatremi dan hypokalemi ?
 Hyponatremi :
 Kadar natrium serum kurang dari 135 mEq/L (normal =
140 ± 5 mEq/L
 Disfungsi neurologis disebabkan hipo-osmolalitas
 Overhidrasi intrasel
 Peningkatan tekanan intracranial
 Gejala hyponatremi :
 Kelelahan
 Anoreksia
 Mal
 Kejang otot
 Kejang serta koma bila terusberlanjut
 Hypokalemi
 Kadar kalium serum yang kurang dari 3,5 mEq/L
 Lemah pada otot
 Kejang pada tungkai
 Disfungsi otot polos saluran cerna mengakibatkan
berkurangnya motilitas usus besar yang akan berlanjut
menjadi ileus paralitik dan distensi abdomen (kembung)
(Price and Wilson, 2006)

c) Bagaiamana dampak hyponatremi dan hypokalemi?

Jawab :
- Dampak hyponatremi yaitu otot-otot menjadi kaku, bisa terjadi kejang,
penuruan kesadaran sebagian dan koma.
- Dampak dari hypokalemi yaitu kelemahan otot, kejang otot, kelumpuhan,
dan irama jantung menjadi tidak normal.
(Guyton, 2012)

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 29

 d) Apa saja jenis gangguan keseimbangan asam basa didalam tubuh?
Jawab :
 Asidosis metabolic : (kekurangan HCO3-) gangguan sistemik
yang ditandai dengan penurunan primer kadar bikarbonat plasma,
sehingga menyebabkan terjadinya pH (peningkatan [H+].
[HCO3-] ECF kurang dari 22mEq/L dan pHnya kurang dari 7,35
 Alkalosis metabolic : (kelebihan HCO3-) gangguan sistemik
yang dicirikan dengan peningkatan primer kadar HCO3- plasma,
sehingga menyebabkan peningkatan pH (penurunan [H+] . ECF
lebih besar dari 26 mEq/L dan pH lebih besar dari 7,45.
 Asidosis respiratorik : (H2CO3) peningkatan primer PaCO2
(hiperkapnia) sehingga menyebabkan terjadinya penurunan pH
kurang dari 7,35
 Alkalosis respiratorik : (kekurangan asam karbonat) penurunan
primer PaCO2 (hipokania) sehingga terjadi penurunan pH PaCO2
‹35 mmHg dan pH kurang dari 7,45
(Price and Wilson, 2006 )

e) Bagaimana kompensasi tubuh terhadap terhadap gangguan

keseimbangan asam basa?
Jawab :
1. Mekanisme buffer ECF oleh bikarbonat mengurangi [HCO3-]
plasma. [H+] yang berlebihan memasuki sel dan di buffer oleh
protein dan fosfat. Untuk mempertahankan muatan listrik netral,
masuknya H+ kedalam sel diikuti oleh keluarnya K+ dari sel menuju
ECF
2. kompensasi pernapasan [H+] arteri yang meningkat merangsang
kemoreseptor yang terdapat dalam badan karotis, yang akan
merangsang peningkatan ventilasi alveolar (hiperventilasi).
Akibatnya PaCO2 menurun dan pH kembali menjadi 7,4

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 30

 3. Respon kompensasi ginjal, lambat dan membutuhkan waktu
beberapa hari. [H+] yang berlebih di
 sekresi ke dalam tubulus dan di ekskresi sebagai NH4+ atau
asam yang tertitrasi (H3PO4).
 Ekskresi NH4+ yang meningkat, tetapi ekskresi H3PO4
menyebabkan terjadinya pembentukan HCO3- baru
(Price and Wilson, 2006)
f) Apa penyebab gangguan perfusi oksigen?
Jawab :
kompensasi pernapasan menurunkan PaCO2 melalui hiperventilasi
sehingg asidosis metabolic jarang terjadi secara akut

(Price and Wilson, 2006)

g) Apa hubungan gangguan metabolisme asidosis dengan gangguan perfusi

oksigen?
Jawab :
Karena untuk melakukan metabolisme tubuh memerlukan oksigen.
Sehingga apabila perfusi oksigen di dalam tubuh terganggu maka terjadi
perubahan metabolisme dari aerob menjadi anaerob. Metabolisme
anaerob ini akan menghasilkan asam laktat. Asam laktat yang meningkat
dalam darah akan menyebabkan keasaman darah meningkat dan pH
darah menurun sehingga menimbulkan asidosis metabolik.

5. Setelah mendapat pertolongan dan kemudian sadar, Gabriel menyatkan

bahwa ia ingin bunuh diri karena kecewa berat dengan mantan pacarnya.
a) Apakah ada hubungan usia Gabriel dengan kasus ini?
Jawab :
bunuh diri adalah penyebab kematian utama keempat pada masa remaja
dini ( berumur 10 s.d 14 Tahun ) damn penyebab utama kedua pada masa
remaja lanjut dan masa dewasa muda. Bunuh diri relatif jarang dijumpai

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 31

 sebelum pubertas dan kemudian meningkat insidensinya setelah usia 16
tahun dengan frekuensi tertinggi di antara mereka yang berusia 18 tahun
hingga 24 tahun. Faktor yang lazim dijumpai di antara remaja yang
bunuh diri memiliki defresi perubahan dalam perasaan serta hubungan
interpersonal.
(Humaona, 2004)
b) Apa yang seharusnya dilakukan dokter untuk memperbaiki kondisi
kejiwaan Gabriel?
Jawab :
dalam keadaan ini ketika pasien dipulangkan dari rumah sakit dokter
harus memantau kepatuhan pasien terhadap program penanganan
kesehatan jiwa dan menanyakan kepada keluarga tentang adanya senjata
yang bisa dipakai untuk bunuh diri di rumah. Remaja yang depresi atau
yang mencoba bunuh diri sulit untuk mematuhi program penanganannya
dan penyerahan tugas pengawasan tindak lanjut kepada keluarga
merupakan cara yang terbaik untuk memantau kepatuhan pasien.

c) Bagaimana pandangan Islam tentang percobaan bunuh diri?

