Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Kota Utara Kota Gorontalo.

Dengan ini menerangkan :

NAMA : KAISAL MAKASIPA


TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TABULO, 20 AGUSTUS 1995
UMUR : 24 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : MAHASISWA
ALAMAT : JL. GELATIK 1, KELURAHAN HELEDULAA UTARA,
KECAMATAN KOTA UTARA, KOTA GORONTALO

Pada pemeriksaan kami saat ini, yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Jasmani, dan
memenuhi syarat untuk Mengikuti Kegiatan Lintas Medan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pemeriksa Fisik :
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm

Anda mungkin juga menyukai