BAB I

PENDAHULUAN

Kanker Leher Rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam
leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Kanker
serviks biasanya menyerang wanita berusia 35-55 tahun. 90% dari kanker serviks berasal dari
sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil
lendir pada saluran servikal yang menuju ke dalam rahim. Karsinoma serviks biasanya timbul
pada zona transisional yang terletak antara epitel sel skuamosa dan epitel sel kolumnar yang
biasanya disebut sebagai squamo columnar junction (SCJ). 1

Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat
penyakit kanker di negara berkembang. Sesungguhnya penyakit ini dapat dicegah bila
program skrining sitologi dan pelayanan kesehatan diperbaiki. Diperkirakan setiap tahun
dijumpai sekitar 500.000 penderita baru di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara
berkembang. 2

Penyakit ini berawal dari infeksi virus yang merangsang perubahan perilaku sel epitel
serviks. Pada saat ini sedang dilakukan penelitian vaksinasi sebagai upaya pencegahan dan
terapi utama penyakit ini di masa mendatang. 1,2

Risiko terinfeksi Human Papiloma Virus (HPV) dan beberapa kondisi lain seperti
perilaku seksual, kontrasepsi, atau merokok akan mempromosi terjadinya kanker serviks.
Mekanisme timbulnya kanker serviks ini merupakan suatu proses yang kompleks dan sangat
variasi hingga sulit untuk dipahami. 2

Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua setelah kanker
payudara. sementara itu, di negara berkembang masih menempati urutan pertama sebagai
penyebab kematian akibat kanker pada usia reproduktif. Hampir 80% kasus berada di negara
berkembang. Sebelum tahun 1930, kanker servik merupakan penyebab utama kematian
wanita dan kasusnya turun secara drastik semenjak diperkenalkannya teknik skrining pap
smear oleh Papanikolau. Namun, sayang hingga kini program skrining belum lagi
memasyarakat di negara berkembang, hingga mudah dimengerti mengapa insiden kanker
serviks masih tetap tinggi. 3
 Hal terpenting menghadapi penderita kanker serviks adalah menegakkan diagnosis
sedini mungkin dan memberikan terapi yang efektif sekaligus prediksi prognosisnya. Hingga
saat ini pilihan terapi masih terbatas pada operasi, radiasi dan kemoterapi, atau kombinasi
dari beberapa modalitas terapi ini. Namun, tentu saja terapi ini masih berupa “simptomatis”
karena masih belum menyentuh dasar penyebab kanker yaitu adanya perubahan perilaku sel.
Terapi yang lebih mendasar atau imunoterapi masih dalam tahap penelitian.

Saat ini pilihan terapi sangat tergantung pada luasnya penyebaran penyakit secara
anatomis dan senantiasa berubah seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran. Penentuan
pilihan terapi dan prediksi prognosisnya atau untuk membandingkan tingkat keberhasilan
terapi baru harus berdasarkan pada perluasan penyakit. Secara universal disetujui penentuan
luasnya penyebaran penyakit melalui sistem stadium.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Kanker Serviks

Kanker serviks uterus adalah keganasan yang paling sering ditemukan dikalangan
wanita. Penyakit ini merupakan proses perubahan dari suatu epitelium yang normal sampai
menjadi karsinoma invasif yang memberikan gejala dan merupakan proses yang perlahan-
lahan dan mengambil waktu bertahun-tahun. 1

Serviks atau leher rahim/mulut rahim merupakan bagian ujung bawah rahim yang
menonjol ke liang sanggama (vagina). Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi
progresif. Proses terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu
berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia.
Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi
karsinoma in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat
displasia dan KIS dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi karsinoma
in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasif
berkisar 3-20 tahun.

Kanker ini 99,7% disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang
menyerang serviks. Berawal terjadi pada serviks, apabila telah memasuki tahap lanjut, kanker
ini bisa menyebar ke organ-organ lain di seluruh tubuh penderita. 1,3

B. Klasifikasi Kanker Serviks

Ada beberapa klasifikasi tapi yang paling banyak penganutnya adalah yang dibuat
oleh FIGO (International Federation of Ginekoloi and Obstetrics) yaitu sebagai berikut :1

Stage 0: Karsinoma insitu =Karsinoma intraepithelial = Karsinoma preinvasif.

Stage 1: terbatas pada cerviks.

Stage 1 a: Disertai invasi daro stoma ( Karsinoma preklinik) yang hanya diketahui secara
histologi.
Stage 1 b: Semua kasus-kasus lainnya dari stage 1.

Stage 2: Sudah menjalar keluar serviks tapi belum sampai ke panggul, telah mengenai
dinding vagina tapi tidak melebihi 2/3 bagian proximal.

Stage 3: Sudah sampai dinding panggung dan sepertiga bagian bawah vagina

Stage 4: Sudah mengenai organ-organ yang lain

C. Gejala Klinis Kanker Serviks

Tidak khas pada stadium dini. Sering hanya sebagai fluor dengan sedikit darah,
perdarahan postkoital atau perdarahan pervagina yang disangka sebagai perpanjangan waktu
haid. Pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yang lebih khas, baik berupa perdarahan
yang hebat (terutama dalam bentuk eksofitik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang
sangat hebat.

Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun,
kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :

 Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini
makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan

 Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi
perdarahan yang abnormal.

 Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.

 Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat
bercampur dengan darah.

 Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.

 Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul.
Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis.
Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya.
  Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki,
timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum),
terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat
metastasis jauh.

