Berbagai Bentuk Osteomielitis: Sebuah Tinjauan Bergambar

Julie Desimpel, Magdalena Posadzy, dan Filip Vanhoenacker

Tujuan dari tinjauan bergambar ini adalah untuk menyajikan gambaran tentang fitur radioklinik
osteomielitis. Presentasi penyakit dapat bervariasi tergantung pada tahap klinis (akut, subakut
dan kronis), patogenesis infeksi dan usia pasien. Pengetahuan mendalam tentang patofisiologi
dasar mekanisme adalah prasyarat untuk memahami penampilan pencitraan variabel
osteomielitis. Subtipe khusus osteomielitis termasuk CRMO dan SAPHO akan dibahas dengan
sangat singkat.

Kata kunci: Osteomielitis; Radiografi polos; CT; MRI; USG

Pendahuluan

Osteomielitis (OM) didefinisikan sebagai infeksi sumsum tulang dan struktur osseus yang
berdekatan dengan potensi jaringan lunak di sekitarnya. OM memiliki penampilan pencitraan
variabel dan karena itu sering meniru penyakit tulang lainnya [1]. Tujuan dari tinjauan
bergambar ini adalah untuk membahas fitur klinis dan pencitraan yang berbeda dari OM, dengan
penekanan khusus pada mereka yang membantu untuk menegakkan diagnosis percaya diri.

Presentasi Klinis Umum

Umumnya satu dapat membedakan tiga tahap klinis (akut, subakut dan kronis), meskipun dalam
praktek klinis mungkin ada beberapa tumpang tindih antara tahap-tahap ini.

Rute kontaminasi dapat bervariasi pada tahap-tahap klinis tersebut. Pada anak-anak penyebaran
hematogen adalah rute infeksi predominan, sedangkan pada orang dewasa menyebar dari sumber
yang bersebelahan, kontaminasi langsung atau infeksi pasca-operasi jauh lebih sering.

Selain itu, manifestasi klinis juga dapat berbeda sesuai dengan usia pasien. Khususnya pada bayi
temuan klinis sering lebih jelas termasuk pembengkakan lokal, nyeri, gerakan berkurang atau
penolakan untuk menggerakkan anggota tubuh yang terkena, terutama pada fase akut.
Sebaliknya, pada orang dewasa onset klinis sering lebih tidak stabil. Pada anak-anak tulang
tubular seperti tibia dan femur adalah tempat infeksi yang paling umum, sedangkan kerangka
aksial paling sering terkena pada orang dewasa.

Temuan laboratorium biasanya menunjukkan peningkatan protein c-reaktif (CRP) dan tingkat
sedimentasi eritrosit (ESR). terutama pada osteomielitis akut pada anak-anak sementara jumlah
darah putih mungkin normal. Evolusi tingkat CRP berkorelasi dengan respon terhadap terapi.
Kultur penting untuk pengobatan yang akurat tetapi dalam pengaturan akut hanya setengah dari
kultur darah yang positif menghambat diagnosis [2, 3, 4].

Patogenesis dan Klasifikasi

Ada berbagai rute kontaminasi penyebaran hematogen dari mikro-organisme yang paling sering.
Dalam 95 persen kasus mikroorganisme adalah Staphylococcus aureus, tetapi berbagai
mikroorganisme mungkin bertanggung jawab. [2] Rute kontaminasi potensial lainnya terdiri dari
penyebaran dari sumber infeksi yang berdekatan (Gambar 1a), fraktur terbuka dengan implantasi
langsung dan / atau adanya benda asing atau infeksi pasca-operasi karena instrumentasi (Gambar
1b). OM Kronis juga dikaitkan dengan insufisiensi vaskular (misalnya karena diabetes mellitus)
yang menyebabkan luka kronis. Naskah ini terutama akan berfokus pada penyebaran
osteomielitis yang hematogen. Pembahasan lebih rinci tentang jalur penyebaran lainnya berada
di luar lingkup tinjauan bergambar ini.

Gambar 1. Rute utama penyebaran infeksi. (a) Infeksi menular dari bonalang penjahit terinfeksi
yang berdekatan. Axial T1-weighted image (WI) dengan Fat Suppression (Fat-Sat) setelah
pemberian kontras gadolinium menunjukkan bunion yang meradang (panah putih) dengan
peningkatan yang berdekatan dari aspek distal dari metatarsal ke-5 (tanda bintang).
(b) Penyebaran infeksi pasca operasi. Infeksi tulang belakang pasca operasi. Sagittal T1 – WI
dengan Fat – Sat setelah pemberian kontras gadolinium. Perhatikan laminektomi L4 dan L5
dengan penempatan kandang intervertebral. Peningkatan luas L5 dan S1 dengan peningkatan
pelek dari kandang intervertebral L5-S1 sesuai dengan spondylodiscitis pasca operasi.

Sifat suplai darah ke diafisis, metafisis dan epiphysis tergantung pada usia pasien.
Pengetahuan mendalam tentang pola-pola yang berbeda ini memungkinkan pemahaman pola
radiologi OM yang berbeda antara anak-anak dan orang dewasa (Gambar 2) [5].

Gambar 2: Skema menggambar vaskularisasi tulang panjang, dimodifikasi dari Resnick. [2]. (A)
Skematis menggambar vaskularisasi tulang panjang pada bayi yang lebih muda dari 18 bulan.
Ada pembuluh darah metaphyseal dan transphyseal yang memungkinkan infeksi asal
metaphyseal dan epiphyseal. (B) Skema menggambar vaskularisasi tulang panjang pada anak-
anak antara 18 bulan dan 16 tahun. Epiphysis memiliki pembuluh nutrisi sendiri (pembuluh
darah dan arteri) sementara metafisis dan diafisis berbagi pembuluh yang sama. Sebuah
penghalang alami dibentuk oleh fisis yang mencegah penyebaran osteomielitis di epiphysis dan
sendi. Oleh karena itu, anak-anak dari kelompok usia ini akan hadir dengan fokus infeksi
metafisis awal dan dominan. (C) Skema gambar vaskularisasi tulang panjang pada orang dewasa
setelah penutupan pelat pertumbuhan. Dari 16 tahun pada pemulihan vaskularisasi transphyseal
dapat menyebabkan potensi penyebaran epiphyseal infeksi.

Meskipun secara tradisional lempeng pertumbuhan telah dianggap sebagai penghalang

untuk ekstensi epifisis dari fokus infeksi pada anak-anak karena vaskularisasi spesifik yang
bergantung pada usia (Gambar 3a-b), penghalang ini telah ditunjukkan permeabel pada magnetic
resonance imaging (MRI), karena teknik ini lebih sensitif untuk mendemonstrasikan perubahan
sumsum belakang sebagai tanda awal penyebaran infeksi di lempeng pertumbuhan (Gambar 3c
dan 4).

Gambar 3: Osteomielitis akut pada 2 pasien yang berbeda. Foto polos (a) dan koronal T2 – WI
(b) osteomielitis akut di humerus proksimal kiri. Contoh lain dari seorang anak dengan
osteomielitis di kanan proksimal humerus (c) pada koronal T1-WI dengan FS setelah pemberian
kontras gadolinium. Radiografi standar (a) menunjukkan lesi osteolitik halus pada metafisis dan
hilangnya delineasi kortikal dari humerus medial (panah hitam). Edema sumsum tulang di
sekitarnya (panah hitam) (b) terbatas pada metafisis pada kebanyakan kasus osteomielitis pada
masa kanak-kanak. Relativitas penghalang pelat pertumbuhan pada MRI diilustrasikan pada (c)
Meskipun abses intra-osseous pelek (panah putih) yang sesuai dengan lokasi utama infeksi
terletak pada metafisis, juga terdapat focal enhancement. pelat pertumbuhan dan epiphysis,
sesuai dengan persimpangan metafisis.

Dalam skenario yang jarang terjadi, infeksi menyebar terutama oleh circulus articuli
vasculosus dari Hunter yang memasok epiphysis (Gambar 4). Ini mungkin menjelaskan kejadian
langka osteomielitis pada anak epiphyseal [6].
Gambar 4: Osteomielitis masa kanak-kanak epiphyseal pada lutut kanan. Foto polos (a) dari
femur distal menunjukkan lesi radiolusen dengan tepi sklerotik perifer (panah putih) di epiphysis
femur distal. Setelah pemberian kontras gadolinium (koronal T1-Fat-Sat WI, (b) bagian tengah
lesi tidak meningkatkan sedangkan ada peningkatan tepi perifer halus (panah putih) dengan
peningkatan moderat dari edema sumsum tulang sekitarnya.

Temuan Pencitraan

Temuan pencitraan (Gambar 5-13) tergantung pada presentasi klinis OM dan usia pasien.
Perubahan berurutan yang terjadi pada OM akut diringkas dalam Gambar 3-9.

