Key Concept

1. Semua rejimen pengobatan yang direkomendasikan untuk gonore termasuk terapi antibiotik diarahkan terhadap
spesies Chlamydia karena tingginya prevalensi infeksi yang ada, kecuali klamidia telah dikesampingkan.
2. Penisilin parenteral adalah pengobatan pilihan untuk semua sifilis infeksi. Untuk pasien yang alergi penisilin,
sedikit agen alternatif yang dipelajari dengan baik tersedia, dan sebagian besar obat oral yang membutuhkan 2
hingga 4 minggu terapi efektif. Kepatuhan pasien dan kemanjuran menjadi perhatian ketika rejimen alternatif
harus digunakan.
3. Infeksi saluran genital Chlamydia merupakan yang terbanyak penyakit menular yang sering dilaporkan di
Internet Amerika Serikat. Pada wanita, infeksi ini sering terjadi tanpa gejala atau minimal gejala dan, jika
dibiarkan tidak diobati, berhubungan dengan perkembangan panggul penyakit peradangan dan komplikasi yang
menyertai seperti sebagai kehamilan ektopik dan infertilitas. Akibatnya, semua seksual perempuan aktif lebih
muda dari 25 tahun dan aktif secara seksual wanita dengan banyak pasangan seksual harus diskrining setiap
tahun untuk infeksi ini.
4. Asiklovir oral, famciclovir, dan valacyclovir efektif digunakan mengurangi pelepasan virus, durasi gejala, dan
waktu untuk penyembuhan infeksi herpes genital episode pertama, dengan manfaat maksimal terlihat ketika
terapi dimulai di tahap infeksi paling awal. Manfaat agen ini untuk infeksi berulang belum terbukti. Pasien yang
diinisiasi, terapi antivirus episodik dimulai dalam satu hari onset lesi atau selama prodrome sebelum wabah
menawarkan alternatif untuk terapi supresif terus menerus infeksi berulang pada beberapa individu.
5. Metronidazole dan tinidazole adalah satu-satunya agen saat ini disetujui di Amerika Serikat untuk mengobati
trikomoniasis. Meskipun dosis tunggal 2 g dari kedua agen banyak digunakan kepatuhan dan alasan lain, terapi
dosis tunggal harus dihindari untuk mengobati infeksi berulang.

Spektrum penyakit menular seksual (PMS) telah meluas dari penyakit kelamin klasik gonore, sifilis,
chancroid, lymphogranuloma venereum, dan granuloma inguinale — ke
termasuk berbagai patogen yang diketahui disebarkan melalui kontak seksual (Tabel 117-1). Karena sejumlah besar
individu yang terinfeksi, keragaman manifestasi klinis, perubahan
Penyakit Menular Seksual Leroy C. Knodel, Bryson Duhon, dan Jacqueline Argamany 117
pola kerentanan obat dari beberapa patogen, dan tinggi frekuensi beberapa PMS yang terjadi secara simultan pada
yang terinfeksi individu, diagnosis dan manajemen pasien dengan IMS
jauh lebih kompleks hari ini daripada satu dekade yang lalu. Sekitar 20 juta infeksi baru terjadi setiap tahun di
Indonesia Amerika Serikat, dengan prevalensi total 110 juta infeksi menghasilkan total biaya medis $ 116 miliar
untuk sistem perawatan kesehatan AS.

