FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM

I. Data Geografi
b. Lokasi
c. Luas wilayah :……………………………Km2/Ha
d. Batas daerah / wilayah :
e. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :
f. Keadaan tanah menurut jenisnya
II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…………………...…………….jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
 Laki-laki :…………………………...…….jiwa
 Perempuan :………………………...……….jiwa
Berdasarkan kelompok usia
 < 1 tahun :………………………….…….orang
 1 – 5 tahun :…………………………..……orang
 > 5 – 12 tahun :……………………………..…orang
 > 12 – 18 tahun :……………………………..…orang
 > 18 – 55 tahun :……………………………..…orang
 > 55 tahun :……………………………..…orang
Berdasarkan agama
 Islam :……………………………..…orang
 Kristen : ………………………….……orang
 Katholik : ……………………………….orang
 Hindu : ……………………………….orang
 Budha : …………………………….…orang
b. Kepadatan Penduduk :……………………….….orang/km2
c. Pertambahan penduduk : …………………………………….

III. Lingkungan Fisik

a. Sumber air dan air minum
Penyediaan air bersih
 PAM
 Sumur
 Sungai
 Lain-lain sebutkan
b. Kualitas fisik air bersih
 Memenuhi syarat kesehatan
 Tidak memenuhu syarat kesehatan
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………
: ……………………………
 c. Pengelolaan air minum
 Dimasak : ……………………………………..
 Tidak dimasak : ……………………………………..
 Lain-lain : ……………………………………..

d. Pembuangan limbah
e. Kebiasaan membuang sampah
 Ditimbun : ……………………………………..
 Dibakar : ……………………………………..
 Diangkut Petugas : ……………………………………..
 Lain-lain sebutkan : ……………………………………..
f. Pembuangan air limbah
 SPAL : ……………………………………..
 Sungai : ……………………………………..
 Kolam : ……………………………………..
 Sembarang tempat : ……………………………………..
g. Jamban
Kepemilikan jamban
 Memiliki jamban : ……………………………………..
 Tidak memiliki jamban : ……………………………………..
Macam jamban yang dimiliki
 Leher angsa : ……………………………………..
 WC cemplung : ……………………………………..
 Sungai : ……………………………………..
 Kolam : ……………………………………..
h. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di :
 WC umum : ……………………………………..
 Jamban tetangga : ……………………………………..
 Sungai : ……………………………………..
 Sawah : ……………………………………..
i. Keadaan rumah
Jenis rumah:
 Permanen : ……………………………………..
 Semi permanen : ……………………………………..
 Darurat : ……………………………………..

IV. Pendidikan
a. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)
 Penduduk sekolah :………………………………..orang
 Penduduk tidak sekolah : ……………………………….orang
b. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
 Tidak sekolah / buta aksara :. ………………………………orang
 Tidak tamat SD : ……………………………….orang
  SD : ……………………………….orang
 SLTP : ……………………………….orang
 SMU : ……………………………….orang
 PT : …………………………….…orang

V. Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum
a) Sarana pendidikan formal
 Jumlah TK : ………………………………..buah
 Jumlah SD/sederajat : ………………………………..buah
 SLTP/sederajat : ………………………………..buah
 SMU/sederajat : ………………………………..buah
 Jumlah PT/sederajat : ………………………………..buah
b) Organisasi social
c) Sarana ibadah
 Masjid/musolla : ………………………………..buah
 Vihara : ………………………………..buah
 Gereja : ………………………………..buah
 Pura : ………………………………..buah
d) Sarana olahraga
 Lapangan sepak bola : ………………………………..buah
 Lapangan bola volley : ………………………………..buah
 Lapangan bulu tangkis : ………………………………..buah
 Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
e) Tempat-tempat umum dan industri
 Terminal : ………………………………..buah
 Pasar : ………………………………..buah
 Hotel : ………………………………..buah
 Industri : ………………………………..buah
c. Fasilitas kesehatan
d. Jenis fasilitas kesehatan
 Rumah Sakit : ………………………………..buah
 Puskesmas : ………………………………..buah
 Puskesmas Pembantu : ………………………………..buah
 Polindes : ………………………………..buah
 Praktek dokter swasta : ………………………………..buah
 Praktek bidan : ………………………………..buah

