KONSEP PERAWATAN PALIATIF PADA PASIEN

DENGAN STROKE KRONIS

A. Konsep Kehilangan
1. Pengertian
Kehilangan pribadi adalah segala kehilangan signifikan yang
membutuhkan adaptasi melalui proses berduka. Kehilangan terjadi ketika
sesuatu atau seseorang tidak lagi ditemui atau diraba, didengar, diketahui,
atau dialami. Namun demikian, setiap individu berespon terhadap
kehilagan secara berbeda. Kematian seorang anggota keluarga mungkin
menyebabkan distress lebih besar dibandingkan kehilangan hewan
peliharaan, tetapi bagi seseorang yang hidup sendiri kematian hewan
peliharaan menyebabkan distress emosional lebih besar dibandingkan
dengan saudaranya yang tidak pernah bertemu selama bertahun-tahun.
Kehilangan dapat bersifat aktual atau dirasakan. Makin dalam makna dari
apa yang hilang maka akan makin besar perasaan kehilangan tersebut.
Klien mungkin mengalami kehilangan maturasional (kehilangan yang
diakibatkan oleh transisi kehidupan normal untuk pertama kalinya),
kehilangan situsional (kehilangan yang terjadi secara tiba-tiba dalam
merespon kejadian eksternal seperti kematian mendadak dari orang yang
dicintai), atau keduanya.
a. Kehilangan obyek eksternal
Yaitu mencakup segala kepemilikan yang telah menjadi usang,
berpindah tempat, dicuri, atau rusak karena bencana alam.
b. Kehilangan lingkungan yang telah dikenal
Yaitu meninggalkan lingkungan yang telah dikenal selama periode
tertentu atau perpindahan secara permanen.
c. Kehilangan orang terdekat
Yaitu mencakup kehilangan orang tua, pasangan, anak-anak, dan
orang-orang yang dikenal.
d. Kehilangan aspek diri dapat mencakup bagian tubuh, fungsi
fisiologis, dan psikologis. Kehilangan bagian tubuh dapat mencakup
 anggota gerak, mata, rambut, gigi, atau payudara. Kehilangan fungsi
fisiologis mencakup kehilangan kontrol kandung kemih atau usus,
mobilitas, kekuatan, atau fungsi sensoris. Kehilangan fungsi
psikologis termasuk kehilangan ingatan, rasa humor, harga diri,
percaya diri, kekuatan repspect atau cinta. Orang tersebut tidak
hanya mengalami kedukaan akibat kehilangan tetapi juga dapat
mengalami perubahan permanen dalam citra tubuh dan konsep diri.
e. Kehilangan hidup, seseorang yang menghadapi kematian menjalani
hidup, didasarkan berpikir dan merespon terhadap kejadian dan
orang sekitarnya sampai terjadi kematian. Sebagian menganggap
kematian menjadi jalan masuk ke dalam kehidupan setelah kematian
yang akan mempersatukannya dengan orang yang akan dicintai di
surga. Sedangkan orang lain takut berpisah, dilalaikan, kesepian,
atau takut cedera. Ketakutan terhadap kematian sering menyebabkan
individu lebih tergantung. Klien dihadapkan pada serangkaian
keputusan, termasuk keputusan medis, interpersonal, psilkologis,
seperti halnya dalam menghadapi awal krisis penyakit. Dalam fase
kronis, klien bertempur dengan penyakit dan pengobatannya.
Akhirnya terdapat pemulihan atau fase terminal. Kadang dalam fase
akut atau kronis seseorang dapat mengalami pemulihan. Klein yang
mencapai fase terminal ketika kematian bukan lagi hanya
kemungkinan, tetapi bisa terjadi.

