Skenario 1

Seorang laki-laki berusia 65 tahun dengan riwayat infark miokard, teratur kontrol ke dokter dan
mendapat terapi Aspirin 160 mg diminum 2 kali sehari. Akhir-akhir ini, ia menjadi sangat pelupa
terhadap hal-hal yang baru saja ia kerjakan.
Di televisi, ia melihat iklan produk peningkat daya ingat Gingko biloba yang bisa dibeli bebas
tanpa resep dokter. Bapak tersebut menyampaikan keinginannya pada dokter untuk
mengkonsumsi obat tersebut karena tertarik dan untuk mengurangi sifat pelupanya.

Tujuan pembelajaran skenario :

1. Menjelaskan pedoman penggunaan obat herbal yang aman
2. Menjelaskan pedoman penggunaan obat herba yang aman bila pasien juga menderita
penyakit lain dan minum obat rutin
3. Menjelaskan interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik herba tersebut dengan obat
rutin yang diminumnya dan penyakit yang
4. diderita sebelumnya
5. Menjelaskan tinjauan ilmiah Gingko biloba
6. Menjelaskan manfaat gingko biloba dan efek sampingnya
7. Menjelaskan tinjauan EBM penggunaan Gingko biloba

Tutor Action Clinical Reasoning Discussion and Learning

Trigger 1 :
Seorang laki-laki berusia 65
tahun dengan riwayat infark
miokard, teratur kontrol ke
dokter dan mendapat terapi
Aspirin 160 mg diminum 2
kali sehari.
Akhir-akhir ini, ia menjadi
sangat pelupa terhadap hal-hal
yang baru saja ia kerjakan.
Di televisi, ia melihat iklan
produk peningkat daya ingat
Gingko biloba yang bisa dibeli
bebas tanpa resep dokter.
Karena malu akan penurunan
daya ingatnya, ia pun tertarik
dan mulai
mengkonsumsi produk herbal
tersebut
sejak beberapa minggu
terakhir ini.
Key Emphasis of The Case
Mahasiswa memahami konsep
tentang interaksi obat dengan
Identify Cues :
Penggunaan aspirin dengan
ginkgo biloba
Interaksi obat
Discussion Point
1. Konsep tentang interaksi
obat dengan obat, bahan
Topic
Step 1 : Clarifying
Unfamiliar Term :
Infark miokard adalah
adalah salah satu penyakit
jantung koroner yang
disebabkan oleh nekrosis
iskemik pada miokard akibat
sumbatan akut pada arteri
koroner (Davey, 2005).
Aspirin atau Asam asetil
salisilat adalah obat yang
memiliki efek analgetik,
antipiretik, dan antiinflamasi
yang telah digunakan secara
luas
Ginkgo biloba adalah produk
herbal yang mampu
meningkatkan aliran darah ke
otak.
Step 2 : Problem Definition
1. Bagaimana seharusnya
yang dilakukan oleh
obat, bahan herbal, dan zat-zat herbal dan zat-zat lainnya pasien sebelum minum
lainnya (ex: makanan 2. (ex: makanan) gingko biloba?
Interaksi Farmakokenetik 3. Interaksi Farmakokenetik 2. Apakah berbahaya bila
Interaksi Farmakodinamik 4. Interaksi minum herba gingko
Tinjauan Ilmiah Gingko Farmakodinamik biloba pada pasien di
biloba EBM Gingko biloba 5. Tinjauan Ilmiah Gingko atas?
biloba 3. Apakah manfaat gingko
6. EBM Gingko biloba biloba dan efek
sampingnya?
4. Bagaimana cara
menggunakan obat herba
yang aman dikonsumsi
oleh pasien?
5. Bagaimana interaksi
farmakokinetic dan
farmakodinamik herba
tersebut dengan obat rutin
yang diminumnya dan
penyakit yang diderita
sebelumnya?
6. Bagaimana Tinjauan
Ilmiah Gingko biloba
7. Bagaimana EBM Gingko
biloba
Tutor Action Step 3 : Brainstorming
Mengawal jalannya diskusi Mahasiswa membuat
sesuai dengan hipotesis-hipotesis dengan
tujuan step 3 menjawab secara singkat
pertanyaan atau problem
yang ada pada step 2
Step 3 : Brainstorming
1. Apakah berbahaya bila minum herbal gingko biloba pada pasien di atas?
Ya. Karena ada kemungkinan interaksi antara ginkgo biloba dengan obat rutin yang
dikonsumsi pasien (Aspirin).
