PENDAHULUAN

Fistel adalah hubungan yang abnormal antara suatu saluran dengan saluran lain
(fistel interna), atau suatu saluran dengan dunia luar melalui kulit (fistel eksterna). Fistel
enterokutaneus atau enterocutaneous fistula (ECF) diklasifikasikan sebagai fistel
ekskterna, adanya hubungan antara usus halus dengan kulit maupun usus besar dengan
kulit.1,2

Enterocutaneous fistula (ECFs) dapat terjadi sebagai komplikasi dari semua

jenis operasi pada saluran pencernaan yang biasanya muncul 7-10 hari pasca operasi.
Lebih dari 75% dari semua ECF timbul sebagai komplikasi pasca operasi, sementara
sekitar 15-25% hasil dari trauma abdomen atau terjadi secara spontan dalam kaitannya
dengan kanker, radiasi, penyakit inflamasi pada usus, atau kondisi iskemik maupun
infeksi.3,4

Meskipun kemajuan dalam perawatan gizi, pengendalian infeksi, dan teknik

bedah, fistula enterocutaneous (ECF) tetap menjadi sumber morbiditas dan mortalitas
yang cukup tinggi. Tingkat kematian pada fistula ini adalah mulai dari 5-20%, akibat
terjadinya sepsis, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit serta malnutrisi.4,5

Dalam review dari 157 pasien yang dirawat di RS. Umum Massachusetts antara
tahun 1946-1959, kejadian malnutrisi berkisar dari 20 % pada pasien dengan fistula
kolon, 74% dengan fistula jejunum atau ileum, kejadian gizi buruk pada pasien dengan
fistula duodenum sebesar 53 %. Para penulis menyoroti hubungan antara kejadian
malnutrisi dan kematian, dengan tingkat kematian secara keseluruhan fistula usus kecil
sebesar 16% dan untuk dari 54% untuk fistula kolon. Poin ini ditinjau lagi dalam studi
yang lebih kecil lagi pada empat tahun berikutnya, dimana 56 pasien dengan fistula
enterocutaneous. Tingkat penutupan fistula adalah 89% dan angka kematian
keseluruhan 12% dalam kelompok ini, dibandingkan dengan tingkat penutupan 37%
dan angka kematian secara keseluruhan sebesar 55% pada pasien yang dinilai telah
menerima gizi suboptimal. Dalam tindak lanjut review dari RS. Umum Massachusetts,
Soeterser et al, mortalitas dibandingkan pada pasien dengan fistula enterocutaneous
diobati sebelum dan setelah pemberian nutrisi parenteral. Angka kematian keseluruhan
antara tahun 1970 dan 1975, ketika nutrisi parenteral dipekerjakan secara rutin dalam

1
pengobatan pasien dengan enterocutaneous fistula adalah 21,1%, dibandingkan dengan
dengan gabungan angka kematian. Angka kematian keseluruhan 44% antara tahun
1946 dan 1959. Namun, kematian antara tahun 1960 dan 1970 juga rendah, dengan
angka kematian gabungan dari 15,1%.6

ECF adalah kondisi umum dan tantangan nyata bagi ahli bedah sejauh
manajemen yang bersangkutan. Selama beberapa dekade terakhir, upaya perbaikan
dalam penanganan ECF terus dikembangkan. Pendekatan agresif dengan kontrol yang
efektif dari sepsis, asupan nutrisi yang memadai serta cairan dan keseimbangan
elektrolit adalah kunci untuk keberhasilan pengelolaan fistula ini. Hal ini mempengaruhi
kualitas hidup pasien, memperpanjang tinggal di rumah sakit, dan meningkatkan biaya
keseluruhan untuk pengobatan. Dengan memahami patofisiologi dan faktor risikonya
serta penanganan yang tepat dapat membantu untuk mengurangi terjadinya fistula
enterokutaneus.7

Gambar 1. Pasien dengan fistula enterocutaneous

ANATOMI USUS

Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari

pilorus sampai katup ileosekal. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga
abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke
bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.8

Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini:8

2
a. Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini
terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya
saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus),
tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa
yang banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum.
Panjang duodenum sekitar 25cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.

b. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri

atas intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk
kipas (mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika
superior,pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang
jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.

c. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m.
Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan
sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan
katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam
kolon agartidak masuk lagi ke dalam ileum.