2. Duka, Bergabung dan Kehilangan karena Kematian

Kehilangan karena kematian adalah suatu keadaan pikiran,perasaan
dan aktifitas yang mengikuti kehilangan.keadaan ini mencangkup dukacita
dan berkabung.dukacita adalah proses mengalami reaksi psikologis ,sosial,
fisik terhadap kehilangan yang dipersepsikan. Respon ini termasuk
keputusan,kesepian, ketidakberdayaan ,kesedihan, rasa bersalah dan
marah. Berkabung adalah proses yang mengikuti suatu kehilanmgan dan
mencangkup berupaya untuk melewati dukacita. Proses dukacita dan
berkabung bersifat mendalam,internal, menyedihkan, berkepanjangan.
 Tujuan dukacita adalah untuk mencapai fungsi yang lebih efektif dengan
mengintregasikankehilangan kedalam pengalaman hidup klien.

3. Respon dukacita khusus, dukacita adaptif dan dukacita terselubung

Dukacita adaptif termasuk proses berkabung, koping, interaksi,
perencanaan dan pengenalan psikososial. Dukacita yang adaptif terjadi
pada mereka yang menerima diagnosis yang mempunyai efek jangka
panjang terhadap fungsi tubuh, seperti pada lupus eriktomatosus
sistemik,klien mungkin merasa sangat sehat tetapi mulai berduka dalam
merespon informasi tentang kehilangan dimasa mendatang yang berkaitan
dengan penyakit.dukacita adaptif bagi klien menjelang ajal mencangkup
melepas harapan, impian dan harapan terhadap masadepan jangka panjang.
Dukacita terselubung terjadi ketika seseorang mengalami
kehilangan yang tidak atau tidak dapat dikenali,rasa berkabung yang
luas,atau didukung secara sosial. Konsep mengenali bahwa masyarakat
mempunyai serangkaian norma mengenai aturan berduka yang berupaya
untuk mengkhususkan siapa,kapan, dimana, bagaimana, berapa lama dan
kepada siapa oranmg itu harus berduka. Keunikan dari dukacita
terselubung menimbulkan situasi dimana perawat sering menjadi
pengganti sosial dan kekeluargaan bagi klien.

B. Konsep Dan Teori Berduka

1. Pengertian
Dukacita adalah respons normal terhadap setiap kehidupan.
Perilaku dan perasaan yang berkaitan dengan proses berduka terjadi pada
individu menderita kehilangan seperti perubahan fisik atau kematian
teman dekat. Proses ini juga terjadi ketika individu yang menghadapi
kematian mereka sendiri. Seseorang yang mengalami kehilangan,
keluarganya, dan dukungan sosial lainnya juga mengalami duka cita.
Tidak terdapat cara yang tepat untuk berduka. Konsep dan teori
berduka hanya cara yang dapat digunakan untuk mengantisipasi kebutuhan
emosional klien dan keluarganya dan merencanakan intervensi untuk
 membantu mereka memahami duka cita dan menghadapinya. Penting
artinya untuk mempertimbangkan beberapa teori tentang kedukaan. Ketika
mendiskusikan tentang tahapan, fase,atau tugas, penting artinya untuk
mengingat bahwa hal ini tidak terjadi dengan urutan yang kaku, tetap
dapat diperkirakan.
Tujuannya bukan untuk mengklasifikasi duk cita klien, dengan
demikian perawat tidak harus mengidentifikasi klien sebagai mengalami
tahapan khusus duka cita. Peran perawat adalah mengamati prilaku
berduka, mengenali pengaruh berduka terhadap prilaku, dan memberikan
dukungan yang empatik.