2. Bagaimana seharusnya yang dilakukan oleh pasien sebelum minum gingko biloba?
Konsultasi ke dokter terkait kondisi kesehatan khusus (infark miokard) serta penggunaan
beberapa macam obat (interaksi obat: aspirin dengan ginkgo biloba)
3. Apakah manfaat gingko biloba dan efek sampingnya?
Manfaat: meningkatkan aliran darah ke otak
Efek samping: sakit kepala, pusing, jantung berdebar-debar, gangguan GI dan reaksi
dermatologi
4. Bagaimana cara menggunakan obat herba yang aman dikonsumsi oleh pasien?
Menggunakan obat herbal yang majur, manfaat, aman. Menghindari polifarmasi untuk
mencegah interaksi obat yang merugikan.
5. Bagaimana interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik herba tersebut dengan obat
rutin yang diminumnya dan penyakit yang diderita sebelumnya?
 Ada interaksi antara aspirin dengan gingko biloba dengan tingkat keparahan moderate
(drugs.com).
6. Bagaimana Tinjauan Ilmiah Gingko biloba?
Indikasi, Farmakologi, Efek samping, kontra indikasi
7. Bagaimana EBM Gingko biloba?
Mencari hasil penelitian penggunaan Gingko biloba
Tutor Action Step 4 : Analyzing the
Mengawal atau kalau problem
diperlukan mengarahkan Mahasiswa mendiskusikan
diskusi lebih ke arah penalaran problem di step 3 dan
yang logis, analisis yang hipotesis yang ada dibahas
sistematis secara mendalam dan
sistematis disertai penjelasan
hubungan sebab akibat/satu
sama lain, alasan dan
argumentasinya

Step 4 : Analyzing the problem

1. Apakah berbahaya bila minum herbal gingko biloba pada pasien di atas?
Ya. Karena ada kemungkinan interaksi antara ginkgo biloba dengan obat rutin yang dikonsumsi
pasien (Aspirin). Suatu interaksi terjadi ketika efek suatu obat diubah oleh kehadiran obat lain,
obat herbal, makanan, minuman atau agen kimia lainnya dalam lingkungannya.
Interaksi obat merupakan satu dari masalah terkait obat (drug-related problem) yang
diidentifikasi sebagai kejadian atau keadaan terapi obat yang dapat mempengaruhi outcome
klinis pasien. Sebuah interaksi obat terjadi ketika farmakokinetika atau farmakodinamika obat
dalam tubuh diubah oleh kehadiran satu atau lebih zat yang berinteraksi (Piscitelli, 2005).
Interaksi obat bisa bersifat potensiasi (meningkatkan efek obat) atau antagonis (menghambat
efek obat), atau ada kalanya muncul beberapa efek lain (BNF, 2009). Interaksi obat dianggap
penting secara klinik bila berakibat meningkatkan toksisitas dan atau mengurangi efektivitas obat
yang berinteraksi terutama bila menyangkut obat dengan batas keamanan yang sempit (indeks
terapi yang rendah), misalnya glikosida jantung, antikoagulan, dan obat-obat sitostatik
(Setiawati, 2007).
Ginkgo dapat meningkatkan risiko pendarahan berhubungan dengan kemampuannya sebagai
antikoagulan, inhibitor trombosit, dan agen trombolitik. Ginkgolide B yang merupakan
komponen ginkgo, diketahui mampu menghambat platelet-activating factor dengan cara
menghambat ikatan dengan reseptornya, hal ini menyebabkan agregasi platelet terganggu.
