FORMAT RESUME KASUS BARU

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Annisa
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Lumajang
h. RM : 27.07.38
i. Diagnosa Medis : febris dan vomiting
j. Tanggal masuk RS : 12 Januari 2018 jam : 09.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 15 Januari 2018 jam : 16.20 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Demam dan mual muntah
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien merupakan ruukan dari puskesmas. Mengeluh demam kurang lebih
4 hari, pusing, mual, muntah 2hari, BAB cair warna kehitaman, anoreksia
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien menderita penyakit B20 (HIV)
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Perut klien nyeri dan tegang

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW
S (Subjektif):
- Pasien mengatakan mual dan muntah
O (Objektif):
 - Suhu normal (360 C)
- Badan kurus dan lemah
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P (Perencanaan):
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji mual dan muntah
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat ondansentron,
metranidaole dan antrain
- Pantau TTV

I (Implementasi):
Tanggal 15 Januari 2018 Pukul 08.00 WIB
- Membina hubungan saling percaya dengan pasien
- Mengkaji mual dan muntah
- Melakukan olaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
ondansentron, metranidaole dan antrain
- Memonitor tanda-tanda vital

E (Evaluasi):
S (Subjektif) : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
O (Objektif) : keadaan pasien lemah
TTV: TD: 90/60 S: 36 N: 82 RR: 20
A (analisa) : Masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan : lanjutkan intervensi