2. Tahapan Menjelang Ajal Menurut Kubler-Ross

Kerangka kerja yang diberikan oleh Kubler –Ross (1969) berfokus
pada prilaku dan mencakup 5 tahapan. Pada tahap menyangkal individu
bertindak seperti tidak terjadi sesuatu dan dapat menolak untuk
menpercayai bahwa telah terjadi kehilangan. Pernyataan seperti “tidak,
tidak mungkin seperti itu,” atau “tidak akan terjadi tyidak akan terjadi
pada saya!” umum dilontarkan klien.
Pada tahap marah individu melawan kehilangan dan dapat
bertindak pada seseorang dan segala sesuatu dilingkungan sekitarnya.
Dalam tahap tawar menawar terdapat punundaan realitas kehilangan.
Individu mungkin berupaya untuk membuat perjanjian dengan cara yang
halus atau jelas untuk mencegah kehilangan. Klien sering kali mencari
pendapat orag lain selama tahapan ini. Klien yang dirawat di rumah sakit
mungkin menunjukkan model prilaku karena percaya bahwa staf
perawatan akan menemukan penyembuhan jika mereka menjadi “klien
yang baik.”
Tahap defresi terjadi ketika kehilangan didasari dan timbul dampak
nyata dari makna kehilangan tersebut timbul. Seseorang terlalu merasa
sangat kesepian dan menarik diri. Tahapan defresi member kesempatan
untuk berupaya melewati kehilangan dan mulai memecahkan masalah.
Pada tahap kelima, dicapai suatu penerimaan reaksi pisiologis
menurun dan interaksi social berlanjut. Kubler-Ross mendefinisikan
 penerimaan lebih sebagai menghadapi situasi ketimbang menyerah untuk
pasrah atau putus asa.

C. Konsep Perawatan Paliatif

1. Pengkajian
Selama pengkajian perawat tidak boleh berasumsi tentang
bagaimana atau klien atau keluarganya mengalami duka cita. Perawat
harus menghindari membuat asumsi bahwa perilaku tertentu menandakan
duka cita, sebaliknya perawat harus memberi kesempatan pada klien untuk
menceritakan apa yang sedang terjadi dengan cara mereka sendiri.
Pengkajian tentang klien dan keluarganya dimulai dengan menggali makna
kehilangan bagi mereka.
Perawat mewawancarai klien dengan keluarga dengan
menggunakan komunikasi yang tulus dan terbuka, dengan menekankan
keterampilan mendengar dan mengamati respond an perilaku mereka.
Perawat mengkaji bagaimana klien bereaksi dan bukan bagaimana klien
seharusnya bereaksi. Pertimbangan terhadap variable ini memberi perawat
data dasar yang luas sehingga dari data tersebut dapat dibuat perawatan
yang sifatnya individual bagi klien.

2. Diagnosa Keperawatan
Perawat mengumpulkan data untuk membuat diagnose
keperawatan mengenai duka cita atau reaksi klien terhadap duka cita.
Mengidentifikasi batasan karakteristik yang membentuk dasar untuk
mendiagnosa akurat juga mengembangkan intervensi dalam rencana
perawatan.Perilaku yang menandakan duka cita maladaptive termasuk
yang berikut ini:

a. Aktivitas berlebihan tanpa rasa kehilangan

b. Perubahan dalam hubungan dengan teman dan keluarga
 c. Permusuhan terhadap orang tertentu

d. Depresi, agitasi dengan ketenangan, agitasi, insomnia, perasaan tidak

berharga, rasa bersalah yang berlebihan, dan kecenderungan untuk
bunuh diri

e. Hilang keikutsertaan dalam aktivitas keagamaan dan ritual yang

berhubungan dengan budaya klien.

f. Ketidakmampuan untuk mendiskusikan kehilangan tanpa menangis

(terutama lebih dari 1 tahun) serta terjadi kehilangan.

g. Rasa kesejahteraan yang salah.

Contoh diagnose keperawatan Nanda yang berhubungan dengan duka cita:

1. Duka cita adaptif yang berhubungan dengan :

 Potensial kehilangan orang terdekat yang dirasakan

 Petensial kehilangan kesejahteraan bisiopsikososial yang dirasakan
 Potensial kehilangan kepemilikan pribadi yang dirasakan

2. Duka cita maladaptive yang berhubungan dengan:

 Kehilangan obyek potensial atau actual
 Rintangan respons berduka
 Tidak ada antisipasi terhadap berduka
 Penyakit terminal kronik
 Kehilangan orang terdekat