D. Faktor Penyebab dan Faktor Resiko Kanker Serviks

1. Faktor Penyebab

HPV merupakan penyebab terbanyak. Sebagai tambahan perokok sigaret telah

ditemukan sebagai penyebab juga. Wanita perokok mengandung konsentrat nikotin dan
kotinin didalam serviks mereka yang merusak sel. Laki-laki perokok juga terdapat konsetrat
bahan ini pada sekret genitalnya, dan dapat memenuhi serviks selama intercourse. Defisiensi
beberapa nutrisional dapat juga menyebabkan servikal displasia. National Cancer Institute
merekomendasikan bahwa wanita sebaiknya mengkonsumsi lima kali buah-buahan segar dan
sayuran setiap hari. Jika anda tidak dapat melakukan ini, pertimbangkan konsumsi
multivitamin dengan antioksidan seperti vitamin E atau beta karoten setiap hari. 3

2. Faktor Resiko

 Pola hubungan seksual

Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker serviks

meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan. Aktifitas seksual yang dimulai pada usia
dini, yaitu kurang dari 20 tahun juga dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya kanker
serviks. Hal ini diduga ada hubungannya dengan belum matangnya daerah transformasi pada
usia tesebut bila sering terekspos. Frekuensi hubungan seksual juga berpengaruh pada lebih
tingginya resiko pada usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua.
(Schiffman,1996).

 Paritas

Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Semakin sering
melahirkan, maka semakin besar resiko terjangkit kanker serviks. Penelitian di Amerika Latin
menunjukkan hubungan antara resiko dengan multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi
HPV.
  Merokok

Beberapa penelitian menunjukan hubungan yang kuat antara merokok dengan kanker
serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding seperti pola hubungan
seksual. Penemuan lain memperlihatkan ditemukannya nikotin pada cairan serviks wanita
perokok bahan ini bersifat sebagai komponen dan bersama-sama dengan karsinogen yang
telah ada selanjutnya mendorong pertumbuhan ke arah kanker.

 Kontrasepsi oral

Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983
(Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks dipengaruhi oleh
lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga mendapatkan bahwa semua
kejadian kanker serviks invasif terdapat pada pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain
mendapatkan bahwa insiden kanker setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada
bukan pengguna kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk
menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat kaitannya dengan
hal tersebut. 3

WHO mereview berbagai penelitian yang menghubungkan penggunaan kontrasepsi

oral dengan resiko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa sulit untuk
menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama penggunaan kontrasepsi oral
berinteraksi dengan faktor lain khususnya pola kebiasaan seksual dalam mempengaruhi
resiko kanker serviks. Selain itu, adanya kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral lain lebih sering melakukan pemeriksaan serviks, sehingga displasia dan
karsinoma in situ nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan kehati-hatian
dalam menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral dengan resiko
kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding.

 Defisiensi gizi

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu seperti

betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungan dengan peningkatan resiko terhadap
displasia ringan dan sedang. Namun sampai saat ini tidak ada indikasi bahwa perbaikan
defisensi gizi tersebut akan menurunkan resiko.
  Sosial ekonomi

Studi secara deskriptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat antara
kejadian kanker serviks dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah. Hal ini juga diperkuat
oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih prevalen pada wanita dengan
tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan
kebersihan genitalia juga diduga berhubungan dengan masalah tersebut.

 Pasangan seksual

Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi bahan yang
menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata memberi resiko yang
rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan
dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks.
Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan faktor resiko yang lain. 3

E. Epidemiologi Kanker Serviks

1. Distribusi Menurut Umur

Proses terjadinya kanker leher rahim dimulai dari sel yang mengalami mutasi lalu
berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia.
Dimulai dari displasia ringan, sedang, displasia berat dan akhirnya menjadi Karsinoma In-
Situ (KIS), kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan
karsinoma in-situ dikenal juga sebagai tingkatan pra-kanker. Klasifikasi terbaru
menggunakan nama Neoplasma Intraepitel Serviks (NIS). NIS 1 untuk displasia ringan, NIS
2 untuk displasia sedang dan NIS 3 untuk displasia berat dan karsinoma in-situ. 1

Menurut Snyder (1976), NIS umumnya ditemukan pada usia muda setelah hubungan
seks pertama terjadi. Selang waktu antara hubungan seks pertama dengan ditemukan NIS
adalah 2-33 tahun. Untuk jarak hubungan seks pertama dengan NIS 1 selang waktu rata-rata
adalah 12,2 tahun, NIS 1 dengan NIS 2 rata-rata13,9 tahun dan NIS 2 samppai NIS 3 rata-rata
11,7 tahun. Sedangkan menurut Cuppleson LW dan Brown B (1975) menyebutkan bahwa
NIS akan berkembang sesuai dengan pertambahan usia, sehingga NIS pada usia lebih dari 50
tahun sudah sedikit dan kanker infiltratif meningkat 2 kali. 1
 Dari laporan FIGO (Internasional Federation Of Gynecology and Obstetrics) tahun
1988, kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok umur 60-69 tahun terlihat sama banyaknya.
Secara umum, stadium IA lebih sering ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun,
sedangkan untuk stadium IB dan II sering ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun,
stadium III dan IV sering ditemukan pada kelompok umur 60-69 tahun. 3

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSCM Jakarta tahun 1997-1998 ditemukan

bahwa stadium IB-IIB sering terdapat pada kelompok umur 35-44 tahun, sedangkan stadium
IIIB sering didapatkan pada kelompok umur 45-54 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh
Litaay, dkk dibeberapa Rumah Sakit di Ujung Pandang (1994-1999) ditemukan bahwa
penderita kanker rahim yang terbanyak berada pada kelompok umur 46-50 tahun yaitu
17,4%. 4

2. Distribusi Menurut Tempat

Frekwensi kanker rahim terbanyak dijumpai pada negara-negara berkembang seperti

Indonesia, India, Bangladesh, Thailand, Vietnam dan Filipina. Di Amerika Latin dan Afrika
Selatan frekwensi kanker rahim juga merupakan penyakit keganasan terbanyak dari semua
penyakit keganasan yang ada lainnya.

