LAPORAN KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di

Bagian Saraf

LOW BACK PAIN

Diajukan Kepada:
Pembimbing: dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh:
Riza Huda Pratama Rahayu 1610221135

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN

ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS VETERAN JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
2017

1
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sengkrik 01/05 Kalikurmo Bringin
Pekerjaan : Petani dan pekerja meubel
Masuk Rumah Sakit : 21 September 2017
Keluar Rumah Sakit : -

B. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal
22 September 2017, pukul 14.00 WIB di Bangsal Melati RSUD Ambarawa.

C. KELUHAN UTAMA:
Nyeri punggung bawah sejak 3 hari SMRS

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKATANG:

Kurang lebih 1 bulan SMRS, pasien merasakan nyeri pada punggung bagian
bawah sebelah kiri. Nyeri disertai dengan rasa panas. Jika diberikan skala nyeri,
pasien memberikan skala 3 untuk rasa nyerinya. Keluhan nyeri tidak menjalar ke
kedua kaki. Kedua kaki pun tidak merasakan kesemutan. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Pasien tidak menyadari kapan timbul nyeri. Keluhan nyeri tidak memberat
dengan perubahan posisi, batuk, mengejan atau bersin. Saat 1 bulan tersebut,
pasien masih dapat menahan nyerinya sehingga menurut pasien tidak perlu untuk
berobat ke dokter. Pasien masih dapat melakukan pekerjaannya dan tidak
mengganggu aktivitas maupun kualitas tidurnya. Nyeri juga tidak disertai dengan
keluhan lainnya.
Kurang lebih 10 hari SMRS, pasien kembali merasakan nyeri pada punggung
bawah sebelah kiri, yang dirasa lebih berat dari sebelumnya, karena nyeri mulai

2
memberat saat perubahan posisi, tetapi tidak memberat jika batuk, mengejan atau
bersin. Jika diberikan skala nyeri, pasien memberikan skala nyeri 4 untuk rasa
nyerinya. Pasien masih dapat menahan rasa nyerinya sehingga tidak dibawa
untuk berobat ke dokter maupun minum obat. Pasien masih dapat melakukan
pekerjaannya. Nyeri tidak disertai dengan keluhan lainnya.
Kurang lebih 3 hari SMRS, nyeri pada punggung bawah sebelah kiri muncul
kembali. Keluhan ini terasa kembali karena faktor dari pekerjaan pasien sebagai
petani dan pekerja meubel karena selama 10 hari SMRS, pasien mengaku
melalukan pekerjaannya lebih berat dari sebelumnya. Pasien mulai tidak bisa
menahan rasa nyerinya. Jika diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 7
dari 10 terhadap nyeri yang dirasakannya. Nyeri terasa seperti panas dibagian
punggung. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah berat dengan perubahan
posisi seperti posisi miring ke kanan atau ke kiri, atau dari berbaring ke posisi
duduk hingga berbaringpun terasa nyeri. Tetapi nyeri tidak bertambah berat
dengan bersin, batuk atau mengejan. Pasien mencoba mengurangi keluhan dengan
diurut sendiri dengan balsem urut, tetapi keluhan dirasakan tidak membaik.
Karena pasien sudah tidak dapat menahan rasa sakitnya, pasien dibawa keluarga
ke RSUD Ambarawa.
Keluhan nyeri tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Selama 3
hari SMRS, untuk bangun dari tempat tidur dan beraktivitas, pasien meminta
bantuan keluarga. Pasien juga tidak bisa menjalankan aktivitas pekerjaannya
sebagai petani dan pekerja meubel. Kualitas tidur pasien terganggu karena rasa
nyerinya membuatnya tidak nyenyak tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar hingga
ke kaki. Kaki juga tidak terasa kesemutan. Dalam tiga hari SMRS ini, keluhan
nyeri punggung didahului dengan demam tidak seperti sebelumnya, tetapi tidak
didahului atau disertai dengan batuk kronis, penurunan berat badan yang masif
dan keringat malam. Keluhan BAK disangkal. Keluhan penyerta lainnya adalah
nyeri kepala kencang terutama di bagian belakang. Untuk mengurangi nyeri
kepala, pasien meminum obat warung dan keluhan sedikit berkurang. Selain nyeri
kepala, pasien juga merasakan pegal-pegal pada badannya.