3. Gangguan persediaan yang berhubungan dengan:

– Berduka yang tidak sesuai
4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang b.d.:
– Respon duka cita yang bertahap
5. Perubahan koping keluarga yang b.d.:
– Preokupasi sementara oleh orang terdekat yang mencoba untuk
menangani konflik emosional dan personal
– Penderita (antisipasi berduka) dan tidak mampu untuk menerima atau
bertindak secara efektif dalam kaitannya dengan kebutuhan klien
6. Perubahan proses keluarga b.d. :
– Transisi atau krisis situasi
7. Keputusan b.d. :
– Kekuarangan atau penyimpangan kondisi fisiologis
– Stress jangka panjang
– Kehilangan keyakinan nilai luhur atau yang maha kuasa
8. Isolasi sosial b.d. :
– Sumber pribadi tidak akurat
9. Distress spiritual (distress jiwa manusia) b.d. :
– Perpisahan dari ikatan keagamaan dan kultural
10. Gangguan pola tidur b.d. :
– Stress karena respon berduka

3. Perencanaan
Tujuan bagi klien dengan kehilangan mencakup akomudasi duka
cita, menerima realitas kehilangan, mencapai kebali rasa harga diri, dan
mempebarui aktivitas atau hbungan norma. Kebutuhan fisiologis,
perkembangan, dan spiritual juga harus di penuhi. Perawat harus lebih
toleran dan rela untuk meluangkan waktu lebih lama bersama klien
menjelang ajal untuk mendengarkan klien dalam mengekspresikan duka
cita dan untuk mempertahankan kualitas hidup mereka. Tujuan tambahan
bagi klien menjelang ajal antara lain:

a. Mencapai kembali dan mempertahankan kenyamanan

b. Mempertahankan kemandirian dalam aktivitas sehari-hari

c. Mempertahankan harapan

d. Mencapai kenyamanan spiritual

e. Meraih kelegaan akibat kesepian dan isolasi

4. Implementasi
Sensitivitas terhadap klien adalah yang paling penting agar
perawat dapat berfungsi secara afektif. Perawat juga harus sensitive
terhadap budaya, etnisitas, gaya hidup, atau kelas sosial klien dan
 keluarganya. Mereka harus sensitive terhadap keterbatasan dan sifat peran
mereka sendiri. Jika klien ingin menghindari perasaan emosional yang
dapat diekspresikan ketika seseorang membentuk ikatan dengan klien yang
sedang melawan hidup dan mati , maka perawat harus sensitive terhadap
kebutuhan mereka sendiri.