Penelitian yang dilakukan oleh American Cancer Society (2000) membuktikan bahwa
kanker rahim lebih sering terjadi pada kelompok wanita minoritas seperti imigran Vietnam,
Afrika dan wanita India. Hal ini berkaitan dengan anggapan mereka bahwa wanita yang tidak
melakukan gonta-ganti pasangan (promikuitas) tidak perlu melakukan Pap smear.

Menurut perkiraan Departemen Kesehatan tahun 1988-1994 insidens kanker serviks

mencapai 100/100.000 penduduk pertahun, sedangkan proporsi kanker serviks dari semua
jenis kanker dibeberapa bagian patologi anatomi pada tahun 2000, seperti Surabaya
ditemukan sebesar 24,3%, Yogyakarta 25,7%, Bandung sebesar 25,1%, Surakarta sebesar
28,2% dan Medan sebesar 16,9%. 2

F. Patologi Kanker Serviks

Karsinoma serviks/kanker serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi

ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut squamo columnar junction
(SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun,
didalam kanalis serviks.

Tumor dapat tumbuh : 1


Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang
mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.


Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infiltratif
membentuk ulkus


Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan
melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara
alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang
melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos)
yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan
NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi
mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus. 1

Gambar 1. Lokasi Kanker Leher Rahim

 Gambar 2. Progresivitas Kanker Serviks

Gambar 3. Perbandingan Gambaran Serviks yang Normal dan Abnormal

G. Penyebaran Kanker Serviks

 Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah : a) ke
arah fornices dan dinding vagina, b) ke arah korpus uterus, dan c) ke arah parametrium dan
dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih.1

Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat
menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam (hipogastrika). Penyebaran melalui
pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidak lazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas
pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi immunologik tubuh penderita KIS akan
berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman
invasi <1mm dan sel tumor masih belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel
tumor sudah terdapat >1mm dari membrana basalis, atau <1mm tetapi sudah tampak dalam
pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin sudah
menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma.
Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor
menjadi invasif, penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan secara
perkontinuitatum (menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung
kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau
kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional
melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta,
dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena
subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal, tulang dan otak. 1

Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan karena perdarahan-

perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter
di tempat ureter masuk ke dalam kandung kencing.

Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam

vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi
terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru
kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen
(hepar, tulang). 1

Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah:

 fornices dan dinding vagina

 korpus uteri
  parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan
kandung kemih.

Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional

melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral, paraaorta, dan
seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal,
tulang serta otak. 1

H. Diagnosis Kanker Serviks

Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang
menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks,
dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks.
Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam
penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks. 1,3

 Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk
akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

 Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul

akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar
senggama.

 Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.

 Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.

Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker
serviks adalah: 3

1. Sitologi.

Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat bermanfaat untuk
mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan
endoserviks.
Gambar 4. Pemeriksaan Pap Smear
 Gambar 5. Pemeriksaan Pap Smear untuk Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

2. Kolposkopi.

Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat

seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan
kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal.
Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat
kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan
kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina.
Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk
menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.
 Gambar 6. Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal

3. Biopsi

Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika
kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

Gambar 7. Biopsi Kerucut pada Serviks (Leher Rahim)

 I. Pengobatan untuk Kanker Serviks

Pemilihan pengobatan untuk kanker serviks tergantung kepada lokasi dan ukuran
tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita dan rencana penderita untuk hamil
lagi. 3

1. Pembedahan

Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh
kanker seringkali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui loop
electrosurgical excision procedure (LEEP). Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa
memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani
pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya
setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk
menjalani histerektomi. Pada kanker invasif, dilakukan histerektomi dan pengangkatan
struktur di sekitarnya (prosedur ini disebut histerektomi radikal) serta kelenjar getah bening.
Pada wanita muda, ovarium (indung telur) yang normal dan masih berfungsi tidak diangkat.

2. Terapi penyinaran

Terapi penyinaran (radioterapi) efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih
terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk
merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada 2 macam radioterapi, yaitu :

o Radiasi eksternal : sinar berasar dari sebuah mesin besar

Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak
5 hari/minggu selama 5-6 minggu.

o Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung
ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita
dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu.

Efek samping dari terapi penyinaran adalah :

= Iritasi rektum dan vagina

= Kerusakan kandung kemih dan rektum

= Ovarium berhenti berfungsi.

 3. Kemoterapi

Jika kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untuk menjalani
kemoterapi. Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Obat
anti-kanker bisa diberikan melalui suntikan intravena atau melalui mulut. Kemoterapi
diberikan dalam suatu siklus, artinya suatu periode pengobatan diselingi dengan periode
pemulihan, lalu dilakukan pengobatan, diselingi dengan pemulihan.

4. Terapi biologis

Pada terapi biologis digunakan zat-zat untuk memperbaiki sistem kekebalan tubuh
dalam melawan penyakit. Terapi biologis dilakukan pada kanker yang telah menyebar ke
bagian tubuh lainnya. Yang paling sering digunakan adalah interferon, yang bisa
dikombinasikan dengan kemoterapi.