Jawab :
 "Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu saling
memakan harta sesamamu dengan jalan yang batil, kecuali
dengan jalan perniagaan yang berlaku dengan suka sama-
suka di antara kamu. Dan janganlah kamu membunuh
dirimu; sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang
kepadamu." (An-Nisa' : 29)

 Hadits 86. (Shahih Muslim) Dari Abu Hurairah ra, katanya

Rasulullah saw., bersabda : “Siapa yang bunuh diri dengan
senjata tajam, maka senjata itu akan ditusuk-tusukannya
sendiri dengan tangannya ke perutnya di neraka untuk
selama-lamanya; dan siapa yang bunuh diri dengan racun,
maka dia akan meminumnya pula sedikit demi sedikit nanti
di neraka, untuk selama-lamanya; dan siapa yang bunuh diri
dengan menjatuhkan diri dari gunung, maka dia akan
menjatuhkan dirinya pula nanti (berulang-ulang) ke neraka,
untuk selama-lamanya.”

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 32

 Maksudnya :
Sesungguhnya Allah melarang kita melakukan bunuh diri, karena Allah
SWT menyangi kita sebgai makhluknya. Allah sebagai sang pencipta
menyayangi kita, apalagi kita sebagai manusia yang hanya makhluk yang lemah.
Seharusnya Gabriel lebih menyayangi dan memaknai kehidupan ini. Allah juga
akan memberikan balasan neraka kepada mereka yang membunuh dirinya
sendiri. Dalam menghadapi masalah tersebut Gabriel seharusnya memohon
petunjuk kepada Allah SWT dan meminta kepda Allah agar diberikan kesabaran
serta ketabahan dalam menghadapi apapun cobaan yang dialami.

1.4 Hipotesis
Gabriel 18 tahun mengalami syok hipovolemi dan gangguan metabolisme
asidosis metabolic disebabkan memotong arteri radialis yang menimbulkan
haemorhage.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 33

 1.5 Kerangka Konsep

Faktor Psikis (Kecewa)

Memotong A.Radialis

Haemorhage

Syok Hipovolemik

Oksigen Volume Darah Autoregulasi

dalam Oksigen
Simpatetik
Darah

Penurunan Aliran Metabolisme

Balik Vena Vasokontriksi
Pembuluh Darah
Perifer
Jumlah Kalor
Curah Jantung

Suplai Darah
Diutamakan Ke Otak Penurunan Suhu
TD Tubuh

Kulit Pucat

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 34

 LI :
1) Anatomi dan fisiologi system repirasi & cardiovaskuler,
integumentum, pergelangan tangan

 Sistem kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler memiliki tiga kompenen penting yaitu darah,
jantung dan pembuluh darah. Darah merupakan salah satu kompenen utama
dalam sistem kardiovaskuler dan peranannya dalam tubuh pun sangatlah
vital.
Jantung merupakan organ tubuh yang sangat penting dalam sistem
kardiovaskuler. Fungsi jantung adalah memompa darah kenseluruh bagian tubuh.
Pembuluh darah merupakan tempat mengalirnya atau dialirkannya darah dari dan ke
jantung kenseluruh tubuh. Pembuluh darah terdiri atas vena dan arteri.
Di dalam sistem kardiovaskuler, jantung merupakan organ pemompa darah.
Pembuluh darah merupakan tempat mengalirnya darah dan darah sendiri merupakan
cairan pembawa oksigen dan nutrisi yang di butuhkan tubuh serta membawa sisa-
sisa metabolisme untuk di buang ke luar tubuh. Fungsi utama sistem kardiovaskuler
adalah mengalirkan darah ke seluruh bagian tubuh.
Sistem kardiovaskuler mendistribusikan
darah ke seluruh tubuh melalui sistem peredaran
darah (sirkulasi darah) yang terbagi menjadi 2
bagian, yaitu
1. Sirkulasi sistemik (sistem peredaran
darah besar)
2. Sirkulasi pulmonal (sistem peredaran
darah kecil)

Sirkulasi pulmonal atau disebut juga

sistem peredaran darah kecil adalah sirkulasi darah antara jantung dan paru-paru.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 35

 1. Darah dari jantung (ventrikel kanan) dialirkan ke paru-paru melalui arteri
pulmonalis,
2. Darah ini banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa metabolisme
untuk dibuang melalui paru-paru ke atmosfer,
3. Selanjutnya darah akan teroksigenasi pada kapiler paru dan kembali ke
jantung (atrium kiri) melalui vena pulmonalis.
Sirkulasi sistemik atau peredaran darah besar adalah sirkulasi darah dari
jantung (ventrikel kiri) ke seluruh tubuh (kecuali paru-paru).
1. Darah dari ventrikel kiri dipompakan ke suluruh tubuh melalui aorta,
2. Kemudian aorta bercabang-cabang menjadi arteri-arteri yang lebih kecil
uang tersebar ke seluruh tubuh,
3. Selanjutnya darah dikembalikan ke jantung (atrium kanan) melalui vena
cava.

