RS AMANAH UMAT PURWOREJO

Jl. Brigjend. Katamso No. 144A Purworejo 54115

Telp . (0275) 325260 Fax. (0275) 324776 IGD (0275) 324211

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM EWS(EARLY WARNING SYSTEM)

1.
1. Nama : diisi sesuai nama lengkap pasien
2. No. RM : diisi sesuai nomer rekam medis pasien
3. Tanggal Lahir : diisi sesuai tanggal,bulan dan tahun lahir pasien
4. Jenis Kelamin :diisi laki-laki atau perempuan
5. Alamat :diisi alamat pasien tinggal
6. Ruang :diisi ruang pasien dirawat
7. Kelas :diisi kelas pasien dirawat
8. DPJP :diisi nama dokter yang merawat
9. Tanggal :diisi tanggal pemereksaan
10. Jam :diisi jam dilakukan pemeriksaan
11. Laju pernafasan/RR :diisi dengan bulatan hitam letaknya sesuai dengan nilai
pada kotak danditarik garis.
12. SPO2% : diisi dengan bulatan hitam letaknya sesuai dengan nilai
pada kotak danditarik garis.
13. O2 :diisi dengan bulatan hitamsesuai apakh pasien
menggunakan O2 atau tidak
14. Suhu : diisi dengan bulatan hitam letaknya sesuai dengan nilai
pada kotak danditarik garis.
15. Tekanan darah sistolik : diisi dengan bulatan hitam letaknya sesuai dengan nilai
pada kotak danditarik garis.
16. Nadi / HR : diisi dengan bulatan hitam letaknya sesuai dengan nilai
pada kotak danditarik garis.
17. Kesadaran :diisi sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
18. Total score :diisi dengan penjumlahan dari nilai
RR+SPO2+O2+Suhu+tekanan drah sistolik+HR+kesadaran
19. Inisial perawat/paraf :diisi nama perawat atau paraf perawat yang melakukan
penilaian.