Meskipun jumlah tahunan infeksi baru kira-kira sama antara jenis kelamin, komplikasi IMS umumnya
lebih sering dan parah pada wanita.5 Secara khusus, efek serius pada kesehatan ibu dan bayi selama kehamilan
didokumentasikan dengan baik.Kerusakan organ reproduksi, peningkatan risiko kanker, komplikasi yang terkait
dengan kehamilan, dan penularan penyakit ke janin atau bayi baru lahir berhubungan dengan beberapa PMS.
Sebagai hasil dari konsekuensi fisiologis, psikososial, dan ekonomi dari IMS, dan karena meningkatnya prevalensi
beberapa IMS virus, misalnya sebagai human immunodefciency virus (HIV) dan herpes genital, untuk terapi kuratif
mana yang tidak tersedia, masih ada penelitian lanjutan ke dalam PMS dan pencegahan utama penyakit-penyakit ini.
Dengan pengecualian infeksi HIV, yang ditinjau dalam detail dalam Bab 126, PMS yang paling sering
terjadi di Internet Amerika Serikat dibahas dalam bab ini. Untuk yang kurang umum lainnya PMS, hanya rejimen
pengobatan yang direkomendasikan yang disajikan. sebagian besar informasi terkini tentang epidemiologi,
diagnosis, dan pengobatan PMS yang disediakan oleh Pusat Pengendalian Penyakit AS dan Pencegahan (CDC)
dapat diperoleh di situs Web CDC.
Banyak faktor yang saling terkait berkontribusi pada sifat epidemi PMS. Faktor sosial budaya,
demografi, dan ekonomi, bersama-sama dengan pola perilaku seksual, tuan rumah rentan terhadap infeksi,
perubahan sifat patogen penyebab, penularan penyakit oleh individu tanpa gejala, dan faktor lingkungan, adalah
penentu penting dari frekuensi dan distribusi PMS di Amerika Serikat dan seluruh dunia.
Usia adalah salah satu penentu demografis yang paling penting Kejadian STD. Sekitar setengah dari
semua kasus PMS baru setiap tahun terjadi pada orang di usia remaja dan dua puluhan, tahun puncak seksual
aktivitas. Dengan bertambahnya usia, kejadian sebagian besar PMS menurun secara eksponensial. Pada remaja yang
aktif secara seksual, angka IMS tertinggi di yang termuda, menunjukkan bahwa perbedaan fisiologis dapat
berkontribusi untuk meningkatkan kerentanan.
Tingkat IMS usia-spesifik secara historis lebih tinggi pada pria daripada pada wanita; namun, angka
yang dilaporkan mungkin tidak mewakili jenis kelamin yang sebenarnya perbedaan tetapi lebih mungkin
mencerminkan kemudahan deteksi yang lebih besar pada pria. Dalam beberapa tahun terakhir, rasio kasus pria-ke-
wanita untuk sebagian besar PMS telah menurun, dan dalam beberapa kasus terbalik, mungkin mencerminkan
perbaikan dalam diagnosis PMS pada wanita tanpa gejala atau perubahan. dalam perilaku seksual wanita berikut
ketersediaan ditingkatkan metode kontrasepsi. Meskipun ada beberapa perbedaan rasial tingkat infeksi PMS, ada
kemungkinan bahwa ini adalah refleksi dari perbedaan sosial ekonomi.1-5,7
Faktor risiko tunggal terbesar untuk tertular PMS adalah jumlah pasangan seksual. Ketika jumlah
pasangan seksual meningkat, risiko terkena seseorang yang terinfeksi PMS meningkat. Preferensi seksual juga
memainkan peran utama dalam transmisi PMS. Untuk semua PMS utama, tarifnya lebih besar secara tidak
proporsional pada pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL) daripada dalam heteroseksual. Di Selain itu,
sejumlah PMS yang kurang umum, termasuk beberapa penyebabnya oleh protozoa enterik dan bakteri patogen,
terjadi terutama di MSM. Faktor risiko utama untuk LSL tampaknya terkait dengan
lebih banyak pasangan seksual dan praktik tanpa kondom hubungan anal-genital, oral-genital, dan oral-anal.
Tambahan, pelacuran dan penggunaan narkoba dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi sebagian besar PMS.
Beberapa gejala sisa STD yang paling serius dikaitkan dengan infeksi bawaan atau perinatal. Sebagian
besar infeksi neonatal didapat saat lahir, setelah melewati bayi melalui serviks yang terinfeksi atau vagina. Neonatal
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
dan infeksi virus herpes simpleks (HSV) terkait dengan ini jenis penyebaran. Untuk wanita hamil dengan sifilis,
infeksi biasanya ditularkan secara transplasenta, menghasilkan infeksi bawaan. Bergantung pada organisme, infeksi
neonatal dapat bermanifestasi dalam berbagai cara, menghasilkan morbiditas yang signifikan, dan dalam beberapa
kasus mengakibatkan kematian bayi.
Selain pantang total, cara paling efektif untuk mencegah penularan PMS adalah dengan menjaga
hubungan seksual yang saling monogami antara pasangan yang tidak terinfeksi. Singkatnya, penggunaan metode
kontrasepsi penghalang, seperti pria dan wanita
kondom, diafragma, tutup serviks, spons vagina, dan vagina spermisida sendirian atau dalam kombinasi,
menyediakan berbagai tingkat perlindungan dari sejumlah PMS. Ketika digunakan dengan benar dan konsisten,
kondom lateks pria dengan atau tanpa spermisida lebih banyak lebih efektif daripada kondom kulit alami dalam
melindungi terhadap PMS penularan, termasuk HIV, gonore, klamidia, trikomoniasis, HSV, dan human
papillomavirus (HPV). Saat pelumasan diinginkan dengan kondom lateks, produk berbasis air, seperti K-Y jelly,
direkomendasikan karena agen berbasis minyak (mis., petroleum jelly) dapat melemahkan kondom lateks dan
mengurangi efektivitasnya. Untuk individu lateks alergi, kondom sintetis lainnya (mis., Poliuretan) tampaknya
memiliki kemanjuran terhadap penularan STD mirip dengan lateks kondom. Kondom wanita adalah selubung
poliuretan berpelumas dengan cincin seperti diafragma di setiap ujung yang dapat digunakan sebagai alat pelindung
untuk wanita dengan pasangan seksual pria yang tidak menginginkan untuk menggunakan kondom. Data terbatas
menunjukkan bahwa kondom wanita memblokir penetrasi virus, termasuk HIV; untuk PMS nonviral, yang kondom
wanita memberikan perlindungan STD mirip dengan kondom pria. Pada suatu waktu, penggunaan nonoxynol-9,
spermisida vagina dengan aktivitas sitolitik, dianjurkan untuk mengurangi penularan beberapa IMS. Ini sebagian
besar didasarkan pada data in vitro dan hewan. Namun, nonoxynol-9 tidak mengurangi risiko penularan IMS umum
dan sebenarnya dapat meningkatkan risiko penularan HIV. Penggunaan nonoxynol-9 yang sering merusak vagina,
serviks, dan epitel rektum, menyebabkan peningkatan penularan HIV dan mungkin PMS lain. Diafragma dapat
melindungi dari infeksi gonore serviks, klamidia, dan trikomial.
Spektrum bervariasi dari sindrom klinis yang diproduksi oleh IMS umum ditentukan tidak hanya oleh
patogen etiologi (s) tetapi juga oleh perbedaan anatomi dan reproduksi pria dan wanita fisiologi. Untuk sejumlah
PMS, tanda dan gejala tumpang tindih cukup untuk mencegah diagnosis yang akurat tanpa mikrobiologis
konfirmasi. Seringkali, gejalanya minimal atau tidak ada adanya infeksi. Tabel 117-2 mencantumkan sindrom klinis
umum yang terkait dengan STD.

