FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MADYA

NAMA :
NOMOR UJIAN :
ASAL INSTITUSI :

No Unit Kompetensi Dokumen Target Jml Dok M V A T

Bukti

Melakukan Pendidikan
Logbook,Form
1 Kesehatan Pada Individu Edukasi, Media 10 3
Pasien; pendkes

Memberikan Intervensi
2 Keperawatan Pada Klien Logbook, NCP 5 2
Dengan Masalah Komunikasi
Melakukan Koordinasi
Teknis Pelayanan
Keperawatan Dalam Rangka
3 Melaksanakan Fungsi Logbook, UAN 5 2
Pengarahan Dalam
Pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan;
Melaksanakan Evidence Logbook, Bukti
Based Practice Dalam EBP, Surat
Rangka Melakukan Kegiatan penerimaan
4 hasil EBP dari 5 2
Peningkatan Mutu Dan
pengelola
Pengembangan Pelayanan
perpustakaan
Keperawatan; instansi
Melakukan Program Mutu
Klinik Pelayanan
Keperawatan Dalam Rangka
5 Melakukan Logbook, UAN 5 2
Pengawasan/Pengendalian
Terhadap Pelayanan
Keperawatan;
 Melaksanakan Case
Finding/Deteksi Logbook, 5 2
6
Dini/Penemuan Kasus Baru; Laporan

Melakukan Follow Up
Keperawatan Pada Keluarga Logbook, ST, 10 3
7
Dengan Risiko Tinggi; Laporan hasil

Merawat Pasien Dengan

Logbook, NCP,
8 Pemberian Obat Khusus Yang Monitoring 5 2
Berisiko Tinggi; obat
Merawat Pasien Dengan
Kompleksitas Dan Risiko
9 Tinggi Dan Menggunakan Logbook, NCP 5 2
Alat Kesehatan Berteknologi
Tinggi;

Merancang Kegiatan
Logbook,
10 Peningkatan Mutu Profesi Program mutu 1 1
Perawat; (SDM)

Merancang Sistem Logbook,

Penghargaan Dan Hukum Program 1 1
11
Bagi Perawat; pengembangan
staff
Logbook,
Merancang Kegiatan Promosi Program
12 1 1
Perawat; pengembangan
staff
Melakukan Program
Manajemen Risiko Dalam
Rangka Melakukan Logbook, UAN
13 / laporan 1 1
Pengawasan/ Pengendalian
FMEA
Terhadap Pelayanan
Keperawatan;
Melakukan Manajemen
Pembiayaan Efektif Dan
Efisien Dalam Rangka Logbook,
Melakukan Program kerja 1 1
14
Pengawasan/Pengendalian unit / laporan
tahunan
Terhadap Pelayanan
Keperawatan;

Semarang, …………….. 2018

Nilai : __________________

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional tersebut diatas dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Catatan Tim Penguji :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

1. Penguiji I 2. Penguji II 3. Ketua Tim Penguji

Ns. Ariyani. S.Kep, M.Kes

NIP.