3
E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah disangkal
 Riwayat sering mengangkat benda berat diakui
 Riwayat gangguan ginjal disangkal

F. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian
punggung. Tetapi pasien sudah minum obat untuk nyeri kepalanya dengan obat
warung.

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Riwayat penyakit serupa disangkal
 Riwayat TBC, batuk darah disangkal

H. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien merupakan seorang petani dan pekerja meubel. Pasien sudah
bekerja sebagai petani selama 30 tahun dan sebagai meubel selama 15 tahun.
Sebagai petani, pasien sering pada posisi membungkuk dalam waktu lama dan
sebagai pekerja meubel pasien sering mengangkat beban yang berat.

I. ANAMNESIS SISTEM :
 Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala diakui
 Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
 Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
 Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
 Sistem Muskuloskeletal : Nyeri punggung bawah sebelah kiri
diakui
 Sistem Integumen : Tidak ada keluhan
 Sistem Urogenita : Tidak ada keluhan

4
J. RESUME ANAMNESIS
Pasien laki-laki berumur 57 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan
keluhan nyeri punggung bawah sebelah kiri sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini lebih
memberat dari sebelumnya. Keluhan muncul kembali karena faktor pekerjaan
pasien yang lebih berat dari sebelumnya. Keluhan nyeri punggung bawah sebelah
kiri sudah dirasakan selama 1 bulan, tetapi saat itu hilang timbul dan pasien masih
dapat manahan rasa sakitnya. Pada 3 hari SMRS, nyeri punggung bawah sebelah
kiri dirasakan bertambah jika pasien berubah posisi dan mengganggu aktivitas
pasien. Nyeri tidak menjalar ke kedua kaki. Nyeri disertai dengan demam, nyeri
kepala dan badan terasa pegal-pegal. Pasien belum minum obat untuk mengurangi
rasa nyeri dipunggungnya tetapi untuk mengurangi nyeri kepala, pasien meminum
obat warung. Pasien bekerja sebagai petani dan pekerja meubel yang menuntut
pasien untuk setiap hari mengangkat beban yang berat.

DISKUSI PERTAMA
Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan nyeri punggung. Nyeri
disertai dengan demam dan nyeri kepala. Nyeri tidak menjalar ke kedua kaki dan
kedua kaki tidak kesemutan. Nyeri BAK juga disangkal. Riwayat trauma
disangkal sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri pinggang
akibattrauma tulang belakang.

Nyeri
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut
(International Association for the Study of Pain, 1994).
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan
oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

5
Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran
pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
1. Sumber Nyeri
Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri
somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri yang timbul pada
punggung bawah ini dapat dicurigai sebagai nyeri somatik luar, nyeri
somatik dalam dan nyeri viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari
kulit. Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi.
Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa
dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran
yang menutupinya (Tamsuri, 2007).
2. Jenis Nyeri
Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif,
neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya
kerusakan pada jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik
adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau
gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer (Tamsuri,
2007).
Menurut Smeltzer & Bare (2002), jenis pengukuran nyeri adalah sebagai berikut :
 Skala intensitas nyeri deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan
jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak
terasa nyeri” hingga “nyeri yang tidak tertahankan”. Alat VDS ini
memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan
nyeri.
 Skala penilaian numerik
Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai
nyeri dengan menggunakan skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat
mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

6
  Skala analog visual
Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis
lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi
verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan
penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
 Skala nyeri Bourbanis
Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang
memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada
skala ini yaitu:
 0 : tidak nyeri
 1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik
 4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik
 7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi
 10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi
lagi

Anatomi Dan Fisiologi

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara
ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal. Tulang belakang terdiri dari 30
tulang yang terdiri atas:
- Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah
dan berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen
vertebra berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat
lubang saraf yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh

7
 arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2
buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang
dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya
nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas
pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas
kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala
berputar ke kiri dan kekanan.
- Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat,
taju durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior
menghadap ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior
menghadap ke depan dan medial.
- Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan
kuat, bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies
prosesus artikularis superior menghadap ke medial dan facies
articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak
menonjol disebut promontorium.
- Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio
sacroiliaca.
- Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk
sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada
ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk
persendian dengan sacrum.