J. Pencegahan dan Penanganan Kanker Serviks

Pengendalian kanker serviks dengan pencegahan dapat dibagi menjadi tiga bagian,
yaitu pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier Strategi kesehatan
masyarakat dalam mencegah kematian karena kanker serviks antara lain adalah dengan
pencegahan primer dan pencegahan sekunder.2

 Pencegahan Primer

Pencegahan primer merupakan kegiatan yang dapat dilakukan oleh setiap orang untuk
menghindari diri dari faktor-faktor yang dapat menyebabkan timbulnya kanker serviks. Hal
ini dapat dilakukan dengan cara menekankan perilaku hidup sehat untuk mengurangi atau
menghindari faktor resiko seperti kawin muda, pasangan seksual ganda dan lain-lain. Selain
itu juga pencegahan primer dapat dilakukan dengan imunisasi HPV pada kelompok
masyarakat

 Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan skrining
kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker serviks secara dini
sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Perkembangan kanker serviks
memerlukan waktu yang lama. Dari prainvasif ke invasive memerlukan waktu sekitar 10
tahun atau lebih. Pemeriksaan sitologi merupakan metode sederhana dan sensitive untuk
mendeteksi karsinoma pra invasive. Bila diobati dengan baik, karsinoma pra invasive
mempunyai tingkat penyembuhan mendekati 100%. Diagnosa kasus pada fase invasive hanya
memiliki tingkat ketahanan sekitar 35%. Program skrining dengan pemeriksaan sitologi
dikenal dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negara-negara maju. Pencegahan
dengan pap smear terbukti mampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker serviks 50-
60% dalam kurun waktu 20 tahun (WHO,1986).

Selain itu, terdapat juga 3 tingkatan pencegahan dan penanganan kanker serviks, yaitu :

1. Pencegahan Tingkat Pertama

a) Promosi Kesehatan Masyarakat misalnya :

o Kampanye kesadaran masyarakat

o Program pendidikan kesehatan masyarakat

o Promosi kesehatan

b) Pencegahan khusus, misalnya :

o Interfensi sumber keterpaparan

o Kemopreventif

2. Pencegahan Tingkat Kedua

a) Diagnosis dini, misalnya screening

b) Pengobatan, misalnya :

o Kemoterapi

o Bedah

3. Pencegahan Tingkat Ketiga

a) Rehabilitasi, misalnya perawatan rumah sedangkan penanganan kanker umumnya

ialah secara pendekatan multidisiplin. Hasil pengobatan radioterapi dan operasi
 radikal kurang lebih sama, meskipun sebenarnya sukar untuk dibandingkan karena
umumnya yang dioperasi penderita yang masih muda dan umumnya baik.

b) Meski kanker serviks menakutkan, namun kita semua bisa mencegahnya. Anda dapat
melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terinfeksi HPV dan akhirnya
menderita kanker serviks.

c) Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk
merangsang sistem kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai karotena,
vitamin A, C, dan E, dan asam folat dapat mengurangi risiko terkena kanker serviks.

d) Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapat

meningkatkan risiko terkena kanker serviks.

e) Hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun.

f) Hindari berhubungan seks selama masa haid terbukti efektif untuk mencegah dan
menghambat terbentuknya dan berkembangnya kanker serviks.

g) Hindari berhubungan seks dengan banyak partner.

h) Secara rutin menjalani tes Pap smear secara teratur. Saat ini tes Pap smear bahkan
sudah bisa dilakukan di tingkat Puskesmas dengan harga terjangkau.

i) Alternatif tes Pap smear yaitu tes Inspeksi Visual Asam (IVA) dengan biaya yang
lebih murah dari Pap smear. Tujuannya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV.

j) Pemberian vaksin atau vaksinasi HPV untuk mencegah terinfeksi HPV.

k) Melakukan pembersihan organ intim atau dikenal dengan istilah vagina toilet. Ini
dapat dilakukan sendiri atau dapat juga dengan bantuan dokter ahli. Tujuannya untuk
membersihkan organ intim wanita dari kotoran dan penyakit.
 BAB III

DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam penanganan

kanker serviks, yaitu : pencegahan infeksi HPV, deteksi dini melalui peningkatan
kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana, serta
perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 5, 6
Deteksi dini kanker serviks meliputi program skirining yang terorganisasi dengan
sasaran perempuan kelompok usia tertentu, pembentukan sistem rujukan yang efektif pada
tiap tingkat pelayanan kesehatan, dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia
produktif.5
Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan
biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker serviks.
Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker, supaya
skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik, tepat sasaran dan
efektif, terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas.

1. Sasaran yang akan menjalani skrining

WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut : 7 .

1) setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun, yang belum pernah menjalani tes
Pap sebelumnya, atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.

2) Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya

3) Perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam, perdarahan pasca

sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala
abnormal lainnya

4) perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada serviksnya

 Amerika Serikat dan Eropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker
servik seperti tampak pada tabel berikut8:

Pedoman pencegahan dan skrining kanker di Eropa dan Amerika

European ACS ACOG ASCCP US Preventive Service Task
guidelines (Americ (American (Americ Force; 2003
for quality an College of an http://www.preventiveservi
assurance in Cancer Obstetricians Society ces.ahrq.gov
cervical Society) & for
cancer ; 2007 Gynecologists Colposc
screening; ); 2003 opy &
2007 http://www.ac Cervical
og.org Patholog
y); 2006

Waktu Usia 20–30 Kira- Kira-kira 3 Tidak Kira-kira 3 tahun setelah

awal tahun kira 3 tahun setelah ada aktivitas seksual yang
skrining tahun aktivitas laporan pertama, namun tidak lebih
dengan setelah seksual yang dari usia 21 tahun
tes Pap aktivitas pertama,
seksual namun tidak
yang lebih dari usia
pertama, 21 tahun
namun
tidak
lebih
dari usia
21 tahun

Penggun Belum Bersama Bersama Tidak cukup evidens

aan tes direkomenda an an
HPV sikan, masih dengan dengan
pada menunggu pemerik pemerik
program hasil saan saan
skrining penelitian sitologi sitologi
pada pada
wanita ≥ wanita ≥
30 tahun 30 tahun