Beberapa penelitian melaporkan kejadian komplikasi berupa perdarahan (misalnya, perdarahan
intrakranial spontan, hyphema spontan, perdarahan periopertif dan pascaoperasi), serta waktu
perdarahan yang memanjang akibat konsumsi ginkgo, dimana beberapa di antaranya membaik
setelah menghentikan penggunaan ginkgo. Adanya interaksi antara ginkgo dengan warfarin dan
aspirin juga telah dijelaskan dalam literatur medis. Dilaporkan bahwa seorang pasien yang
mengkonsumsi warfarin selama lima tahun mengalami perdarahan intraserebral dua bulan
setelah memulai mengkonsumsi ginkgo, dan pasien lain yang rutin mengkonsumsi aspirin 325
mg/hari selama tiga tahun mengalami perdarahan spontan dari iris ke dalam ruang anterior mata
satu minggu setelah pasien tersebut mulai menggunakan ginkgo. Perlu diperhatikan bahwa efek
farmakologis dari produk herbal dapat sangat bervariasi karena kemungkinan adanya
inkonsistensi dalam proses produksi produk herbal
tersebut.
2. Bagaimana seharusnya yang dilakukan oleh pasien sebelum minum gingko biloba?
Konsultasi ke dokter terkait kondisi kesehatan khusus (infark miokard) serta penggunaan
beberapa macam obat (interaksi obat: aspirin dengan ginkgo biloba). Pasien harus berkonsultasi
dengan dokter sebelum mengambil obat herbal atau alternatif. Secara umum, konsumsi ginkgo
harus dihindari selama penggunaan agen koagulan atau kondisi pre-operasi. Pada pasien yang
telah menggunakan ramuan ini secara ekstensif sebelum menerima antikoagulan, antiplatelet
atau terapi trombolitik, potensi interaksi harus dipertimbangkan. Observasi klinis dan
laboratorium secara ketat terhadap komplikasi hematologi sangat dianjurkan. Pasien harus
dianjurkan untuk segera melaporkan jika terjadi tanda-tanda perdarahan kepada dokter termasuk
rasa sakit, bengkak, sakit kepala, pusing, kelemahan, pendarahan lama jika luka, meningkatnya
jumlah darah menstruasi, perdarahan pervagina, mimisan, perdarahan gusi dari menyikat gigi,
perdarahan yang tidak biasa atau memar, urin atau tinja berwarna merah atau coklat.
3. Apakah manfaat gingko biloba dan efek sampingnya?
Manfaat: meningkatkan aliran darah ke otak Efek samping: sakit kepala, pusing, jantung
berdebar-debar, gangguan GI dan reaksi dermatologi
4. Bagaimana cara menggunakan obat herba yang aman dikonsumsi oleh pasien?
Menggunakan obat herbal yang majur, manfaat, aman. Menghindari polifarmasi untuk mencegah
interaksi obat yang merugikan. Penggunaan obat tradisional secara umum dinilai lebih aman dari
pada penggunaan obat modern. Hal ini disebabkan karena obat tradisional memiliki efek
samping yang relatif lebih sedikit dari pada obat modern. Efek samping obat tradisional relatif
kecil jika digunakan secara tepat, yang meliputi : kebenaran bahan, ketepatan dosis, ketepatan
waktu penggunaan, ketepatan cara penggunaan, ketepatan telaah informasi, dan tanpa
penyalahgunaan obat tradisional itu sendiri. Penelitian yang telah dilakukan terhadap tanaman
obat sangat membantu dalam pemilihan bahan baku obat tradisional. Pengalaman empiris
ditunjang dengan penelitian semakin memberikan keyakinan akan khasiat dan keamanan obat
tradisional.
5. Bagaimana interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik herba tersebut dengan obat
rutin yang diminumnya dan penyakit yang diderita sebelumnya?
Ada interaksi antara aspirin dengan gingko biloba dengan tingkat keparahan moderate
(drugs.com). Keparahan interaksi diberi tingkatan dan dapat diklasifikasikan ke dalam tiga level :
minor, moderate, atau major.
1. Keparahan minor
Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan minor jika interaksi mungkin terjadi tetapi
dipertimbangkan signifikan potensial berbahaya terhadap pasien jika terjadi kelalaian.
Contohnya adalah penurunan absorbsi ciprofloxacin oleh antasida ketika dosis
diberikan kurang dari dua jam setelahnya (Bailie, 2004).
2. Keparahan moderate
Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan moderate jika satu dari bahaya potensial mungkin
terjadi pada pasien, dan beberapa tipe intervensi/monitor sering diperlukan. Efek interaksi
moderate mungkin menyebabkan perubahan status klinis pasien, menyebabkan perawatan
tambahan, perawatan di rumah sakit dan atau perpanjangan lama tinggal di rumah sakit.