Gambar 2. Usus Kecil

Struktur Usus Besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki
(sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus
besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5
cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.23 Lapisan-lapisan usus

3
besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan
jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus
daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam
muskulus eksterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi
kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup
ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan
terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan kimus
mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.9

Bagian-bagian usus besar terdiri dari :9

a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup

ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat
pada ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang
berisi jaringan limfosit, menonjol dari ujung sekum.

b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga
divisi, yaitu:

Kolon ascenden : merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah
kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.

Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung

sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik.

Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon
sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.

c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm.
Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI ECF

Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi,

fisiologi dan etiologi, yaitu sebagai berikut:10,11

4
1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneus dibagi menjadi 2 yaitu fistula
internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan antara dua
viscera, sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang menghubungkan antara viscera
dengan kulit.

2.Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneus dibagi menjadi 3 yaitu high-

output, moderate-output dan low output. Fistula enterokutaneus dapat menyebabkan
pengeluaran cairan intestinal kedunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung
elektrolit, mineral dan protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu
terjadi ketidak-seimbangan elektrolit dan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien.
Fistula dengan high-output apabila pengeluaran cairan intestinal sebanyak >500ml
perhari, moderate-output sebanyak 200-500 ml per hari dan low-output sebanyak <200
ml per hari.

3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneus dibagi menjadi 2 yaitu fistula

yang terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi. Fistula yang terjadi
secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh fistula enterokutaneus. Fistula ini
dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama pada kanker dan penyakit radang pada
usus. Selain itu dapat juga disebabkan oleh radiasi, penyakit divertikular, appendicitis,
dan ulkus perforasi atau iskhemi pada usus. Penyebab utama fistula enterokutaneus
adalah akibat komplikasi postoperasi (sekitar 75-85%). Faktor penyebab timbulnya
fistula enterokutaneous akibat post operasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan
faktor tehnik. Faktor pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan
hypothermia. Sedangkan faktor tehnik yaitu pada tindakan-tindakan pre-operasi.
Sebelum dilakukan operasi, harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien
karena kehilangan 10-15% berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya
kadar transferin dan total limfosit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula
enterokutaneus. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya
vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada
anastomosis, dan membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat. Untuk mengurangi
resiko timbulnya fistula, keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis agar aliran
oksigen menjadi lebih optimal. Selain itu pada saat operasi harus diberikan antibiotik

5
profilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat menimbulkan
fistula.

Gambar 3. Fistula enterocutaneous. Bentuk Fistula sebagai akibat dari sebagian atau lengkap
gangguan anastomosis usus dan terkait resultan abses
(Intestinal Fistula Surgery. 2013.Available from:
http://www.emedicine.medscape.com/article/197486.overview)

GEJALA/MANIFESTASI KLINIS

Gejala awal dari fistula enterokutaneous adalah rasa tidak nyaman (nyeri) pada
abdomen akibat dari penyempitan lumen usus yang mempengaruhi kemampuan usus
untuk mentranspor produk dari pencernaan usus melalui lumen. Karena peristaltic usus
dirangsang oleh makanan, maka nyeri biasanya timbul setelah makan. Untuk
menghindari nyeri ini, maka sebagian pasien cenderung untuk membatasi masukan
makanan, mengurangi jumlah dan jenis makanan sehingga kebutuhan nutrisi normal
tidak terpenuhi. Akibatnya penurunan berat badan, malnutrisi, dan anemia sekunder.
Selain itu, pembentukan ulkus di lapisan membrane usus dan ditempat terjadinya
inflamasi, akan menghasilkan rabas pengiritasi konstan yang dialirkan ke kolon dari
usus halus, bengkak, yang menyebabkan diare kronis. Pada beberapa pasien, usus yang
terinflamasi dapat mengalami demam, leukositosis, dan infeksi pada luka. Luka atau
daerah dimana fistula pada akhirnya akan keluar mungkin cellulitic. Diagnosis menjadi
lebih jelas bila didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen, drainase
enteric dimulai dalam waktu 24-48 jam setelah penampakan kulit cellulitic. Evaluasi
bau, warna, konsistensi dan volume cairan dapat membantu mengidentifikasi sumber
kebocoran.3,12