Gonorrea
Epidemiologi dan Etiologi
Diplokokus gram negatif N. gonorrhoeae adalah penyebabnya organisme gonore. Meskipun tingkat
kasus yang dilaporkan dalam Amerika Serikat tetap relatif stabil selama dekade terakhir, 333.000 kasus baru
dilaporkan pada 2013, mewakili 8,2% meningkat dari 2009.11 Karena meningkatnya insiden resistensi untuk
antibiotik yang tersedia, ada kekhawatiran bahwa jumlah ini dapat terus meningkat di masa depan.1,12 Yang
menjadi perhatian juga adalah substansial jumlah infeksi yang tetap tidak terdiagnosis dan tidak dilaporkan Manusia
adalah satu-satunya inang alami yang dikenal dari parasit intraseluler ini. Karena masa inkubasinya yang cepat dan
jumlah yang besar pada orang yang terinfeksi dengan penyakit tanpa gejala, gonore sulit dikendalikan.
Meskipun risiko wanita tertular infeksi serviks setelah satu episode hubungan seksual vagina dengan
pasangan pria yang terinfeksi tinggi dan meningkat dengan banyak pajanan, risikonya penularan dari perempuan
yang terinfeksi ke laki-laki yang tidak terinfeksi tidak sama hebat mengikuti satu tindakan koitus. Tidak ada data
tersedia tentang risiko Penularan dari jenis kontak seksual lainnya.
 GONORHEA HALAMAN 1845

Tabel 117-2 Sindrom Terpilih Berhubungan dengan Patogen Menular Seksual Umum
Sindroma Patogen yang Biasa Terlibat Manifestasi Klinis Umum
Chlamydia trachomatis,Herpes Keputihan uretra, disuria
simplex virus, Neisseria
Uretritis gonorrhoeae, Trichomonas
vaginalis, Ureaplasma Mycoplasma
genitalium

C. trachomatis, Nyeri skrotum, nyeri inguinal, nyeri

Epididimitis
N. gonorrhoeae
Servisitis / vulvovaginitis C. trachomatis, Gardnerella
vaginalis, herpes simpleks
virus, human papillomavirus,
N. gonorrhoeae,
T. vaginalis
Ulkus genital (menyakitkan) Haemophilus ducreyi, virus herpes
simpleks
Ulkus genital (tidak nyeri) Treponema pallidum
Genital / anal kutil Papillomavirus manusia
Faringitis C. trachomatis (?), Virus herpes
simplex, N. gonorrhoeae
Faringitis C. trachomatis (?), Virus herpes
simplex, N. gonorrhoeae
Proktitis C. trachomatis, virus herpes
panggul, keputihan uretra
Keputihan yang tidak normal, gatal
/ iritasi vulva, disuria, dispareunia
Biasanya lesi multipel vesikular /
pustular (herpes) atau papular /
pustular (H. ducreyi) yang dapat
menyatu; limfadenopati nyeri,
nyeri tekan
Biasanya lesi papular tunggal
Banyak lesi dengan ukuran mulai
dari papula kecil hingga kondiloma
eksofitik besar
Gejala faringitis akut, limfadenopati
serviks, demam
Gejala faringitis akut, limfadenopati
serviks, demam
Sembelit, ketidaknyamanan
 simpleks, anorektal, tenesmus, pengeluaran
N. gonorrhoeae, dubur mukopurulen
T. pallidum
Salpingitis C. trachomatis, Nyeri perut bagian bawah,
N. gonorrhoeae keputihan serviks atau vagina,
pembengkakan adneksa, demam

pasangannya tinggi dan meningkat dengan banyak pajanan, risiko penularan dari perempuan yang terinfeksi ke laki-
laki yang tidak terinfeksi tidak sebesar setelah satu tindakan koitus. Tidak ada data yang tersedia tentang risiko
penularan setelah jenis kontak seksual lainnya. 13-17

Patofisiologi
Pada kontak dengan permukaan mukosa yang dilapisi oleh sel epitel skuamosa kolumnar, kuboidal, atau
noncornified, gonokokus menempel pada membran sel dengan menggunakan pili permukaan dan kemudian
dipositosisikan. Virulensi organisme dimediasi terutama oleh kehadiran pili dan protein membran luar lainnya.
Setelah kerusakan mukosa terbentuk, leukosit polimorfonuklear (PMN) menyerang jaringan, bentuk abses
submukosa, dan eksudat purulen dikeluarkan.

Clinical Presentation
Individu yang terinfeksi gonore dapat bergejala atau tanpa gejala, memiliki infeksi yang rumit atau tidak rumit, dan
memiliki infeksi yang melibatkan beberapa situs anatomi. Menariknya, sebagian besar pasien simptomatik yang
tidak diobati menjadi tanpa gejala dalam waktu 6 bulan, dengan hanya beberapa yang menjadi pembawa penyakit
tanpa gejala.13-16 Hingga 50% wanita mengalami gejala tidak spesifik, termasuk keputihan mukopurulen dan
perdarahan vagina, terutama mengikuti hubungan seksual. Sebagai perbandingan, 90% pria mengalami gejala
dalam 2 hingga 6 hari setelah pajanan, paling umum discharge penis mukopurulen dan disuria.19 Gambaran klinis
yang paling umum dari infeksi gonokokal disajikan pada Tabel 117-3.
Komplikasi yang terkait dengan gonore yang tidak diobati tampak lebih jelas pada wanita, kemungkinan akibat
persentase tinggi yang mengalami tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik dan simptomatik minimal. Akibatnya,
banyak wanita tidak mencari pengobatan sampai setelah perkembangan komplikasi serius, seperti penyakit radang
panggul (PID). Sekitar 15% wanita dengan gonore mengembangkan PID. Jika tidak diobati, PID dapat menjadi
penyebab tidak langsung dari kehamilan infertilitas dan ektopik. Pada 0,5% hingga 3% pasien dengan gonore,
gonokokus menyerang aliran darah dan menghasilkan penyakit yang menyebar. Infeksi gonokokus diseminata
(DGI) tiga kali lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Manifestasi klinis DGI yang umum adalah kulit
nekrotik yang lunak.