Radiografi polos tidak sensitif untuk penilaian tingkat lesi pada akhir sepuluh hari pertama
setelah onset infeksi. Pembengkakan jaringan lunak nonspesifik mungkin terlihat. Perubahan
tulang seperti penebalan periosteal, hilangnya arsitektur trabecular, osteopenia dan destruksi
osteolitik terlihat setelah satu minggu paling cepat. Namun, radiografi polos berguna sebagai
studi dasar untuk tindak lanjut lebih lanjut dan untuk tujuan diagnosis banding.
Gambar 5: Gambar skematik dari kejadian osteomyelitis akut yang berurutan. (A) Fokus
metafisis awal. (B) Spread lateral ke korteks. (c) Penetrasi kortikal dan elevasi periosteal. (D)
Pembentukan involucrum tebal. (e) Fokus fokus metafisis lebih lanjut dengan involucrum yang
luas.

Ultrasound (US) memungkinkan perbandingan yang mudah dari kedua sisi. Ini adalah
alat yang akurat dan cepat untuk mendeteksi penyebaran subperiosteal pada OM akut terutama
pada anak-anak karena pelekatan longgar periosteum. Visualisasi elevasi periosteal,
pengumpulan cairan atau abses adalah tanda-tanda sugestif osteomielitis. Abses jaringan lunak
muncul sebagai koleksi hipo-echogenic untuk otot normal dengan tepi vaskularisasi perifer dari
sinyal Power Doppler yang meningkat. AS mendeteksi tanda-tanda ini lebih awal dari radiografi
standar dan memungkinkan biopsi dan / atau aspirasi yang dipandu AS (Gambar 6) [7].
Gambar 6: Osteomielitis masa kanak-kanak akut pada humerus proksimal pada ultrasound.
Gambar ultrasound melintang (a) dan memanjang (b) dari humerus proksimal. Perhatikan
penipisan fokal dari korteks humerus (panah putih tipis) pada gambar aksial sesuai dengan
penetrasi kortikal dari infeksi yang menyebabkan subperiosteal pus collection (tanda bintang).
Ada juga peningkatan sinyal Doppler (kepala panah putih) di dalam sinovium kepala panjang
tendon biseps (panah putih besar).

Gambar 7: Ekstensif involucrum pada

radiografi polos. Radiografi polos
anteroposterior dan lateral
menunjukkan involucrum (panah) yang
luas pada tibial diaphysis (panah
hitam).
 Magnetic Resonance Imaging adalah modalitas pilihan untuk deteksi dini OM akut.
Perubahan sumsum tulang terdeteksi dalam tiga hingga lima hari setelah onset penyakit pada
pencitraan lemak-Sat T2-weighted (WI). OM dapat menyebar ke sendi tergantung pada posisi
kapsul sendi dibandingkan dengan plat pertumbuhan. Lokasi ekstra-artikular lempeng
pertumbuhan tidak mempengaruhi infeksi sendi, sedangkan posisi intra-artikuler lempeng
pertumbuhan dapat menyebabkan penyebaran cepat ke sendi yang berdekatan (Gambar 8).
Ekstensi jaringan lunak, efusi sendi, pembentukan abses dan saluran sinus secara akurat
divisualisasikan. Tanda patognomonik untuk osteomielitis akut adalah adanya bulatan lemak
intramed-ullar pada T1-WI. Pulau lemak dilepaskan oleh liposit nekrotik yang menghasilkan
intensitas sinyal tinggi (SI) pada T1-WI (Gambar 9) [8, 9, 10].

Gambar 8: Kontaminasi sendi pada osteomielitis. Skema gambar (a) dan (b), koronal (c) dan
aksial (d) T1 – WI Fat – Sat setelah pemberian kontras gadolinium. (A) menunjukkan
sambungan di mana kapsul sendi (biru) menempel di bawah pelat pertumbuhan. Lokasi intra-
artikular lempeng pertumbuhan ini dapat menyebabkan penyebaran infeksi yang cepat ke sendi
yang berdekatan. (B) menunjukkan sambungan di mana kapsul sendi (biru) menempel di atas
pelat pertumbuhan. Pelat pertumbuhan ekstra-artikular melindungi terhadap kontaminasi sendi
awal. (c, d). Contoh pada MRI pasien dengan penyebaran cepat fokus infeksi ke sendi bahu kiri
yang berdampingan. Karena kapsul sendi dari insert bahu di bawah lempeng pertumbuhan,
osteomyelitis metaphyseal dapat dengan mudah menyebar melalui korteks medial langsung ke
sendi menghasilkan peningkatan sinovial (panah putih).
 Gambar 9: Tanda globule lemak pada
T1-WI. Aksial T1 – WI menunjukkan
gumpalan lemak (panah putih) di dalam
edema sumsum tulang dari tibia. Selain
itu, ada cacat kortikal - juga dikenal
sebagai kloaka - melubangi korteks
ventromedial tibia (panah putih).