 Sistem respirasi
Pada manusia, organ pernapasan utamanya adalah paru-paru (pulmo)
dan dibantu oleh alat – alat pernapasan lain. Menurut Guyton (1995) jalur
udara pernapasan untuk menuju sel-sel tubuh adalah:
Rongga hidung > faring (rongga tekak) > laring > trakea (batang tenggorok)
> bronkus > paruparu > alveolus > sel-sel tubuh.

 Alat Pernapasan Manusia

a) Rongga Hidung
Rongga hidung merupakan tempat yang paling awal dimasuki udara
pernapasan. Udara pernapasan masuk melalui lubang hidung menuju rongga
hidung yang dilengkapi dengan rambut rambut kecil (silia) dan selaput lendir
yang berguna untuk menyaring debu, melekatkan kotoran pada rambut
hidung, mengatur suhu udara pernapasan, maupun menyelidiki adanya bau
udara. Rongga hidung berhubungan pula dengan tulang dahi, tulang ayak,
kelenjar air mata, telinga bagian tengah, serta rongga mulut. Itulah sebabnya

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 36

 kita dapat pula bernapas melalui mulut. Namun, sebaiknya dalam keadaan
normal bemapaslah melalui hidung.

b) Faring
Dari rongga hidung, udara pernapasan menuju faring. Faring (rongga
tekak) merupakan rongga pertigaan ke arah saluran pencernaan (esofagus),
saluran pernapasan (batang tenggorok), dan saluran ke rongga hidung. Pada
peristiwa tersedak saat makan sambil berbicara, terjadi gerakan refleks untuk
mengeluarkan kembali benda atau makanan yang masuk ke saluran
pernapasan. Namun, mekanisme menelan dan bemapas ini telah diatur
sedemikian rupa dengan semacam katup epiglotis serta gerakan laring (ke
atas) sewaktu menelan, sehingga saluran ke rongga hidung (saluran
pernapasan) tertutup rapat-rapat.

c) Laring
Dari faring, udara masuk ke laring. Dalam laring terdapat selaput
suara yang ketegangannya diatur oleh serabut-serabut otot sehingga dapat
menghasilkan tinggi rendahnya nada suara yang diperlukan. Keras lemahnya
suara ditentukan oleh aliran udara yang melewati selaput suara.

d) Trakea
Dinding batang tenggorok (trakea) dan dinding bronkus (cabang
batang tenggorok) terdiri atas tiga lapisan sel, berturut-turut dari dalam
adalah lapisan epitelium (bersilia dan berlendir), lapisan tulang rawan
dengan otot polosnya, serta lapisan terluar yang terdiri dari jaringan
pengikat. Batang tenggorok (trakea) terletak di daerah leher di depan
kerongkongan (esofagus) dan merupakan pipa yang terdiri dari gelang-
gelang tulang rawan. Bagian pangkal selalu dalam keadaan terbuka. Di
daerah dada, trakea bercabang dua, ke kiri dan ke kanan, disebut bronkus
(cabang batang tenggorok). Tempat percabangan ini disebut bifurkasi.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 37

 e) Bronkus dan Paru-paru
Cabang-cabang batang tenggorok (bronkus) masuk ke dalam paru-
paru. Paru-paru (pulmo) terletak di dalam rongga dada di kanan dan kiri
jantung. Paru-paru kiri berlobus dua dengan ukuran lebih kecil daripada
paru-paru kanan yang berlobus tiga. Di dalam paru-paru, bronkus sebelah
kanan bercabang tiga, sedangkan bronkus sebelah kiri bercabang dua, sama
jumlahnya dengan jumlah lobus paru-paru. Paru-paru sebelah kanan terdiri
atas tiga kelompok alveolus dan merupakan tiga belahan (tiga lobus).
Sedangkan paru-paru sebelah kiri terdiri atas dua kelompok alveolus dan
merupakan dua belahan paru-paru (dua lobus). Bronkus yang ke kiri
posisinya lebih "mendatar" dibandingkan yang kanan. Cabang bronkus
disebut bronkiolus.

f) Bronkiolus dan Alveolus

Dari bronkus, udara masuk ke cabang bronkus yang semakin halus
lagi, disebut bronkiolus. Bronkiolus berakhir sebagai gelembung-gelembung
udara yang dinding luarnya mempunyai gelembung-gelembung halus yang
disebut alveolus. Alveolus diselubungi oleh pembuluh darah kapiler tempat
terjadinya difusi O2 dan CO2. Paru-paru manusia mempunyai ± 300 juta
alveolus. Gelembung-gelembung alveolus inilah yang menyebabkan luas
permukaan difusi udara pada paru-paru menjadi 50 X luas per_mukaan kulit
tubuh (± 70 m2). Dinding alveolus sangat elastis, terdiri atas satu lapis sel
yang di beberapa tempat terbuka untuk memudahkan difusi udara dengan
kapiler darah. Sementara itu, dinding bronkiolus tipis, tidak bertulang rawan
maupun bersilia. Gerakan kembang kempisnya paru-paru terjaga dari gesekan
karena adanya cairan limfa di antara kedua selaput pembungkus paru-paru
atau pleura. Selaput sebelah dalam disebut pleura viseralis atau pleura paru-
paru, sedangkan selaput sebelah luar disebut pleura parietalis atau pleura
dinding rongga dada. Tekanan pada rongga pleura atau intratoraks lebih kecil
daripada tekanan udara luar (± 3-4 mmHg).