6
PATOFISIOLOGI

Semua bentuk fistula berhubungan dengan eksposur jaringan nonintestinal. Flora

bakteri usus menyebabkan kontaminasi dan perkembangan akhir sepsis. Pembentukan
fistula,fisura dan abses terjadi terjadi sesuai luasnya inflamasi ke dalam peritoneum.
Jika proses inflamasi terus berlanjut maka saluran abnormal yang terbentuk bisa
mencapai kutan (kulit) abdomen sehingga terbentuklah fistel enterokutaneus. Lesi
(ulkus) kontak terus-menerus satu sama lain dan dipisahkan oleh jaringan normal. Pada
kasus lanjut, mukosa usus mengalami penebalan dan menjadi fibrotic dan akhirnya
lumen usus menyempit. Efek lokal cairan usus dapat merusak atau korosif terhadap
jaringan nonintestinal, menyebabkan kerusakan, erosi, dan hilangnya organ normal atau
fungsi sistem organ. Fistula dapat diklasifikasikan sesuai dengan struktur anatomi yang
terlibat, etiologi proses penyakit yang mengarah ke pembentukannya, dan output
fisiologinya ( terutama untuk fistula enterocutaneous ). Klasifikasi anatomi menentukan
situs fistula asal, titik drainase, dan apakah fistula itu internal atau eksternal. Klasifikasi
fisiologis bergantung pada output fistula dalam jangka waktu 24 jam. Klasifikasi
etiologi (misalnya, keganasan, penyakit usus inflamasi, radiasi) mendefinisikan
penyakit terkait yang mengarah ke pengembangan fistula.13

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada kasus Fistula yaitu sebagai berikut:3,9,13,14

a. Test methylen blue

Test ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula enterokutaneous

dan mengkonfimasi bahwa sumber fistula memang dari saluran pencernaan.
Penilaian definitif dari sumber fistula, rute, dan adanya penghalang atau abses
sangat penting dalam menentukan intervensi dan metode pemberian nutrisi yang
tepat. Tehnik ini kurang mampu untuk mengetahui fungsi anatomi dan jarang
digunakan pada praktek.

b.USG

USG dapat digunakan untuk mengetahui ada-tidaknya abses dan penimbunan

cairan pada saluran fistula

7
c. Fistulogram

Fistulogram dianggap standar emas untuk mengidentifikasi lokasi saluran

fistula. Tehnik ini menggunakan water soluble kontras. Kontras disuntikkan
melalui pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto x-ray. Dengan
menggunakan tehnik pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu :
Sumber fistula, jalur fistula, ada-tidaknya kontinuitas usus, ada-tidaknya
obstruksi di bagian distal, keadaan usus yang berdekatan dengan fistula (striktur,
inflamasi) dan ada-tidaknya abses yang berhubungan dengan fistula.

Gambar 4. Hasil Fistulogram

d. Barium enema

Pemeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus

halus, dan kolon. Tujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula
seperti penyakit Crohn's, dan neoplasma.

Gambar 5. Saluran yang timbul dari ileum distal berdekatan dengan

anastomosis ileorectal

(Available from:
http://www.downstatesurgery.org/files/cases/EnterocutaneousFistula.pdf.)

8
 e. CT scan

CT scan abdomen menunjukkan anatomi saluran dan asal-usulnya serta adanya

abses intraabdominal atau patologi terkait.

Gambar 6. Hasil CT Scan abdomen pada fistel enterokutaneus

(Available from :
http://www.ucsfcme.com/2011/slides/MSU11001/Updated/16HarrisEnterocutaneousFis
tulas.pdf)

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahapan yang

terdiri dari:3,9,14-17

1. Stabilization (24-48 jam)

Tahap ini dibagi menjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis,

nutritional support, control of fistula drainage

a. Identification

Pada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan fistula
enterokutaneous. Pada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan tanda-tanda
demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. Luka akan terbuka
dan terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus. Pasien dapat
mengalami malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak diberikan nutrisi

9
dalam waktu lama. Pasien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan kadar albumin yang
rendah.