Contohnya adalah dalam kombinasi vankomisin dan gentamisin perlu dilakukan monitoring
nefrotoksisitas (Bailie, 2004).
3. Keparahan major
Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan major jika terdapat probabilitas yang tinggi
kejadian yang membahayakan pasien termasuk kejadian yang menyangkut nyawa pasien dan
terjadinya kerusakan permanen (Bailie, 2004). Contohnya adalah perkembangan aritmia yang
terjadi karena pemberian eritromisin dan terfenadin (Piscitelii, 2005).
6. Bagaimana Tinjauan Ilmiah Gingko biloba?
Bentuk sediaan :
Ekstrak ginkgo biloba (50:1) terstandarisasi mengandung 24% glikosida ginkgo falvone dan 6%
laktone terpene. Herbal ini juga tersedia
dalam bentuk kapsul dan tinktur.
Indikasi :
Secara tradisional digunakan untuk penyakit jantung, penyakit saluran pernafasan, asma, defisit
memori karena usia, dan gatal-gatal pada tangan dan kaki karena kedinginan (eritema, rasa gatal
dan terbakar di jari, tumit dan hidung akibat suhu yang sangat dingin dengan kelembaban yang
tinggi. Penggunaan klinik : claudicatio intermitten, alergi, dementia, vertigo (jika sifatnya
vasculer), kehilangan memori jangka pendek, nyeri kepala, kerentanan vasculer, depresi, stroke,
atherosclerosis, insufisiensi serebrovaskuler, penyakit Alzheimer’s, tinitus vasculer, tuli koklea,
degenarasi makular, retinopati diabetika, insufisiensi arteri perifer, impoten, PMS, fenomena
Raynaud’s.
Farmakologi :
Ginkgo biloba menstabilkan membran sel dengan menghambat lipid peroksidase, dan beraksi
sebagai antioksidan dengan mengurangi kerusakan radikal bebas. Juga dapat membantu sel
menggunakan oksigen dan glukosa. Kemampuan ini penting terutama untuk sel otak,
yang rentan terhadap efek merugikan dari radikal bebas dan oksigen. Sel otak juga terlindungi
oleh kemampuan ginkgo memperbaiki aliran darah ke otak, terutama hipokampus dan striatum,
area yang paling sering terkena mikro embolisasi.
Efek gabungan ini juga menyebabkan ginkgo dapat memperbaiki deteriorasi mental akibat
insufisiensi vaskuler. Deteriorasi mental yang disebabkan oleh penyakit Alzheimer’s dapat
dihambat secara bermakna oleh kemampuan ginkgo memperbaiki fungsi otak, bersama dengan
menormalkan reseptor asetilkolin di hipokampus dan meningkatkan transmisi kolinergik.
Ginkgo menormalkan sirkulasi dengan mekanisme vasodilatasi. Ginkgo menstimulasi
pengeluaran faktor relaksasi endotel dan juga prostasiklin, yang berperan sebagai vasodilator.
Ginkgo juga sangat berpengaruh terhadap fungsi platelet dengan menghambat agregasi platelet,
adhesi platelet, dan degranulasi.
Bersama dengan daya antioksidannya, pengaruh ini tampaknya berasal dari kemampuan ginkgo
menghambat platelet activating facot (PAF). PAF menstimulasi agregasi pletelet, dan
menyebabkan reaksi inflamasi dan alergi dengan meningkatkan permeabilitas vasculer, aktivasi
netrofil, kontraksi otot polos diantaranya bronkokonstriksi, dan mengurangi aliran darah koroner.
Tingginya kadar PAF juga berhubungan dengan usia. Banyak efek klinik ginkgo berasal dari
kemampuannya menghambat PAF dan efeknya.
Terpen laktone yang khas pada ginkgo terutama ginkgolides yang dianggap paling berperan
untuk menginhibisi PAF.
Terpen lakton pada ginkgo (ginkgolids dan bilobalid) juga melindungi sel saraf dari kerusakan
selama periode iskemia atau hipoksia.