Gambar 1. Tulang Belakang

8
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :

- Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada

diantaranya.
- Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri
atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars
artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan
intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.
- Korpus
Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang
mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk
konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal.
Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5.
- Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada
korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan
ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.
- Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus
bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk
suatu saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh
medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan
stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
- ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap
diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan
ekstensi.
- Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada
bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini
berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi.
- Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang
berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.

9
 - ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang
berfungsi mengontrol gerakan fleksi.

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun
masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah
merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan
diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang.
Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal
berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk
toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih
besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makinkecil.7,8
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang

10
yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
a) Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan
menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga
bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
- Daerah transisi.
b) Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung
dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan
antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
c) Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk
batas atas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada
nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan
oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan
berperan menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :

11
 - Ligamentum longitudinal anterior
- Ligamentum longitudinal posterior
- Corpus vertebrae dan periosteumnya
- Ligamentum supraspinosum
- Fasia dan otot
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
- 8 pasang saraf servical.
- 5 pasang saraf thorakal.
- 5 pasang saraf lumbal.
- 5 pasang saraf sacral.
- 1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian
yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna
lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa
saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.
Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang
diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini
dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh
pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral
mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.

Low Back Pain

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,
dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini
terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah

12
tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari
gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang
salah.

Klasifikasi LBP:
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk
dalam low back pain terdiri dari :
a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra
thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal
tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis
pertama, inferior oleh garis transversal imajiner melalui spina iliaka superior
posterior dan inferior.
c. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan
1/3 atas daerah sacral spina pain. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3
bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spina pain.

Etiologi
d) Organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu:
a. LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah
pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah
berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat.
Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu
menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik
akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk
menghilangkan nyerinya.

13
b. LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteri glutealis
superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin
memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke
bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak
terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya : membungkuk, mengangkat
benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna
vertebralis. Kaludikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang
disebabkan oleh iritasi radiks.
c. LBP neurogeik
a. Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,
sensibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.
b. Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul
bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c. Stenosis kanalis spinalis :
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi
discus intervertebralis dan biasanya di sertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.
d. LBP spondilogenik
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
- LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal,

14
 nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput
artikulasi posterior satu sisi, metabolik mislnya osteoporosis,
osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
- LBP diskogenik
Spondilosis:
 Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,
sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala
neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan
sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri
akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
Hernia nucleus pulposus (HNP):
 Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus
fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang
berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki-laki dibanding wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah
disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di tempat
tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan
spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan
L4-L5 pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat di punggung
bawah, ditengah-tengah antara kedua bokong dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga

15
 berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5
rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian
lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes laseque akan dirasakan nyeri di
sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.
Spondilitis ankilosa:
 Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar
keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di
punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang
mirip dengan ruas-ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
- LBP miogenik
Ketegangan otot :
 Sikap tegang yang berulang-ulang pada posisi yang sama akan
memendekan otot yang akhirnya akan timbul rasa nyeri. Rasa nyeri
timbul karena iskemia ringan pasa jaringan otot regangan yang
berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta
regangan pada kapsula.
Spasme otot atau kejang otot :
 Disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri
sekaligus menambah kontraksi.
Defisiensi otot :
 Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme
yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
imobilisasi.
Otot yang hipersensitif :

16
  Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
e. LBP psikogenik
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi
atau campuran keduanya.

Patofisiologi
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban
berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu
mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat
facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua
permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang
akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas,
masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang
dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami
perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama
tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi
fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1,
menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat.
Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar
dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

17
Faktor Risiko
Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok
umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik
tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini
mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi
dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan
nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.
Faktor Indeks Massa Tubuh
Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban

18
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.
Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat
tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Faktor Risiko Lain

Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri
pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

Diagnosis
Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
1. Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah
dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-

19
 bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra,
sendi dan ligamen.
2. Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada
dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-
kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris.
Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra
atau di dalam kanalis vertebralis.
3. Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih
dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-
bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
4. Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau
dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
5. Nyeri karena iskemia
6. Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens
yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke
paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau
pada arteri iliaka komunis.
7. Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan
fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya

20
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama
2- 4 minggu.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada
pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan,
karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu
keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau
gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda
ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin,
overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini
merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu
diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang
menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu
penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat
bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu
penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga
perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

21
 Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat
dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5
tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),
anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan
dan perasaan depresi secara umum.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
 Inspeksi :
Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri
dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu
herniasi diskus.
 Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis
lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
 Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.
o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).

