PROGRAM STUDI

PROFESI DOKTER DEPARTEMEN

FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU PENYAKIT DALAM
DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
ABDURRAB
DPJP Dr.izwar Tanggal masuk 18/12/2019
Dokter Muda Roni irwansyah s.ked Pukul 14.27
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Samsidar
Jenis kelamin : perempuan
Umur : tahun
Safa : rawat hari 1

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri ulu hati sejak 2 hari smrs, semakin berat 4 jam yg ll , mual (+), nyeri
dada (-), sesak (-), nafsu makan turun

Riwayat Penyakit Dahulu : dyspepsia

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi dan makanan : -

III. PEMERIKSAAN UMUM (O)

Kesadaran : compos mentis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 100/70
Suhu tubuh : 36,7
Frekuensi denyut nadi: 78
Frekuensi nafas : 20 x/ menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

Tinggi badan : 150
Berat badan : 48
2
Status gizi (BB/TB ) :
Skema manusia

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 1

1. Pemeriksaan Kepala : Normocepali
Si (-/-)
Ca (-/-)

2. Pemeriksaan Leher : Tidak ada pembesaran KGB

3. Pemeriksaan Thoraks : auskultasi (wheezing (-) rhonki (-)

4. Pemeriksaan Abdomen : ballotement (-/-) ketok ginjal (-/-)

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas : akral hangat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium = hb : 11,4
WBC : 6,1
RBC : 3,76
PLT : 218

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

= Dyspepsia

VII. TERAPI
1. Iufd RL 20 tpm
2. Inj. Omeprazle 4 mg/ 12 jam
3. Ini ketorolac 30 mg/ 12 jam
4. Ondansetron 1 AMP 40 mg
5. Sucrafat SYR 3x1
6.
7.

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 2

 FOLLOW UP PASIEN HARIAN

Tanggal/ Pukul Follow Up Keterangan

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 3

01/12/2019 S : badan lemas

O: TD: / mmhg Pantau ttv

Hr :
RR : x/menit
T : 36
A : dyspepsia

P:
Labor

hb : 11,4
WBC : 6,1
RBC : 3,76
PLT : 218

1. Iufd RL 20 tpm
2. Inj. Omeprazle 4 mg/ 12 jam
3. Ini ketorolac 30 mg/ 12 jam
4. Ondansetron 1 AMP 40 mg
5. Sucrafat SYR 3x1

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 4

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 5
Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 6