b. Resuscitation

Tujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi. Pada tahap
ini, pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi. Transfusi
sel darah merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan pemberian
infuse albumin dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma.

c. Control of sepsis

Pada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan pemberian
obat antibiotic (broad-spectrum). Sepsis yang tidak terkontrol merupakan penyebab
utama mortalitas.

d. Nutritional support

Pemberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan komponen

kunci penatalaksanaan pada fase stabilization. Fistula enterokutaneous dapat
menimbulkan malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang, hiperkatabolis
akibat sepsis dan banyaknya komponen usus kaya protein yang keluar melalui fistula.
Pasien dengan fistula enterokutaneous membutuhkan kalori total sebanyak 25-
32kcal/kg perhari dengan rasio kalori-nitrogen 150:1 sampai 200:1, protein minimal
1,5g/kg perhari. Jalur pemberian nutrisi ini dilakukan melalui parenteral. Manfaat
relative dari pemberian nutrisi secara enteral dan parenteral masih diperdebatkan.
Pemberian nutrisi secara enteral jika memungkinkan dapat mempertahankan barrier
usus sebagai imunologi dan hormonal fungsi usus. Hal ini sering kali tidak efektif
karena terjadi intoleransi makanan, ketidakmampuan untuk mengakses saluran
pencernaan atapun fistula high-output. Lloyd mengemukakan bahwa diet enteral
tidak hanya aman tapi dapat meningkatkan penyembuhan post-anastomosis,
meskipun ini tidak secara statistic yang signifikan. Konsep bahwa diet enteral tidak
hanya aman tapi dapat meningkatkan penyembuhan didukung oleh data yang terbatas
dari model eksperimental menunjukkan bahwa diet enteral lebih baik dibandingkan

10
dengan parenteral diet, kemungkinan melalui efek trofik pada mukosa usus. Ini
merupakan hasil uji coba yang dilakukan pada tikus.

Penambahan minyak ikan atau asam lemak omega-3 dalam enteral diet mempunyai
efek yang bermanfaat pada fungsi kekebalan tubuh, mungkin karena peningkatan
aliran darah ke jaringan limfoid di ileum. Penelitian terkontrol acak telah
menunjukkan tingkat infeksi yang lebih rendah pada pasien yang dirawat di ICU
setelah operasi abdominal dan setelah cedera parah. Baru-baru ini penelitian meta-
analisis menunjukkan bahwa diet enteral dengan minyak ikan dan asam lemak
omega-3 meningkatkan kelangsungan hidup. Penelitian lainnya menyatakan bahwa
tidak ada manfaat yang jelas untuk suplementasi minyak ikan (omega-3). Tidak ada
uji coba terkontrol secara acak yang menyelidiki penggunaan suplemen minyak ikan
dan asam lemak omega-3 tersebut dalam pengobatan ECF. Total Parenteral
Nutrition (TPN) telah terbukti dapat meningkatkan tingkat penutupan fistula enteric.
Dukungan nutrisi harus dimulai dengan bijakasan, kesabaran, dan hati-hati pada
pasien yang malnutrisi karena adanya resiko yang bisa merangsang sindrom
refeeding. Resiko ini dapat dikurangi dengan memperbaiki cairan, elektrolit dan
vitamin (pemberian vitamin C, vitamin B12, zinc, asam folat).

e. Control of fistula drainage

Hal yang perlu diperhatikan dan dikelola pada menajemen drainase fistula yaitu
perlindungan kulit, dressing, dan regulasi suction dinding. Terdapat berbagai tehnik
yang digunakan untuk manajemen drainase fistula yaitu simple gauze dressing, skin
barriers, pauches, dan suction catheter. Skin barrier sering digunakan untuk
melindungi kulit di sekitar fistula; bubuk atau cairan digunakan untuk merawat kulit
yang gundul dan mempertahankan permukaan kering pada kantong. Pasta skin
barrier petroleum dan zinc oksida berfungsi sebagai penyerap dan peliindung pada
lapisan kulit. Skin barrier ini merupakan skin barrier yang solid yang dapat menunda
keluarnya output fistula dan penghalang fisik antara kotoran dan kulit. Limbah dari
fistula dapat dikelola dengan dressing saat drainase kurang dari 100 ml dalam 24
jam.