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 38

  A.radialis
Arteri radialis adalah cabang terminal yang lebih kecil dari arteri brachialis.
Pembuluh ini mulai dari fossa cubiti setinggi collum radii. Arteri radialis berjalan ke
distal dan lateral, di bawah musculus brachioradialis dan terletak pada otot-otot
kelompok profunda lengan bawah.
Pada bagian distal lengan bawah, arteri radialis terletak di permukaan anterior
radius dan hanya ditutupi oleh kulit dan fascia. Di lateral arteri radialis terdapat
tendo musculi brachioradialis dan di sebelah medialnya terdapat tendo musculi
flexor carpi radialis.
Arteri radialis meninggalkan lengan bawah dengan membelok di sekitar
pinggir lateral region carpalis untuk mencapai permukaan posterior tangan.
Arteri radialis membelok di sekitar pinggir lateral articulation radiocarpalis,
di bawah tendo musculi abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis
brevis dan terletak pada ligamentum lateral persendian. Pada waktu mencapai
dorsum manus, arteri radialis berjalan ke distas di bawah tendo musculi extensor
pollicis longus untuk mencapai celah antara kedua caput musculus interosseus
dorsalis I, di sini arteri radialis membelok ke depan dan sampai ke telapak tangan.
Pembuluh nadi atau arteri berfungsi mengalirkan darah keluar dari jantung
dengan ciri-ciri letaknya tersembunyi di dalam, dindingnya tebal elastis, dan
denyutnya terasa.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 39

 1. Histologi kulit

Kulit dibagi menjadi dua jenis yaitu kulit tebal dan kulit tipis. Kulit tebal
terdapat di telapak tangan dan kaki, mengalami penebalan karena gesekan dan
tarikan sedangkan kulit tipis terdapat di semua bagian tubuh kecuali telapak tangan
dan kaki. Yang membedakan dari kedua jenis kulit ini adalah kulit tebal ada kelenjar
keringat, tetapi tidak ada rambut, kelenjar sebacea dan otot polos sedangkan pada
kulit tipis memiliki kelenjar keringat, kelenjar sebacea, rambut, dan otot polos yaitu
arrector pili.

Kulit dibagi menjadi dua lapisan, yaitu dermis (dalam) dan epidermis (luar).
Lapisan dermis berpembuluh terdiri dari jaringan ikat tidak teratur, stratum papillare
dan stratum reticulare.

Penyusun lapisan dermis.

a. Stratum papillare.
- Lapisan superficial di dermis dan mengandung jaringan ikat longgar tidak
teratur.
- Papillae dan cristae cutis (epidermal tidges membentuk evaginasi dan
interdigitasi.
- Jaringan ikat terisi oleh serat, sel dan pembuluh darah.
- Reseptor sensorik corpusculum tactile (Meisner) di temukan di papillae.
b. Stratum reticulare.
- Lapisan yang lebih dalam dan tebal di dermis, terisi oleh jaringan ikat tidak
teratur.
- Jumlah sel sedikit dan kolagennya adalah kolagen tipe I.
- Tidak terdapat batas yang jelas antara stratum papillare dengan stratum
reticulare.
- Menyatu disebelah inferior dengan hipodermis atau lapisan subkutis
(hipodermis) fasia superfisial.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 40

 - Mengandung anastomosis arterio venosa dan reseptor sensorik corpusculum
lamellosum.
- Akson bermielin di corpusculum lamellosum dikelilingi oleh lamella
konsentrik serat kolagen.
Penyusun lapisan epidermis.

a. Stratum basal (germinativum).

- Merupakan lapisan sel terdalam/ lapisan sel basal yang terletak diatas
membrane basalis.
- Sel melekat satu sama lain melalui desmosum dan pada membrana basalis
melalui hemidesmosom.
- Sel berfungsi sebagai sel induk bagi epidermis dan memperlihatkan mitosis.
- Sel bermigrasi ke atas di epidermis dan menghasilkan filament kerating
intermediet.
b. Stratum spinosum.
- Lapisan kedua di atas stratum basale yang terdiri dari empat sampai enam
tumpukan sel.
- Selama pembuatan sediaan histologik, sel menciut dan ruang interseluler
tampak seperti duri.
- Sel menyintesis filamen keratin yang tersusun → tonofilamen.
- Spina (duri) mencerminkan tempat pelekatan dermosom pada tonofilamen
keratin.
c. Stratum granulosum.
- Sel terletak diatas stratum spinosum dan terdiri dari tiga sampai lima lapisan
sel gepeng.
- Sel terisi oleh granula keratohialin padat dan dan granula lamellsum
terbungkus membran.
- Granula keratohialin berikatan dengan tonofilamen keratin untuk
membentuk keratin lunak.
- Glanula lamellosum mengeluarkan material lemak diantara sel-sel dan
menyebabkan kulit kedap air.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 41

 d. Stratum lusidum.
- Stratum lusidum merupakan lapisan yang transluen dan kurang jelas, hanya
dapat ditemukan di kulit tebal (lapisan ini terletak tepat diatas stratum
granulosum dan dibawah stratum korneum.
- Sel-selnya tertutup rapat dan tidak memiliki nucleus atau organel dan telah
mati.
- Terdapat sel-sel gepeng yang mengandung filament keratin yang padat.
e. Stratum korneum.
- Merupakan lapisan kulit terluar, terdiri dari sel gepeng mati yang berisi
keratin lunak.
- Sel yang mengalami keratinisasi terus menerus terlepas atau mengalami
deskuamasi dan digantikan oleh sel baru. Selama keratinasi, enzim hidrolitik
mengeliminasi nucleus dan organela.