Toleransi terhadap hipoksia terutama di jaringan serebral, menyebabkan ginkgo sebagai terapi
efektif untuk mereka yang terkena serangan stroke atau transient ischemic attacks.
7. Bagaimana EBM Gingko biloba?
Mencari hasil penelitian penggunaan Gingko biloba “Pharmacological and biochemical effects
of Ginkgo biloba extract on learning,
memory consolidation and motor activity in old rats”
Effect of administration of the standardized extract of Ginkgo biloba leaves (EGb 761) on
learning, memory and exploratory behavior was estimated in water maze and hole-board tests.
Rats (18-month old) received for three months EGb 761 at doses: 50, 100 and 150 mg/kg
b.w. per day. After completion of the behavioral experiment, concentrations of neurotransmitters
were estimated in selected brain regions.
ANOVA demonstrated significant differences in the content of monoamines and metabolites
between the treatment groups compared to the control. The increased level of 5
hydroxytryptamine (5-HT) in the hippocampus and 5-HIAA (5-HT metabolite) in the prefrontal
cortex correlated positively with the retention of spatial memory. Positive correlation between
platform crossings in SE during the probe trial and neurotransmitter turnover suggest
improvement of spatial memory. Long-term administration of Ginkgo biloba extract can improve
spatial memory and motivation with significant changes in the content and metabolism of
monoamines in several brain regions.
INTERAKSI OBAT
1. Interaksi Farmakokinetik
Interaksi farmakokinetik terjadi ketika suatu obat mempengaruhi absorbsi, distribusi,
metabolisme dan ekskresi obat lainnya sehingga meningkatkan atau mengurangi jumlah obat
yang tersedia untuk menghasilkan efek farmakologisnya (BNF 58, 2009). Interaksi
farmakokinetik terdiri dari beberapa tipe :
a. Interaksi pada absorbsi obat
i. Efek perubahan pH gastrointestinal
Obat melintasi membran mukosa dengan difusi pasif tergantung pada apakah obat terdapat dalam
bentuk terlarut lemak yang tidak terionkan. Absorpsi ditentukan oleh nilai pKa obat,
kelarutannya dalam lemak, pH isi usus dan sejumlah parameter yang terkait dengan formulasi
obat. Sebagai contoh adalah absorpsi asam salisilat oleh lambung lebih besar terjadi pada pH
rendah daripada pada pH tinggi (Stockley, 2008).
ii. Adsorpsi, khelasi, dan mekanisme pembentukan komplek
Arang aktif dimaksudkan bertindak sebagai agen penyerap di dalam usus untuk pengobatan
overdosis obat atau untuk menghilangkan bahan beracun lainnya, tetapi dapat mempengaruhi
penyerapan obat yang diberikan dalam dosis terapetik. Antasida juga dapat menyerap sejumlah
besar obat-obatan. Sebagai contoh, antibakteri tetrasiklin dapat membentuk khelat dengan
sejumlah ion logam divalen dan trivalen, seperti kalsium, bismut aluminium, dan besi,
membentuk kompleks yang kurang diserap dan mengurangi efek antibakteri (Stockley, 2008).
iii. Perubahan motilitas gastrointestinal
Karena kebanyakan obat sebagian besar diserap di bagian atas usus kecil, obat-obatan yang
mengubah laju pengosongan lambung dapat mempengaruhi absorpsi. Propantelin misalnya,
menghambat pengosongan lambung dan mengurangi penyerapan parasetamol (asetaminofen),
sedangkan metoklopramid memiliki efek sebaliknya (Stockley, 2008).
iv. Induksi atau inhibisi protein transporter obat
Ketersediaan hayati beberapa obat dibatasi oleh aksi protein transporter obat. Saat ini, transporter
obat yang terkarakteristik paling baik adalah P-glikoprotein. Digoksin adalah substrat P-
glikoprotein, dan obat-obatan yang menginduksi protein ini, seperti rifampisin, dapat
mengurangi ketersediaan hayati digoksin (Stockley, 2008).
v. Malabsorbsi dikarenakan obat
Neomisin menyebabkan sindrom malabsorpsi dan dapat mengganggu penyerapan sejumlah obat-
obatan termasuk digoksin dan metotreksat (Stockley, 2008).
b. Interaksi pada distribusi obat
i. Interaksi ikatan protein
Setelah absorpsi, obat dengan cepat didistribusikan ke seluruh tubuh oleh sirkulasi. Beberapa
obat secara total terlarut dalam cairan plasma, banyak yang lainnya diangkut oleh beberapa
proporsi molekul dalam larutan dan sisanya terikat dengan protein plasma, terutama albumin.