11
 Gambar 7. Solid skin barrier diterapkan pada luka antara dua situs fistula. Volume output
berkurang menjadi 100ml/24 jam.

Wound dressing dapat bervariasi dari simple gauze untuk pilihan lebih menyerap
seperti busa atau hydrofiber. Setiap perawat dapat menggunakan berbagai jenis dan
jumlah dressing yang tak terbatas untuk menyerap drainase sehingga menghambat
pengukuran yang akurat dari output dan kemudian menyulitkan pemantauan input-
output yang akurat. Penggunaan dressing tidak praktis karena perlu diganti setiap 4
jam. Pilihan lain untuk mengendalikan limbah dari fistula yaitu penggunaan
continuous low wall suction. Jika sistem pouching tidak dapat digunakan karena
lokasi fistula atau drainase yang berlebihan sistem continuous low wall suction dapat
diimplementasikan. Suction cateter ditempatkan di bagian distal luka dari fistula
untuk menguras limbah. Suction cateter digunakan bersamaan dengan normal saline
dressing. Hal yang perlu diingat dari kateter ini yaitu kateter tidak ditempatkan pada
saluran fistula karena akan dikenali sebagai benda asing dan lambat tertutup.
Continuous suction membantu mengurangi penggantian balutan dengan mengalihkan
ke sistem drainase suction. Sistem suction bukan solusi pengelolaan jangka panjang
dan memerlukan perawat atau tim medis yang tidak hanya mampu memahami dan
memelihara peralatan tetapi juga berdedikasi untuk waktu yang dibutuhkan untuk
mengelola sistem ini.

12
 Gambar 8. Fistula diisolasi dan kateter ditempatkan di atas fistula dan melekat pada wall
suction

Pouching pada fistula sangat menantang, karena kesulitan dalam mencapai dan
mempertahankan pouch itu sendiri. Pouching memerlukan pergantian pouch yang
lebih sering, sehingga rasa ketidaknyamanan dan pengeluaran biaya yang lebih besar
bagi pasien. Perkiraan dari 4 sampai 5 hari waktu pakai untuk kantong (pouch) pada
fistula wajar bagi banyak pasien, namun beberapa fistula karena lokasi dan output
tidak pernah memperoleh kantong tersebut lebih dari 24 jam. Pengurangan limbah
dapat memberikan waktu yang cukup bagi efektifitas aplikasi kantong dan
mengurangi kemungkinan terjadinya masalah pada segel akibat berlebihannya
limbah enzimatik. Penggunaan obat-obatan untuk mengurangi produksi juga dapat
diindikasikan. Kualitas hidup pasien dengan fistula bertumpu pada reliabilitas sistem
pouching. Selain itu, untuk mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan
fistula, dapat diberikankan stomahesive atau glyserin dan beberapa penulis
melaporkan keberhasilan menggunakan Vacuum Assisted Closure (VAC) system
untuk penatalaksanaan fistula enterokutaneous, salah satunya yaitu penelitian Draus
et al yang didapati 1 kasus high-output fistula dapat pulih dengan penggunaan VAC,
VAC diterapkan selama dua bulan dan terjadi perubahan dua kali seminggu. VAC
memberikan penutupan tekanan langsung bagi fistula. VAC mengeluarkan limbah
jauh dari lokasi fistula ke tabung. Tekanan negative diperkirakan membantu dalam

13
penutupan saluran fistula akut. Namun, terapi VAC tidak diindikasikan murni
sebagai perangkat penahan untuk fistula, melainkan harus diterapkan hanya dimana
penutupan fistula adalah suatu kemungkinan. VAC system terdiri dari tabung
evakuasi tertanam dalam poliuretan busa ganti. Teknik VAC melibatkan penempatan
spons busa-sel terbuka ke dalam rongga luka. Sebuah kateter luka dengan perforasi
lateral yang (tabung evakuasi) kemudian diletakkan di atas busa. Luka ditutup oleh
dressing oklusif, dan tabung terpasang keruang hampa. Unit yang berlaku tekanan
subatmosfir terkontrol (biasanya 125 mmHg) ke luka. Perangkat ini diaplikasikan
pasien dengan mendalam, luka terbuka dengan omentum, fasia, atau jaringan
granulasi di dasar tanpa usus terlihat dan dengan tunneling fistula saluran melalui
jaringan granulasi. Pada beberapa pasien, VAC diindikasikan pada kontraktur dan
penyembuhan luka. Tidak ada komplikasi septik yang ditimbulkan dari VAC.