2) Metode pemeriksaan kesadaran

 Menguji tingkat kesadaran

a. secara kualitatif

1. ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,

dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 42

 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata (E)

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku
jari)
(1) : tidak ada respon

2. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V)

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak
dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon

3. Menilai respon motorik (M)

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus
saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam

simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang
tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10)
/ Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3))

3) Keseimbngan asam basa

 Keseimbangan Asam-Basa

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 43

 Keseimbangan asam-basa terkait dengan pengaturan pengaturan
konsentrasi ion H bebasdalam cairan tubuh. pH rata-rata darah adalah 7,4, pH
darah arteri 7,45 dan darah vena 7,35. Jika pH darah < 7,35 dikatakan asidosis,
dan jika pH darah > 7,45 dikatakan alkalosis. Ion H terutama diperoleh dari
aktivitas metabolik dalam tubuh. Ion H secara normal dan kontinyu akan
ditambahkan ke cairan tubuh dari 3 sumber, yaitu:
1. pembentukan asam karbonat dan sebagian akan berdisosiasi menjadi
ion H dan bikarbonat
2. katabolisme zat organik
3. disosiasi asam organic pada metabolisme intermedia, misalnya pada
metabolism lemak terbentuk asam lemak dan asam laktat, sebagian asam ini
akan berdisosiasi melepaskan ion H.
 Fluktuasi konsentrasi ion h dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi normal
sel, antara lain:
1. perubahan eksitabilitas saraf dan otot; pada asidosis terjadi depresi susunan
saraf pusat, sebalikny pada alkalosis terjadi hipereksitabilitas.
2. mempengaruhi enzim-enzim dalam tubuh.
3. mempengaruhi konsentrasi ion K

 Bila terjadi perubahan konsentrasi ion H maka tubuh berusaha

mempertahankan ion H sepertinilai semula dengan cara:
1. mengaktifkan sistem dapar kimia
2. mekanisme pengontrolan pH oleh sistem pernapasan
3. mekanisme pengontrolan pH oleh sistem perkemihan

 Ada 4 sistem dapar kimia, yaitu:

1. Dapar bikarbonat; merupakan sistem dapar di cairan ekstrasel teutama
untuk perubahan yang disebabkan oleh non-bikarbonat.
2. Dapar protein; merupakan sistem dapar di cairan ekstrasel dan intrasel.
3. Dapar hemoglobin; merupakan sistem dapar di dalam eritrosit untuk
perubahan asam karbonat.
4. Dapar fosfat; merupakan sistem dapar di sistem perkemihan dan cairan
intrasel.

4) Gangguan asam basa didalam tubuh

 Ada 4 kategori ketidakseimbangan asam-basa, yaitu:

1. Asidosis respiratori, disebabkan oleh retensi CO2 akibat hipoventilasi.

Pembentukan H2CO3 meningkat, dan disosiasi asam ini akan
meningkatkan konsentrasi ion H.

2. Alkalosis respiratori, disebabkan oleh kehilangan CO2 yang

berlebihan akibat hiperventilasi. Pembentukan H2CO3 menurun
sehingga pembentukan ion H menurun.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 44

 3. Asidosis metabolik, asidosis yang bukan disebabkan oleh gangguan
ventilasi paru.
Diare akut, diabetes mellitus, olahraga yang terlalu berat, dan asidosis
uremia akibat gagal ginjal akan menyebabkan penurunan kadar bikarbonat
sehingga kadar ion H bebas meningkat.

4. Alkalosis metabolik, terjadi penurunan kadar ion H dalam plasma

karena defisiensi asam non-karbonat. Akibatnya konsentrasi bikarbonat
meningkat. Hal ini terjadi karena kehilangan ion H karena muntah-muntah
dan minum obat-obat alkalis. Hilangnya ion H akan menyebabkan
berkurangnya kemampuan untuk menetralisir bikarbonat, sehingga kadar
bikarbonat plasma meningkat. Untuk mengkompensasi gangguan
keseimbangan asam-basa tersebut, fungsi pernapasan dan ginjal sangat
penting.

 GANGGUAN ASAM-BASA CAMPURAN

Gangguan asam basa campuran adalah keadaan terdapatnya satu atau
lebih gangguan asam-basa sederhana yang terjadi bersamaan. Gangguan
asam-basa campuran sering terjadi pada keadaan problem medis yang
kompleks, sehingga gambaran klinisnya sulit dibedakan dari penyakit yang
mendasari. Ganggaun asam basa campuran ini mencakup: (1) Asidosis
metabolic dan asidosis respiratorik, (2) alkalosis metabolic dan alkalosis
respiratorik, (3) asidosis metabolic dan alkalosis respiratorik, dan (4)alkalosis
metabolic dan asidosis respiratorik.