Tabel 117-3 Presentasi Infeksi Gonore

Pria Wanita
Masa inkubasi 1-14 hari Masa inkubasi 1-14 hari
Umum
Gejala timbul 2-8 hari Gejala timbul 10 hari
Paling umum : uretra Paling umum : kanal endocervical
Lainnya: uretra, rektum (biasanya
Tempat infeksi Lainnya: rektum (biasanya disebabkan oleh kontaminasi
disebabkan oleh hubungan rektum perineum), orofaring, mata
pada LSL), orofaring, mata
Umumnya bergejala, mungkin Dapat asimptomatik atau minimal
Gejala tanpa gejala simtomatik
 Infeksi uretra: disuria dan frekuensi Infeksi endoserviks: biasanya
buang air kecil asimptomatik atau simptomatik
ringan

Infeksi anorektal: asimptomatik Infeksi uretra: disuria, frekuensi

hingga nyeri rektum berat buang air kecil

Infeksi faring: asimptomatik hingga Infeksi anorektal dan faring;

faringitis ringan gejalanya sama dengan pria
Jarang (epididimitis, prostatitis, Radang panggul
limfadenopati inguinal, striktur penyakit dan komplikasi terkait
uretra) (mis., kehamilan ektopik,
infertilitas)
Tanda-tanda
Gonore diseminata Gonore diseminata (tiga kali lebih
sering daripada pria)

lesi, tenosinovitis, dan artritis monoarticular.1,13-17 Selain itu, infeksi HIV lebih mudah ditularkan pada pasien
koinfeksi dengan gonore.

Diagnosa
Diagnosis infeksi gonokokal dapat dibuat dengan pewarnaan gram, kultur, atau metode berdasarkan deteksi
komponen seluler gonokokus (misalnya, enzim, antigen, DNA, atau lipo-polisakarida [LPS]) dalam spesimen klinis.
Berbagai noda telah digunakan untuk mengidentifikasi gonokokus secara mikroskopis, dengan pewarnaan Gram
yang paling banyak digunakan dalam praktik klinis. Apusan bernoda Gram positif untuk gonokokus ketika
diplokokus gram negatif dari morfologi kacang merah khas diidentifikasi dalam leukosit PMN.1, 13-17 Pada apusan
uretra dari pria dengan uretritis simtomatik, apusan ini sangat sensitif dan spesifik, dan dianggap diagnostik untuk
infeksi. Namun, karena sensitivitas yang lebih rendah, apusan dengan pewarnaan gram tidak dianjurkan dalam
diagnosis infeksi saluran kemih laki-laki endoserviks, dubur, kumenus, dan asimptomatik. Karena adanya Neisseria
non-patogenik di faring, pewarnaan Gram tidak berguna dalam diagnosis infeksi faring.
Meskipun kultur sangat sensitif dan spesifik, keterbatasan termasuk waktu penyelesaian yang lama dan
kesulitan mempertahankan sampel yang layak menghalangi penggunaan yang luas. Selain itu, kultur membutuhkan
pengumpulan spesimen invasif untuk diproses (endoserviks atau swab uretra). Akibatnya, kultur langsung terutama
digunakan dalam kasus-kasus kegagalan pengobatan yang dicurigai atau didokumentasikan, sebagai tes
penyembuhan setelah menggunakan rejimen pengobatan alternatif, atau untuk mendeteksi infeksi dubur,
orofaringeal, dan konjungtiva gonokokal.
Dengan pengecualian pewarnaan Gram untuk simptomatik gonocockal uretritis, metode diagnosis
alternatif, termasuk enzim immunoassay (EIA), teknik pemeriksaan DNA, dan asam nukleat teknik amplifikasi
(NAAT) menawarkan peningkatan sensitivitas dan atau spesifisitas atas metode diagnostik tradisional.13,16,17,20
Tambahan Selain itu, banyak dari tes ini dapat memberikan cara diagnosis yang lebih cepatdaripada kultur. Yang
paling penting secara klinis adalah tingginya sensitivitas NAAT untuk mendeteksi N. gonorrhoeae menggunakan
noninva- spesimen sive (mis. spesimen urine yang dikumpulkan sendiri, swab vagina). NAAT direkomendasikan
oleh CDC untuk deteksi gonore dalam jenis spesimen yang dibersihkan FDA khusus untuk masing-masing pabrikan
NAAT turer.1 Teknologi ini juga digunakan untuk menguji secara bersamaan C. trachomatis menggunakan
spesimen tunggal. Namun, draw utama belakang NAAT adalah ketidakmampuan mereka untuk menyediakan data
resistansi pada iso- strain gonokokal yang terlambat. Dalam kasus kegagalan pengobatan yang didokumentasikan,
Dianjurkan untuk menguji kerentanan antimikroba, seperti yang disebutkan sebelumnya.
Pengobatan
1 Pada 2010, CDC mengeluarkan pembaruan untuk rejimen pengobatan yang direkomendasikan untuk gonore.
Pembaruan ini menghilangkan sefalosporin oral dari rejimen pengobatan yang direkomendasikan untuk gonore,
menjadikan ceftriaxone intramuskular dosis tunggal sebagai satu-satunya agen yang direkomendasikan untuk
mengobati gonore18 (Tabel 117-4). Regimen berbasis ceftriaxone adalah satu-satunya rejimen yang memiliki
kemanjuran yang terdokumentasi dengan baik dalam pengobatan infeksi uretra, serviks, rektal, dan faring,
menyembuhkan 99,2% dari kasus tanpa komplikasi dan 98,9% dari kasus faring dengan dosis oral cefixime 400 mg.
dapat diganti jika ceftriaxone tidak tersedia, namun, tes penyembuhan sering direkomendasikan dua minggu
kemudian karena berkurangnya tingkat bacticicidal dan kemanjuran (97,5% dalam kasus tanpa komplikasi dan
92,3% pada faring gonore) dibandingkan dengan ceftriaxone. Selain itu, hanya ceftriaxone yang efektif dalam
mengobati gonore faring dan memberantas gonore dan menginkubasi sifilis pada pasienkoinfeksi dengan kedua
organisme. Yang terakhir ini sangat bermanfaat di daerah dengan tingkat sifilis yang tinggi.1,13,15-18
Infeksi klamidia yang hidup berdampingan, yang didokumentasikan pada hingga 50% wanita dan 20% pria
dengan gonore, merupakan penyebab utama uretritis postgonococcal, servisitis, dan salpingitis pada pasien yang
dirawat karena gonore yang infeksi chlamydialnya secara bersamaan belum disingkirkan. 1,17 Akibatnya,
pengobatan bersamaan dengan azitromisin atau doksisiklin direkomendasikan pada semua pasien yang dirawat
karena gonore. Azitromisin 1.000 mg yang diberikan secara oral sebagai dosis satu kali saat ini lebih disukai
daripada doksisiklin karena keuntungan terapi dosis tunggal dan peningkatan resistensi resistansi gonokokal
terhadap tetrasiklin. Doxycycline 100 mg per oral dua kali sehari dapat digunakan dalam kasus alergi azitromisin. 1
Sementara azitromisin (2 g) sebagai dosis tunggal nampak sangat efektif dalam memberantas gonore dan chandhiia,
tidak direkomendasikan sebagai alternatif yang lebih disukai daripada ceftriaxone. keprihatinan tentang
pengembangan resistensi. Terapi alternatif dapat digunakan untuk individu alergi-sefalosporin. Regimen dosis
tunggal yang terdiri dari gemifloxacin oral atau gentamisin intramuskin dalam kombinasi dengan azitromisin
dikaitkan dengan tingkat kesembuhan yang tinggi (masing-masing 99,5% dan 100%), namun, efek samping
gastrointestinal yang tinggi dapat membatasi penerapannya 1,17,21, 22,23 Wanita hamil yang terinfeksi N.
gonorrhoeae harus diobati dengan ceftriaxone. Untuk infeksi C. trachomatis bersamaan yang diduga atau
didiagnosis, azitromisin adalah pengobatan yang lebih disukai.
Ceftriaxone adalah terapi yang direkomendasikan untuk DGI, meningitis gonokokal, endokarditis, dan
semua jenis infeksi gonokokal pada anak-anak. Dalam kasus DGI, pasien harus dirawat di rumah sakit dan diobati
dengan ceftriaxone atau salah satu antibiotik cephal- sporin alternatif parenteral (lihat Tabel 117-4). Meskipun
peningkatan yang ditandai biasanya dicatat dalam waktu 48 jam setelah memulai terapi, pengobatan harus
dilanjutkan selama setidaknya 7 hari, dengan jangka waktu yang lebih lama untuk infeksi serius, seperti meningitis
dan endokarditis1,16,17 Oftalmia gonokokus sangat menular pada orang dewasa dan neonatus dan membutuhkan
terapi ceftriaxone. Terapi dosis tunggal cukup untuk konjungtivitis gonokokal, walaupun beberapa dokter
merekomendasikan terapi berkelanjutan sampai kultur negatif pada 48 hingga 72 jam. Antibiotik topikal tidak
cukup efektif bila digunakan sendiri untuk infeksi mata dan tidak diperlukan dengan terapi sistemik yang tepat.
Bayi dengan bukti infeksi okular harus dievaluasi tanda-tanda DGI.
Ceftriaxone adalah terapi yang direkomendasikan untuk DGI, meningitis gonokokal, endokarditis, dan
semua jenis infeksi gonokokal pada anak-anak. Dalam kasus DGI, pasien harus dirawat di rumah sakit dan diobati
dengan ceftriaxone atau salah satu antibiotik cephal- sporin alternatif parenteral (lihat Tabel 117-4). Meskipun
peningkatan yang ditandai biasanya dicatat dalam waktu 48 jam setelah memulai terapi, pengobatan harus
dilanjutkan selama setidaknya 7 hari, dengan jangka waktu yang lebih lama untuk infeksi serius, seperti meningitis
dan endokarditis1,16,17 Oftalmia gonokokus sangat menular pada orang dewasa dan neonatus dan membutuhkan
terapi ceftriaxone. Terapi dosis tunggal cukup untuk konjungtivitis gonokokal, walaupun beberapa dokter
merekomendasikan terapi berkelanjutan sampai kultur negatif pada 48 hingga 72 jam. Antibiotik topikal tidak
cukup efektif bila digunakan sendiri untuk infeksi mata dan tidak diperlukan dengan terapi sistemik yang tepat.
Bayi dengan bukti infeksi okular harus dievaluasi tanda-tanda DGI.