22
 Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya
(psychological overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan
(stepoff) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan
untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila
ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper
motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat
membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
 Pemeriksaaan Motorik
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
o Berjalan dengan menggunakan tumit.
o Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
o Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
 Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru
 Refleks
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan
Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui
lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.
 Special Test
o Tes Lasegue:

23
  Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila
pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan
nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan
terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama
pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.


 Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika
gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif
pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

 Tes kernig:
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah
sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat
spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris
yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.
 Tes Naffziger:

24
 Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan
meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul
nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.
 Tes valsava:
Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,
hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

 Spasme m. psoas:
Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat –
kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain
menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutut dalam keadaan
fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika
pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme
involunter m.psoas.
 Tes Gaenselen:
Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan
sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien
berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah
dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi
fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah
kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif
menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi
ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan
akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga
terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

25
c) Pemeriksaan Radiologis :
a. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau
kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral,
spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.
Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat
bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

b. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan

level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan
tulang.
c. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama
pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau
dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu
zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau
tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan
tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

26
 d. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan
ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk
menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna
bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan
lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada
mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

27
 e) Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan
elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma
radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
- Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
- Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
- Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
f) Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer
tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik
(Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan
pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-
reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-
kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada
neuropati secara bersamaan.
.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus
disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam
bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan
aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan
berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan
saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang
berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
 Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
 Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman
tentang nyeri.
 Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

28
Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi
faktor risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di
New Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,
paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko
(flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang
direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview
yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor
psikologis yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi
sejumlah kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika
pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua
grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah.

Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam
perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.
Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman
tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut
membuat rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain
management programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan
penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi
spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada
pasif, dan self care daripada hanya menerima terapi.

Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

 Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja
seperti biasanya.
 Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus
dapat dilakukan. Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
 Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan
hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak

29
 ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan
tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat
bahaya ketergantungan.
 Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke
aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
 Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat
penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2
minggu.
 Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan
traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

Diagnosis Sementara
Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut paroksismal
Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri lumbosakral
Diagnosis etiologi : Suspek LBP non spesifik dd
1. Osteoarthritis (Spondylosis)
2. Back pain strain/sprain
3. Cancer
4. Infeksi
5. Fraktur
6. Organ Viseral

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 22 September 2017, pukul 14.00 WIB di Bangsal Melati
RSUD Ambarawa.

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM / GCS: E4V5M6

Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg

30
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.5 oC

Kepala : Dalam batas normal, normocephal

Mata : Dalam batas normal, Refleks .Pupil +/+, diameter 2/2
Telinga : Dalam batas normal, tinnitus (-), discharge (-),
Hidung : Dalam batas normal, epistaksis (-), obstruksi (-)
Mulut : Dalam batas normal, ulkus (-), lesi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), vulnus ekskoriatum (-)
Thoraks : Normochest, simetris,
Pulmo : VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali
(-), spleenomegali (-)
Urogenital : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)
Genitalia : Dalam batas normal, hematuri (-)

Status Psikiatrik
Tingkah laku : Normoaktif
Perasaan hati : Normoritmik
Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik
Kecerdasan : Dalam batas normal
Daya ingat : Dalam batas normal

Status Neurologis
Kepala : Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+,
Nervus cranialis dalam batas normal
Leher : Kaku kuduk(-), tanda rangsang meningeal (-)

31
Anggota gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi E E
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis - -
Sensitibilitas Dbn Dbn

Anggota gerak bawah Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi E E
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis - -
Sensitibilitas Dbn Dbn

Pemeriksaan Khusus
Posisi terlentang :
 Patrick : (-/-)
 Kontra Patrick : (-/-)
 Laseque : (-/-)