Gangguan asam-basa campuran yang lazim terjadi

Gangguan ganda Penyebab yang sering
Efek aditif pada perubahan pH
Asidosis metabolic + Henti kardiopulmonar
Asidosis respiratorik Pasien COPD yang mengalami syok
PaCO2 terlalu tinggi Gagal ginjal kronis dengan kelebihan volume
HCO3- terlalu rendah cairan dan edema paru
pH sangat rendah Penderita DKA yang mendapat narkotik kuat
Alkalosis metabolic + atau barbiturate
Alkalosis respiratorik Pasien asidosis respiratorik yang sebelumnya
PaCO2 terlalu rendah terkompensasi oleh COPD yang mendapat
HCO3- terlalu tinggi ventilasi berlebihan dengan respirator mekanis
pH sangat tinggi Pasien hiperventilasi dengan gagal jantung
kongestif atau sirosis hati yang muntah atau
mendapat pengobatan dengan diuretic kuat atau
penyedotan nasogastrik

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 45

 Pasien cedera kepala dengan hiperventilasi yang
mendapat diuretic

Efek yang menutupi perubahan pH

Asidosis metabolic + Asidosis laktat sebagai komplikasi syok septic
Alkalosis respiratorik Sindrom hepatorenal
PaCO2 terlalu rendah Intoksikasi salisilat
HCO3- terlalu rendah

 ASIDOSIS METABOLIK DAN ASIDOSIS RESPIRATORIK

Keadaan yang paling sering menyebabkan terjadinya asidosis metabolic dan
asidosis respirtorik adalah henti kardiopulmonar yang tidak tertangani, henti
napas tanpa ventilasi alveolar menyebabkan terjadinya penumpukan CO2
yang cepat dan hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan yang disebabkann oleh
tidak adanya oksigenasi akan mengaktivasi metabolism anaerobic, sehingga
terjadi penumpukan asam laktat.
5) Syok hipovolemik

Syok adalah suatu sindrom klinis akibat kegagalan akut fungsi

sirkulasi yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi
jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis. Berdasarkan
penelitian Moyer dan Mc Clelland tentang fisiologi keadaan syok dan
homeostasis, syok adalah keadaan tidak cukupnya pengiriman oksigen ke
jaringan. Syok merupakan keadaan gawat yang membutuhkan terapi yang
agresif dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi
intensif.

 Syok secara klinis didiagnosa dengan adanya gejala-gejala seperti berikut:

1. Hipotensi: tekanan sistole kurang dari 80 mmHg atau TAR

(tekanan arterial rata-rata) kurang dari 60 mmHg, atau menurun 30%

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 46

 lebih.
2. Oliguria: produksi urin kurang dari 20 ml/jam.

3. Perfusi perifer yang buruk, misalnya kulit dingin dan berkerut serta
pengisian kapiler yang jelek.

Syok dapat diklasifikasi sebagai syok hipovolemik, kardiogenik, dan

syok anafilaksis. Di sini akan dibicarakan mengenai syok hipovolemik yang
dapat disebabkan oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:

1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang

mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptura limpa, dan
kehamilan ektopik terganggu.

2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung

kehilangan darah yang besar. Misalnya, fraktur humerus
menghasilkan 500–1000 ml perdarahan atau fraktur femur
menampung 1000–1500 ml perdarahan.

3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena

kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:
1. Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis
2. Renal: terapi diuretik, krisis penyakit Addison.
3. Luka bakar (kombustio) dan anafilaksis.

Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat

berkurangnya aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya
pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan
menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme anaerob dan
menghasilkan asam laktat. Keasaman jaringan bertambah dengan adanya
asam laktat, asam piruvat, asam lemak, dan keton (Stene-Giesecke,
1991). Yang penting dalam klinik adalah pemahaman kita bahwa fokus
perhatian syok hipovolemik yang disertai asidosis adalah saturasi
oksigen yang perlu diperbaiki serta perfusi jaringan yang harus segera
dipulihkan dengan penggantian cairan. Asidosis merupakan urusan
selanjutnya, bukan prioritas utama.

 Gejala dan Tanda Klinis

Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia,

kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya
berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 47

 respons kompensasi. Pasien muda dapat dengan mudah mengkompensasi
kehilangan cairan dengan jumlah sedang dengan vasokonstriksi dan
takhikardia. Kehilangan volume yang cukp besar dalam waktu lambat,
meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga
dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat.

Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada

keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan
tidak segera kembali dalam beberapa menit. Adalah penting untuk
mengenali tanda-tanda syok, yaitu:
1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan
pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi
jaringan.

2. Takhikardia: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah

respons homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan
kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi
asidosis jaringan.

3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi

pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokonstriksi perifer
adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah.
Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan
arteri turun tidak di bawah 70 mmHg.

4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok

hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin
kurang dari 30 ml/jam.
Pada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat,
dia akan menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti:
(1) Turunnya turgor jaringan
(2) Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi
kering
(3) Bola mata cekung.

Akumulasi asam laktat pada penderita dengan tingkat cukup berat,

disebabkan oleh metabolisme anaerob. Asidosis laktat tampak
sebagai asidosis metabolik dengan celah ion yang tinggi. Selain

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 48

 berhubungan dengan syok, asidosis laktat juga berhubungan
dengan kegagalan jantung (decompensatio cordis), hipoksia,
hipotensi, uremia, ketoasidosis diabetika (hiperglikemi, asidosis
metabolik, ketonuria), dan pada dehidrasi berat.
Tempat metabolisme laktat terutama adalah di hati dan sebagian di
ginjal. Pada insufisiensi hepar, glukoneogenesis hepatik terhambat
dan hepar gagal melakukan metabolisme laktat. Pemberian HCO3
(bikarbonat) pada asidosis ditangguhkan sebelum pH darah turun
menjadi 7,2. Apabila pH 7,0–7,15 dapat digunakan 50 ml NaHCO3
8,4% selama satu jam. Sementara, untuk pH < 7,0 digunakan
rumus 2/2 x berat badan x kelebihan basa.

