Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGESREP

Jl. Teuku Umar No. 271 Semarang Telp. (024) 7474113

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.TS dr.Poli :
Di RS :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :
Tgl lahir :
Alamat :

Diagnosa :
PENERIMAAN PASIEN
Hari/tanggal
Pukul
Kondisi pasien
Diagnosa

Tindakan

Saran/anjuran
Penerima Rujukan