Posisi tertelungkup :
Nyeri tekan otot paravertebra VL4,5 – VS1 :+
Nyeri ketok pada bagian punggung : -/+

Posisi tegak :
Tidak dilakukan

32
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Darah Rutin
Hemoglobin 15,5 13,2 – 17,3 g/dl

Leukosit 5,0 3,8 – 10,6 ribu

Eritrosit 5,48 4,4 – 5,9 juta

Hematokrit 47,1 40 - 52 %

Trombosit 190 150 - 400 ribu

MCV 85,8 82 – 98 fL

MCH 28,2 27 – 32 pg

MCHC 32,9 32 – 37 g/dl

RDW 14,2 10 – 16 %

MPV 11,4 7 – 11 mikro m3

Limfosit 1,53 1,0 - 4,5 103/mikro m3

Monosit 0,52 0,2 - 1,0 103/mikro m3

Eusinofil 0,02 0,04 – 0,8 103/mikro m3

Basofil 0,01 0 – 0.2 103/mikro m3

Neutrofil 2,90 1,8 – 7,5 103/mikro m3

Limfosit% 1,53 25 – 40 %

Monosit% 10,5 2–8 %

Eusinofil % 0,5 2-4 %

Basofil % 0,3 0–1 %

Neutrofil % 58,1 50 - 70 %

PCT 0,217 0,2 - 0,5 %

PWD 9,8 10 - 18 %

Kimia klinik
Glukosa puasa 101 82 - 115 mg/dl

33
 Glukosa 2 jam PP 175 < 120 mg/dl

SGOT 32 0 – 50 mg/dl

SGPT 19 0 – 50 mg/dl

Ureum 47,1 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0,88 0,62 – 1,1 mg/dl

HDL

HDL DIRECT 63 28 – 63 mg/dl

LDL CHOLESTEROL 68,8 < 150 mg/dl

Asam urat 3,83 2 -7 mg/dl

Cholesterol < 200 mg/dl

Dianjurkan
200 – 239
150 Risiko Sedang
> 240
Risiko tinggi

Trigliserida 91 70 – 140 mg/dl

Serologi
HbsAg Non Non reaktif -
Reaktif

Rontgen Vetebrae Lumbo Sakral AP/Lateral

 Alignment lurus
 Spondilosis lumbalis
 Tak tampak kompresi maupun listesis
 Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

34
USG Abdomen
 Hepar : ukuran normal, parenkim homogen, ekogenitas normal
 Pankreas : gallbladder dan lien : tak tampak kelainan
 Ginjal kanan : ukuran normal, ekogenitas noemal, tak tampak batu
 Ginjal kiri : ukuran normal, ekogenitas normal, tampak batu berukuran
±1,04cm
 VU : dinding tak menebal, tak tampak batu
Kesan:
 Nefrolithiasis kiri
 Tak tampak kelainan intraabdominal lainnya secara sonography

Diskusi kedua
Hasil pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik
Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur
tulang belakang. Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya
spondilosis lumbalis dan tidak adanya penyempitan ataupun kompresi. Sedangkan
hasil USG abdomen menunjukkan adanya nefrolithiasis kiri. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa penyebab nyeri punggung bawah pada pasien ini dapat terjadi
karena spondilosis dan juga nefrolithiasis.
Spondilosis Lumbalis
Spondilosis adalah perubahan degeneratif yang terjadi pada diskus
intervertebra dan bdan vetebra. Spondilosis dipertimbangkan secara mekanik
sebagai respon hipertrofi dari perbatasan tulang vetebra dengan degenerasi diskus
(walaupun jarang dijumpai osteofit pada diskus). Spondylosis lumbal muncul
karena proses penuaan atau perubahan degeneratif. Spondylosis lumbal banyak
pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia 45 tahun. Kondisi ini lebih
banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. Faktor-faktor resiko yang dapat
menyebabkan spondylosis lumbal adalah (Bruce M. Rothschild, 2009). :
a. Kebiasaan postur yang jelek
b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang
melibatkan gerakan mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan
barang.
c. Tipe tubuh

35
 Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi
pada vertebra lumbal yaitu (Kimberley Middleton and David E. Fish,
2009) :
 Faktor usia ,beberapa penelitian pada osteoarthritis telah
menjelaskan bahwa proses penuaan merupakan faktor resiko yang
sangat kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang
vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa spondylitis
deformans atau spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% -
72% antara usia 39 – 70 tahun.
 Stress akibat aktivitas dan pekerjaan, degenerasi diskus juga
berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian
retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar,
indeks massa tubuh, beban pada lumbal setiap hari (twisting,
mengangkat, membungkuk, postur jelek yang terus menerus), dan
vibrasi seluruh tubuh (seperti berkendaraan), semuanya
merupakan faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan
spondylosis dan keparahan spondylosis.
 Peran herediter
 Adaptasi fungsional.
Spondylosis lumbal biasanya disebabkan oleh usia tua, seperti tulang
belakang mengalami degeneratif, perubahan ini dapat menekan satu atau lebih
akar saraf. Dalam kasus lanjut, Cauda Ekuina juga terlibat dan hal ini dapat
mempengaruhi tidak hanya kaki tapi kandung kemih juga.
Faktor lain yang dapat membuat seseorang lebih mungkin untuk
mengalami spondylosis adalah :
 Kelebihan berat badan dan tidak berolahraga.
 Memiliki pekerjaan yang memerlukan mengangkat berat atau banyak
membungkuk dan memutar.
 Riwayat cedera pinggang (beberapa tahun sebelumnya)
 Riwayat operasi tulang belakang.
 Rupture atau herniasi cakram pinggang artritis parah.
 Retakan pada tulang belakang karena osteoporosis.

36
Patofisiologi
Spondilosis muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru ditempat dimana
ligamnet anular mengalami ketegangan terus-menerus. Degenerasi yang
berlebihan akan menyebabkan penekanan akar saraf pada canalis spinalis yang
sempit. Bentuk trefoil dari canalis spinalis adalah variasi anatomis dari canalis
spinalis yang disebabkan oleh orientasi dari lamina dan facet joint. Paling sering
ditemukan di L3-L5. Kondisi ini dianggap sebagai faktor predisposisi
berkembangnya stenosis recessis lateralis melalui perubahan degeneratif dari facet
joint. Kelainan akar saraf (akar yang behimpit, akar yang ukurangnya melebihi
normal dan akar yang melintang) juga dapat berperan dalam berkembangnya
gejala. Disproporsi antara ukuran recessus lateralis dan diameter akar yang diluar
normal, maka menimbulkan gejala yang sesuai. Facet joint dengan orientasi ke
frontal memungkinkan ruang yang lebih lebar untuk membengkok ke lateral dan
oleh karena itu juga mempunyai akibat negatif terhadap integritas discus. Pada
saat yang sama, juga terdapat ruang yang lebih sempit di recessus lateralis.
Orientasi sendiri ke sagital memungkinkan mudahnya pergeseran ke sagital dari
vertebra, yang berkembangnya spondilotesis degeneratif.

Tanda dan Gejala

Gejala sering berkembang perlahan seiring waktu, tapi mungkin juga
memburuk tiba-tiba. Rasa sakit dapat ringan atau mendalam dan begitu parah
sehingga tidak dapat bergerak. Rasa sakit dapat terasa di atas paha, pantat atau
mungkin menyebar ke kaki atau jari.
Rasa sakit dapat bertambah buruk bila :
1. Setelah berdiri atau duduk
2. Dimalam hari
3. Ketika bersin, batuk atau tertawa
4. Ketika membungkuk kebelakang leher atau berjalan lebih dari beberapa
meter.
Gejala Umum lainnya :
1. Nyeri punggung dan spasme/kram otot yang terus bertambah berat dari
waktu ke waktu.
2. Mati rasa atau sensasi abnormal pada paha, pantat atau kaki.