Ikatan obat dengan protein plasma bersifat reversibel, kesetimbangan dibentuk antara molekul-
molekul yang terikat dan yang tidak. Hanya molekul tidak terikat yang tetap bebas dan aktif
secara farmakologi (Stockley, 2008).
ii. Induksi dan inhibisi protein transport obat
Distribusi obat ke otak, dan beberapa organ lain seperti testis, dibatasi oleh aksi protein
transporter obat seperti P-glikoprotein. Protein ini secara aktif membawa obat keluar dari sel-sel
ketika obat berdifusi secara pasif. Obat yang termasuk inhibitor transporter dapat meningkatkan
penyerapan substrat obat ke dalam otak, yang dapat meningkatkan efek samping CNS (Stockley,
2008).
c. Interaksi pada metabolisme obat
i. Perubahan pada metabolisme fase pertama
Meskipun beberapa obat dikeluarkan dari tubuh dalam bentuk tidak berubah dalam urin, banyak
diantaranya secara kimia diubah menjadi senyawa lipid kurang larut, yang lebih mudah
diekskresikan oleh ginjal. Jika tidak demikian, banyak obat yang akan bertahan dalam tubuh dan
terus memberikan efeknya untuk waktu yang lama. Perubahan kimia ini disebut metabolisme,
biotransformasi, degradasi biokimia, atau kadang-kadang detoksifikasi. Beberapa metabolisme
obat terjadi di dalam serum, ginjal, kulit dan usus, tetapi proporsi terbesar dilakukan oleh enzim
yang ditemukan di membran retikulum endoplasma sel-sel hati. Ada dua jenis reaksi utama
metabolisme obat. Yang pertama, reaksi tahap I (melibatkan oksidasi, reduksi atau hidrolisis)
obat-obatan menjadi senyawa yang lebih polar. Sedangkan, reaksi tahap II melibatkan terikatnya
obat dengan zat lain (misalnya asam glukuronat, yang dikenal sebagai glukuronidasi) untuk
membuat senyawa yang tidak aktif. Mayoritas reaksi oksidasi fase I dilakukan oleh enzim
sitokrom P450 (Stockley, 2008).
ii. Induksi Enzim
Ketika barbiturat secara luas digunakan sebagai hipnotik, perlu terus dilakukan peningkatan
dosis seiring waktu untuk mencapai efek hipnotik yang sama, alasannya bahwa barbiturat
meningkatkan aktivitas enzim mikrosom sehingga meningkatkan laju metabolisme dan
ekskresinya (Stockley, 2008).
iii. Inhibisi enzim
Inhibisi enzim menyebabkan berkurangnya metabolisme obat, sehingga obat terakumulasi di
dalam tubuh. Berbeda dengan induksi enzim, yang mungkin memerlukan waktu beberapa hari
atau bahkan minggu untuk berkembang sepenuhnya, inhibisi enzim dapat terjadi dalam waktu 2
sampai 3 hari, sehingga terjadi perkembangan toksisitas yang cepat. Jalur metabolisme yang
paling sering dihambat adalah fase I oksidasi oleh isoenzim sitokrom P450. Signifikansi klinis
dari banyak interaksi inhibisi enzim tergantung pada sejauh mana tingkat kenaikan serum obat.
Jika serum tetap berada dalam kisaran terapeutik interaksi tidak penting secara klinis
(Stockley, 2008).
iv. Faktor genetik dalam metabolisme obat
Peningkatan pemahaman genetika telah menunjukkan bahwa beberapa isoenzim sitokrom P450
memiliki polimorfisme genetik, yang berarti bahwa beberapa dari populasi memiliki varian
isoenzim yang berbeda aktivitas. Contoh yang paling terkenal adalah CYP2D6, yang sebagian
kecil populasi memiliki varian aktivitas rendah dan dikenal sebagai metabolisme lambat.