5. Merawat klien menjelang ajal dan keluarganya

Asuhan keperawatan klien dengan penyakit terminal sangat
menuntut dan menegangkan. Namun demikian, membantu klien
menjelang ajal untuk meraih kembali martabatnya dapat menjdi salah satu
penghargaan terbesar keperawatan. Klien mungkin mengalami banyak
gejala selama berbulan – bulan sebelum terjadi kematian. Perawat dapat
berbagi penderitaan klien menjelang ajal dan mengintervensi dalam cara
yang meningkatkan kulitas hidup. Klien menjelang ajal harus dirawat
dengan respek dan perhatian.
a. Peningkatan kenyamanan
Kenyamanan bagi klien menjelang ajal termasuk
pengenalan dan peredaan psikobiologis. Perawat member berbagai
tindakan penenangan bagi klien sakit terminal. Control nyeri
terutama penting karena nyeri menganggu tidur, nafsu makan,
mobilitas dan fungsi psikologis. Ketakutn terhadap nyeri umum
terjadi pada klien kanker. Makin cepat klien menjelang ajal
mendapat peredaan nyeri, makin banyak energy yang mereka
miliki untuk berprtisipasi dalam aktivitas kualitas hidup.
Pemberian kenyamanan bagi klien sakit terminal juga mencakup
pengendalian gejala penyakit atau pemberian terapi yang didapat
klien.
b. Pemeliharaan Kemandirian
Pilihan yang penting bagi klien yang menjelang ajal adalah
memilih tempat perawatan. Bnyak pilihan selain dari perawatan
akut dirumah sakit. Perawatan hospice memungkinkan perawatan
komprehensif dirumah. Perawat harus menginformasikan klien
tentang pilihan ini.
c. Pencegahan Kesepian dan Isolasi
 Jika perawat tidak terikat atau menghindari pembahasan
tentang situasi yang dialami klien, maka klien menjelang dapat
mengalami kesepian yang mendalam. Perawat membutuhkan
kesabaran dan pengalaman untuk merespon secara efektif terhadap
klien menjelng ajal. Kematian menimbulkan kegagalan bagi banyk
pemberi perawatan kesehatan. Dirumah sakit, seseorang menjelang
ajal sering ditempatkan diruang tersendiri untuk menghindari
pemajanan terhadap orang lain tentang penderitaan. Tanpa
stimulasi sensori yang bermakna, orang menjelang ajal mungkin
merasa diabaikan dan di isolasi. Untuk mencegah kesepian dan
penyimpangan sensori, perawat mengintervensi untuk
meningkatkan kualitas lingkungan. Memberikan stimulasi
lingkungan yang bermakna dengan menenangkan klien. Klien
harus ditemani oleh seseorang ketika terjadi kematian. Perawat
tidak boleh merasa bersalah jika tidak dapat selalu memberikan
dukungan ini. Untuk memberikan perawatan yang diperlukan oleh
klien menjelang ajal, mungkin ada baiknya untuk memberi
dorongan dan dukungan pada keluarga klien atau orang terdekat
untuk tetap bersama.
d. Peningkatan Ketenangan spiritual
Memberikan ketenangan spiritual mempunyai arti yang
lebih besar dari sekedar meminta kunjungan rohaniawan. Perawat
dapat member dukungan kepada klien dalam mengekspresikan
filosofi kehidupan. Perawat dan keluarga dapat membantu klien
dengan mendengarkan dan mendorong klien untuk
mengekspresikan tentang nilai dan keyakinan. Klien menjelang ajal
dapat merasa bersalah jika hidup mereka dianggap sebagi tidak
bermakna. Selain kebutuhan spiritual ada juga harapan dan cinta.
Cinta dapat dengan baik diekspresikan melalui perawatan yang
tulus dan penuh simpati. Perawat dan keluarga dapat memberikan
ketenangan spiritual dengan menggunakan ketrampilan
komunikasi, mengekspresikan empati, berdoa dengan klien,
 membaca literature yang member inspirasi dan memainkan music.
( Stepnick & Perry, 1992 )
e. Dukungan untuk keluarga yang berduka
Anggota keluarga harus mendukung melewati waktu
menjelang ajal dan kematian dari orang yang mereka cintai.
Perawat harus mengenali niali anggota keluarga sebagi sumber dan
membantu mereka untuk tetap berada dengan klien menjelang ajal.
Menghargai dukacita adalah langkah pertama perawat dalam
mengembangkan hubungan sportif dengan keluarga. Sebelum
menggunakan anggota keluarga sebagai sumber, perawat harus
menetapkan apakah mereka ingin dilibatkan. Perawat mengkaji
peran keluarga sebagai pengamat, pendengar, atau pemberi
perawatan. Penyakit terminal menempatkan tuntutan yang besar
pada sumber social dan financial. Ketegangan emosional sering
mengganggu saluran komunikasi normal. Benolil (1985)
menggambarkan situasi yang membuat sulit bagi keluarga untuk
mengatasi tuntutan penyakit terminal.
f. Perawatan hospice
Program hospice adalah perawatan yang berpusat pada
keluarga yang dirancang untuk membantu klien sakit terminal
untuk dapat dengan nyaman dan mempertahankan gaya hidupnya
senormal mungkin sepanjang proses menjelang ajal. Terdapat
berbagai tipe program hospice. Komponen perawatan rumah dari
program hospice dioperasikan oleh rumah sakit atau lembaga
perawatan kesehatan yang terpisah. Program hospice menekankan
pengobatan paliatif yang mengontrol gejala ketimbang pengobatan
penyakit. Perawatn klien di koordinasikan antar lingkungan rumah
dan klien. Keluarga menjadi pemberi perawatan primer, pemberian
medikasi dan pengobatan.

