Proses Keperawatan Kritis

Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami
langkah langkah dari proses keperawatan. Proses keperawatan merupakan suatu metode bagi
perawat untuk memberikan Asuhan Keperawatan kepada klien. (Kozier, 1991).

Metode pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada
respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial
(Rosalinda,1986). Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi
perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).

Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir

melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu
metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat
dirumuskan diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah. Adapun proses
keperawatan yaitu adalah susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian,
analisa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

Tabel 1 Standar proses American Association of Critical Care Nurse

Keperawatan Kritis harus menggunakan proses keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan.
1. Data akan dikumpulkan secara terus menerus pada semua pasien yang sakit kritis dimana
pun tempatnya
2. Identifikasi masalah/kebutuhan pasien dan prioritas harus didasarkan pada data yang
dikumpulkan
3. Rencana asuhan keperawatan yang tepat harus diformulasikan
4. Rencana asuhan keperawatan harus diimplementasikan menurut prioritas dari identifikasi
masalah/kebutuhan
5. Hasil dari asuhan keperawatan harus dievaluasi secara terus menerus
Dari American Association of Critical Care Nurses: Standards for nursing care of the
criticaly ill, ed 2, San Mateo, Calif, 1989, Appleton & Lange, hlm. 6-13.
A. Pengkajian
a. Riwayat Pasien
Pada suatu keperawatan kritis, lamanya dan urutan dari riwayat standart
memerlukan proses yang harus diselesaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
sakit kritis. Macamnya mungkin penting tergantung pada beratnya kondisi pasien.
b. Keluhan Utama
Keluhan Utama merupakan persepsi pasien terhadap penyakit. Seringkali juga
meliputi catatan mengenai kemungkinan dari sumber seseorang yang dapat dipercaya.
c. Identifikasi Informasi
a. Nama lengkap
b. Tempat tinggal (alamat dan nomor telepon)
c. Jenis kelamin
d. Tanggal lahir dan umur
e. Tempat lahir
f. Asal suku bangsa dan etnik
g. Status perkawinan dan orang terdekat
h. Agama
i. Pekerjaan
j. Identifikasi nomor (nomor keamanan sosial)
k. Diagnosa medis
l. Pendidikan
d. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Perjalanan penyakit sekarang
Timbulnya masalah : tanggal timbulnya; bentuk serangan (tiba-tiba/bertahap);
faktor pencetus
b. Gambaran keadaan
Lokasi
Kualitas (desakan, sakit, rasa terbakar, tertekan)
Kuantitas (intensitas, beratnya penyakit)
Waktu dan frekuensi (setiap hari, periodik, terjadi terus menerus)
Faktor penghilang atau pemberat (obat, latihan, tirah baring, psikoterapi)
Lamanya
c. Kejadian atau faktor yang berhubungan (fenomena yang berhubungan dengan
gejala) efek pada gaya hidup
e. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit pada masa anak-anak
b. Imunisasi
c. Perawatan di rumah sakit terakhir
d. Prosedur pembedahan terakhir
 e. Alergi
f. Riwayat pengobatan (obat-obatan yang diberikan sekarang dan reaksi pemberian
yang berlebihan dan obat-obatan yang diresepkan pada masa lalu)
f. Riwayat Keluarga
a. Kecenderungan keluarga (hipertensi, kanker, penyakit alergi, gout, penyakit
jantung)
b. Gangguan keturunan (Huntington’s, chorea, diabetes, anemia sel sabit)
c. Penyakit dari lingkungan (tuberkulosis)
g. Pola Hidup
a. Diet
b. Pola eliminasi
c. Latihan
d. Tidur
e. Rekreasi
f. Tembakau
g. Alkohol
h. Obat-obatan
i. Pola seksual
h. Tinjauan Sistem (Head to toe dan per sistem)
Head to toe
a. Umum
- Keadaan umum kesehatan
- Kelemahan
- Keringat malam
- Alergi
- Penurunan atau peningkatan berat badan
b. Kulit
- Perubahan pada warna, suhu, turgor, tekstur kulit, kelembaban
- Pertumbuhan
- Mengelupas / bersisik
- Luka memar
- Perdarahan
- Lesi (lokasi)
 - Pruritus
- Eksim
c. Rambut
- Alopesia
- Perubahan dalam distribusi
- Warna rambut
- Penggunaan cat rambut
- Tekstur
d. Kuku
- Warna
- Lekukan
- Rapuh
e. Kepala
