Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan
social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat
obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning

1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d respon fisiologis otot · Cardiac Pump Cardiac Care
jantung, peningkatan effectiveness v Evaluasi adanya nyeri dada (
frekuensi, dilatasi, · Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi atau · Vital Sign Status v Catat adanya disritmia jantung
peningkatan isi sekuncup v Catat adanya tanda dan gejala
Kriteria Hasil:
v Tanda Vital dalam rentang penurunan cardiac putput
normal (Tekanan darah, v Monitor status kardiovaskuler
Nadi, respirasi) v Monitor status pernafasan yang
v Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung
aktivitas, tidak ada v Monitor abdomen sebagai
kelelahan indicator penurunan perfusi
v Tidak ada edema paru, v Monitor balance cairan
perifer, dan tidak ada v Monitor adanya perubahan
asites tekanan darah
v Tidak ada penurunan v Monitor respon pasien terhadap
kesadaran efek pengobatan antiaritmia
v Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas pasien
v Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
v Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus paradoksus
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan
abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :
efektif b/d menurunnya v Circulation status Peripheral Sensation
curah jantung, hipoksemiav Tissue Prefusion : Management
jaringan, asidosis dan cerebral (Manajemen sensasi
kemungkinan thrombus Kriteria Hasil : perifer)
atau emboli
a. mendemonstrasikan v Monitor adanya daerah tertentu
Definisi :
Penurunan pemberian status sirkulasi yang yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 oksigen dalam kegagalan ditandai dengan : v Monitor adanya paretese
memberi makan jaringan v Tekanan systole v Instruksikan keluarga untuk
pada tingkat kapiler dandiastole dalam mengobservasi kulit jika ada lsi
Batasan karakteristik : rentang yang atau laserasi
Renal diharapkan v Gunakan sarun tangan untuk
- Perubahan tekanan darah proteksi
v Tidak ada
di luar batas parameter
- Hematuria ortostatikhipertensi v Batasi gerakan pada kepala, leher
v Tidak ada tanda tanda dan punggung
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan peningkatan tekanan v Monitor kemampuan BAB
intrakranial (tidak v Kolaborasi pemberian analgetik
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal lebih dari 15 mmHg) v Monitor adanya tromboplebitis
- Secara usus hipoaktif ataub. mendemonstrasikan v Diskusikan menganai penyebab
tidak ada kemampuan kognitif perubahan sensasi
- Nausea yang ditandai dengan:
- Distensi abdomen v berkomunikasi dengan
- Nyeri abdomen atau tidak jelas dan sesuai dengan
terasa lunak (tenderness)
kemampuan
Peripheral
- Edema v menunjukkan perhatian,
- Tanda Homan positif konsentrasi dan
- Perubahan karakteristik orientasi
kulit (rambut, kuku, v memproses informasi
air/kelembaban) v membuat keputusan
- Denyut nadi lemah atau dengan benar
tidak ada c. menunjukkan fungsi
- Diskolorisasi kulit sensori motori cranial
- Perubahan suhu kulit yang utuh : tingkat
- Perubahan sensasi kesadaran mambaik,
- Kebiru-biruan
tidak ada gerakan
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas gerakan involunter
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
3 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas b/d kongesti paru, v Respiratory Status : Gas
hipertensi pulmonal, exchange
penurunan perifer yang v Respiratory Status :
ventilation
Airway
mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan v Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Management
curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau v Mendemonstrasikan · Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam peningkatan ventilasi dan teknik chin lift atau jaw thrust
oksigenasi dan atau oksigenasi yang adekuat bila perlu
pengeluaran v Memelihara kebersihan · Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam paru paru dan bebas dari memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli tanda tanda distress
· Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : pernafasan pemasangan alat jalan nafas
è Gangguan penglihatan v Mendemonstrasikan batuk buatan
è Penurunan CO2 efektif dan suara nafas · Pasang mayo bila perlu
è Takikardi yang bersih, tidak ada · Lakukan fisioterapi dada jika
è Hiperkapnia sianosis dan dyspneu perlu
è Keletihan (mampu mengeluarkan · Keluarkan sekret dengan batuk
è somnolen sputum, mampu bernafas atau suction
è Iritabilitas dengan mudah, tidak ada · Auskultasi suara nafas, catat
è Hypoxia pursed lips) adanya suara tambahan
è kebingungan v Tanda tanda vital dalam · Lakukan suction pada mayo
è Dyspnoe rentang normal · Berika bronkodilator bial perlu
è nasal faring · Barikan pelembab udara
è AGD Normal · Atur intake untuk cairan
è sianosis mengoptimalkan keseimbangan.
