SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NUPTK : ……………………………………………………………………………………
Tempat Tugas : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Belum pernah memiliki sertifikat pendidik mapel PAI/Fiqh/Qur’an Hadist/Akidah
Ahlak/SKI/Guru Kelas MI/Guru Kelas RA/Pengawas PAI.
2. Tidak melakukan manipulasi berkas persyaratan karena seluruh berkas yang telah saya
upload pada SIAGA sesuai dengan aslinya.
3. Bersedia mengikuti pretest dan bersedia menanggung biaya transportasi, akomodasi,
dan konsumsi pada pelaksanaan pretest.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Saya bersedia dituntut di muka
pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

……………………………………….2019
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………………………