Kontroversi Klinis …
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mendukung terapi mitra yang dipercepat, atau
perawatan pasangan seksual dari mereka yang terinfeksi gonore dan klamidia tanpa terlebih dahulu memeriksa
pasangan ini, untuk mengurangi tingkat infeksi ulang. Ini sangat berguna dalam kasus-kasus ketika pasangan pasien
tidak mau mencari perawatan medis. Namun, ada banyak hambatan hukum dan sosial yang mencegah penerimaan
filosofi ini secara luas.

Perawatan gonore selama kehamilan sangat penting untuk mencegah ophthalmia neonatorum. Infeksi gonokokal
pada bayi baru lahir terutama disebabkan oleh perjalanan melalui jalan lahir yang terinfeksi, tetapi juga dapat
ditularkan dalam rahim. Keterlibatan konjungtiva biasanya berkembang dalam 7 hari setelah persalinan dan ditandai
dengan intens, peradangan konjungtiva bilateral dengan kemosis. Jika tidak segera diobati, ulserasi kornea dan
kebutaan dapat terjadi. Karena undang-undang di sebagian besar negara bagian mewajibkan profilaksis neonatal
dengan antimikroba okular topikal, ophthalmia neonatorum gonokokal jarang terjadi di Amerika Serikat. CDC
merekomendasikan bahwa salep mata eritromisin (0,5%) ditanamkan di setiap kantung konjungtiva segera pasca
persalinan.