Interval
Skrining

Tes Pap Tiap 3–5 Tiap Tiap tahun; Tidak Sekurang-kurangnya tiap 3
konvensi tahun tahun; atau tiap 2–3 ada tahun
onal atau tiap tahun untuk laporan
2–3 wanita usia ≥
tahun 30 tahun
untuk dengan 3 kali
wanita berturut-turut
usia ≥ hasil skrining
30 tahun negatif
dengan
3 kali
berturut-
turut
hasil
skrining
negatif

skrining Tidak ada Tiap 3 Tiap 3 tahun Tidak Tidak cukup evidens
dengan laporan tahun bila hasil tes ada
tes HPV bila HPV dan laporan
hasil tes sitologi
HPV negatif
dan
sitologi
 negatif

Penghent Setelah usia Wanita Dari bukti- Tidak Untuk wanita usia ≥ 65
ian 60–65 tahun usia ≥ bukti yang ada tahun dengan hasil tes
skrining dengan ≥ 3 70 tahun ada tidak laporan negatif, yang bukan risiko
kali berturut- dengan dapat ditarik tinggi kanker serviks
turut hasil ≥ 3 kali kesimpulan
skrining berturut- untuk
negatif turut menentukan
hasil tes batas usia
negatif penghentian
dan skrining
tanpa
hasil tes
abnorma
l dalam
10 tahun
terakhir

Manaje ASC-US: Tidak Tidak ada ASC- Tidak ada laporan

ment reflex HPV ada laporan US:
hasil testing; laporan HPV
skrining LSIL: ulang tes, atau
yang pemeriksaan ulang
abnorma sitologi atau tes
l - ASC- kolposkopi; sitologi,
US - ASC-H: atau
ASC-H - kolposkopi; lakukan
LSIL - HSIL: kolposk
HSIL kolposkopi opi pada
dan biopsi. wanita ≥
20
tahun;
ASC-H:
 kolposk
opi
LSIL:
kolposk
opi
HSIL:
segera
lakukan
LEEP
atau
kolposk
opi
dengan
endocer
vical
assessm
ent.

(Dikutip dari Barzon et al. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10.1186/1750-9378-
3-14)

2. Interval skrining
American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3
tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina.9 Beberapa penelitian
menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah
paparan HPV yang pertama.9 Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun. 9
Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. 10 ACS
merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun
sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology) setelah skrining
yang pertama.9 Setelah perempuan berusia 30 tahun, atau setelah 3 kali berturut-turut skrining
dengan hasil negatif, skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali.9 Bila dana sangat terbatas
skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan
hasil yang signifikan.11
WHO merekomendasikan5 :
- Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan
pada perempuan antara usia 35-45 tahun.

- Untuk perempuan usia 25-49 tahun, bila sumber daya memungkinkan, skrining hendaknya
dilakukan 3 tahun sekali.

- Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun, cukup dilakukan 5 tahun sekali

- Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif, perempuan usia diatas 65 tahun,
tidak perlu menjalani skrining.

- Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali

3. Metode skrining yang akan digunakan

Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan, tergantung dari ketersediaan
sumber daya. Metode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan, yaitu akurat, dapat
diulang kembali (reproducible), murah, mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti, akseptabel,
serta aman.1 Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut5 :

A. TES PAP KONVENTIONAL

Tes pap adalah suatu cara untuk mendapatkan bahan sediaan sitologi servikovaginal,
penamaan tersebut berasal dari nama seorang serjana kedokteran kelahiran Yunani bernama
Goerge N. Papanicolaou (1928), yang mempelopori pemeriksaan sel-sel mulut rahim untuk
menemukan kanker. Nama lain dari tes Pap adalah Pap Smear. Dalam pelaksanaannya dapat
di lakukan oleh dokter ahli (Obstetri-Ginekologi), dokter umum, bidan dan tenaga medis lain
yang sudah terlatih. Sediaan apus kemudian dikirimkan ke laboratorium sitologi untuk
dipulas dan diperiksa di bawah mikroskop oleh Ahli Patologi Anatomi. (Bonfiglo TA, 1997)

Salah satu tujuan pemeriksaan tes Pap adalah untuk skrining/penapisan sel-sel serviks
(sitodiagnosis) dari wanita yang tampak sehat dan atau tanpa gejala, apabila terdapat kelainan
yang mengarah ke prakanker maupun kanker in-situ maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut dengan cara biopsi jaringan yang di perlukan untuk konfirmasi. (Kurman RJ, 1994).
 Sitodiagnosis yang tepat tergantung pada sediaan yang dibuat dengan baik, fiksasi dan
pewarnaan yang baik serta tentu saja pemeriksaan mikroskopik yang tepat. Supaya
didapatkan pengertian yang baik antara pembuat tes Pap dan laboratorium penting adanya
informasi klinik yang lengkap. (Kurman RJ, 1994)

Tujuan utama tes Pap adalah untuk mengetahui sel-sel kanker dalam stadium dini.
Tujuan umum adalah untuk mengetahui sel-sel mulut rahim:

- Normal atau tidak

- Jenis kelainannya radang, prakanker atau kanker

- Derajat kelainan

- Evaluasi sitohormonal

Selain melihat gambaran sel-selnya, pemeriksaan sitologi juga sekaligus dapat

memberikan informasi mengenai organisme penyebab peradangan (jamur, parasit dll) serta
memantau hasil terapi. (Kuman RJ, 1994: Bonfiglo TA,1997)

Pada beberapa forum ilmiah International, klasifikasi sistem Bethesda lebih sering
digunakan. Beberapa dengan di Indonesia, klasifikasi sitologi yang sering digunakan yaitu
sistem Papanicolau dan sistem displasia. Pada sistem Bethesda dikenal istilah LSIL (Low
Grade Squamous Intraepitel Lesion=Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah (LISR)) yang
meliputi kondiloma dan NIS I, dan HSIL (High Grade Squamous Intraepitel Lesion= Lesi
Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (LIST)) yang meliputi NIS II, NIS III dan Karsinoma In-
situ (KIS). 1,3