14
 Obat-obatan (Somatostatin, Octreotide dan H2 Antagonis) dapat juga diberikan untuk
menghambat sekresi asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan traktus
biliaris. Somatostatin adalah hormone peptide alami yang memiliki efek
mengahambat sekresi pada gastrointestinal terutama hormon gastrin dan
cholecystokinin. Draus et al, menemukan bahwa sepertiga dari jumlah pasien yang
ada analog Somatostatin mengurangi output sebesar 50%. Octreotide analog sintetis,
dengan waktu paruh dari 2 jam, mengurangi sekresi pada GI, memperpanjang waktu
transit dan memfasilitasi penyerapan air dan elektrolit. Tidak ada bukti yang
menyatakam bahwa manipulasi farmakalogis dapat meningkatkan tingkat penutupan
fistula secara spontan. Octreotide memiliki potensi untuk mempengaruhi fungsi
kekebalan tubuh sebagai akibat dari penghambatan hormon pertumbuhan. Anti diare
adalah agen terapeutik penting yang sering diresepkan untuk mengurangi high-output
fistula. Dua obat yang paling umum digunakan adalah loperamide (Imodium) dan
diphenoxylate (lomotil). Loperamide memperlambat transit usus dan mengurangi
output. Diphenoxylate adalah agonis opiate sintetis. Ini mempengaruhi otot-otot
halus saluran pencernaan untuk mengurangi motilitas usus. Karena diphenoxylate
secara kimiawi terkait dengan beberapa narkotika, atropin (antikolinergik) telah
ditambahkan untuk membantu mencegah kemungkinan penyalahgunaan dalam dosis
yang besar dan pada orang tua diberikan Imodium. Jika loperamide atau
diphenoxylate tidak efektif, codein atau opium tincture mungkin diberikan. Opium
tincture dapat meningkatkan tonus otot polos usus dan penurunan sekresi pankreas
dan saluran empedu. Efek keseluruhannya adalah untuk mengurangi motilitas GI dan
dalam prakteknya, kombinasi dari zat-zat ini sering digunakan untuk mengurangi
volume limbah.

2. Investigation (7-10 hari)

Pada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula.
Ada beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu:

a.Test methylen blue

b.USG

c.Fistulogram

15
 d.Barium enema

e.CT scan

3.Decision (10 hari-6 minggu)

Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam 4-6 minggu

pada pasien dengan pemberian nutrisi terutama dengan cara parenteral yang adekuat
dan terbebas dari sepsis. Penutupan spontan dapat terjadi pada sekitar 30% kasus.
Fistula yang terdapat pada lambung, ileum, dan ligamentum of Treiz memiliki
kemampuan yang rendah untuk menutup secara spontan. Hal ini berlaku juga pada
fistula dengan keadaan terdapat abses besar, traktus fistula yang pendek, striktur
usus, diskontinuitas usus, dan obstruksi distal. Pada kasus-kasus tersebut, apabila
fistula tidak menutup (output tidak berkurang) setelah 4 minggu, maka dapat
direncanakan untuk melakukan operasi reseksi. Pada rencana melakukan tindakan
operasi, ahli bedah harus mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi
dengan memberikan nutrisi secara adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan
spontan dan tehnik-tehnik operasi yang akan digunakan.

4. Definitive therapy (6-12 minggu)

Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula enterokutaneous

yang tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang tepat. Sebelumnya,

16
 pasien harus dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas dari sepsis. Pada saat
operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru. Insisi secara transversal pada
abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan. Tujuan tindakan operasi
selanjutnya adalah membebaskan usus sampai rectum dari ligamentum Treiz.
Kemudian melakukan eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses
dansumber obstruksi untuk mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis.
Pada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada segmen
tersebut merupakan tindakan yang tepat. Pada kasus-kasus yang berat, dapat
digunakan tehnik exteriorization, bypass, Roux-en-Y drainase, dan serosal patches.
Namun tindakan-tindakan tersebut tidak menjamin hasil yang optimal. Berbagai
kreasi seperti two-layer, interrupted, end-to-end anastomosis menggunakan segmen
usus yang sehat dapat meningkatkan kemungkinan anastomosis yang aman.