Tabel 117-4 Terapi Gonore

Tipe Infeksi
Infeksi serviks tanpa komplikasi,
uretra, dan dubur pada orang dewasa
Rekomendasi Pertama
Ceftriaxone 250 mg IM sekali
ditambah Azitromisin 1 g per oral
sekali selama 7 hari
Alternatif
Sefiksim 400 mg per oral sekali plus
Azitromisin 1 g oral sekali Azitromisin 1
g oral sekali, atau doksisiklin 100 mg PO
dua kali setiap hari selama 7 hari

Gemifloxacin 320 mg oral sekali atau

gentamisin 240 mg IM plus Azitromisin
2 g per oral sekali
Infeksi faring tanpa komplikasi Ceftriaxone 250 mg IM sekali plus Konsultasikan dengan ahli penyakit
Azitromisin 1 g per oral sekali menular

Infeksi gonokokus diseminata pada
orang dewasa (> 45 kg)
Infeksi serviks yang tanpa
komplikasi, uretra, faring, dan dubur
pada anak-anak (<45 kg)
Infeksi gonokokus diseminata di
Indonesia anak-anak (<45 kg)
Konjungtivitis gonokokal pada orang
dewasa
Ceftriaxone 1-2 g IM atau IV setiap Sefotaksim 1 g IV setiap 8 jam
12-24 jam ditambah Azitromisin 1 atau ceftizoxime 1 g IV setiap
g per oral sekali 8 jam ditambah Azitromisin 1 g per oral
sekali
Ceftriaxone 25-50 mg / kg IV atau
IM sekali (tidak melebihi 125 mg)
Ceftriaxone 50 mg / kg IV atau IM
sekali sehari (tidak melebihi 1 g)
Ceftriaxone 1 g IM sekali

Ophthalmia neonatorum (Oftalmia Ceftriaxone 25-50 mg / kg IV atau

neonatorum (ON) atau konjungtivitis IM sekali (tidak melebihi 125 mg)
gonokokal neonatal adalah infeksi
konjungtiva akibat Neisseria
gonorrhoeae yang terjadi akut pada 4
minggu pertama kehidupan)
Infeksi gonokokus diseminata di Ceftriaxone 25-50 mg / kg / hari IV
Indonesia neonatus atau IM sekali sehari

Bayi yang lahir dari ibu dengan
infeksi gonokokal (profilaksis)
atau sefotaksim 25 mg / kg IV atau
IM dua kali sehari untuk
7 hari, atau 10-14 hari jika diduga
meningitis
Erythromycin (0,5%) salep mata
dalam aplikasi tunggal

Ceftriaxone 25-50 mg / kg IM atau

IV sekali (tidak melebihi 125 mg)

 Tetrasiklin dikontraindikasikan selama kehamilan. Wanita hamil harus diobati dengan terapi kombinasi
sefalosporin yang direkomendasikan.
 Alergi sefalosporin, disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli penyakit menular
 Pasien yang mengalami kegagalan pengobatan dengan rejimen alternatif harus diobati dengan ceftriaxone
250 mg IM sekali plus azitromisin 1 g PO sekali berkonsultasi dengan
 ahli penyakit menular
 Untuk pasien dengan alergi sefalosporin yang parah
 Durasi perawatan parenteral harus ditentukan dengan berkonsultasi dengan ahli penyakit menular. Terapi
parenteral untuk meningitis harus dilanjutkan setidaknya 10-14 hari dan setidaknya 4 minggu pada
endokarditis (infeksi pada endokardium, yaitu lapisan bagian dalam jantung)
 Bilas tunggal mata yang terinfeksi dengan salin normal harus dipertimbangkan; terapi empiris untuk C.
trachomatis direkomendasikan.
 Kemanjuran dalam mencegah ophthalmia klamidia tidak jelas.
 Perhatian harus diambil ketika memberikan ceftriaxone pada neonatus hiperbilirubinemia.

Pasangan seks baru-baru ini (dalam 60 hari sebelum awal dari gejala atau diagnosis) harus dirujuk untuk evaluasi
dan pengobatan. Pasangan seks sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual tanpa kondom hubungan seksual
selama 7 hari setelah keduanya menyelesaikan perawatan dan gejala telah teratasi.

Evaluasi Hasil Terapi

Di masa lalu, gejala gonore yang bertahan lama setelah perawatan dengan rejimen yang direkomendasikan terhadap
gonore biasanya mengindikasikan infeksi ulang daripada kegagalan pengobatan dan dengan demikian untuk
meningkatkan edukasi kepada pasien dan rujukan pasangan seks. Namun, dengan resistensi antimikroba semakin
banyak dilaporkanbeberapa tahun terakhir, infeksi ulang tidak lagi dapat dianggap sebagai penyebabnya. Sebagai
hasilnya, CDC merekomendasikan bahwa semua kegagalan pengobatan yang nyata terjadi dinilai menggunakan uji
kultur dan sensitivitas. Kegigihan gejala juga dapat disebabkan oleh penyebab infeksi lainnya, seperti C.
trachomatis. Sementara CDC tidak merekomendasikan tes penyembuhan pasien yang dirawat dengan rejimen yang
direkomendasikan, disarankan untuk setiap pasien dirawat karena gonore diuji ulang 3 bulan setelah perawatan, dan
jika tidak mungkin, setiap kali pasien datang untuk perawatan medis di 12 bulan berikutnya. Pasien yang
membutuhkan perawatan ulang harus diuji untuk penyembuhan 7-14 hari setelah resimen kedua.
 DIPIRO IX, HALAMAN 433 PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
Gonorhea
Neisseria gonorrhoeae adalah diplococcus gram negatif yang diperkirakan menyebabkan hingga 600.000 infeksi per
tahun di Amerika Serikat. Manusia adalah satu-satunya inang yang diketahui
parasit intraseluler ini