- Sakit kepala
- Trauma kepala
- Pingsan
- Pusing
- Kejang
- Vertigo
- Hilang kesadaran
f. Mata
- Lensa koretif atau kontak lensa
- Buta
- Presbiop
- Diplopia
- Miopi (pandangan dekat)
- Hiperopi (pandangan jauh)
- Perubahan dalam ketajaman
- Glukoma
- Katarak
- Kabur
- Pengkajian mata terakhir
g. Telinga
- Kehilangan pendengaran
- Inspeksi telinga
- Bedah telinga
- Sakit telinga
- Tinitus
- Vertigo
- Keluar cairan
- Alat prostetik
h. Hidung
- Ranitis
- Masalah sinus
- Keluar cairan
- Epistaksis
- Sekret
- Fungsi olfaktori
- Obstruksi
- Bersin
- Tetesan postnasal
- Frekuensi demam
i. Mulut dan Tenggorok
- Masalah gigi
- Gusi (berdarah)
- Ekstraksi saat ini
- Gigi atau lapisan gigi
- Pengkajian gigi terakhir
- Gangguan dalam rasa, menelan, mengunyah
- Serak dan perubahan suara
- Sakit tenggorok
j. Leher
- Nyeri
- Kaku
- Gerakan terbatas
 - Pembesaran kelenjar
- Pembesaran tiroid
- Gondok
j. Payudara
- Nyeri
- Pembesaran
- Benjolan
- Keluar cairan
- Ginekomastia
- Prosedur pembedahan
- Pengkajian payudara sendiri Per sistem
k. Pernapasan
- Nyeri
- Napas pendek
- Dipsnea (saat istirahat dan saat kerja)
- Ortopnea
- Sputum dan karakter
- Bronkhitis
- Pnemonia
- Tuberkolusis
- Pengkajian foto dada terakhir
l. Kardiovaskuler
- Nyeri
- Palpitasi
- Tekanan darah
- Edema
- Napas pendek
- Intermitten claudication
- Batuk
- Ortopnea
- Penyakit arteri koroner
- Elektrokardiogram terakhir
m. Gastrointestinal
- Nafsu makan
- Perubahan dalam berat badan
- Pola makan (kultur, agama, pembatasan, atau alergi)
- Mual muntah
- Asites
- Nyeri abdomen
- Jaundis (kuning)
- Ulkus
- Perubahan dalam kebiasaan BAB (diare, konstipasi, inkontinensia)
- Ostomi
- Kondisi rektal (hemoroid, perdarahan, flatus)
- Perubahan feses
- Penggunaan antartik atau antasida
n. Ginjal atau Genitourinaria
- Nyeri panggul
- Pola urinaria
- Warna urin
- Poliuria
- Oliguria
- Nokturia
- Disuria
- BAK tiba-tiba (urgensi)
- Retensi
- Frekuensi
- Inkontinensia
- Wanita
 Menarke (timbul, pola, jumlah, lamanya)
 Tanggal periode menstruasi terakhir
 Disminorea, cairan vaginal atau gatal
 Riwayat (gravida atau para, keguguran, aborsi, komplikasi)
 Menopause
 Tanggal dari papanicolaou’s smear terakhir dan hasilnya
 - Pria
 Perubahan ukuran skrotal
 Lesi
 Masalah prostat
 Impoten
 Pengkajian testikular sendiri
 Seksual
 Tidak nyaman
 Impoten
 Dorongan
 Fertilitas, perubahan atau masalah
 Metode kontrasepsi
o. Muskuloskeletal
- Nyeri
- Kram
- Kaku
- Perubahan gerak rentang sendi atau keterbatasan
- Bengkak
- Kelemahan
p. Neurologis
- Perubahan perilaku
- Hilang kesadaran
- Perubahan minat dan efek
- Status mental
- Kejang
- Tremor
- Gangguan bicara
- Paralisis
- Koordinasi
- Memori
q. Hematopoetik
- Perdarahan dan kecenderungan luka memar
- Golongan darah
 - Transfusi dan reaksi
- Riwayat Rho (D) pemberian imuno-globulin (RhoGAM)
- Anemia
- Terapi antikoagulan
- Ketidakseimbangan darah (keadaan umum tak normal karena adanya toksin
dalam darah)
- Riwayat inspeksi
r. Endokrin
- Riwayat pertumbuhan
- Diabetes
- Karakteristik seksual secara sekunder
- Penyakit tiroid
- Distribusi rambut
- Intoleran suhu
- Rambut dan kulit kering
B. Analisa
Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data dasar, masalah yang
aktual, potensial dan beresiko tinggi diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai
dengan kebutuhan keperawatan pasien kritis. Hal ini mungkin merupakan masalah yang
komplek disebabkan oleh beratnya kondisi pasien. Prioritas paling tinggi diberikan pada
masalah yang mengancam kehidupan.
C. Perencanaan
Merumuskan tujuan, identifikasi dari tindakan keperawatan yang tepat dan
pernyataan atas hasil yang diharapkan merumuskan rencana keperawatan.
D. Implementasi
Perencanaan diaktualisasikan ke dalam tindakan selama fase implementasi. Ini
merupakan fase kerja aktual dari proses keperawatan.
E. Evaluasi
Suatu perbandingan antara hasil aktual pasien dan hasil yang diharapkan terjadi
dalam fase evaluasi. Pada bagian ini menunjukkan pentingnya modifikasi dalam rencana
keperawatan atau pengkajian ulang total dapa diidentifikasi.
[ Talbot, Laura A. 1997. Pengkajian Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC. ]