Askep CKR
Askep CKR
OLEH:
DENPASAR
2008
TINJAUAN TEORITIS
A. Tinjauan Teori
1 Pengertian
2000).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang terjadi pada kepala yang
meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner & Suddarth,
2006).
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
2 WOC
3 Pemeriksaan Diagnostik
b. MRI
c. Cerebral Angiography
d. Serial EEG
e. X-ray
f. BAER
g. PET
h. Lumbal Fungsi
i. ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi)
j. Kadar Elektrolit
k. Screentoxicology
kesadaran
4 Penatalaksanaan Medis
1). Pasang jalur intravena dari larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau
5 Penatalaksanaan Keperawatan
keadaan jantung
d. Meningkatkan istirahat
e. Membantu dalam
dasar/mencegah komplikasi
A. Pengkajian
1 Pengumpulan Data
Nama : RK PW
b. Riwayat Kesehatan
pasien masih sadar, pasien mual tetapi tidak muntah. Oleh orang-
menjawab.
- IVFDRL 28 tts/menit
- Cefotaxime 3 x 1 gr
- Antrain 2 x 1 ampul
- Caltrofensup 2
- O2 4 liter/mnt
- Foto Skuul
- Cek DL
c. Pola Kebiasaan
1). Bernafas
- Makan
dengan nasi, sayur dan daging. Pasien makan habis 1 porsi tiap
- Minum
3). Eliminasi
- BAB
- BAK
mengubah posisinya
tidur mulai dari pukul 22.00 Wita sampai dengan 05.00 Wita.
disentuh
10).Data sosial
12).Rekreasi
seperti biasa.
13).Belajar
14).Ibadah
d. Pemeriksaan Fisik
- Suhu : 36°C
- Nadi : 72 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- TB : 155 cm
- BB sebelum sakit : 48 kg
dengan
pada luka
nyeri tekan
mukosa
kebersihan
jumlah
gigi lengkap
lesi
ada
edema
tidak ada,
bising usus 3x/20 detik, nyeri tekan tidak
j. Ekstremitas:
ada
ada
2 Analisa Data
3 Rumusan Masalah
4 Analisa Masalah
1). P : Perubahan perfusi jaringan serebral
Proses terjadi :
Proses terjadinya :
TIK
Akibat bila tidak ditanggulangi :
bagian kanan
Proses terjadinya :
kanan
Proses terjadi :
Proses terjadinya :
5 Diagnosa Keperawatan
1). Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh
kepalanya, pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6,
2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial b/d pada saat
3). Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak d/d pasien mengeluh kesakitan,
5). Kecemasan keluarga b/d adanya perubahan situasi dan krisis d/d
pasien
B. PERENCANAAN
1 Dx 1
2 Dx 2
3 Dx 3
4 Dx 4
5 Dx 5
Rencana
Hari/Tgl/Jam Dx Rencana Tujuan Rasional
Tindakan
1 2 3 4 5
Selasa 1 Setelah diberikan - Pantau - Mengetahui
10 Juni 2008 askep selama KU pasien perkembangan
Pk. 18.40 Wita 2x24 jam dan TTV kesehatan pasien
diharapkan - Pantau/cat - Mengkaji
perfusi jaringan at status adanya
serebral adekuat neurologis kecenderungan
dengan kriteria secara teratur pada tingkat
hasil: (GCS) kesadaran dan
1 potensial
GCS 15 (E=4, peningkatan TIK
V=5, M=6) dan
2 perkembangan
TD (110/70- - Catat kerusakan SSP
120/80 mmHg) ada/tidaknya - Penurunan
3 reflek-reflek reflek
N=60-80 x/mnt tertentu menandakan
4 seperti reflek adanya kerusakan
S=36-37°C menelan, pada otak
5 batuk dan tengah/batang
R=16-20 x/mnt babinski otak dan sangat
6 berpengaruh
Pasien tidak - Delegatif langsung terhadap
bingung dalam keamanan pasien
7 pemberian - Membantu
Pasien mampu Brainact 3 x memperlancar
membuka mata 500 mg sirkulasi darah ke
secara spontan otak
Selasa 2 8 - Pantau
10 Juni 2008 Pasien mampu TTV
Pk. 18.40 Wita berkomunikasi - Dapat
dengan baik mendeteksi secara
9 dini tanda-tanda