Presentasi Klinis
 Individu yang terinfeksi mungkin simptomatik atau asimptomatik, komplikasi atau infeksi yang tidak
komplikasi, dan memiliki infeksi yang melibatkan beberapa situs anatomi
 Gambaran klinis paling umum dari infeksi gonokokal disajikan pada Tabel 46–3. Sekitar 15% wanita
dengan gonore mengalami radang panggul penyakit. Jika tidak diobati, penyakit radang panggul dapat
menjadi penyebab tidak langsung dari infertilitas dan kehamilan ektopik.
 Pada 0,5% hingga 3% pasien dengan gonore, gonokokus menyerang aliran darah dan menghasilkan
penyakit yang disebarluaskan. Manifestasi klinis yang biasa disebarluaskan infeksi gonokokal adalah lesi
kulit nekrotik yang lembut, tenosinovitis (adalah peradangan selubung tendon (disebut Synovium) pada
bagian dasar ibu jari), dan artritis monoarticular.
 Diagnosis infeksi gonokokal dapat dibuat dengan apusan gram bernoda, kultur (metode yang paling dapat
diandalkan), atau metode yang lebih baru berdasarkan deteksi seluler komponen gonococcus (mis. enzim,
antigen, DNA, atau lipopolisakarida) dalam spesimen klinis
 Meskipun biakan cairan yang terinfeksi bukan tes diagnostik yang paling sensitif gonore, masih merupakan
tes diagnostik pilihan karena spesifisitas tinggi
 Metode diagnosis alternatif termasuk enzim immunoassay, probe DNA, dan teknik amplifikasi asam
nukleat
Terapi
 Ceftriaxone parenteral adalah satu-satunya agen yang direkomendasikan untuk perawatan gonore (Tabel
46–4).
 Infeksi klamidia yang hidup berdampingan, yang didokumentasikan hingga 50% wanita dan 20% pria
dengan gonore, merupakan penyebab utama uretritis postgonococcal, servisitis, dan salpingitis pada pasien
yang dirawat karena gonore. Akibatnya, pengobatan bersamaan dengan doksisiklin atau azitromisin
direkomendasikan pada semua pasien dirawat karena gonore. Dosis tunggal azitromisin (2 g) sangat efektif
melawan klamidia
 Wanita hamil yang terinfeksi N. gonorrhoeae harus diobati dengan ceftriaxone. Untuk dugaan infeksi
Chlamydia trachomatis, azitromisin atau amoksisilin adalah perawatan yang disukai.
 Perawatan gonore selama kehamilan sangat penting untuk mencegah ophthalmia neonatorum. CDC
merekomendasikan salep mata yang eritromisin (0,5%) dioleskan di setiap kantung konjungtiva segera
pascapartum untuk mencegah oftalmia neonatorum

Tabel 46.3 Presentasi Infeksi Gonore

Laki laki Perempuan
umum Masa inkubasi 1–14 hari Masa inkubasi 1–14 hari
Gejala timbul dalam 2-8 hari Gejala timbul dalam 10 hari

Situs infeksi Paling umum — uretra Lainnya — Paling umum — endoserviks

dubur (biasanya jatuh tempo untuk
hubungan dubur pada pria yang
berhubungan seks dengan laki-laki),
orofaring, mata
Gejala Mungkin asimptomatik atau minimal
kanal
Lainnya — uretra, rektum (biasanya
karena kontaminasi perineum),
orofaring, mata
Mungkin asimptomatik atau minimal
 simtomatik
Infeksi uretra — disuria
dan frekuensi kemih
Infeksi anorektal — asimptomatik
hingga nyeri rektum berat
Infeksi faring tanpa gejala hingga
faringitis ringan
Tanda-tanda Uretral atau dubur bernanah
debit bisa sedikit
boros
Anorektal — pruritus, keluarnya
mukopurulen, perdarahan
Komplikasi Jarang (epididimitis, prostatitis,
limfadenopati inguinalis,
striktur uretra)
Gonore diseminata
simtomatik
Infeksi endoserviks — biasanya
tanpa gejala atau sedikit gejala
Infeksi uretra — disuria, frekuensi
buang air kecil
Infeksi anorektal dan faring —
gejalanya sama dengan untuk
laki-laki
Keputihan yang tidak normal atau
perdarahan uterus; Dapat keluar
cairan uretra atau dubur
tidak banyak
Penyakit radang panggul dan
komplikasi terkait (yaitu,
kehamilan ektopik, infertilitas)
Gonore diseminata (3 kali
lebih umum daripada pria)

Tabel 46.4

 Sebuah Rekomendasi adalah rekomendasi dari CDC.

