ANESTESI LOKAL

Anestesi Regional dan Teknik Anestesi

Dalam setiap pembahasan tentang MMA dan teknik hemat opioid harus
mengikutseratakan anestesi regional, yang merupakan penggunaan anestesi lokal untuk
membius area tubuh tertentu secara tepat dan hati-hati. Anestesi regional memberikan kontrol
rasa sakit yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan opioid dengan teknik tradisional
di banyak jenis operasi, termasuk Total Knee Arthroplasty (TKA, operasi bahu, operasi kaki
dan pergelangan kaki, dan operasi kolorektal dan dapat mengurangi mual dan muntah serta
waktu yang dihabiskan selama di unit perawatan pasca-anestesi. Anestesi regional meliputi
anestesi neuraxial (spinal dan epidural) dan blok saraf tepi. Untuk prosedur bedah yang sesuai
dengan anestesi regional, seperti operasi ekstremitas atas atau bawah, anestesi blok dapat
menjadi metode yang sangat efektif untuk meminimalkan opioid dan memberikan efek
analgesia yang sangat baik. Blok saraf memang memiliki risiko komplikasi, termasuk cedera
saraf, perdarahan, infeksi, dan rasa sakit yang meningkat, dan hal ini harus dibandingkan
dengan manfaat potensialnya. Durasi blok saraf dapat diperpanjang dengan menempatkan
blok saraf kontinu/berkelanjutan (misalnya melalui kateter perineural) atau menambahkan
bahan adjuvan ke dalam campuran kateter perineural. Meskipun metode ini tidak disetujui
untuk indikasi ini di AS, deksametason perineural telah terbukti memperpanjang durasi blok
pleksus brakialis sampai dengan 6-8 jam dan blok saraf skiatik sampai dengan 13 jam.
Penggunaan Dexmedetomidine juga dapat memperpanjang blok, dengan mekanisme yang
mirip dengan clonidine, meskipun bradikardia mungkin menjadi masalah.
Blok saraf perifer kontinu menawarkan alternatif untuk adjuvan untuk
memperpanjang efek blok saraf jika staf terlatih tersedia dan ada sistem/fasilitas memeadai
yang bisa melayani pasien yang mendapat terapi ini. Untuk TKA, satu penelitian
menyimpulkan bahwa injeksi tunggal adductor canal block (ACB) tidak kalah dengan ACB
kontinu mengenai dalam hal penanganan nyeri dan konsumsi opioid dalam 48 jam. Sehingga
dalam kondisi dimana terdapat tempat praktik/fasilitas kesehatan yang tidak memiliki sumber
daya yang memadai, injeksi tunggal dapat diberikan walaupun untuk melakukan terapi
dengan blok saraf kontinu yang menggunakan kateter perineural tidak tersedia. Studi terbaru
lainnya menyimpulkan bahwa blok kontinu pada saraf femoralis tidak mengurangi nyeri atau
konsumsi opioid dibandingkan dengan injeksi tunggal blok saraf femoralis setelah prosedur
TKA. Diluar dari hasil studi tersebut, blok saraf perifer kontinu menunjukkan efek mual yang
lebih jarang, penggunaan opioid minimal, dan kepuasan yang lebih besar dengan manajemen
nyeri secara keseluruhan dari teknik alternatif; teknik blok kontinu ini juga memungkinkan
untuk dilakukan titrasi, jika perpanjangan penggunaan analgesia diperlukan, dan
pada pasien dalam kendali penggunaan analgesia. Meskipun penambahan perineural adjuvan
seperti deksametason dapat meningkatkan kekhawatiran terjadinya neurotoksisitas
berdasarkan penelitian pada hewannamun belum secara konsisten dibuktikan dalam studi
manusia. Karena itu, pilihan teknik berbasis adjuvant atau kateter harus spesifik pada
praktiknya dan dapat dilakukan berdasarkan pelatihan personil, pengalaman, dan logistik.