5. Healing

Penutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus terus
dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan dinding
abdomen. Tahap penyembuhan (terutama pada kasus postoperasi) ini membutuhkan
keseimbangan nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat serta pemberian
vitamin A,C, dan zinc untuk meningkatkan proses penyembuhan dan penutupan
luka.

KOMPLIKASI

Trias klasik untuk komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh fistula

enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya elektrolit dan cairan tubuh.
Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan, peritonitis hingga sepsis. Selain
itu, fistula enterokutaneous dapat meningkatkan pengeluaran isi usus yang kaya
akan protein dan cairan tubuh serta elektrolit sehingga dapat menimbulkan malnutrisi
dan berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh. Pemberian nutrisi parenteral (TPN)
sangat diperlukan, karena TPN dapat meningkatkan penutupan fistula secara spontan.
Pada pasien yang membutuhkan penutupan fistula dengan operasi, TPN dapat
meningkatkan status nutrisi sehingga dapat mempertahankan kontinuitas usus dengan
cara meningkatkan proses penyembuhan luka dan meningkatkan system imun.10,13

17
PROGNOSIS

Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih

banyak disebabkan karena sepsis. Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup
secara spontan Faktor-faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu
FRIEND (Foreign body didalam traktus fistula, Radiasi enteritis, Infeksi/inflamasi pada
sumber fistula, Epithelisasi pada traktus fistula, Neoplasma pada sumber fistula, Distal
obstruction pada usus). Tindakan pembedahan dapat menyebabkan lebih dari 50%
morbiditas pada pasien dan 10% dapat kambuh kembali.10,15

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, Dejong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC; 2005.
Hal 636.
2. Enterocutaneous Fistula. 2013 [15 Desember 2013]. Available from:
http://www.emedicine.medscape.com/article/1372132-overview.
3. Parrish CR. Ostomies and fistula : a collaboration approach. Practical Gastroentero:
2005;33:63-79.
4. Management of Enterocutaneous Fistula. 2001. [15 Desember 2013]. Available from:
http://www.downstatesurgery.org/files/cases/EnterocutaneousFistula.pdf.
5. Schecter WP et al. Enteric Fistulas : Principles of Management. J Jamcoll Surg.
2009;209:484-489.
6. Lloyd DAJ et al. Nutrition and Management of Enterocutaneous Fistula. British Journal
of Surgery. 2006;93:1045-1055.
7. Sheikh AR, Malik AM, Sheikh GA. Feasibility of early surgical intervention in
postoperative entero-cutaneous fistulae. J Ayub Med Coll Abbotabad. 2010;22:37-40.
8. Syaifuddin. Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika;2009.
9. Ethel, S. Anatomi dan Fisiogi Manusia untuk Pemula. Jakarta: EGC; 2003.
10. Evenson AR, Fischer JE. Current Management of Enterocutaneous Fistula. J
GASTROINTEST SURG. 2006;10:455-464.
11. Thompson MJ, Epanomeritaks E. An accountable fistula management treatment plan.
British Journal of Nursing. 2008;17:434-440.
12. Edward E.W et al. Small Intestine. In : Charles F, Bronicardi et al. Swartz-Principle of
Surgery. McGrantHill. p.1037-1038.
13. Intestinal Fistula Surgery. 2013 [15 Desember 2013]. Available from:
http://www.emedicine.medscape.com/article/197486.overview.
14. Stein D. Intestinal Fistulas. 2008 [15 Desember 2013]. Available from:
http://www.emedicine.medscape.com/article/179444-diagnosis.

19
15. Management of Enterocutaneous Fistulas. 2011 [15 Desember 2013]. Available from:
http://www.ucsfcme.com/2011/slides/MSU11001/Updated/16HarrisEnterocutaneousFistu
las.pdf.
16. Draus JM et al. Enterocutaneous Fistula : Are treatment improving?. Surgery.
2006;140:570-578.
17. Pratin C, Siriluck S. The Management of Patient with Enterocutaneous Fistula: A
complex case study. Wound Practice and Research. 2011;19:122-125.

20