Sebagian lainnya memiliki isoenzim cepat atau metabolisme ekstensif. Kemampuan yang
berbeda dalam metabolisme obat-obatan tertentu dapat menjelaskan mengapa beberapa pasien
berkembang mengalami toksisitas ketika diberikan obat sementara yang lain bebas dari gejala
(Stockley, 2008).
v. Interaksi isoenzim sitokrom P450 dan obat yang diprediksi
Siklosporin dimetabolisme oleh CYP3A4, rifampisin menginduksi isoenzim ini, sedangkan
ketokonazol menghambatnya, sehingga tidak mengherankan bahwa rifampisin mengurangi efek
siklosporin sementara ketokonazol meningkatkannya (Stockley, 2008).
d. Interaksi pada ekskresi obat
i. Perubahan pH urin
Pada nilai pH tinggi (basa), obat yang bersifat asam lemah (pKa 3-7,5) sebagian besar terdapat
sebagai molekul terionisasi larut lipid, yang tidak dapat berdifusi ke dalam sel tubulus dan
karenanya akan tetap dalam urin dan dikeluarkan dari tubuh. Sebaliknya, basa lemah dengan
nilai pKa 7,5 sampai 10.5. Dengan demikian, perubahan pH yang meningkatkan jumlah obat
dalam bentuk terionisasi, meningkatkan hilangnya obat (Stockley, 2008).
ii. Perubahan ekskresi aktif tubular renal
Obat yang menggunakan sistem transportasi aktif yang sama di tubulus ginjal dapat bersaing satu
sama lain dalam hal ekskresi. Sebagai contoh, probenesid mengurangi ekskresi penisilin dan obat
lainnya. Dengan meningkatnya pemahaman terhadap protein transporter obat pada ginjal,
sekarang diketahui bahwa probenesid menghambat sekresi ginjal banyak obat anionik lain
dengan transporter anion organik (OATs) (Stockley, 2008).
iii. Perubahan aliran darah renal
Aliran darah melalui ginjal dikendalikan oleh produksi vasodilator prostaglandin ginjal. Jika
sintesis prostaglandin ini dihambat, ekskresi beberapa obat dari ginjal dapat berkurang (Stockley,
2008).
2. Interaksi Farmakodinamik
Interaksi farmakodinamik adalah interaksi yang terjadi antara obat yang memiliki efek
farmakologis, antagonis atau efek samping yang hampir sama. Interaksi ini dapat terjadi karena
kompetisi pada reseptor atau terjadi antara obat-obat yang bekerja pada sistem fisiologis yang
sama. Interaksi ini biasanya dapat diprediksi dari pengetahuan tentang farmakologi obat-obat
yang berinteraksi (BNF 58, 2009).
a. Interaksi aditif atau sinergis
Jika dua obat yang memiliki efek farmakologis yang sama diberikan bersamaan efeknya bisa
bersifat aditif. Sebagai contoh, alkohol menekan SSP, jika diberikan dalam jumlah sedang dosis
terapi normal sejumlah besar obat (misalnya ansiolitik, hipnotik, dan lain-lain), dapat
menyebabkan mengantuk berlebihan. Kadang-kadang efek aditif menyebabkan toksik (misalnya
aditif ototoksisitas, nefrotoksisitas, depresi sumsum tulang dan perpanjangan interval QT)
(Stockley, 2008).
b. Interaksi antagonis atau berlawanan
Berbeda dengan interaksi aditif, ada beberapa pasang obat dengan kegiatan yang bertentangan
satu sama lain. Misalnya kumarin dapat memperpanjang waktu pembekuan darah yang secara
kompetitif menghambat efek vitamin K. Jika asupan vitamin K bertambah, efek dari
antikoagulan oral dihambat dan waktu protrombin dapat kembali normal, sehingga
menggagalkan manfaat terapi pengobatan antikoagulan (Stockley, 2008).
Berbagai faktor dapat mempengaruhi kerentanan pasien terhadap interaksi obat. Efek dan
keparahan interaksi obat dapat sangat bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. Pasien
yang rentan terhadap interaksi obat antara lain:
1) Pasien lanjut usia
2) Pasien yang minum lebih dari satu macam obat
3) Pasien yang mempunyai ganguan fungsi hati dan ginjal
4) Pasien dengan penyakit akut
5) Pasien dengan penyakit yang tidak stabil
6) Pasien yang mempunyai karakteristik genetik tertentu
7) Pasien yang dirawat lebih dari satu dokter
Strategi penatalaksanaan interaksi obat meliputi (Fragley, 2003) :
1) Menghindari kombinasi obat yang berinterksi.