VI. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan
 a.1. Jenis pekerjaan
 PNS/ABRI : ……………………………………..
 Pegawai swasta : ……………………………………..
 Wiraswasta : ……………………………………..
 Petani (sawah/tambak) : ……………………………………..
 Buruh tani/buruh pabrik : ……………………………………..
 Nelayan : ……………………………………..
 Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
 Penduduk bekerja : ……………………………………..
 Penduduk tidak bekerja : ……………………………………..

c. Penghasilan rata-rat perbulan

 <Rp 450.000/bulan
 Rp 450.000 – Rp 600.000
 Rp 600.000 – Rp 800.000
 >Rp 800.000
 Lain-lain, sebutkan
d. Pengeluaran rata-rata perbulan
 < Rp 150.000
 Rp 150.000 – Rp 300.000
 Rp 300.000 – Rp 500.000
 > Rp 500.000 / bulan
 Lain-lain, sebutkan
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..

VII. Keamanan dan transportasi

b. Keamanan
a.1. Sarana keamanan
 Pemadam kebakaran : ………………………………..buah
 Instansi polisi : ………………………………..buah
 Poskamling : ………………………………..buah
c. Transportasi
b.1. Fasilitas transportasi
 Jalan raya : ……………………………….± km
 Jalan tol : ……………………………….± km
 Jalan setapak : ……………………………….± km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
 Tidak punya : ……………………………………..
 Sepeda : ……………………………………..
 Mobil : ……………………………………..
 Motor : ……………………………………..
 Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
 Angkutan / kendaraan umum : ……………………………..
  Kendaraan pribadi : ……………………………..

VIII. Komunikasi
b. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat :
 Radio : ……………………………………..
 TV : ……………………………………..
 Telepon : ……………………………………..
 Majalah/koran : ……………………………………..
 Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
c. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio – TV
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain-lain, sebutkan

IX. Peran serta masyarakat

 Kader kesehatan :………………………………orang
 PMR : .…………………………..…orang
 LSM :………………………………orang

X. Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan

 Selamatan
 Rembung desa
 Gotong royong

B.DATA STATUS KESEHATAN

1. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Jumlah ibu hamil : ………………………………orang
b. Pemeriksaan kehamilan
 Teratur : ……………………………………..
 Tidak teratur : ……………………………………..
c. Kelengkapan imunisasi TT
 Lengkap : ……………………………………..
 Belum lengkap : ……………………………………..
d. Jumlah balita : ………………………………orang
e. Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas
 Teratur : ……………………………………..
 Tidak teratur : ……………………………………..
f. Kelengkapan imunisasi balita
 Lengkap : ……………………………………..
 Belum lengkap : ……………………………………..
g. Status gizi balita berdasar KMS
 Garis hijau : ……………………………………..
 Garis kuning : ……………………………………..
 Garis Merah : ……………………………………..

II. Keluarga berencana

a.Jumlah PUS : …………………………………….
b. Keikutsertaan PUS pada program KB
 Ikut program KB : ……………………………………..
 Belum ikut KB : ……………………………………..
c. Jenis kontrasepsi yang diikuti
 IUD : ……………………………………..
 Pil : ……………………………………..
 Kondom : ……………………………………..
 Suntik : ……………………………………..
 Susuk : ……………………………………..
 MOW : ……………………………………..
 MOP : ……………………………………..
 Tidak KB : ……………………………………..

III. Kesehatan gigi

a. Anak pra sekolah
 Sehat
 Tidak sehat, sebutkan
b. Anak Sekolah
 Sehat
 Tidak sehat, sebutkan
c. Ibu hamil
 Sehat
 Tidak sehat, sebutkan

IV. Kesehatan remaja

a. Jumlah penduduk usia remaja : ………………………………orang
b. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :
 Kumpul-kumpul : ……………………………………..
 Mengikuti kursus : ……………………………………..
 Olahraga : ……………………………………..
 Remaja mesjid/gereja : ……………………………………..
 Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..