 Patofisiologi dari “syok hipovolemik”

Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai

dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan.
Syok hipovolemik juga dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh
yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan
penurunan volume intraventrikel kiri pada akhir distol yang
akibatnya juga menyebabkan menurunnya curah jantung (cardiac
output). Keadaan ini juga menyebabkan terjadinya mekanisme
kompensasi dari pembuluh darah dimana terjadi vasokontriksi oleh
katekolamin sehingga perfusi makin memburuk. Pada luka bakar
yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui permukaan kulit yang
hangus atau di dalam lepuh. Muntah hebat atau diare juga dapat
mengakibatkan kehilangan banyak cairan intravaskuler. Pada
obstruksi, ileus dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus.
Pada dibetes atau penggunaan diuretik kuat, dapat terjadi kehilangan
cairan karena diuresis yang berlebihan. Kehilangan cairan juga dapat
ditemukan pada sepsis berat, pankreatitis akut, atau peritonitis
purulenta difus. Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan
kuat, kecuali jika miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi
yang sangat berkurang. Respons tubuh terhadap perdarahan
bergantung pada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Bila
volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha untuk
mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan
mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan kulit. Akan
terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui sistem renin-

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 49

 angiotensin-aldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis.
Cairan interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk
mengembalikan volume intravaskular, dengan akibat terjadi
hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi
interstitial. Dengan demikain, tujuan utama dalam mengatasi syok
perdarahan adalah menormalkan kembali volume intravaskular dan
interstitial. Bila defisit volume intravaskular hanya dikoreksi dengan
memberikan darah maka masih tetap terjadi defisit interstitial,
dengan akibat tanda-tanda vital yang masih belum stabil dan
produksi urin yang kurang. Pengembalian volume plasma dan
interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid
(darah, plasma, dextran, dsb) dan cairan garam seimbang.

6) Pemeriksaan Vital Sign

A. Pemeriksaan Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon
seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran
dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar

sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 50

 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)

Penyabab Kesadaran Menurun

- Otak mengalami kekurangan O2

- Kekurangan aliran darah
- Penyakit metabolic
- Dehidrasi, Asidosis, Alkalosis
- Pengaruh Obat Obatan, Alkoholisme, Epilepsi

Cara Mengukur Tingkat Kesadaran

Glasgow Coma Scale (GCS)

GCS adalah cara penilaian tingkat kesadaran secara kuantitatif

dan ada tiga metode pemeriksaan yang dilakukan, yaitu :

1. Pemeriksaan Mata (nilai = max 4)

a. Pasien membuka mata spontan (4)
b. Pasien terpejam, membuka mata bila dipanggil (3)
c. Pasien terpejam, membuka mata bila dirangsang nyeri (2)
d. Pasien tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri (1)
2. Pemeriksaan Motorik (nilai = max 6)
a. Pasien menggerakkan tubuh sesuai perintah (6)
b. Pasien melokalisir daerah yang dirangsang nyeri (5)
c. Pasien menghindari bila dirangsang nyeri (4)
d. Pasien melakakan flexi abnormal bila dirangsang nyeri (3)
e. Pasien melakukan extensi abnormal bila dirangsang nyeri (2)
f. Pasien tidak memberi respon terhadap rangsangan nyeri (1)
3. Pemeriksaan Verbal (nilai = max 5)
a. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan mendengar (5)

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 51

 b. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan benar (4)
c. Pasien menjawab pertanyaan dengan kata kata yang tidak jelas
(3)
d. Pasien memberi respon suara yang tidak jelas (2)
e. Pasien tidak member respon suara

Tingkat Kesadaran
15 : Sadar
13 – 14 : Penurunan Kesadaran Ringan
9 – 12 : Penurunan Kesadaran Sedang
3–8 : Penurunan Kesadaran Berat (Koma)

B. Pemeriksaan Nadi
Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan
dari proses pemompaan jantung. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan
dalam keadaan tidur atau istirahat. Kondisi hipertermia dapat
meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 – 20 kali per menit setiap
peningkatan suhu 1oC

Penilaian denyut nadi yang lain adalah takikardia sinus yang

ditandai dengan variasi 10 – 15 denyutan dari menit ke menit dan
takikardia supraventrikuler paroksimal ditandai dengan nadi sulit

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 52

 dihitung karena terlalu cepat (lebih dari 200 kali per menit).
Bradikardia merupakan frekuensi denyut jantung lebih lambat dari
normal. Pemeriksaaan nadi yang lain adalah iramanya, normal atau tidak.
Disritmia (aritmia) sinus adalah ketidakteraturan nadi, denyut nadi lebih
cepat saat inspirasi dan lambat saat ekspirasi.

C. Pemeriksaan Tekanan Darah

Pemeriksaan tekanan darah indikator penting dalam menilai fungsi

kardiovaskuler. Dalam prosesnya perubahan tekanan darah dipengaruhi
oleh berbagai faktor, antara lain :

4. Tolakan Perifer. Merupakan sistem peredaran darah yang memiliki

sistem tekanan tertinggi (arteria) dan sistem tekanan terendah

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 53

 (pembuluh kapiler dan vena), diantara keduanya terdapat arteriola
dan pembuluh otot yang sangat halus.