Jika resiko interaksi pemakaian obat lebih besar daripada manfaatnya maka harus
dipertimbangkan untuk memakai obat
pengganti. Pemilihan obat pengganti tergantung pada apakah interaksi obat tersebut merupakan
interaksi yang berkaitan dengan kelas obat
tersebut atau merupakan efek obat yang spesifik.
2) Penyesuaian dosis obat
Jika interaksi obat meningkatkan atau menurunkan efek obat maka perlu dilakukan modifikasi
dosis salah satu atau kedua obat
untuk mengimbangi kenaikan atau penurunan efek obat tersebut. Penyesuaian dosis diperlukan
pada saat mulai atau menghentikan
penggunaan obat yang berinteraksi.
3) Pemantauan pasien
Jika kombinasi yang saling berinteraksi diberikan, maka diperlukan pemantauan pasien.
Keputusan untuk memantau atau tidak
tergantung pada berbagai faktor, seperti karaktteristik pasien, penyakit lain yang diderita pasien,
waktu mulai menggunakan obat yang
menyebabkan interaksi dan waktu timbulnya reaksi interaksi obat.
4) Melanjutkan pengobatan seperti sebelumnya
Jika interaksi obat tidak bermakna klinis atau jika kombinasi obat yang berinteraksi tersebut
merupakan pengobatan optimal,
pengobatan pasien dapat diteruskan.
Tutor Action Step 5 : Formulating Learning
Issues (sesuai dengan LO)
Mengingatkan setiap 1. Menjelaskan interaksi
mahasiswa agar mencari farmakokinetik dan
semua LO yang sudah farmakodinamik herba
disepakati tersebut dengan obat rutin
Hasil pencarian LO akan di yang diminumnyadan penyakit
crosscheck pada pertemuan yang diderita
berikutnya sebelumnya
2. Apa saja yang
mempengaruhi terjadinya
interaksi obat?
3. Bagaimana penatalaksanaan
untuk menghindari
terjadinya interaksi obat?
4. Bagaimana tinjauan ilmiah
Gingko biloba?
5. Apakah manfaat gingko
biloba dan efek
sampingnya
6. Apakah tinjauan EBM
penggunaan Gingko
Biloba
7. Apakah alternative herba
selain gingko
Akhir session 1 :
Tutor memberikan feedback (tentang dinamika kelompok dan content diskusi) atau
menginformasikan sumber belajar yang wajib serta menyampaikan penugasan pada mahasiswa
yaitu :
(tugas individu)
Mahasiswa mencari tentang kemanfaatan herba yang terkait dengan daya ingat atau kebugaran
orang usia lanjut selain yang didiskusikan di atas terhadap penyakit, mekanisme kerja dan cara
penggunaan dari jenis tanaman
obat ?
Tugas dibahas dan dikumpulkan saat pertemuan kedua

(tugas kelompok)
Mahasiswa mencari tentang :
- Mekanisme tanaman herba sehingga menjadi fitofarmaka yang dapat diresepkan serta
kendala dan manfaatnya
- Bagaimana cara dan etika dokter ketika memberikan edukasi tanaman herba pada
pasiennya
- 1 artikel penelitian yang mencerminkan manfaat dan interaksi obat dengan herba dan
penyakit, serta dilakukan analisis kritis artikel tsb
Tugas dibahas dan dikumpulkan saat pertemuan kedua

Step 6 : Self Directed Learning

Tutor action : SESSION 2 STEP 7 : reporting
1. Mengecek resources atau
referensi (acak) yang
digunakan oleh mahasiswa
(EBM)
2. Mengecek kesiapan
terhadap LO yang dicari oleh
mahasiswa
(sampling)
1. Review hasil diskusi
pertemuan sesi 1
2. Membahas tujuan belajar
dan melengkapi diskusi sesi 1
dengan hasil belajar mandiri
Menjawab learning objective
pertemuan 1
Mengerjakan tugas mandiri dan
kelompok