Gambar 10: Abses Brodie khas pada osteomielitis subakut pada tibia. Foto polos (a) Gambar
skematis (b) Axial T1 – WI (c) dan koronal Fat-Sat T2 – WI (d) Foto polos (a) menunjukkan
area fokus osteolisis metafisis dengan tepi tepi sklerosis reaktif (panah hitam) ). (B)
menunjukkan lapisan yang berbeda dari abses Brodie pada T1-WI dengan tanda penumbra
pathognomonic pada aksial T1-WI (c) dan koleksi nanah-diisi pada koronal Fat-Sat T2-WI (d).
Pus tengah SI menengah hingga rendah pada T1-WI (tanda bintang putih pada c) dan SI tinggi
pada T2 – WI (tanda bintang hitam pada d). Dinding abses internal yang terdiri dari jaringan
granulasi SI tinggi pada T1-WI (tanda penumbra) (panah kecil putih pada c) dan perantara SI
pada T2-WI. Cincin eksternal sklerosis reaksional SI rendah pada kedua T1-WI (panah besar
putih pada c) dan T2-WI. Edema sumsum tulang perifer menengah ke bawah SI pada T1-WI dan
SI tinggi pada T2 – WI (panah hitam pada d).

Osteomielitis subakut ditandai oleh adanya abses Brodie pada metafisis. Ini biasanya
muncul sebagai lesi radiolusen lesi dengan sklerosis perifer dalam metafisis tulang panjang pada
radiografi polos (Gambar 10). Bentuk abses Brodie sepanjang sumbu longitudinal dapat
dijelaskan oleh efek gravitasi. Lebih jarang, abses Brodie mungkin terletak di tulang pendek dan
datar juga. Presentasi abses Brodie pada MRI (Gambar 10) ditandai dengan tanda penumbra
yang terdiri dari pinggiran tepi tepi sinyal tinggi pada T1-WI di sekitar koleksi nanah di tulang.
SI yang tinggi mungkin disebabkan oleh jaringan granulasi pada dinding abses dengan makrofag
yang mengandung lipid (Gambar 10) [10]. Setelah pemberian kontras gadolinium intravena, tepi
vaskularisasi tipis ini meningkatkan [11, 12].

Osteosclerosis tidak normal dan / atau pembentukan sekuestrum (tulang nekrotik)

merupakan karakteristik untuk osteomielitis kronis pada radiografi polos. Sequestrum mewakili
segmen tulang nekrotik yang terpisah dari tulang hidup oleh jaringan granulasi dan resorpsi
tulang. Ini biasanya lebih padat daripada tulang hidup [13]. Dalam beberapa kasus, lapisan tulang
periosteal baru atau involucrum terbentuk di sekitar tulang nekrotik (Gambar 7, 11, 12). Pada
MRI, sequestrum adalah hypo-intens pada semua urutan pulsa. Pemberian kontras Gadolinium
dapat mengungkapkan kloaka (pembukaan di involucrum) melalui mana nanah, jaringan
granulasi dan sequestra dapat dibuang. Selain itu, peningkatan pelacakan saluran sinus dari
tulang ke permukaan kulit juga ditunjukkan pada kontras yang ditingkatkan MRI (Gambar 13)
[15].

Skintigrafi tulang mampu mendeteksi osteomielitis dengan sensitivitas tinggi. Pada fase
yang tertunda aktivitas yang meningkat pada tulang yang terkena terlihat, serapan di tulang
sekitarnya dan / atau jaringan lunak mungkin ada juga. Spesifikasinya rendah. Multiplisitas
mudah dideteksi dengan metode ini [14].

Computed Tomography (CT) berguna dalam mengevaluasi osteomielitis kronis di daerah dengan
anatomi yang kompleks. CT dapat memberikan informasi mengenai adanya sequestra, kloaka,
kerusakan kortikal dan ketebalan involucrum. Khususnya dalam penilaian pembentukan
sequestrum, CT lebih akurat daripada radiografi polos dan MRI. Selain itu, itu adalah teknik
yang berguna untuk biopsi jarum dan aspirasi bahan-dipandu untuk mikrobiologi [14]. Namun,
karena dosis radiasi, penggunaan CT harus hati-hati melebihi pada anak-anak.
Osteomielitis sklerosis Garré adalah subtipe spesifik yang biasanya memengaruhi mandibula
tetapi juga dapat dilihat pada tulang panjang. Anak-anak dan orang dewasa muda sangat
terpengaruh. Etiologi masih belum jelas, karena kultur umumnya negatif dan infeksi virus yang
mendasari diduga [16]. Pasien datang dengan nyeri, bengkak dan triseps jika mandibula terkena.
Imaging menunjukkan penebalan periosteum yang ditandai dengan pembentukan tulang reaktif
perifer. Pengobatan keterlibatan mandibula terdiri dari eksisi bedah gigi kausatif [17].