V. Kesehatan lansia
a. Jumlah penduduk lanjut usia : ………………………………orang
b. Keadaan kesehatan lansia
 Ada masalah (sebutkan) : ……………………………………..
 Tidak ada masalah : ……………………………………..
c. Kegiatan yang dilakukan lansia
 Ada kegiatan (sebutkan) : ……………………………………..
 Tidak ada kegiatan : ……………………………………..

d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia

 Perlu : ……………………………………..
 Tidak perlu : ……………………………………..

e. Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan untuk para lansia
 Perlu : ……………………………………..
 Tidak perlu : ……………………………………..

f. Fasilitas posyandu lansia

Ada
Tidak ada

VI. Distribusi penyakit di masyarakat

a. ISPA : ………………………………orang
b. Diare : ………………………………orang
c. Demam berdarah : ………………………………orang
d. Penyakit kulit : ………………………………orang
e. Penyakit gigi : ………………………………orang
f. Penyakit otot dan tulang : ………………………………orang
g. Penyakit mata : ………………………………orang
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
FORMAT 1.A
CATATAN STATUS KESEHATAN KELUARGA :
PUSKESMAS : No Register Tanggal
No KK :
ALAMAT :

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT

PUSKESMAS :………………………..meter/Km
PUSTU :………………………..meter/Km
Dicapai dengan :1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Motor roda dua
4. Mobil

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

No Nama Hub L/P Umur Pddkn Pekerjaan Agama Kead Imunisasi KB B.Indo Ket
Angg klg klg kes

1. TIPE KELUARGA
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSEK KELUARGA LINGKUNGAN RUMAH
4. Keadaan kesehatan
12. keadaan 19. Hubungan dengan orang lain 26. kebersihan dan kerapian
emosi/mental
5. Kebersihan 13. Koping keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial 27. Penerangan
keluarga
6. penyk sering 14. Kebiasaan buruk 21. Keadaan ekonomi
diderita
7. Penyk 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL
kronis/menular KLG
22. Ketaatan beribadah
8. Kecacatan angt klg
16. Pola komunikasi 23. Keyakinan tentang kes
klg
9. Pola makan 17. Pengambilan 24. Nilai dan norma
keputusan
10. Pola istirahat 18. Peran informasi 25. Alat yg mempengaruhi kes
11. Reproduksi/ Catatan tambahan : 33. Pembuangan sampah
aksept KB Kemandirian
keluarga:
KM I
KM II
KM III

Nama Ttd
Kepala
Klg
 Petugas 34. Sumber pencemaran

KETERANGAN :
KM : Keluarga Mandiri
TTD : Tanda tangan
FORMAT 1.B

CATATAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU :

Puskesmas : No Register : No Indeks

:
Nama : ( ) lk ( ) pr Tgl lahir : Agama :
(1) kawin (2) tdk kawin (3) janda (4) Pend Suku bangsa :
duda terakhir
Alamat : Pekerjaan :
Alasan ke puskesmas / dikunjungi Informasi khusus :
Khusus TB : BB: ( ) BCG ( ) DPT
balita
( ) Polio…. Kali ( ) campak….kali ( ) Hepatitis….kali
Riwayat kesehatan : a. Pertumbuhan b. Perkembangan
Masalah kesehatan yang pernah dialami :
Masalah kesehatan keluarga Khusus Haid: siklus….hari Lama : Menarche………tahun
( keturunan) wanita usia …….hari
subur: ( ) teratur ( ) tidak
Jumlah darah : ( ) normal ( ) tidak normal
Kebiasaan sehari-hari : b. Kehamilan Gravida :
Usia anak terakhir : Partus :
abortus:
Haid terakhir :
Imunisasi TT :
Kehamilan yg lalu : ….kali
Kehamilan kini : ….kali
Biologis Pola makan Pola minum Pola tidur BAB/BAK Aktivitas Rekreasi
sehari-
hari
Psikologis Keadaan emosi Sosial 1. Hub antar keluarga 2. Hub dg orang lain
Spiritual/cultural 1. Pelaksanaan ibadah 2. Keyakinan tentang kesehatan
Pemeriksaan

Tanda vital :

Tinggi badan : Keadaan Kesadaran Suhu : Nadi : Pernafasan : Tensi :

Berat badan : umum
Pemeriksaan fisik dan kebersihan perorangan :

1. Pemeriksaan pandang 2. Pemeriksaan raba 3. Pemeriksaan ketuk 4. Periksa dengar

Lain-lain Terapi medik:

Informasi penunjang : Diagnosa medik Laboratorium