Analgesia Infiltrasi Lokal

Beberapa ahli bedah mungkin lebih suka injeksi anestesi lokal langsung ke sekitar
luka untuk operasi tertentu daripada anestesi regional karena berbagai alasan, termasuk
kekhawatiran lebih terhadap kelemahan motorik, kebutuhan untuk memeriksa fungsi saraf
masalah pasca operasi, atau masalah lainnya terkait sistem. Teknik infiltrasi luka telah
terbukti memberikan beberapa analgesia untuk kolesistektomi laparoskopi dan operasi caesar,
tetapi besarnya efek analgesia dan sparing opioid tampaknya kecil dan berumur pendek.
Namun demikian, jika blok perifer atau neuraxial bukan pilihan, teknik infiltrasi luka dapat
memberikan beberapa manfaat terutama ketika dimasukkan sebagai bagian dari perioperatif
keseluruhan strategi MMA.
Untuk TKA, anestesi lokal dan obat-obatan lain mungkin disuntikkan langsung di
sekitar sendi untuk meningkatkan kontrol rasa sakit atau tanpa penambahan blok saraf perifer
meskipun kombinasi keduanya mungkin menguntungkan. Infiltrasi analgesia periarticular
mungkin sebanding dengan blok saraf femoralis untuk 48 jam pertama setelah prosedur TKA,
meskipun blok saraf femoralis mengurangi konsumsi opioid. Periarticular MMA biasanya
terdiri dari larutan anestesi lokal seperti NSAID, epinefrin, dan opioid. Ketika infiltrasi
anestesi lokal umumnya dilakukan oleh ahli bedah, teknik USG baru yang dikenal sebagai
IPACK (infiltrasi antar popliteal arteri dan kapsul lutut) dilakukan oleh dokter anestesi.

Anestesi Lokal Intravena

Anestesi lokal intravena, khususnya lidokain, mungkin berperan dalam protokol
MMA serta protokol Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Bukti terbatas menunjukkan
bahwa infus lidokain mengurangi rasa sakit dan konsumsi opioid serta mempercepat
kembalinya fungsi usus setelah operasi perut dan analgesia selama 48 jam pertama setelah
operasi tulang belakang. Sebuah meta-analisis dalam operasi payudara menemukan bahwa
nyeri akut pasca operasi tidak membaik dengan infus lidokain, tetapi risiko kemungkinan
berkembangnya nyeri persisten pasca bedah berkurang. Namun, sejumlah kecil penelitian
membatasi ulasan ini, yaitu Lidocaine melemahkan sejumlah molekul pro-inflamasi, dan ini
adalah salah satu mekanisme yang diusulkan untuk efek analgesik perioperatifnya. Sebagai
obat generik, obat ini tidak mahal dan harus dipertimbangkan sebagai komponen protokol
ERAS untuk operasi perut jika analgesia epidural dikontraindikasikan atau tidak diinginkan.

Analgesia Opioid
Opioid telah lama menjadi standar pilihan analgesik perioperatif, yang didasarkan
pada kesederhanaan, kepastian, dan kebiasaan penggunaan. Namun, mengingat epidemi
opioid saat ini dan kesadaran yang lebih besar tentang efek samping terkait opioid, perhatian
telah bergeser dari opioid ke analgesik non-opioid sebagai dasar untuk manajemen nyeri
perioperatif. Konsep pencadangan penggunaan opioid untuk nyeri sedang atau berat setelah
alternatif gagal bukanlah hal baru dan sebenarnya merupakan landasan WHO yang pertama
kali diusulkan pada tahun 1986 yang kemudian baru-baru ini diperbarui dengan penekanan
baru pada penggunaan non-opioid sebagai lini pertama. untuk nyeri non-kanker. Seperti yang
diungkapkan oleh data baru-baru ini, protokol MMA untuk total joint arthroplasty/artroplasti
sendi total (TJA) terus memasukkan opioid sebagai komponen, dan penggunaan opioid ini
tidak mungkin dihilangkan sepenuhnya dalam manajemen perioperatif. Namun, susunan agen
non-opioid yang terus berkembang telah memperdalam prosedur klinis dan memberi dokter
kemampuan untuk meminimalkan pajanan opioid perioperatif. Opioid perioperatif oral yang
umum digunakan meliputi hidrokodon, oksikodon, dan tramadol. Hidrokodon ada dalam
beberapa formulasi kombinasi dan oksikodon diproduksi baik dalam kombinasi dengan
asetaminofen dan sendiri. Meskipun umumnya dipandang lebih kecil kemungkinannya untuk
disalahgunakan karena afinitas reseptor opioid yang lebih rendah, tramadol telah disorot
dalam laporan 2017 oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) untuk
hubungannya dengan penggunaan opioid jangka panjang serta lonjakan baru-baru ini dalam
kunjungan ruang gawat darurat. Oleh karena itu, mengganti tramadol untuk opioid lain
setelah operasi kemungkinan bukan peningkatan signifikan dalam keamanan atau potensi
kecanduan.