37
Gejala yang kurang umum :
1. Kehilangan keseimbangan
2. Kehilangan kontrol atas kandung kemih atau perut (jika ada tekanan pada
Kauda Ekuina.)
3. Perubahan degeneratif dapat menghasilkan nyeri pada axial spine akibat
iritasi nociceptive yang diidentifikasi terdapat didalam facet joint, diskus
intervertebralis, sacroiliaca joint, akar saraf duramater, dan struktur
myofascial didalam axial spine (Kimberley Middleton and David E. Fish,
2009).
4. Perubahan degenerasi anatomis tersebut dapat mencapai puncaknya dalam
gambaran klinis dari stenosis spinalis, atau penyempitan didalam canalis
spinal melalui pertumbuhan osteofit yang progresif, hipertropi processus
articular inferior, herniasi diskus, bulging (penonjolan) dari ligamen
flavum, atau spondylolisthesis. Gambaran klinis yang muncul berupa
neurogenik claudication, yang mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai,
serta rasa kebas dan kelemahan motorik pada ekstremitas bawah yang
dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan, dan diperingan saat duduk dan
tidur terlentang (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009).
5. Karakteristik dari spondylosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak
pada pagi hari. Biasanya segmen yang terlibat lebih dari satu segmen.
Pada saat aktivitas, biasa timbul nyeri karena gerakan dapat merangsang
serabut nyeri dilapisan luar annulus fibrosus dan facet joint. Duduk dalam
waktu yang lama dapat menyebabkan nyeri dan gejala-gejala lain akibat
tekanan pada vertebra lumbar. Gerakan yang berulang seperti mengangkat
beban dan membungkuk (seperti pekerjaan manual dipabrik) dapat
meningkatkan nyeri (John J. Regan, 2010).

Penegakan diagnosis
1. Ananmensis
Pada anamnesis pertama, biasanya pasien akan datang dengan keluhan pada
anggota gerak bagian bawah yang sangat mengganggu aktifitas. Juga
mengeluh nyeri pada punggung. Sebagian besar pasien akan mengalami

38
 kesulitan untuk berdiir ataupun berjalan. Disfungsi sistem kemih seringkali
dapat ditemukan Biasanya pada saat pasien berdiri, akan muncul nyeri pada
pinggang bawah atau pada punggung. Gejala tersebut berhubungan dengan
penyempitan reseccus lateralis saat punggung meregang. Pasien juga
mengalami keterbatasan gerak. Kelemahan otot juga akan terjadi pada otot
abdominal dan gluteal karena adanya penekanan pada akar saraf
myotomnya. Karakteristik dari spondilosis lumbal ada nyeri dan kekakuan
gerak pada pagi hari.
2. Pemeriksaan Penunjang
 Foto X-ray polos
 Mielografi
 CT-Scan
 MRI

Penatalaksanaan
Medikamentosa
 Farmakoterapi
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi rasa sakit, bengkak,
kecacatan dan meningkatkan kualitas hidup. Langkah pertama adalah obat
golongan OAINS.
 Terapi injeksi
 Pembedahan
Dilakukan bila terdapat komplikasi. Biasanya juga karena terapi
konservatif yang gagal.

Nonmedikamentosa
Fisioterapi adalah terapi konservatif yang utama untuk pengobatan nyeri
tulang belakang lumbal kronis, dapat disesuaikan dengan kemampuan seperti
latihan aerobik, penguatan otot dan latihan peregangan.

39
Komplikasi
Komplikasi yang paling sering adalah skoliosis. Hal ini terjadi karena pasien
selalu memposiskan tubuhnya ke arah yang lebih nyaman tanpa peduli sikap
tubuh yang normal, ini juga didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra
yang sakit.

Diagnosis akhir
Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut paroksismal
Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri organ viseral
Diagnosis etiologi : Spondilitis Lumbalis dan Nefrolithiasis

Planning
Pemeriksaan urin rutin per sedimen
Konsultasi Fisioterapi

Terapi

Pada pasien diberikan terapi:

 Istirahat / tirah baring
 Medikamentosa :
1. Inj ketorolac 2x30mg
2. Inj Ranitidin 2x1
3. Inj Ceftriaxon 2x1gr
4. Inj Sohobion 1x1
5. Tablet paracetamol 3x500mg
6. Tablet betahistin 3x1

Pasien dengan nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi

simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut
menunjukkan perbaikan pada minggu pertama terapi.
Ketorolac tromethamin merupakan suatu analgesic non-opioid.
Mekanisme kerjanya ialah dengan menghambat pelepasan enzim siklooksigenasi

40
2 yang nantinya akan menghambat pelepasan prostaglandin yang merupakan
mediator inflamasi.
Ranitin merupakan antagonis histamin 2 yang berfungsi untuk mengurangi
sekresi asam lambung. Ranitidin juga berfungsi sebagai gastroprotektor dan
mencegah efek samping dan interaksi dengan obat lain.
Edukasi tentang pola hidup, faktor risiko dan biomekanikal tubuh juga
sangat diperlukan.