Telah diakui, bahwa dengan pemeriksaan Tes Pap telah membuktikan mampu
menurunkan kematian akibat kanker serviks dibeberapa negara, walaupun tentu ada
kekurangan. Sensitivitas tes Pap untuk mendeteksi NIS berkisar 50-98%. sedang negatif
palsu antara 8-30 % untuk lesi skuamosa. (Tulinias H, 1984;Cremer DW, 1994). 40% untuk
lesi adenomatosa. Adapun spesifisitas tes Pap adalah 93%, nilai prediksi positif adalah
80,2% dan nilai prediksi negatif adalah 91,3%. Harus hati-hati justru pada lesi serviks invasif,
karena negatif palsu dapat mencapai 50% akibat tertutup darah, adanya radang dan jaringan
nekrotik. (Cole P,1979; Cremer DW, 1994) Fakta ini menunjukkan, bahwa pada lesi invasif
kemampuan pemeriksa melihat serviks secara makroskopik sangat di perlukan. Kemudian di
tegaskan bahwa hasil tes Pap hanya sebagai petunjuk, dasar terapi untuk lesi di serviks harus
berdasarkan hasil histopatologi. Karena itu hasil tes Pap abnormal harus diikuti dengan
prosedur diagnosik selanjutnya. Dari hasil tes Pap abnormal, pasien dapat dikatagorikan pada
kelompok:

- Negatif

- Ada infeksi, atipik, maka tes Pap perlu diulang

- Abnormal : LISR, dapat dilakukan tes Pap ulang 4 bulan, atau dilakukan
kolposkopi “see and treat”. LIST, perlu dilakukan kolposkopi dan biopsi.
(Nuranna L, 1999)

Cara Pemeriksaan Tes Pap

1) Pasien berbaring di meja ginekologi dan di posisikan secara ginekologis.
2) Dokter atau pun tenaga medis duduk dengan pandangan lurus ke vagina ( gunakan masker ).
3) Bersihkan kemaluan luar dengan menggunakan kasa steril yang di basahi dengan saflon mulai dari
anterior ke posterior ( cukup satu kali usapan ).
4) Gunakan speculum yang sesuai dengan ukuran lubang vagina
5) Pasang speculum dan tampakan portio secara jelas
6) Minta asisten untuk menyiapakan 2 gelas objek dan spatula aire, cytobrush, lidi kapas.
7) Dengan menggukan spatula aire lakuakan swap di mulut serviks secara gentle ( putar spatula aire
360`)
8) Pulaskan hasil swap di gelas obyek.
9) Dengan menggunkan cytobrush lakuakan swap di endoserviks secara gentle ( putar spatula aire 360
derajat searah jarum jam)
10) Pulaskan hasil swap di gelas obyek , lakukan fiksasi dengan merendam gelas obyek didalam larutan
alcohol 96%
11) Lakukan swap lender serviks dan vagina dengan lidi kapas.
12) Pulaskan hasil swap pada gelas obyek, teteskan KOH dan tutup dengan penutup gelas obyek.
13) Bersihkan vagina dan mulut serviks
14) Lepaskan speculum secara gentle dan rendam dalam larutan klorin.
 Gambar 8. Cara Pemeriksaan Pap Smear

B. KOLPOSKOPI

Yang pertama kali memperkenalkan kolposkopi adalah Hiselman pada tahun 1925.
Pemeriksaan kolposkopi telah digunakan secara luas di Eropa dan Amerika Selatan untuk
diagnosis kelainan pada serviks.

Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan kolposkop, yaitu suatu alat yang dapat
disamakan dengan mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya didalamnya
(pembesaran 10-40 kali). Untuk menampilkan portio dipulas terlebih dahulu dengan Asam
Asetat 3-5%. Portio dengan kelainan (infeksi HPV atau NIS) terlihat bercak putih atau
perubahan corakan pembuluh darah. 11
 Alat ini selain dilengkapi sumber cahaya juga dilengkapi dengan filter hijau waktu
melihat gambaran pembuluh darah dan juga dapat di hubungkan dengan kamera foto atau TV.
11

Pemeriksaan ini merupakan cara pemeriksaan dengan meneliti perubahan dari

permukaan epitel serviks dan ujung-ujung pembuluh darah didaerah tersebut. Pemeriksaan
kolposkopi disamping untuk membuat diagnosis, juga dapat mengarahkan dimana biopsi
11
dilakukan, sehingga banyak tindakan konisasi dapat dihindari. Pemeriksaan kolposkopi
dapat mempertinggi ketepatan deteksi sitologi menjadi 98,7% dan menurunkan frekuensi
melakukan konisasi sebanyak 96%.

Gambar 9. Pemeriksaan dengan kolposkopi

Lima hal yang harus di perhatikan dalam penilaian kolposkopi adalah:

1) Pola pembuluh darah

2) Jarak antar kapiler

3) Pola permukaan epitel

4) Kegelapan jaringan

5) Batas-batas proses

Setelah kolposkopi, maka pasien dapat dikatagorikan:


Kolposkopi normal
 
Ada kelainan pada zona transformasi, dan perlu di biopsi.