Pasien mampu - Kaji status peningkatan TIK
mengikuti neurologis - Adanya
perintah yang penurunan nilai
berhubungan GCS menandakan
Setelah diberikan dengan adanya
askep selama tanda-tanda peningkatan TIK
2x24 jam peningkatan
diharapkan TIK seperti
peningkatan TIK GCS
tidak terjadi - Beri posisi
dengan kriteria kepala 15- - Melancarkan
hasil: 45° aliran balik vena
1 Tidak ada kepala sehingga
tanda-tanda mengurangi
peningkatan edema dan
tekanan intra mencegah
kranial - Delegatif peningkatan TIK
- TD=110/70- dalam - Membantu
120/80mmH pemberian memperlancar
g Brainact 3 x sirkulasi darah ke
- N=60-80 500 mg otak
x/mnt
- R=16-20 - Delegatif
x/mnt dalam - Mengetahui
- Kesadaran pemeriksaan adanya
pasien baik rontgen (foto perdarahan/lesi
- GCS=15 scull) dan pada otak
(E=4, V=5, pelaporan
M=6) hasil rontgen
- Tidak
terdapat papil
edema
- Muntah
proyektil
tidak terjadi
- Pasien tidak
mengeluh
nyeri kepala
hebat
2 Pasien
Selasa 3 mampu
10 Juni 2008 membuka mata - Kaji ulang
Pk. 18.40 Wita secara spontan mengenai - Untuk
3 Pasien dapat lokasi, mempermudah
berkomunikasi intensitas, membuat
dengan baik penyebaran, intervensi
4 Pasien tingkat
mampu kegawatan
mengikuti dan keluhan-
perintah keluhan
pasien dan
Setelah diberikan ukur TTV
askep selama - Ajarkan
2x24 jam teknik - Latihan ini
diharapkan nyeri relaksasi dapat mengurangi
pasien berkurang seperti nafas ketegangan saraf
dengan kriteria dalam dan sehingga pasien
hasil: relaksasi jadi lebih rileks
1 Pasien tidak otot-otot dan nyeri kepala
mengeluh hilang
kesakitan - Pertahank
2 Skala nyeri 2 an posisi - Posisi ini
dari 10 skala semi fowler meningkatkan dan
nyeri yang memlancarkan
diberikan aliran balik
3 Pasien tidak pembuluh darah
meringis vena sehingga
mengurangi nyeri
- Delegatif - Obat analgetik
dalam dapat
pemberian meningkatkan
antrain 2x1 ambang nyeri
ampul,
kaltrofen
sup2/rektal
Selasa 4
10 Juni 2008 - Ukur TTV - Untuk
Pk. 18.40 Wita tiap jam, mengetahui
terutama perkembangan
suhu kesehatan pasien
- Observasi - Menentukan
tanda-tanda intervensi secara
infeksi dini
- Lakukan - Mencegah
perawatan infasi kuman
luka dan
Setelah diberikan heeting
askep selama - Delegatif - Mengetahui
2x24 jam dalam kadar WBC
diharapkan pemeriksaan dalam darah
infeksi tidak Lab (WBC)
terjadi dengan - Pantau - Peningkatan
kriteria hasil: hasil Lab WBC
1 TTV dalam (WBC) menandakan
batas normal terjadinya infeksi
terutama suhu - Menentukan
(36-37°C) - Lapor terapi lebih lanjut
2 Tidak terdapat hasil lab
tanda-tanda kepada - Antibiotika
infeksi (kalor, dokter jaga dapat mencegah
rubor, dolor, - Delegatif terjadinya infeksi
tumor dan dalam
fungsiolaesa) pemberian
3 WBC dalam antibiotik
batas normal: yaitu
Selasa 5 4-9.103/ml cepotaxime
10 Juni 2008 1 3x1 gr - Tindakan ini
Pk. 18.40 Wita dapat mengurangi
2 - Kaji kecemasan pasien
perasaan
keluarga dan
beri rasa
empati serta
dengarkan - Beri informasi
seluruh bila situasi dan
keluhan kondisi dan
- Beri benar-benar
penjelasan memungkinkan
Setelah diberikan pada agar tidak
askep selama keluarga menimbulkan
1x15 menit mengenai salah persepsi
diharapkan cemas kondisi,
keluarga luasnya
berkurang/hilang trauma,
dengan kriteria rencana
hasil: perawatan
1 Keluarga dan prognosa - Memungkinka
pasien tampak pasien secara n keluarga pasien
tenang akurat menjadi bagian
- Libatkan integral dari
keluarga program yang
dalam dilakukan
pengambilan
keputusan
dan
perencanaan
C. Pelaksanaan