è warna kulit abnormal · Monitor respirasi dan status O2
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è sakit kepala ketika
Respiratory
bangun
èfrekuensi dan kedalaman
Monitoring
nafas abnormal
Faktor faktor yang · Monitor rata – rata, kedalaman,
berhubungan : irama dan usaha respirasi
 è ketidakseimbangan · Catat pergerakan dada,amati
perfusi ventilasi kesimetrisan, penggunaan otot
è perubahan membran tambahan, retraksi otot
kapiler-alveolar supraclavicular dan intercostal
· Monitor suara nafas, seperti
dengkur
· Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
· Catat lokasi trakea
· Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan paradoksis
)
· Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
· Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
· Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase
Managemen
v Monitro IV line
v Pertahankanjalan nafas paten
v Monitor AGD, tingkat elektrolit
v Monitor status hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
v Monitor adanya tanda tanda gagal
nafas
v Monitor pola respirasi
v Lakukan terapi oksigen
v Monitor status neurologi
v Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
b/d berkurangnya curah v Electrolit and acid base Fluid management
jantung, retensi cairan dan balance · Timbang popok/pembalut jika
natrium oleh ginjal, v Fluid balance diperlukan
hipoperfusi ke jaringan Kriteria Hasil: · Pertahankan catatan intake dan
perifer dan hipertensi output yang akurat
v Terbebas dari edema,
pulmonal · Pasang urin kateter jika
Definisi : Retensi cairan efusi, anaskara
diperlukan
isotomik meningkat v Bunyi nafas bersih, tidak· Monitor hasil lAb yang sesuai
Batasan karakteristik : ada dyspneu/ortopneu dengan retensi cairan (BUN ,
- Berat badan meningkat v Terbebas dari distensi Hmt , osmolalitas urin )
pada waktu yang singkat vena jugularis, reflek · Monitor status hemodinamik
- Asupan berlebihan hepatojugular (+) termasuk CVP, MAP, PAP, dan
dibanding output v Memelihara tekanan PCWP
- Tekanan darah berubah, vena sentral, tekanan · Monitor vital sign
tekanan arteri pulmonalis kapiler paru, output · Monitor indikasi retensi /
berubah, peningkatan CVP jantung dan vital sign kelebihan cairan (cracles, CVP ,
- Distensi vena jugularis edema, distensi vena leher,
- Perubahan pada pola
dalam batas normal
v Terbebas dari kelelahan, asites)
nafas, dyspnoe/sesak · Kaji lokasi dan luas edema
nafas, orthopnoe, suara kecemasan atau · Monitor masukan makanan /
 nafas abnormal (Rales atau kebingungan cairan dan hitung intake kalori
crakles), v Menjelaskanindikator harian
kongestikemacetan paru, kelebihan cairan · Monitor status nutrisi
pleural effusion · Berikan diuretik sesuai interuksi
- Hb dan hematokrit · Batasi masukan cairan pada
menurun, perubahan keadaan hiponatrermi dilusi
elektrolit, khususnya dengan serum Na < 130 mEq/l
perubahan berat jenis · Kolaborasi dokter jika tanda
- Suara jantung SIII cairan berlebih muncul
- Reflek hepatojugular memburuk
positif Fluid Monitoring
- Oliguria, azotemia · Tentukan riwayat jumlah dan
- Perubahan status mental, tipe intake cairan dan eliminaSi
kegelisahan, kecemasan · Tentukan kemungkinan faktor
Faktor-faktor yang resiko dari ketidak seimbangan
berhubungan : cairan (Hipertermia, terapi
- Mekanisme pengaturan diuretik, kelainan renal, gagal
melemah jantung, diaporesis, disfungsi
- Asupan cairan berlebihan hati, dll )
- Asupan natrium · Monitor berat badan
berlebihan · Monitor serum dan elektrolit
urine
· Monitor serum dan osmilalitas
urine
· Monitor BP, HR, dan RR
· Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
· Monitor parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara akutar intake dan
output
· Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
· Monitor tanda dan gejala dari
odema
5 Cemas b/d penyakit kritis, NOC : NIC :
takut kematian atau v Anxiety control Anxiety Reduction
kecacatan, perubahan v Coping (penurunan kecemasan)
peran dalam lingkungan v Impulse control · Gunakan pendekatan yang
social atau Kriteria Hasil : menenangkan
ketidakmampuan yang · Nyatakan dengan jelas harapan
v Klien mampu
permanen. terhadap pelaku pasien
Definisi : mengidentifikasi dan
· Jelaskan semua prosedur dan
Perasaan gelisah yang tak mengungkapkan gejala apa yang dirasakan selama
jelas dari cemas prosedur
ketidaknyamanan v Mengidentifikasi,
atau · Pahami prespektif pasien
ketakutan yang disertai mengungkapkan dan terhdap situasi stres
respon autonom (sumner menunjukkan tehnik · Temani pasien untuk
tidak spesifik atau tidak untuk mengontol memberikan keamanan dan