MULTIMODAL ANALGESIA, EPIDEMI OPIOID, DAN KRISIS KEKURANGAN

OBAT
Akumulasi bukti bahwa risiko penggunaan opioid jangka panjang setelah operasi
meningkat dengan penggunaannya di resep awal. Sun et al. telah melaporkan bahwa risiko
penggunaan opioid kronis pada pasien dengan terapi opioid (naif-opioid) setelah operasi
meningkat dibandingkan dengan pasien non-bedah. Pada 8 dari 12 jenis operasi yang diteliti,
termasuk TKA, pasien menunjukkan risiko peningkatan penggunaan 10 atau lebih resep atau
lebih dari 120 hari, tidak termasuk 90 hari pertama untuk penggunaan opioid. Brummett et al.
juga telah mempelajari pasien naif-opioid yang menjalani berbagai operasi, tidak termasuk
operasi ortopedi, juga melaporkan peningkatan risiko di antara semua pasien bedah untuk
penggunaan opioid jangka panjang (didefinisikan sebagai pemberian resep yang diisi antara
90 dan 180 hari). Menariknya, tingkat penggunaan kronis yang dilaporkan tidak bervariasi
antara prosedur bedah minor dan mayor. Pada saat yang sama, CDC telah memperingatkan
bahwa risiko penggunaan opioid jangka panjang pada 5 dan 30 hari dari resep awal.
Penjelasan berkaitan dengan risiko pemakaian jangka panjang opioid sesuai dengan operasi
yang dilakukan sekaligus tentang risiko penggunaan resep lebih dari hari yang seharusnya,
upay-upaya untuk mengurangi resep opioid yang tidak perlu sudah dilakukan. Tentu saja,
sebagian besar fokusnya adalah pada pola resep opioid, yang tidak akan kita bahas di sini,
tetapi penerapan MMA ke dalam perawatan perioperatif rutin.
Hebl et al. telah menunjukkan bahwa protokol MMA pada TKA yang menampilkan
blok saraf perifer dapat menghasilkan manfaat yang bermakna termasuk penurunan
konsentrasi obat di tubuh dan penurunan konsumsi opioid. Sebuah penelitian basis data yang
besar pada pasien yang menjalani TJA melaporkan bahwa, dengan masing-masing agen non-
opioid ditambahkan ke rejimen multimodal perioperatif, pasien menunjukkan langkah bijak
dalam mengurangi konsumsi opioid, resep opioid, dan lama tinggal. Pola serupa telah dicatat
di luar TJA juga. Dalam studi prosedur bedah plastik estetika minor, beralih dari strategi
berbasis opioid ke non-opioid seseorang pasien tidak memberikan efek analgesia tetapi
mengurangi mual dan muntah serta waktu pemulihan.
Konsep operasi bebas opioid telah diperkenalkan dan diujicobakan di lembaga
terpilih, meskipun adopsi secara keseluruhan lambat dan tidak konsisten. Beberapa indikasi
yang diusulkan untuk operasi bebas opioid termasuk obesitas, apnea tidur obstruktif, penyakit
paru obstruktif kronik, sindrom nyeri regional kompleks, kanker, dan toleransi opioid.
Meskipun secara konseptual adalah logis bahwa operasi bebas opioid akan mengurangi
komplikasi terkait opioid dan meningkatkan pengalaman pasien perioperatif, beberapa data
hasil telah dipublikasikan. Ketika dimasukkan ke dalam protokol ERAS, operasi bebas opioid
tidak secara signifikan mengurangi pola resep opioid pada saat pasien dipulangkan, bahkan
ketika skor nyeri dan penggunaan opioid rendah sebelum pasien dipulangkan. Jelas, masih
ada pekerjaan yang harus dilakukan dalam menentukan efek operasi bebas opioid pada hasil
penting dan kemudian mencapai tujuan itu dalam praktik klinis. Segala upaya untuk tujuan
ini akan sangat bergantung pada MMA.
Tantangan tambahan dalam menangani nyeri perioperatif saat ini adalah kekurangan
obat yang sedang dibutuhkan. Hampir setiap rumah sakit dan praktik di AS telah mengalami
hal ini dalam beberapa hal dalam beberapa tahun terakhir, dan itu dapat secara signifikan
mengubah perawatan pasien. Penyebab kekurangan obat bersifat multifaktorial dan
mencakup masalah kualitas dan peraturan, keputusan perusahaan untuk mengubah strategi
atau menghentikan pembuatan obat, atau kekurangan bahan baku. Karena tiga perusahaan
farmasi memproduksi 70% dari obat suntik yang digunakan di AS dan beberapa obat
perioperatif hampir secara eksklusif dibuat oleh satu perusahaan, maka kekurangan besar
akan mempengaruhi strategi pengembangan MMA. Membuat protokol yang memiliki
fleksibilitas, seperti mengganti gabapentin untuk pregabalin atau menggunakan NSAID
alternatif jika salah satu tidak tersedia, akan mencegah kekosongan salah satu golongan obat-
obatan yang digunakan pada masa perioperatif. Ini mungkin tidak selalu memungkinkan bagi
agen dengan mechanism of action yang unik, tetapi untuk yang lain dapat memberikan
beberapa pilihan resep kepada dokter.