Kolposkopi dengan pandang tak memuaskan misalnya karena sambungan
skuamosa kolumnar tak tampak seluruhnya atau tak tampak sebagian. Pada
keadaan ini, maka tergantung pada hasil tes Pap. Bila hasil tes Pap adalah
HPV, atau atipik atau displasia ringan, maka dapat di pertimbangkan untuk
merencanakan pemeriksaan Tes Pap dalam interval waktu tertentu, misalnya 4
bulan. Namun bila hasil tes Pap termasuk LIST atau lesi serviks invasif, maka
prosedur konisasi perlu di lakukan. 11

Penggunaan kolposkopi dapat sebagai alat skrining awal. Tetapi karena alat
kolposkopi termasuk alat yang mahal, maka hal ini hanya bisa di lakukan di pusat-pusat
kesehatan tertentu, tidak bisa dijadikan alat skrining massal, dan alat ini lebih sering di
gunakan sebagai prosedur pemeriksaan lanjut dari hasil tes Pap abnormal. Jadi bila kita
melakukan skrining dengan kolposkopi keuntungannya: dapat memvisualisasikan daerah
transformasi, visualisasi lesi, biopsi lebih terarah. Kerugiannya: peralatan mahal
membutuhkan pendidikan dan kurang spesifik.

C. TES DNA-HPV

Telah dibuktikan bahwa lebih 90% kondiloma serviks, semua neoplasma intraepitel
serviks (NIS) dan kanker serviks mengandung DNA HPV. Hubungan kuat dan tiap tipe HPV
mempunyai hubungan patologik yang berbeda. Tes DNA HPV merupakan metode molekuler
untuk menentukan tipe HPV resiko tinggi. Dikenal berbagai tipe HPV, sehingga kini telah ada
sampai 60 tipe yang di kelompokkan

 Tipe HPV resiko rendah: tipe 6 dan 11, yang jarang di temukan pada karsinoma
invasif, kecuali karsinoma varikosa.

 Tipe HPV resiko tinggi: HPV tipe 16, 18, 31, dan 45.

Berdasarkan pengenalan derajat resiko dari HPV, maka menurut ahli yang
mengunggulkan peran HPV dan tipenya, menyatakan bahwa “HPV Typing” sangat penting
dalam menindaklanjuti penemuan HPV serviks. Bila dari hasil “HPV Typing” dikenal HPV
tipe resiko rendah, maka tindak lanjutnya follow up saja. Namun bila dikenal HPV tipe resiko
tinggi perlu ditindak lanjut. HPV Typing dilakukan dengan hibridasi DNA, spesifikasi tes
DNA-HPV lebih rendah dari Tes Pap dan biayanya mahal.

D. INSPEKSI VISUAL

Inspeksi visual terdiri dari Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) dan Inspeksi Visual
dengan Lugol Iodin (VILI). Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) maksudnya adalah
melihat serviks secara langsung tanpa alat pembesaran setelah pengusapan serviks dengan
asam asetat 3-5% untuk mendeteksi adanya NIS. Asam asetat digunakan untuk meningkatkan
dan membuat tanda terhadap epitel, terhadap lesi prakanker atau kanker sebenarnya.

Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat

yang memiliki sumberdaya terbatas, karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil
dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti. 12 Metode satu
kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan
bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk
peningkatan cakupan deteksi dini kanker serviks, sekaligus mengobati lesi prakanker.

Dasar Pemeriksaan IVA

Pemeriksaan inspkesi visual dengan Asam Asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang
pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati serviks yang telah diberi asam Asetat/
asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan pengamatan mata telanjang. 13
Pemeriksaan IVA pertama kali di perkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara
memulas serviks dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 3-5%. Pemberian
asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal, bahkan juga akan meningkatkan
osmolaritas cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik, dan akan menarik cairan dari
intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak anter sel akan semakin dekat. Sebagai
akibatnya, jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan ke
stroma, tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih,
disebut (acetowhite). 13
 Gambar 10. Acetowhite

Gambar 11. Hasil pemeriksaan dengan IVA

 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah
pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang.
Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih
lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi
protein lebih banyak. Jika makin putih dan makin jelas, makin tinggi derajat kelainan
jaringannya. Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel
serviks yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan
tersebut. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat
akan didapatkan hasil gambaran serviks yang normal (merah homogen) dan bercak putih
(mencurigakan displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan
merupakan epitel putih, tetapi disebut leukoplakia; biasanya disebabkan oleh proses
keratosis.13
Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi
Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada
lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka).
Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker, pengolesan asam asetat tidak
dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. Perempuan yang sudah
menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona
transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada Endoserviks rahim dalam
kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum.5
Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi, kemudian dengan
spekulum dan penerangan yang cukup, dilakukan inspeksi terhadap kondisi serviksnya.
Setiap abnormalitas yang ditemukan, bila ada dicatat. Kemudian serviks dioles dengan
larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit. Setelah itu dilihat
hasilnya. Serviks yang normal akan tetap berwarna merah muda, sementara hasil positif bila
ditemukan area plak atau ulkus yang berwarna putih. Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1)
menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar.
Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang
tegas, dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar
(SSK) .:
Kategori Temuan IVA :

1. Normal Licin, merah muda, bentuk

porsio normal
2. Infeksi servisitis (inflamasi,
hiperemis) banyak fluor
ektropion polip
3. Positif IVA plak putih epitel acetowhite
(bercak putih)
4.Kanker leher Rahim pertumbuhan seperti bunga
kol pertumbuhan mudah
berdarah

Katagori temuan IVA 5

1. Negatif - tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion)
- bercak putih pada polip endoservikal atau
kista nabothi
- garis putih mirip lesi acetowhite pada
sambungan skuamokolumnar

2. Positif 1 (+1) - samar, transparan, tidak jelas, terdapat lesi

bercak putih yang ireguler pada serviks
- lesi bercak putih yang tegas, membentuk
sudut (angular), geographic acetowhite
lessions yang terletak jauh dari sambungan
skuamokolumnar

3. Positif 2 (+2) - lesi acetowhite yang buram, padat dan

berbatas jelas sampai ke sambungan
skuamokolumnar
- lesi acetowhite yang luas, circumorificial,
berbatas tegas, tebal dan padat -pertumbuhan
 pada leher rahim menjadi acetowhite