FOLLOW-UP:

22/9/2017 23/9/2017 24/9/2017 25/9/2017

TD 130/80 130/70 120/80 130/80
N 80 82 80 84
RR 20 22 20 20
S 37,5 36,5 36,2 36

22/9/2017 23/9/2017 24/9/2017 25/9/2017

S
Nyeri +++ ++ + -
punggung
bawah
Nyeri tungkai - - - -
Nyeri perut - - - -
Demam + - - -
Nyeri kepala ++ + + -
O
NT +++ ++ + -
NK +++ ++ + -
Laseque - - - -
Patrick - - - -
Kontra Patrick - - - -
NT - - - -
Epigastrium
A
Nyeri
punggung
bawah et
causa
spondilosis
lumbalis,
Nefrolithiasis
kiri

41
P
Ketorolac + + + +
Ranitidin + + + +
Sohobion + + + +
Ceftriaxon + + + +
Betahistin + + + +
Paracetamol + + + +

Prognosis
Prognosis umumnya baik.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Bimariotejo. (2009). Low Back Pain (LBP). Diambil 22 September 2017

dari www.backpainforum.com.
Daniel. (2006). OAINS Konvensional Masih Jadi Pilihan. Diambil 22 September
2017 dari http://www.majalah.farmacia.com/default.asp..
Idyan, Z. (2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan Keluhan
Low Back Pain. Diambil 22 September 2017 dari http://inna-ppni.or.id.
Kozier, B; Glenora, E; Audrey, B; Shirlee, J S. (2004). Fundamental
Nursing: Concept and Procedures. 8th edition. USA: Pearson Prentice Hall.
Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage
on Anxiety and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 22 September
2017 dari http://www.scincedirect.com/science.
Potter, P A & Perry, A G. (2005) . Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.
Setyawan. (2008). Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Diambil 22 Januari
2017 dari www.artikel_nyeri.com.
Setyohadi, B. (2005). Etiopatogenesis Nyeri Pinggang, Temu Ilmiah
Rematologi Dan Kursus Nyeri. Jakarta: IRA.
Shocker, M. (2008). Pengaruh Stimulus Kutaneus: Slow-Stroke Back
Massage terhadap Intensitas Nyeri Osteoarthritis. Diambil 22 Januari 2017
dari http://www.scribd.com.
Beydoun A, Gelblum JB, Harden RN, 2000, Reevaluating Neuropathic Pain
TreatmentAlgorithms : New Data in Management of Diabetic Peripheral
Neuropathy and Post Herpetic Neuralgia
Bratton, LR, 1999, Assessment and Management of Acute Low Back Pain
in AmericanFamily Physicians, ed. November 1999.
Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Guide to Conservative, Medical, and
ProceduralTherapies,Geriatrics, Vol 56 Number 11.Burton AW, 2001,
Antiepileptic Drugs For Pain Management in Pain : Symptomatic Control and
Paliative Care, Vol 1 Number 2.

43
Greenberg, 2001, Handbook of Neurosurgery 5 th ed, Thieme Medical
Publications
Hagen KB, Hilde G, et.al, 2002, Bed Rest For Acute Low Back Pain and Sciatica
(CochraneReview) in Cochrane Library issue 2 (Abstract)
Howitz ZJ, Baldwin J, 2001, Lumbar (Intravertebral Disc) Disorders in eMedicine
Journal Vol 2 Number 7
Humprhey S.G., Eck J.C. 1999, Clinical Evaluation and Treatment Options for
HerniatedLumbar Disc; American Family Physicians , ed. February, 1999.
Hsiang JNK, 2001, Spinal Stenosis in eMedicine Journal Vol 2 Number 10
Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors
for Low Back Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75

44