5. Gerakan memompa oleh jantung. Semakin banyak darah yang

dipompa ke dalam arteria menyebabkan arteria akan lebih
menggelembung dan mengakibatkan bertambahnya tekanan darah.
Begitu juga sebaliknya.

6. Volume darah. Bertambahnya darah menyebabkan besarnya tekanan

pada arteria.

7. Kekentalan darah. Kekentalan darah ini tergantung dari

perbandingan sel darah dengan plasma.

D. Pemeriksaan Pernapasan
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses
pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai
frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 54

 E. Pemeriksaan suhu
Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme
di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi
melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam
pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh
hipotalamus. Pembuangan atau pengeluaran panas dapat terjadi melalui
berbagai proses, diantaranya ;
1. Radiasi, yaitu proses penyebaran panas melalui gelombang
elektromagnet.
2. Konveksi, yaitu proses penyebaran panas karena pergeseran antara
daerah yang kepadatannya tidak sama seperti dari tubuh pada udara
dingin yang bergerak atau pada air kolam renang.
3. Evaporasi, yaitu proses perubahan cairan menjadi uap.
4. Konduksi, yaitu proses pemindahan panas pada objek lain dengan
kontak langsung tanpa gerakan yang jelas, seperti bersentuhan
dengan permukaan yang dingin dan lain – lain.

7) Cairan elektrolit

Cairan elekrolit merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan

menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion
negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur
dalam miliekuivalen).

o Kation

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 55

Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation
utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa
terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

o Anion
Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-
), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43-
).Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinyasama
maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraselulertetapi
tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.

a. Natrium

Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di
dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter.12
Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme:
- Left atrial stretch reseptor
- Central baroreseptor
- Renal afferent baroreseptor
- Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)
- Atrial natriuretic factor
- Sistem renin angiotensin
- Sekresi ADH
- Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water)
Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB
dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces
35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram
NaCl).
Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun
ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium
(muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 56

disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan
diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan
terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap
tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.

b. Kalium

Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan

penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium
dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan
yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB.
Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler.
Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10
mEq/liter.

c. Kalsium

Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan
lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada
intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi
oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar
(99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak
terdapat dalam sel.

d. Magnesium

Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk pertumbuhan +

10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 57

e. Karbonat

Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil
akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali
bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru
dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.

8) Pandangan Islam
Berikut pandangan Islam tentang orang yang bunuh diri :
 "Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu saling
memakan harta sesamamu dengan jalan yang batil, kecuali
dengan jalan perniagaan yang berlaku dengan suka sama-
suka di antara kamu. Dan janganlah kamu membunuh
dirimu; sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang
kepadamu." (An-Nisa' : 29)

 "Maka (apakah) barangkali kamu akan membunuh dirimu

karena bersedih hati sesudah mereka berpaling, sekiranya
mereka tidak beriman kepada keterangan ini (Al
Qur'an)." (QS. Al-Kahfi ; 6)

 Hadits 86. (Shahih Muslim) Dari Abu Hurairah ra, katanya

Rasulullah saw., bersabda : “Siapa yang bunuh diri dengan
senjata tajam, maka senjata itu akan ditusuk-tusukannya
sendiri dengan tangannya ke perutnya di neraka untuk
selama-lamanya; dan siapa yang bunuh diri dengan racun,
maka dia akan meminumnya pula sedikit demi sedikit nanti
di neraka, untuk selama-lamanya; dan siapa yang bunuh diri
dengan menjatuhkan diri dari gunung, maka dia akan
menjatuhkan dirinya pula nanti (berulang-ulang) ke neraka,
untuk selama-lamanya.”

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 58

 DAFTAR PUSTAKA

Al – Qur’an. Surah Al-Kahfi ; 6 dan An-Nisa' : 29

Dorland, W.A. Newman. 1996. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 25. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Eroschenko, Victor. 2012. Atlas Histologi Defiore. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.
Faqudin. 2011. http://faqudin.staff.umm.ac.id/files/2011/09/PEMERIKSAAN-
NEUROLOGIS.pdf diakses pada tanggal 20 Mei 2013

Ganong. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Guyton & Hall. 2006. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Humaona, Rahesli. 2004. “Bunuh Diri : Faktor Faktor Penyebab, Cara yang
Ditempuh dan Respon Komunitas” . Vol : 17. No. (1). 59-66

Nurhayati, Tri Kurnia. 2005. Kamus Lengkap Bahasa Indonesia. Jakarta : Eksa
Media Press.

Price, A Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses
Proses Penyakit.

Robbins.2012. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

EGC.

Ruhyanudin,Faqih.2011.http://faqudin.staff.umm.ac.id/files/2011/09/PEMERIKSA
AN-NEUROLOGIS.pdf diakses pada tanggal 6 Mei 2013

Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Snell, Richard S. 2012. Anatomi Klinik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Humaona, Rahesli. 2004. “Bunuh Diri : Faktor Faktor Penyebab, Cara yang
Ditempuh dan Respon Komunitas” . Vol : 17. No. (1). 59-66

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 59

FK UMP 2013 |Blok VI Homeostasis, Stres dan Adaptasi 60