Buku emas untuk pegangan diagnosis lesi prakanker serviks adalah biopsi yang
dipandu oleh kolposkopi. Apabila hasil skrining positif, perempuan yang diskrining akan
menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakkan diagnosis melalui biopsi
yang dipandu oleh kolposkopi. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. Ada
beberapa cara yang dapat digunakan yaitu kuretase endoservikal, krioterapi, dan loop
electrosurgical excision procedure (LEEP) , laser, konisasi, sampai histerektomi simpel. 5

Tabel . Perbedaan beberapa metode skrining

Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice. Geneva
: WHO, 2006.
Metode Prosedur Kelebihan Kekurangan Status
Sitologi Sampel diambil -Metode yang -Hasil tes tidak -Telah lama
konvensional oleh tenaga telah lama didapat dengan digunakan di
(Tes Pap) kesehatan dan dipakai segera banyak negara
diperiksa oleh -Diterima secara -Diperlukan sejak tahun 1950
sitoteknisi di luas sistem yang -Terbukti
laboratorium -Pencatatan efektif untuk menurunkan
hasil follow up angka kematian
pemeriksaan wanita yang akibat kanker
permanen diperiksa leher rahim di
-Training dan setelah ada hasil negara-negara
mekanisme pemeriksaan maju
kontrol kualitas -Diperlukan
telah baku transport bahan
-Investasi yang sediaan dari
sederhana pada tempat
program yang pemeriksaan ke
telah ada dapat laboratorium,
meningkatkan transport hasil
pelayanan pemeriksaan ke
-Spesifisitas klinik
tinggi -Sensitivitas
 sedang

Liquid Base Sampel diambil -Jarang -Hasil tes tidak

Citology oleh tenaga diperlukan didapat dengan
kesehatan, pengambilan segera
dimasukkan sample ulang -Fasilitas
dalam cairan bila bahan laboratorium
fiksasi dan sediaan tidak lebih mahal dan
dikirim untuk adekuat canggih
diproses dan di -Waktu yang
periksa di dibutuhkan
laboratorium untuk
pembacaan hasil
lebih singkat
bila dilakukan
oleh sitoteknisi
yang
berpengalaman
-Sampel dapat
digunakan juga
untuk tes
molekuler
(misalnya HPV
tes)

Tes DNA HPV -Tes DNA HPV -Pengambilan -Hasil tes tidak -Digunakan
secara sampel lebih didapat dengan secara komersial
molekuler. mudah segera di negara-negara
-Pengambilan -Proses -Biaya lebih maju sebagai
sampel dapat pembacaan mahal tambahan
dilakukan otomatis oleh -Fasilitas pemeriksaan
sendiri oleh alat khusus laboratorium sitologi
wanita dan -Dapat lebih mahal dan
 dibawa ke dikombinasi canggih
laboratorium dengan Tes Pap -Perlu reagen
untuk khusus
meningkatkan -Spesifitas
sensitivitas rendah pada
-Spesifitas perempuan
tinggi terutama muda (,35
pada perempuan tahun)
>35 tahun

Metode Visual Pemulasan leher -Mudah dan -Spesifitas -Belum cukup

(IVA dan VILI) rahim dapat murah rendah, data dan
dilakukan oleh -Hasil didapat sehingga penelitian yang
tenaga dengan segera berisiko mendukung,
kesehatan yang -Sarana yang overtreatment terutama
terlatih (bidan/ dibutuhkan -Tidak ada sehubungan
dokter/perawat) sederhana dokumentasi dengan efeknya
-Dapat hasil terhadap
dikombinasi pemeriksaan penurunan angka
dengan -Tidak cocok kejadian dan
tatalaksana untuk skrining kematian kanker
segera lainnya pada perempuan leher rahim
yang cukup pasca -Saat ini hanya
dengan menopause direkomendasikan
pendekatan -Belum ada pada daerah
sekali standarisasi proyek
kunjungan -Seringkali
(single visit perlu training
approach) ulang untuk
tenaga
kesehatan
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Ed.2. Jakarta: PT.Bina Pustaka Surwono
Prawiroharjo. 2009
2. Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Badan Registrasi Kanker IAPI,
Yayasan Kanker Indonesia. Kanker di Indonesia tahun 1997, Data histopatologik.
3. Andrijono, Kanker Leher rahim, Divisi Onkologi, Dep.Obstetri-Ginekologi
FKUI.2007
4. Aziz, MF. Masalah pada kanker serviks. Cermin Dunia Kedokteran, Jakarta, 2001:
133;5-7
5. World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to
Essential Practice. Geneva : WHO, 2006.
6. Preventing cervical cancer in low-resources settings. Outlook. Volume 18, number 1,
September 2000.
7. Bosch FX, Manos MM, Munos N, et al. Prevalence of human papilloma virus in
cervical cancer : A worldwide prespective. International biological study on cervical
8. Barzon et al.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and
vaccination for cervical cancer prevention. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14
doi:10.1186/1750-9378-3-14cancer (IBSCC) Study group. J Natl Cancer Inst
1995;87:796-802.
9. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen C,
American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection
of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002, 52:342-362. PubMed
Abstract | Publisher Full Text
10. Coleman Met al, Time trends in cancer incidence, mortality, and prevalence
worldwide, version 1.0. Lyon, IARC, 1995 (IARC Scientific Publication No. 121)
11. Miller AB, Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. Geneva :
WHO 1992
12. Megevand E, Denny L, Dehaeck K, Soeters R, Bloch B. Acetic acid visualization of
the cervix : an alternative to cytologic screening. Obstet Gynecol. 1996;88(3):383-6.
13. Burghardt E. Histopathology of cervical epithelium. In : Burghardt E. Colposcopy
cervical pathology. Textbook and atlas. 2nd revised and enlarged ed. Stutgart-New
York Georg Thieme Verlag, 1991 : 8-60