SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rita Surtini, SKM

NIP : 19691207 199203 2 008
Jabatan : Koordinator Lapangan

1. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa biaya yang dikeluarkan untuk transportasi daerah
sulit Provinsi Jawa Barat kegiatan pengumpulan data Survei Status Gizi Balita di Indonesia
adalah benar, dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan bukti yang ada/ terlampir.
2. Kwitansi pertanggung jawabkan dibuat perindividu sesuai biaya transportasi yang
dikeluarkan. Adapaun penentuan biaya tambahan untuk daerah sulit sesuai dengan hasil RTL
PJT Provinsi, Koordinator Lapangan dan Enumerator pada kegiatan Training Center
Enumerator yang dilakukan di Hotel Asto Bandung
3. Adapun rincian biaya daerah sulit sebagai berikut :

NO Kabupaten/Kota Enumerator Biaya

1 Cianjur Andhika Nur Raksa 5,815,000
2 Cianjur Alvian Ariaputra Nur Arrahman 5,566,000
3 Cianjur Dian Jovi Hadi Pratama 6,136,000
TOTAL 17,517,000

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator Lapangan
Kabupaten Cianjur

Dr. Joko Irianto, SKM, M.Kes Rita Surtini, SKM