 Tetrasiklin dikontraindikasikan selama kehamilan. Wanita hamil harus diobati dengan terapi kombinasi
berbasis sefalosporin yang direkomendasikan. Wanita yang tidak bisa mentolerir sefalosporin harus
menerima azitromisin 2 g PO sekali dan menjalani tes kesembuhan 1 minggu kemudian.
 Idealnya dilakukan dengan menggunakan kultur; jika biakan tidak tersedia, gunakan NAAT untuk N.
gonorrhoeae.
 Pasien yang mengalami kegagalan pengobatan dengan rejimen alternatif harus diobati dengan ceftriaxone
250 mg IM sekali plus azitromisin 2 g PO sekali dalam konsultasi dengan ahli penyakit menular.
  Untuk pasien dengan alergi sefalosporin parah, azitromisin 2 g PO direkomendasikan sekali plus tes
penyembuhan dalam seminggu.
 Rejimen pengobatan parenteral harus dilanjutkan selama 24-48 jam setelah perbaikan dimulai; saat ini
terapi dapat dialihkan ke cefixime 400 mg PO dua kali sehari (tablet atau suspensi) untuk menyelesaikan
pengobatan 7 hari.
 Bilas tunggal mata yang terinfeksi dengan salin normal harus dipertimbangkan; terapi empiris untuk C.
trachomatis direkomendasikan.
 Kemanjuran dalam mencegah ophthalmia klamidia tidak jelas
GUIDLINE GONORRHEA
Rekomendasi 1
Pedoman IMS WHO merekomendasikan bahwa data resistensi lokal harus ditentukan pilihan terapi (baik untuk
terapi ganda dan terapi tunggal).
Dalam pengaturan di mana data resistensi lokal tidak tersedia, IMS WHO pedoman menyarankan terapi ganda
daripada terapi tunggal untuk orang dengan genital atau gonore anorektal.
Pedoman IMS WHO menyarankan opsi berikut:
Terapi ganda (salah satu dari yang berikut)
 ceftriaxone 250 mg intramuskuler (IM) sebagai dosis tunggal PLUS azitromisin 1 g secara oral sebagai
dosis tunggal
 cefixime 400 mg per oral sebagai dosis tunggal PLUS azitromisin 1 g per oral sebagai dosis tunggal
Terapi tunggal (salah satu dari yang berikut, berdasarkan data resistansi lokal baru-baru ini mengkonfirmasi
kerentanan terhadap antimikroba)
 ceftriaxone 250 mg IM sebagai dosis tunggal
 cefixime 400 mg per oral sebagai dosis tunggal
 spektinomisin 2 g IM sebagai dosis tunggal
Keterangan: Karena data resistensi yang muncul untuk infeksi gonokokal dan mengurangi efektivitas beberapa obat,
praktik yang baik menentukan pilihan pengobatan tergantung pada data lokal yang dapat diandalkan pada
kerentanan antimikroba. Alternatif terapi obat tunggal, seperti gentamisin atau kanamisin, belum pernah dilakukan
disarankan karena kurangnya data pengawasan. Panduan untuk pengawasan antimikroba resistensi pada N.
gonorrhoeae tersedia dari WHO. Rekomendasi ini berlaku untuk wanita hamil, yang harus dimonitor untuk
komplikasi.
Rekomendasi 2
Pada orang dewasa dan remaja dengan infeksi orofaring gonokokal, IMS WHO pedoman menyarankan terapi ganda
daripada terapi tunggal.
Pedoman IMS WHO menyarankan opsi berikut:
Terapi ganda (salah satu dari yang berikut)
 ceftriaxone 250 mg intramuskuler (IM) sebagai dosis tunggal PLUS azitromisin 1 g secara oral sebagai
dosis tunggal
 cefixime 400 mg per oral sebagai dosis tunggal PLUS azitromisin 1 g per oral sebagai dosis tunggal
Terapi tunggal (berdasarkan data resistensi lokal baru-baru ini yang mengkonfirmasi kerentanan terhadap
antimikroba)
 ceftriaxone 250 mg IM sebagai dosis tunggal.
Keterangan: Kegagalan pengobatan telah diamati setelah terapi tunggal untuk gonokokal infeksi orofaringeal dan
oleh karena itu terapi ganda disarankan daripada terapi tunggal. Rekomendasi ini berlaku untuk wanita hamil, yang
harus dimonitor secara ketat untuk komplikasi.
Rekomendasi 3
Pada orang dengan infeksi gonokokal yang gagal pengobatan, IMS WHO pedoman menyarankan opsi berikut.
 Jika dicurigai infeksi ulang, ulangi pengobatan dengan rejimen yang direkomendasikan WHO, menguatkan
pantang seksual atau penggunaan kondom, dan berikan perawatan pasangan.
 Jika kegagalan pengobatan terjadi setelah pengobatan dengan rejimen tidak dianjurkan oleh WHO, ulangi
pengobatan dengan rejimen yang direkomendasikan WHO.
 Jika kegagalan pengobatan terjadi dan data resistansi tersedia, perlakukan ulang sesuai dengan kerentanan.
 Jika kegagalan pengobatan terjadi setelah perawatan dengan yang direkomendasikan oleh WHO terapi
tunggal, terapi ulang dengan terapi ganda yang direkomendasikan WHO.
Jika kegagalan pengobatan terjadi setelah terapi ganda yang direkomendasikan WHO, rawat kembali dengan salah
satu dari terapi ganda berikut:
 ceftriaxone 500 mg IM sebagai dosis tunggal PLUS azitromisin 2 g secara oral satu dosis
 sefiksim 800 mg per oral sebagai dosis tunggal PLUS azitromisin 2 g per oral satu dosis
 gentamisin 240 mg IM sebagai dosis tunggal PLUS azitromisin 2 g per oral satu dosis
 spektinomisin 2 g IM sebagai dosis tunggal (jika bukan infeksi orofaring) PLUS azitromisin 2 g secara oral
sebagai dosis tunggal.
Keterangan: Sebelum perawatan ulang, infeksi ulang harus dibedakan kegagalan pengobatan, data resistensi harus
diperoleh bila memungkinkan, dan Regimen yang direkomendasikan oleh WHO harus digunakan.
Rekomendasi 4
Pada neonatus dengan konjungtivitis gonokokal, pedoman IMS WHO menyarankan satu dari opsi perawatan
berikut:
 ceftriaxone 50 mg / kg (maksimum 150 mg) IM sebagai dosis tunggal
 kanamisin 25 mg / kg (maksimum 75 mg) IM sebagai dosis tunggal
 spektinomisin 25 mg / kg (maksimum 75 mg) IM sebagai dosis tunggal.
Keterangan: Karena manfaat bersih yang besar dengan perawatan, praktik yang baik menentukan hal itu neonatus
harus dirawat karena konjungtivitis gonokokal. Pilihan perawatan mungkin tergantung pada biaya dan kualitas obat
di berbagai pengaturan dan pada pertimbangan keadilan. Efek samping harus dipantau pada neonatus.
Rekomendasi 5
Untuk semua neonatus, pedoman IMS WHO merekomendasikan profilaksis okular topikal untuk pencegahan
ophthalmia neonatorum gonokokal dan klamidia.
Rekomendasi yang kuat, bukti kualitas rendah
Rekomendasi 6
Untuk profilaksis okuler, pedoman IMS WHO menyarankan salah satu dari yang berikut ini
pilihan untuk aplikasi topikal ke kedua mata segera setelah lahir:
 salep mata tetrasiklin hidroklorida 1%
 salep mata erythromycin 0,5%
 solusi povidone iodine 2,5% (berbasis air)
 larutan perak nitrat 1%
 salep mata kloramfenikol 1%.
Keterangan: Rekomendasi 5 dan 6 berlaku untuk pencegahan klamidia dan ophthalmia neonatorum gonokokal.
Resistansi terhadap biaya dan lokal terhadap eritromisin, tetrasiklin dan kloramfenikol pada infeksi gonokokal dapat
menentukan pilihan obat. Perhatian harus diambil untuk menghindari menyentuh jaringan mata saat menerapkan
pengobatan topikal dan untuk memberikan solusi berbasis air dari povidone iodine..