Ahli anestesi juga harus kreatif pada saat yang diinginkan obat tidak tersedia dan mungkin
perlu beralih ke yang lebih tua obat-obatan yang tidak lagi umum digunakan. Dalam satu
contoh dari Kanada, kloroprokain anestesi lokal, beraksi pendek yang cocok untuk prosedur
yang lebih pendek yang dikembangkan beberapa dekade yang lalu, tidak tersedia karena
kurangnya persetujuan regulatori; ahli anestesi beralih ke prilocaine, anestesi lokal yang
bertindak sebagai alternatif intermediet. Meskipun kurang studi klinis membandingkan
prilocaine dengan yang lebih umum ropivacaine yang digunakan pada awalnya menghambat
penggunaannya, akhirnya penelitian dilakukan yang membenarkan produksi dan penggunaan
prilocaine obat yang lebih tua. Contoh ini mungkin sangat relevan untuk obat generik lain
yang diproduksi oleh satu atau beberapa perusahaan. Ketergantungan pada agen tunggal
dalam kelas obat apa pun yang digunakan dalam manajemen nyeri perioperatif tidak lagi
dapat diterima sekarang karena kekurangan obat begitu umum, dan studi klinis tambahan
obat alternatif diperlukan untuk mendukung penggunaannya. Semua ahli anestesi harus
mengembangkan hubungan kerja yang kuat dengan rekan-rekan apoteker mereka di setiap
lokasi praktik untuk mengembangkan rencana yang solid dalam hal pasokan obat-obatan dan
alternatif di era kekurangan obat yang sering terjadi sehingga pasien dapat terus menerima
manajemen nyeri berkualitas tinggi secara konsisten pada periode perioperatif . Solusi jangka
panjang akan membutuhkan keterlibatan masyarakat profesional dan keterlibatan legislator.

SIMPULAN
Singkatnya, bukti saat ini mendukung penggunaan rutin MMA pada periode perioperatif
untuk menghilangkan ketergantungan yang berlebihan pada opioid untuk mengontrol rasa
sakit dan mengurangi efek samping terkait opioid. Protokol MMA harus spesifik untuk
prosedur operasi, sebagai bagian checklist perioperatif daripada sebuah resep, dengan pilihan
dan kebutuhan sesuai kondisi masing-masing pasien. Unsur-unsur protokol ini mencakup
opioid, analgesik sistemik non-opioid seperti asetaminofen, NSAID, gabapentinoid, ketamin,
dan anestesi lokal yang diberikan melalui infiltrasi, blok regional, atau rute intravena. Saat
implementasi protokol MMA dianjurkan secara perioperatif sebagai intervensi untuk
mengurangi prevalensi jangka panjang penggunaan opioid setelah operasi, krisis obat
bersamaan menjadi tantangan tambahan. Ahli anestesi dan spesialis penanganan nyeri akut
perlu melakukan advokasi secara lokal dan secara nasional untuk memastikan pasokan obat
analgesik yang stabil dan alternatif untuk manajemen nyeri pasien perioperatif.