diketahui oleh individu); cemas mengurangi takut
perasaan keprihatinan
v Vital sign dalam batas · Berikan informasi faktual
disebabkan dari antisipasi normal mengenai diagnosis, tindakan
terhadap bahaya. Sinyal ini prognosis
merupakan
v Postur tubuh, ekspresi
peringatan · Dorong keluarga untuk
adanya ancaman yang wajah, bahasa tubuh menemani anak
akan datang dan dan tingkat aktivitas · Lakukan back / neck rub
memungkinkan individu menunjukkan · Dengarkan dengan penuh
untuk mengambil langkah berkurangnya perhatian
untuk menyetujui terhadap kecemasan · Identifikasi tingkat kecemasan
tindakan · Bantu pasien mengenal situasi
Ditandai dengan
- Gelisah yang menimbulkan kecemasan
- Insomnia · Dorong pasien untuk
- Resah mengungkapkan perasaan,
- Ketakutan ketakutan, persepsi
- Sedih · Instruksikan pasien
- Fokus pada diri menggunakan teknik relaksasi
- Kekhawatiran · Barikan obat untuk mengurangi
- Cemas kecemasan
6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
curah jantung yang v Energy conservation Energy Management
rendah, ketidakmampuan v Self Care : ADLs v Observasi adanya pembatasan
memenuhi metabolisme Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
otot rangka, kongesti v Berpartisipasi dalam v Dorong anal untuk
pulmonal yang mengungkapkan perasaan
aktivitas fisik tanpa
menimbulkan hipoksinia, terhadap keterbatasan
dyspneu dan status nutrisi disertai peningkatan v Kaji adanya factor yang
yang buruk selama sakit tekanan darah, nadi menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d dan RR v Monitor nutrisi dan sumber
v Mampu melakukan energi tangadekuat
fatigue
aktivitas sehari hari v Monitor pasien akan adanya
Definisi : (ADLs) secara mandiri kelelahan fisik dan emosi secara
Ketidakcukupan energu berlebihan
secara fisiologis maupun v Monitor respon
psikologis untuk kardivaskuler terhadap aktivitas
meneruskan atau v Monitor pola tidur dan lamanya
menyelesaikan aktifitas tidur/istirahat pasien
yang diminta atau Activity Therapy
aktifitas sehari hari. v Kolaborasikan dengan Tenaga
Batasan karakteristik : Rehabilitasi Medik
a. melaporkan secara verbal dalammerencanakan progran
adanya kelelahan atau terapi yang tepat.
kelemahan. v Bantu klien untuk
b. Respon abnormal dari mengidentifikasi aktivitas yang
tekanan darah atau nadi mampu dilakukan
terhadap aktifitas v Bantu untuk memilih aktivitas
c. Perubahan EKG yang konsisten yangsesuai dengan
menunjukkan aritmia atau kemampuan fisik, psikologi dan
iskemia social
d. Adanya dyspneu atau v Bantu untuk mengidentifikasi dan
ketidaknyamanan saat mendapatkan sumber yang
beraktivitas. diperlukan untuk aktivitas yang
Faktor factor yang diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan alat
berhubungan : bantuan aktivitas seperti kursi
· Tirah Baring atau roda, krek
imobilisasi v Bantu untu mengidentifikasi
· Kelemahan menyeluruh aktivitas yang disukai
· Ketidakseimbangan antara v Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
suplei oksigen dengan
v Bantu pasien/keluarga untuk
kebutuhan
mengidentifikasi kekurangan
· Gaya hidup yang
dalam beraktivitas
dipertahankan.
v Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
v Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual
7 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :
keterbatasan pengetahuanv Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
penyakitnya, tindakan process 1. Berikan penilaian tentang
 yang dilakukan, obat v Kowledge : health
obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin
muncul dan perubahan v Pasien dan keluarga
gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi
kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : v Pasien dan keluarga
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai. v Pasien dan keluarga
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan
untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-
sumber informasi.
Label: Serba Serbi Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC, Standar Operasional Prosedur KMB
Kirimkan Ini lewat Email
tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
Kriteria Hasil : spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
pemahaman tentang
dan fisiologi, dengan cara yang
penyakit, kondisi, tepat.
prognosis dan program3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan4. Gambarkan proses penyakit,
prosedur yang dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
mampu menjelaskan tepat
kembali apa yang 6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
dijelaskan perawat/tim
yang tepat
kesehatan lainnya. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat