LAMPIRAN : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Natalia

TENTANG : SPK DAN RKK STAF MEDIS RSU Natalia

HASIL RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada staf medis dalam menjalankan prosedur / tindakan
medis, diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien supaya staf
medis bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika medis serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada dokter dibawah ini dengan rincian kewenangan
klinis yang diberikan sebagai berikut :

KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

RSU NATALIA RSU NATALIA

Jl. Teratai no.15 Pulisen- Boyolali

Telp./Fax (0276) 325302

Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan:

dr. Yose Rinaldi Soesilo,Sp.B DOKTER BEDAH

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus – kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter – dokter lain. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
 Sertifikasi
Universitas : Tanggal/ Date :
11 November 2016
Universitas Diponegoro

Kolegium: Tanggal/ Date

PABI dan IKABI

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Nomor:
33-1-1-1-012-1-7-1-15386

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal :

DOKTER BEDAH 14-09- 2022

Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Sub Komite Kredensial :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang dan kewenangan klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
kewenangan klinis yang Cantumkan persetujuan yang tersedia.
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian Persetujuan Sub Komite Kredensial kepada
harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinis Komite Medik untuk pemberian penugasan
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada klinis (Clinical Appoitment) dari Direktur.
akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika terdapat Bubuhkan tanda tangan Sub Komite
revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan Kredensial pada akhir bagian II
Klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali (rekomendasi Sub Komite Kredensial)
formulir yang baru
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya/ Fully competent 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena bukan
kompetensi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tidak tersedia tersedia

Bagian I. Kewenangan Klinis

Jenis tindakan dokter spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Digresif
No Jenis tindakan Diminta Disetujui
1. Laparatomi 1 1
2. Torako- laparatomi ( darurat ) 1 1
3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar 1 1
4. Pembuatan stoma ( gastrostomy, ileostomy, 1 1
sigmoidostomi, jejunostomy )
5. Rektoskopi / anuskopi 1 1
6. Laparoskopi diagnostic ( darurat ) 1 1
7. Reseksi dan anastomosis usus kecil dan 1 1
besar
8. Pananggulangan trauma hepar( darurat ) : 1 1
hepatorafi dan hepatektomi
9. Splenektomi ( total dan partial ) 1 1
10. Drenase pankreatitis ( darurat ) 1 1
11. Pankreatektomi ( partial dan darurat ) 1 1
12. Eksteriorisasi usus kecil dan besar 1 1
13. Appendiktomi terbuka 1 1
14. Appendiktomi laparoskopik 4 4
15. Kolesistektomi terbuka 1 1
16. Kolesistektomi laparoskopik 4 4
17. Gastroenterostomy 1 1
18. Gastrektomi ( partial ) 1 1
19. Hemikolektomi ( kiri dan kanan ) 1 1
20. Herniotomy ( inguinal, femoralis, 1 1
umbilical )
21. Hemoroidektomi 1 1
22. Fistulektomi, fistulotomy ( fisura ani ) 1 1
23. Operasi miles 1 1
24. Operasi hartmann 1 1
25. Reseksi anterior sigmoid 1 1
26. Pasang “T “ tube saluran empedu 4 4
27. Rousen Y anastomosis usus kecil 1 1
28. Bypass enterotomy ( usus kecil dan besar ) 1 1
Jenis tindakan dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Anak
29. Laparotomi 1 1
30. Toraks – laparotomi 4 4
31. Penutupan perforasi usus kecil dan besar 1 1
32. Pembuatan stoma ( gastrostomy, ileostomy, 1 1
sigmoidostomi, jejunostomy
33. Operasi hernia diafrakmatika traumatic 1 1
( abdominal approach, thoracic approach
34. Selioplasti 4 4
35. Herniotomy ( inguinal, femoralis 1 1
umbilakal )
36. Ligase tinggi hidrokel ( raound ligament, 1 1
spermatic cond, tunica vaginalis )
Jenis Tindakan Dokter SpesialisBedah Umum Bidang Bedah Anak
37. Operasi invaginasi ( laparotomi, milking, 1 1
reseksi usus, Appendectomi )
38. Operasi tumor retroperitoneal 4 4
39. Operasi PSARP terbatas 3 3
40. Operasi omfalokel – siloplasti 1 1
41. Operasi kriptorkhismus – orchidopexy 1 1
42. Operasi hipospadia 3 3
43. Repair hernia diafragmatika kongenital / krl 3 3
Diafragma Kongenital
44. Operasi Willems tumor – nefrektomi 3 3
45. Anoplasty sederhana ( cut black ) 1 1
46. Cirkumsisi 1 1
47. Operasi piloromiotomi 1 1
48. Spleenektomi ( total dan partial ) 1 1
49. Detorsi torsi testis an orkidopeksi 1 1
50. Anastomosis Tarik trobos 1 1
51. Operasi kelainan umbilicus- hernia 1 1
umbilicus
52. Eksisi limpangioma 1 1
53. Eppendektomi 1 1
54. Eksisi higroma 1 1
Jenis tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Onkologi
55. Biopsy insisional / biopsy of breast 1 1
56. Ekstirpasi tumor jinak mamma 1 1
57. Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak 1 1
lainnya
58. Ekstirpasi tumor jinal parotis 1 1
59. Salpingho oophorektomi bilat pada jaringan 1 1
payudara
60. Mastektomi simpleks 1 1
61. Mastektomi subkutaneus 1 1
62. Mastektomi radikal 1 1
63. Modifikasi mastektoi radikal 4 4
64. Strumektomi ( lobektomi dan 1 1
thyroidectomy )
65. Tiroidectomi pada Ca 3 3
66. Radikal neck dissection ( RND ) ( classical ) 3 3
67. Parotidectomy 1 1
68. Operasi tumor jinak lunak 3 3
69. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana 4 4
( breast )
70. Flap- rekonstruksi kulit / otot 3 3
71. Kemoterapi dan terapi palitif yang lain 3 3
72. Pemasangan kemoport 4 4
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Kepala Leher
73. Tindakan pada truma jaringan lunak wajah 1 1
( debridement, jahit, rekonstruksi )
74. Trakheostomi 1 1
75. Repair fraktur mandibula 1 1
76. Repair fraktur maksila 3 3
77. Repair fraktur zygoma 3 3
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Kepala Leher
78. Repair fraktur nasal 1 1
79. Biopsy insisional / biopsy cubit 1 1
( soft tissue )
80. Biopsy kelenjar getah bening 1 1
81. Ekstirpasi kista ductus tireoglosus 1 1
82. Ekstirpasi tumor jinak parotis 1 1
83. Trumektomi ( lobectomy dan 1 1
thyroidectomy )
84. Throydektomi pada Ca 1 1
85. Radical neck dissection ( RND ) ( classical ) 1 1
86. Parotidektomi 1 1
87. Operasi tumor jjaringan lunak ( kista 1 1
dermoid, hygroma leher, dll )
88. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana ( 1 1
skin/ sucutanous tissue )
89. Hemiglosectomi 3 3
90. Reseksi mandibula 3 3
91. Eksisi tumor jinak rongga mulut 1 1
Eksisi dan marsupislisasi ranula 1 1
Eksisi kista bronkiogenik 1 1

Mandibulektomi marginalis 3 3

Ekskokliasi kista rahang 1 1

Flap rekonstruksi kulit / otot 1 1
Labioplasti 1 1
Palatoplasty 3 3
Insisi abses maksilofasial 1 1

Insisi flekmon dasar mulut 1 1

Eksisi makroglosia 1 1
Prenolektomi pada tongue tie 1 1
Release tortikolis ( reseksi M 1 1
sternocleidomastoideus )
Kemoterapi 3 3
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah T1horak Kardiak Dan Vaskuler
Torakotomi ( darurat ) 1 1
Fiksasi internal iga 1 1
Pemasangan WSD / drainage toraks 1 1
Perawatan trauma toraks konservatif 1 1
Rekonstruksi vascular perifer ( trauma ) 1 1
Perikardiosentesis terbuka ( darurat ) 1 1
Reseksi iga 3 3
Simpatektomi torakal 4 4
Simpatektomi lumbal / sipatektomi 4 4
periarterial
Jenis Tindakan Dokter Bedah Umum Bidang Bedah Digestif
Stripping varises, eksisi varises, ligase – 1 1
komunikan
Operasi A – V shunt ( brecia – cimino ) 1 1
Operasi jendela toraks 4 4
Perawatan varises non bedah ( injeksi 1 1
skleroterapi )
Operasi aneurisma perifer 4 4
Debridement, amputasi gangrene diabetic 1 1
atau penyakit yang lain
Eksisi hemangioma 1 1
 Embolektomi perofer darurat 1 1
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Urologi
Punksi buli2 / sistostomi 1 1
Kateterisasi / businasi 1 1
Nefrektomi 1 1
Repair urethra, ureter, ginjal ( thrauma) 1 1
Orkhidektomi 1 1
Ureterostomy eksterna ( darurat ) 1 1
Repair rupture buli – buli 1 1
Vasektomi 1 1
Sistoskopik, endoskopik diagnostic 3 3
Section alta 1 1
Hidrokelektomi 1 1
Insisi infiltrate urine 1 1
Insisi parirenal abses 1 1
Drenase poinefrosis 1 1
Nefrostomi 1 1
Prostatektomi terbuka 1 1
Ligasi tinggi varikokel 1 1
Nefrolitotomi 1 1
Pielolitotomi 1 1
Operasi hipospadia 3 3
Repair kriptorkhismus ( orkhidopeksi ) 1 1
Uretrolitotomi 1/3 tengah dan proximal 1 1
Uretralitotomi 1 1
Utethrostomi eksterna 1 1
Uretero – ileo shunt 1 1
Jenis Tindakan Dokter Bedah Umum Bidang Bedah Platik, Rekonstruksi Dan Estetika
Debridement luka bakar 1 1
Repair fraktur tulang hidung 1 1
Repair frakur tulang mandibula 1 1
Repair fraktur tulang maksila 3 3
Tandur alih kulit 1 1

Release kontraktur 1 1
Eksisi keloid 1 1
Labioplasti 1 1
Palatoplasty 3 3
Operasi hipospadi 3 3
Flap kulit / otot 1 1
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Orthopedi
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi 1 1
Debridement fraktur terbuka gr I-II-III 1 1
Fiksasi eksternal 1 1
 Amputasi ekstrimitas 1 1
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Bagian Bedah Orthopedi
Disartikulasi sendi kecil dan sedang 1 1
Pemasangan traksi ( skleletal, skin, Glisson ) 1 1
Tendon tepair 1 1
Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, 1 1
lutut
Reduksi terbuka dan fiksasi interna ( ORIF ) 1 1
- Nailing : femur, tibia 1 1
- Plate dan serew : femur, tibia, radius, ulna, 1 1
humerus , clavicula
- K. wire : tangan dan kaki ( carpalia, 1 1
Tarsalia, Phalanx
Tension band wring ( ibw ) olecranon, 1 1
patella,Ankle
Biopsy tulang 1 1
Perawatan CTEV konservatif ( serial gips ) 4 4
Sekwesterektomi / guttering 1 1
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bagian Bedah Saraf Pusat Dan Perifer
Boor hole 3 3
Trepannasi trauma ( fraktur cranium, EDH ) 1 1
Reposisi fraktur impresi 1 1
Repair saraf perifer 3 3
Eksisi meningokel dan mielokel 1 1
( sederhana)
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Bagian Bedah Umum Bidang Traumatologi
Laparotomi 1 1
Torake- laparotomi 4 4
Penutupan perforasi sederhana 1 1
Pembuatan stoma ( gastrostomy, ileostomy, 1 1
kolostomi, sigmoidostomi, jejunostomy
Rektroskopi/ anuskopi 1 1
Laparoskopik diagnostic 1 1
Reseksi dan anastomosis usus 1 1
Penanggulangan trauma hepar ( darurat ) 1 1
Splenektomi 1 1
Drenase pankreatitis ( darurat ) 1 1
Pankreasektomi ( partial dan darurat ) 1 1
Ekterioriasasi 1 1
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi 1 1
Debridement fraktur terbuka gr I-II-III 1 1
Fikasasi Eksternal 1 1
Amputasi ektremitas 1 1
Disartikulasi sendi kecil dan sedang 1 1
Reduksi terbuka dan fikasasi interna 1 1
Nailing : femur, tibia 1 1
Plate dan serew : femur, tibia, radius, ulna, 1 1
humerus , clavicula
K. wire : tangan dan kaki ( carpalia, Tarsalia, 1 1
Phalanx
Tension band wring ( ibw ) olecranon, 1 1
patella,Ankle
Disartikulasi sendi besar : panggul bahu, 1 1
lutut
Tendon repair 1 1
Pemasangan traksi ( skeletal, skin, Glisson ) 1 1
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah 1 1
( debridement, jahit, rekonstruksi )
Trakheostomi 1 1
Repair fraktur mandibula 1 1
Repair fraktur maksila 4 4
Repair fraktur zygoma 4 4
Repair fraktur nasal 1 1
Torakotomi 1 1
Fiksasi internal iga 1 1
Pemasangan WSD / drainase toraks 1 1
Perawatan trauma toraks konservatif 1 1
Rekonstruksi vascular perifer 1 1
 Perikardiosentesis terbuka 1 1
Debridement luka bakar 1 1
Operasi hernia diafrakgmatika traumatic ( 1 1
abdominal approach, thoracic approach )
Boor hole 1 1
Trepanasi trauma ( fraktur cranium, EDH ) 4 4
Fraktur reposisi impresi 1 1
Repair saraf perifer 4 4
Eksisi meningokel dan mielokel 1 1
( sederhana )
Kateterisasi / businasi 1 1
Nefrektomi 1 1
Repair urethra, ureter, ginjal 1 1
Orchidectomy 1 1
Ureterostomy eksterna 1 1
Repair rupture buli-buli 1 1
Sistostomi 1 1
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Yang Lain
Pemasangan akses vena ( antara lain CVP, 1 1
cut down incision, kanulasi vena )
Pemasangan akses arteri ( antara lain : 1 1
kanulasi untuk hemodialysis, monitor
tekanan arteri )
Insisi abses ( termasuk submandibular abses, 1 1
dll )
Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak 1 1
Penanganan gigitan ular dan binatang yang 1 1
lain
Perawatan luka ( steril, kontaminasi, 1 1
gangrene ) pada umumnya ( toilet,
debridement, necrotomy, irgasi,
vacuum,jahit )
Penanganan tetanus 1 1
Pemberian nutrisi, elektrolit, dll 1 1
 Penanganan kasus bedah akut,kritis,live 1 1
saving
Operasi tringger finger 4 4
Operasi finger Tip Injury ( Rhinoplasty Tip ) 4 4
Penanganan kasus bedah dengan anestesi 1 1
local atau anestesi blok berikut terapi nyeri

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan
kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam
keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.
PENGESAHAN DIREKTUR RSU Natalia
Direktur RSU Natalia

Dr. Yulika Putri Dasa Panjuis

19870710 201606 2 036