PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kabupaten Garut
(Kode Pos : 44187), E-mail: Puskesmas.Selaawi@gmail.com

KUESIONER PROGRAM TB PARU SMD

Nama responden :
Alamat responden :
Tanggal :
1.Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Tentang Penyakit TB ? A.Ya B. Tidak
Bila Ya Apa Yang Anda Ketahui Tetentang Penyakit TB Paru?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.Apakah Dilingkungan Bapak/Ibu Pernah Menemukan Orng Terduga Tb/Tanda Gejala TB?
A .Ya B, Tidak Bila ya menemukan apa yang anda lakukan?
…………………………………………………………………………………..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.Apakah Dilingkungan Bpk/Ibu Ada Yang Sedang Pengobatan Tb Bila : A. Ya B. Tidak
Bila Ya Dimana Tempat Pengobatannya?
………………………………………………………………………………………….....................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.Apakah Bapak/Ibu Tahu Bahwa Pengobatan TB Paru Itu Ada Dipuskesmas?

5.Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Bahaya Bila Pengobatan Tb Tidak Tuntas? A.Ya B.Tidak
Apa Dilingkungan Bpk/Ibu Ada Yang Do Atau Mangkir Pengobatan Tb?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pewawancara

…..…………………
 KUESIONER PROGRAM TB PARU PIS-PK
Nama responden :
Alamat responden :
Tanggal :
1.Apakah Bapak/Bu Mengetahui Tentang Tanda Gejala Penyakit TB Paru ? A.Ya B.Tidak

Bila Ya Apakah Dianggota Keluarga Bapak/Ibu Ada Yang Mengalami Batuk Lebih 2 Mgg ,BB

Menurun, Batuk Darah,Keringat Dingin Bila Ada Siapa?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Apakah Diantara Anggota Keluarga Bapak/Ibu Ada Yang Sedang Pengobatan TB 6 Bulan

Terakhir? Bila: A.Ya B. Tidak

Bila Ya: A.Dimana Tempat Pengobatan Nya?

B.Apakah Obat Tb Nya Diminum Secara Rutin?

C.Apakah Ibu/Bpk Tahu Bahayanya Bila Pengobatan Tb Tidak Rutin Dan Tdk Tepat?

D.Apakah Pengobatan Nya Tuntas?

Bila Jawabannya Tidak Lanjut Ke Pertanyaan Nomer 3

3.Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Cara Penularan Penyakit TB Paru? A : ya B : Tidak

4.Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Cara pecegahan Penyakit TB Paru?A : ya B: Tidak

5.Apakah Diantara Anggota Keluaraga bapak/ibu Ada Yang Pernah Mengalami Penyakit Tb Paru
ditahun tahun kebelakang?

A. Ya B. Tidak

Pewawancara

………………………………..