6. Perawatan Setelah Kematian

 Perawat mungkin menjadi orang yang paling tepat untuk merawat
tubuh klien setelah kematian karena hubungan terapeutik perawat-klien
yang telah terbina selama fase sakit, dengan demikian perawat mungkin
lebih sensitife dalam menangani tubuh klien dengan martabat dan
sensitifitas. Setelah kematian tubuh mengalami berbagai perubahan fisik.
Tubuh klien harus ditagani secepat mungkin setelah kematian untuk
mencegah kerusakan jaringan atau perubahan bentuk tubuh. Jika keluarga
meminta donasi organ, maka tindakan yang sesuai harus dilakukan dengan
segera.
Perawat memberi kesempatan pada keluarga untuk melihat tubuh
klien. Kesempatan ini membantu untuk menunjukkan bahwa inilah
kesempatan untuk “mengucapkan selamat tinggal pada orang yang mereka
cintai, terutama selaki keluarga tidak ada ketika terjadi kematian. Jika
keluarga ragu-ragu, perawat harus member kesempatan bagi mereka untuk
memikirkan hal tersebut. jika mereka memutuskan untuk tidak melihat
tubuh klien, perawat menerima keputusan mereka tanpa menghakimi. Jika
keluarga memutuskan untuk melihat tubuh klien, mereka harus
ditengangkan bahwa mereka tidak akan sendiri. Perawat akan dengan
senang hati menemani mereka atau akan mengatur siapa saja yang ingin
bersama mereka. Perawat harus meluangkan waktu sebanyak mungkin
dalm membantu keluarga yang berduka dan memberi tawaran untuk
menghubungi pelayangn lingkungan lainnya seperti pelayanan social dan
penasehat spiritual. Keluarga kini menjadi klien.
Sebelum keluarga melihat tubuh klien, perawat menyiapkan tubuh
klien dan ruangan untuk meminimalkan stress dari pengalaman ini.
Perawat menyingkirkan benda dan peralatan dari pandangan. Perawat
menyipkan tubuh klien dengan membuatnya tampak sealamiah dan
senyaman mungkin. Tubuh klien diletakan dalam posisi terlentang dengan
lengan disamping, telapak tangan menghadap kebawah, ataumelipat badan
diatas dada. Perawat meletakkan bantal atau gulungan handuk di bawah
kepala untuk mencegah perubahan warna akibat penimbunan darah.
Kelopak mata biasanya tetap tertutup jika ditahann selama beberapa detik.
Jika hal ini tidak berhasil, bola kapas lembab akan menahan kelopak mata
menutup. Perawat membersikan bagian tubuh yang basah dan membalut
tubuh dengan gaun yang bersih, menyisir atau menyikat ranbut dan
menutupi tubuh sampai bahu dengan linen bersih. Keluarga mungkin ikut
berpartisipasi dalm proses ini dan harus diberika kesempatan.
Setelah tubuh disiapkan, keluaga diundang ke dalam ruangan.
Umumnya anggota keluaraga dapat mengatasi lebih baik jika mereka tidak
sendiri. Perawat atau anggota keluarga yang lain harus hadir untuk
memberikan dukungan motivasi kepada anggota lainnya. Perawat dapat
memberi contoh kepada keluarga bagaimana menunjukkan rasa kasih
sayang kepada jenasah. Penting artinya untuk tidak memburu-buru
keluarga ketika mereka melakukan waktu bersama jenasah. Setelah
keluarga pergi, sesuai dengan kebijakan tertentu rumah sakit, perawat
mamasang tanda yang menyebutkan nama dan informasi lain pada
pergelangan tangan jenasah klien dan pergelangan kaki atau ibu jari
kakinya. Gaun dilepaskan dan tubuh dibungkus rapat dengan kain katun,
dalam kantung besar dari pelastik atau katun. Tanda identivikasi lainnya
dipasang pada kantung tersebut. Jika klien mempunyai penyakit infeksi
menular, pelebelan khusus digunakan unruk mewaspadakan mereka yang
memindahkan atau menyimpan peralatan lain. Jenasah kemudian
dipindahkan kekamar mayat. Perawat bertanggung jawab untuk
melepaskan kepemilikan pribadi jenasah dan mencatat semua ini dalam
catatan medis.